Ateroskleroza je karakterizirana lokaliziranim intimalnim plakovima (ateromi) koji zadiru u lumen srednje velikih i velikih arterija; plakovi sadrže lipide, upalne stanice, glatke mišićne stanice i vezivno tkivo. Čimbenici rizika uključuju dislipidemiju, šećernu bolest, pušenje cigareta, pozitivnu obiteljsku anamnezu, sjedilački način života, pretilost i hipertenziju. Simptomi se pojavljuju kada rast ili ruptura plaka smanji ili opstruira protok krvi; simptomi ovise o arteriji koja je zahvaćena. Dijagnoza je klinička i potvrđuje se angiografijom, ultrazvukom ili drugim slikovnim metodama. Liječenje uključuje modifikaciju rizičnih čimbenika, stila života i prehrane, tjelesnu aktivnost, antitrombocitne i antiaterogene lijekove.

(Vidi također Neateromatozna arterioskleroza.)

Ateroskleroza je najčešći oblik arterioskleroze, koja je zajednički pojam za nekoliko poremećaja koji uzrokuju zadebljanje i gubitak elastičnosti stijenke arterija. Ateroskleroza je također najozbiljniji i klinički značajan oblik arterioskleroze jer uzrokuje promjene na koronarnim i cerebralnim arterijama. Neateromatozni oblici arterioskleroze uključuju arteriolosklerozu i Mönckebergovu arteriosklerozu.

Ateroskleroza može zahvatiti sve velike i srednje velike arterije, uključujući koronarne, karotidne i cerebralne arterije; aortnu; njezine ogranke; i velike arterije udova. Vodeći je uzrok pobola i smrtnosti u SAD–u i većini razvijenih zemalja. Proteklih godina, smrtnost koja se pripisuje atersklerozi se smanjuje, no 2015. godine kardiovaskularne bolesti (KVB), primarno aterosklerotska bolest koronarnih i cerebralnih krvnih žila, još su uvijek bile uzrok 15 milijuna smrti u svijetu (> 25% svih smrti)[1]). U Sjedinjenim Američkim Državama 2014. godine više od 800 000 ljudi umrlo je od kardiovaskularnih bolesti, što odgovara gotovo trećini svih smrti (2). Prevalencija ateroskleroze se ubrzano povećava u zemljama u razvoju, a budući da ljudi u razvijenim zemljama žive sve duže, i incidencija će se povećati. Ateroskleroza je vodeći uzrok smrti u svijetu.

Literatura

• 1. WHO Global Health Estimates 2000-2015. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html

• 2. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al: Heart Disease and Stroke Statistics—2017 update: A report From the American Heart Association. Circulation 135:1–459, 2017. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.

Patofiziologija

Prva vidljiva aterosklerotska promjena je masna pruga, koja označava nakupljanje pjenastih stanica ispunjenih lipidima u intimalnom sloju stijenke arterije.

Aterosklerotski plak je najvažnije obilježje ateroskleroze; predstavlja razvojni stadij masne pruge i sastoji se od tri komponente:

• lipida

• upalnih i glatnih mišićnih stanica

• matriksa vezivnog tkiva koje može sadržavati trombe u različitim fazama organizacije te depozite kalcija

Formiranje aterosklerotskog plaka

Svi stadiji ateroskleroze - od začetka do rasta i nastanka komplikacija u plaku - smatraju se upalim odgovorom na ozljedu posredovanu određenim citokinima. Smatra se da ozljeda endotela ima primarnu inicijacijsku ulogu.

Ateroskleroza s većom učestalošću zahvaća pojedine dijelove arterija. Nelaminarni ili turbulentni protok krvi (primjerice, na mjestima grananja arterija, vodi od endotelne disfunkcije i inhibira proizvodnju dušikovog oksida u endotelnim stanicama, molekule koja ima snažan vazodilatacijski i protuupalni učinak. Takav protok krvi potiče endotelne stanice na stvaranje adhezijskih molekula koje potom regrutiraju i vežu upalne stanice.

Rizični faktori za aterosklerozu (npr. dislipidemija, dijabetes, pušenje cigareta, hipertenzija), oksidativni stres (npr. superoksidni radikali), angiotenzin II te sistemska infekcija i upala također inhibiraju produkciju dušikova oksida i stimuliraju produkciju adhezijskih molekula, proinflamantornih citokina, kemotaksijskih proteina i vazokonstriktora. Točan mehanizam nije poznat. Konačni učinak je vezanje monocita i T stanica za endotel, migracija tih stanica u subendotelni prostor te započinjanje i pojačavanje lokalnog upalnog odgovora. Monociti se u subendotelnom sloju pretvaraju u makrofage. Lipidi u krvi, osobito lipoproteini male gustoće (LDL) i lipoproteini vrlo male gustoće (VLDL) se također vežu za endotelne stanice te se oksidiraju u subendotelnom sloju. Unos oksidiranih lipida i pretvaranje makrofaga u pjenušave stanice krcate lipidima, dovode do nastanka tipičnih ranih aterosklerotskih lezija koje se nazivaju masne pruge. Dodatni važni izvor lipida unutar plaka su i raspadnute eritrocitne membrane, koje nastaju rupturom vasa vasorum i krvarenjem u plak.

Makrofagi otpuštaju proupalne citokine koji potiču migraciju glatnih mišićnih stanica iz medije, a time dodatno privlače i stimuliraju rast makrofaga. Razni čimbenici potiču replikaciju glatnih mišićnih stanica i potiču stvaranje gustog ekstracelularnog matriksa. Rezultat je subendotelni fibrozni plak s fibroznom kapom, koji se sastoji od intimalnih glatnih mišićnih stanica okruženih vezivom te intracelularnih i ekstracelularnih lipida. Proces sličan formiranju kosti, uzrokuje kalcifikaciju unutar plaka.

Proučavana je moguća povezanost između infekcije i ateroskleroze, posebno povezanost između seroloških dokaza pojedinih infekcija (npr. Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus) i aterosklerotske bolesti koronarnih arterija. Mogući mehanizmi uključuju indirektni učinak kronične upale na krvotok, križno-reaktivna protutijela i upalne učinke infektivnih patogena na stijenku arterije.

Stabilnost plaka i ruptura

Aterosklerotski plak može biti stabilan ili nestabilan.

Stabilni plakovi regrediraju, ostaju bez promjene ili sporo rastu tijekom nekoliko desetljeća do faze kada mogu uzrokovati stenozu ili okluziju.

Nestabilni plakovi su pogodna mjesta za nastanak spontanih erozija, fisura ili ruptura, koje uzrokuju akutnu trombozu, okluziju i infarkt, iako ranije nije postojala hemodinamski značajna stenoza. Većina kliničkih događaja proizlaze iz nestabilnih plakova koji angiografski ranije nisu okarakterizirani kao značajni; dakle, stabilizacija ploča može biti način smanjenja morbiditeta i mortaliteta.

Čvrstoća vezivne kape i njezina otpornost na pucanje ovise o relativnoj ravnoteži taloženja i degradacije kolagena. Aktivirani makrofazi u plaku izlučuju metaloproteinaze, katepsine i kolagenaze, što dovodi do njegove rupture. Ovi enzimi razgrađuju fibroznu kapu, osobito na rubovima, čime se fibrozna kapa stanjuje pa dolazi do njene rupture. Dodatan doprinos rupturi imaju T stanice u plaku, koje izlučuju citokine. Citokini inhibiraju sintezu i odlaganje kolagena od strane glatkih mišićnih stanica, što učvršćuje plak.

Nakon rupture, sadržaj plaka je izložen protoku krvi, što potiče nastanak tromboze; makrofazi također potiču nastanak tromboze jer sadrže tkivni faktor, koji stimulira stvaranje trombina in vivo. Dolazi do jednog od mogućih pet ishoda:

• nastali tromb se organizira i postaje dijelom plaka, mijenjajući oblik plaka i uzrokujući njegov ubrzan rast;

• tromb naglo okludira lumen krvne žile i precipitira akutni ishemijski događaj;

• tromb embolizira;

• plak se napuni krvlju, izboči i odmah okludira arteriju;

• sadržaj plaka embolizira okludirajući krvne žile nizvodno.

Stabilnost plaka ovisi o više čimbenika, uključujući sastav plaka (relativni omjer lipida, upalnih stanica, stanica glatkih mišića, vezivnog tkiva, tromba), stanje stjenke (stabilnost plaka) i konfiguraciju plaka ovisno o hemodinamici. Krvarenje u plak može predstavljati značajnu ulogu u transformaciji stabilnog u nestabilni plak, pridonoseći brzom rastu plaka i odlaganju lipida. Općenito, nestabilni plakovi koronarnih arterija imaju visok sadržaj makrofaga, debelu lipidnu jezgru, te tanku fibroznu kapu; oni suzuju lumen žile <50% i imaju sklonost nepredvidivoj rupturi Nestabilni plakovi karotidnih arterija imaju isti sastav, ali tipično uzrokuju probleme zbog teške stenoze, okluzije ili odlaganja tromba koji češće emboliziraju nego što rupturiraju. Niskorizični plakovi imaju tanju kapu i sadrže manje lipida; često sužavaju lumen krvne žile za >50% i mogu biti uzrok predvidive stabilne angine provocirane naporom.

Kliničke posljedice rupture plaka ovise ne samo o anatomiji plaka već i o relativnoj ravnoteži prokoagulantne i antikoagulantne aktivnosti i o osjetljivosti miokarda na aritmije.

Faktori rizika:

Mnogo je rizičnih faktora za razvoj ateroskleroze (1—vidi tablicu). Određeni faktori se grupiraju kao metabolički sindrom, čija se prevalencija značajno povećava. Ovaj sindrom uključuje abdominalnu pretilost, aterogenu dislipidemiju, arterijsku hipertenziju, inzulinsku rezistenciju, protrombotsko stanje te proinflamatorno stanje u sedetarnih bolesnika Inzulinska rezistencija nije sinonim za metabolički sindrom ali može biti ključ u nastanku iste.

Dyslipidemia (high total, high LDL, or low high-density lipoprotein [HDL] cholesterol), hypertension, and diabetes promote atherosclerosis by amplifying or augmenting endothelial dysfunction and inflammatory pathways in vascular endothelium.

u dislipidemiji, subendotelijski unos i oksidacija LDL-a se povećava; oksidirani lipidi stimuliraju produkciju adhezijskih molekula i upalnih citokina i mogu djelovati kao antigeni, stimulirajući T stanično posredovani odgovor imunosnog sustava i upalu u endotelu arterije. HDL štiti od ateroskleroze preko reverznog transporta kolesterola ( vidi: Egzogeni (prehrambeni) metabolizam lipida); također štiti putem transporta antioksidativnih enzima koji mogu neutralizirati oksidaciju lipida. Uloga hipertrigliceridemije u aterogenezi je kompleksna, iako može imati i mali nezavisni efekt u nastanku iste. (2).

Hipertenzija može voditi u upalni odgovor stijenke krvne žile putem angiotenzin II posredovajućih mehanizama. Angiotenzin II stimulira endotelne stanice, stanice vaskularne glatke muskulature te makrofage da produciraju proaterogene medijatore, uključujući proupalne citokine, superoksidne anione, protrombotske faktore, faktore raste i lecitinu slične oksidirane LDL receptore.

Diabetes vodi formiranju naprednih produkata glikemije, koji povećavaju stvaranje proupalnih citokina iz stanica endotela. Oksidativni stres i reaktivni radikali kisika, stvoreni kod dijabetesa, direktno oštećuju endotel i potiču aterogenezu.

Duhanski dim sadrži nikotin i ostale kemikalije koje su toksične za vaskularni endotel. Pušenje, uključujući i pasivno pušenje, povećava aktivnost trombocita (moguće pojačavajući trombogenost), te razinu fibrinogena i hematokrita u krvi (povećanjem viskoznosti krvi). Pušenje povećava LDL i smanjuje HDL; također potiče vazokonstrikciju, što je posebno opasno u arterijama već sužene aterosklerotskim procesom. HDL se povećava za ~6 do 8 mg/dl (0.16 do 0.21 mmol/L) unutar jednog mjeseca nakon prestanka pušenja.

Lipoprotein (a) [Lp (a)] je pro-aterogen i neovisni je čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti, uključujući infarkt miokarda, moždani udar i stenozu aortnog zaliska (3, 4). Ima strukturu sličnu LDL-u, ali ima i hidrofilnu apolipoproteinsku (a) komponentu koja je kovalentno vezana na hidrofobni apolipoprotein B100 (5). Razine lipoproteina (a) su genetski određene i ostaju prilično stabilne tijekom života. Razine Lipoproteina (a) iznad 50 mg / dL smatraju se patogenim.

Apolipoprotein (B) (apoB) je čestica s dvije izoforme: apoB-100, koja se sintetizira u jetri i apoB-46, koja se sintetizira u crijevu. ApoB-100 može vezati LDL receptor i odgovoran je za transport kolesterola. Također je odgovoran za transport oksidiranih fosfolipida i ima proupalna svojstva. Smatra se da je prisutnost čestice apoB unutar stijenke arterije inicijalni događaj za razvoj aterosklerotskih lezija.

visoka razina VLDL-a, karakteristična za šećernu bolest je jako aterogena. Mehanizmi mogu ukljućivati povećanu osjetljivost na oksidaciju i nespecifično endotelno vezanje.

Visoke razine CRP-a nepouzdano predviđaju razmjer ateroskleroza ali mogu predvidjeti mogućnost ishemijskog događaja. U odsustvu drugih upalnih poremećaja, visoke razine mogu sugerirati povišeni rizik od ruputure aterosklerotskog plaka, ulceracije u nastajanju ili tromboze ili povišenu aktivnost limfocita i makrofaga. Čini se da sam CRP nema izravnu ulogu u aterogenezi.

C. pneumoniae. pneumoniae infekcija kao i druge infekcije (npr. virusne, Helicobacter pylori) mogu dovesti do disfunkcije endotela kroz direktnu upalu, uslijed izločenosti endotoksinima ili stimulaciji sistemskog ili subendotelnog upalnog odgovora.

Kronično bubrežno zatajanjee pospješuje razvoj aterosklerotskog procesa putem nekoliko puteva, uključujući pogoršanje arterijske hipertenzije i inzulinsku rezistenciju, smanjene razine apolipoproteina A-I i povišene razine lipoproteina A, homocisteina, fibrinogena i CRP-a.

Transplatacija srca je često udružena sa ubrzanom aterosklerozom koronarnih arterija, koja je vjerojatno povezana sa imunosno posredovanom ozljedom endotela. Ubrzana ateroskleroza koronarnih arterija se ćesto vidi nakon radioterapije prsnog koša i često je rezultat zračenjem inducirane ozljede endotela.

Protrombotska stanja ( vidi: Pregled trombotskih poremećaja) povećavaju mogućnost tromboze plaka.

Nekoliko uobičajenih i rijetkih genetskih varijanti bili su snažno povezani s aterosklerozom i kardiovaskularnim događajima. Iako svaki tip ima mali učinak individualno, genetski čimbenici rizika koji zbrajaju ukupni broj tipova rizika su pokazali visoku povezanost sa naprednim stadijem ateroskleroze, kao i učestalosti prvih i ponavaljućih kardiovaskularnih događaja.

Bolesnici s hiperhomocistinemijom (npr. zbog nedostatka folata ili genetskog metaboličkog defekta) imaju povećan rizik od ateroskleroze. Međutim, zbog rezultata randomiziranih studija u terapiji snižavanja homocisteina, koje ne pokazuju smanjenje aterosklerotske bolesti, kao i dokaza iz Mendelovih randomiziranih ispitivanja, više se ne smatra da hiperhomocisteinemija sama uzrokuje aterosklerozu. Razlog povezanosti između povišenih razina homocisteina i ateroskleroze nije jasan.

Dokumentirana vaskularna bolest

Prisutnost aterosklerotske bolesti u jednom vaskularnom prostoru povećava vjerojatnost oboljenja u drugih vaskularnih područjima. Bolesnici sa nekoronarnom aterosklerotskom bolesti imaju usporedivi rizik od velikih kardiovaskularnih događaja u odnosu na bolesnike sa koronarnom bolesti, te se smatraju ekvivalentima. Zbog toga liječenje treba biti jednako agresivnom terapijom.

Literatura

• 1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al: Učinak potencijalno promjenjivih čimbenika rizika povezanih s infarktom miokarda u 52 zemlje (studija INTERHEART): studija slučaja-kontrole. The LancetThe Lancet Neurology 4:866–876, 2005.

• 2. White J, Swedlow DI, Preiss D, et al: Povezivanje lipidnih frakcija s rizicima za koronarnu arterijsku bolest i dijabetes. JAMA Cardiol 1(6): 692-699, 2016.

• 3. Emerging risk factors collaboration, Eroquo S, Kaptoge S, Perry PL, et al: Lipoprotein (a) koncentracija i rizik od koronarne bolesti srca, moždanog udara i nevaskularne smrtnosti. JAMA 302: (24):2663-2670

• 4. Thanassoulis, G, Campbell CY, Owens DS, et al for the CHARGE Extracoronary Calcium Working Group: Genetska povezanost s valvularnom kalcifikacijom i aortnom stenozom. N Engl J Med 368: 503–512, 2013.

• 5. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al and the European Atherosclerosis Society Consensus Panel: Lipoprotein (a) kao kardiovaskularni faktor rizika: trenutni status. Eur Heart JEur Heart J 37(1): 67-119, 2016.

Simptomi i znakovi

Ateroskleroza je u početku asimptomatska, često i kroz nekoliko desetljeća. Simptomi i znakovi se razvijaju kada lezije ugroze protok krvi. Prolazni ishemijski simptomi (npr. stabilna angina , prolazne ishemijske atake, intermitentna klaudikacija) mogu se razviti kada porastu stabilni plakovi i smanje lumen arterija za > 70%. Vazokonstrikcija može promijeniti leziju koja ne ograničava protok krvi u tešku ili potpunu stenozu. Simptomi nestabilne angine ili infarkta miokarda, ishemijskog moždanog udara, ili bolova u ekstremitetima mogu se razviti kada rupturira nestabilni plak i akutno okludira veliku arteriju, uz nastanak tromboze ili embolije. Ateroskleroza može uzrokovati i naglu srčanu smrt bez ranije pojave stabilne ili nestabilne angine pektoris.

Zahvaćanje arterijskog zida aterosklerozom dovodi do razvoja aneurizme ili arterijske disekcije, koja se može manifestirati bolovima, pulsirajućom tvorbom, gubitkom pulsa ili naglom smrću.

Dijagnoza

Pristup ovisi o postojanju ili nepostojanju simptoma.

Simptomatski bolesnici

Bolesnici sa simptomima i znakovima ishemije procjenjuju se ovisno o količini i mjestu vaskularne okluzije različitim invazivnim i neinvazivnim testovima, ovisno o uključenom organu (vidjeti drugdje u priručniku) Takvi bolesnici također trebaju biti evaluirani za faktore rizika ateroskleroze pomoću

• Anamneza i fizikalni pregled:

• Brzi profil lipida

• Razina glukoze u plazmi i glikoliziranog hemoglobina (HbA_1c)

Kako je ateroskleroza sistemska bolest, bolesnike s dokazanim promjenama na jednom mjestu (npr. periferne arterije) treba podvrgnuti dijagnostičkoj obradi kako bi se utvrdilo postoje li promjene i na drugim mjestima (koronarne i karotidne arterije).

Svi plakovi nemaju isti rizik, te se analiziraju različite metode prikaza kako bi se identificirali plakovi koji su osobito osjetljivi na rupturu. Trodimenzionalna vaskularna ultrazvuk, CT angiografija i MR angiografija mogu neinvazivno procijeniti morfologiju i karakteristike plaka. Također se koriste invazivni kateter testovi, uključujući intravaskularni ultrazvuk (koristi se ultrazvučna sonda na vrhu katetera za izradu slika arterijskog lumena i zida), angioskopiju, termografiju plaka (za otkrivanje povišene temperature u plakovima s aktivnom upalom), optičku koherencijska tomografija (koja koristi infracrveno lasersko svjetlo za snimanje) i elastografija (za identificiranje mekih, lipidnih plakova). Imunoscintigrafija je neinvazivna alternativa koja pomoću radioaktivnih tragača lokalizira vulnerabilni plak. PET imaging vaskulature je još jedan novi pristup za procjenu ranjivog plaka.

Neki kliničari mjere markere upale. Razina CRP >3 mg/dl je jako prediktivna za kardiovaskularne događaje.

Asimptomatski bolesnici (screening)

U bolesnika s čimbenicima rizika za aterosklerozu, ali bez simptoma ili znakova ishemije, uloga dodatnih testova je nejasna. Iako metode slikovnog prikaza kao što su elektronska zraka ili višeslojni CT, MR i UZV mogu otkriti aterosklerotski plak, vjerojatno ne poboljšavaju predviđanje ishemičnog događaja više nego određivanje čimbenika rizika ili dokazani prediktivni alati pa se ne preporučuju u rutinskoj praksi. Iznimka je CT snimanje za kalcij koronarnih arterija, za koje postoje snažniji dokazi za reklasifikaciju rizika; može biti korisno za rafiniranje procjena rizika i za odlučivanje o terapiji statinima u odabranih bolesnika (npr. osobe s srednjim rizikom, obiteljska anamneza prerane kardiovaskularne bolesti).

Rak dojke sugerira oteklina s bilo kojim od sljedećih karakteristika:

• ≥ 40 god

• Žene ≥ 50 godina i žene u postmenopauzi

• Dijabetes tipa 2

• Obiteljska anamneza obiteljske hiperkolesterolemije ili prijevremene kardiovaskularne bolesti (tj. Starost početka <55 god. U muškog 1. relativnog stupnja, ili <65 god. U ženskog prvog stupnja)

• metabolički sindrom

• hipertenzija;

• Kronična upalna stanja

Currently, the American Heart Association (AHA) recommends using the pooled cohort risk assessment equations (see Downloadable AHA Risk Calculator) to estimate lifetime and 10-yr risk of atherosclerotic cardiovascular disease. Ovaj kalkulator zamijenio je prethodne alate za izračun rizika (npr. Framinghamov rezultat). The new risk calculator is based on sex, age, race, total and HDL cholesterol, systolic BP (and whether BP is being treated), diabetes, and smoking status (1). Europsko kardiovaskularno društvo (ESC) i Europsko društvo za aterosklerozu (EAS) iz 2016. preporučuju korištenje sustavne koronarne procjene rizika (SCORE), koja izračunava rizik na temelju dobi, spola, pušenja, sistoličkog krvnog tlaka i ukupnog kolesterola, kako bi se procijenili 10-godišnji rizik od prvog fatalnog aterosklerotičnog događaja (2). Za pacijente koji se smatraju srednjim rizikom, predloženo je mjerenje lipoproteina (a) radi poboljšanja klasifikacije (3).

Albuminurija (>30 mg albumina/24 h) je marker bubrežnih bolesti i njihove progresije, kao i snažan je pretkazatelj kardiovaskularnog i nekardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta; iako, direktna povezanost albuminurije i ateroskleroze nije utvrđena.

Literatura

• 1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC / AHA Smjernice za procjenu kardiovaskularnog rizika: Izvješće Američkog College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practise Guidelines Circulation129:S-49-S73, 2014.

• 2. Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC / EAS Smjernice za liječenje dislipidemija: Radna skupina za liječenje dislipidemija Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog društva za aterosklerozu (EAS) razvijeno uz poseban doprinos Europske udruge za kardiovaskularnu prevenciju i rehabilitaciju (EACPR). Eur Heart J 37: 2999-3058, 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272. [Epub ispred tiska]

• 3. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Diskriminacija i neto reklasifikacija kardiovaskularnog rizika s lipoproteinom (a): prospektivni 15-godišnji ishodi u Bruneckovoj studiji. J Am Coll Cardiol 64: 851-860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061.

Liječenje

• Promjene životnog stila (prehrambene navike, prestanak pušenja, fizička aktivnost)

• Terapija lijekovima za dijagnosticirane čimbenike rizika

• Antiagregacijski lijekovi:

• Statinini, moguće ACE inhibitori, beta-blokatori

Liječenje podrazumijeva agresivnu promjenu čimbenika rizika kako bi se usporilo napredovanje i potaknulo povlačenje postojećih plakova. Smanjenje razine LDL-a ispod određene razine više se ne preporučuje, a preporučuje se "manje je bolje" pristup

Promjene životnog stila obuhvaćaju prehrambene navike, prestanak pušenja i redovitu fizičku aktivnost. Farmakoterapija je često potrebna za liječenje dislipidemije, hipertenzije i šećerne bolesti. Navedene promjene životnog stila i farmakoterapija direktno ili indirektno poboljšavaju funkciju endotela, smanjuju upalu i poboljšavaju klinički ishod. Statini mogu smanjiti morbiditet ili mortalitet povezan s aterosklerozom, čak i kad jea razina kolesterola u serumu normalna ili blago povišena. Antitrombocitni lijekovi pomažu svim bolesnicima s aterosklerozom Bolesnici s bolesti koronarnih arterija dodatno mogu imati koristi od ACE inhibitora i beta-blokatora.

Prehrana:

Nekoliko je korisnih promjena:

• Manje zasićenih masnoća

• Ne korištenje trans masnih kiselina

• Više voća i povrća

• Više vlakana

• Umjereno (ako postoji) konzumiranje alkohola

Značajno smanjenje zasićenih masti i rafiniranih i obrađenih ugljikohidrata i povećanje ugljikohidrata s vlaknima (npr, voće, povrće) se preporučuje. Ove promjene u prehrani su nužne za sve bolesnike kako bi se postigla bolja kontrola lipida i smanjenje težine. Unos kalorija se mora ograničiti kako bi se tjelesna težina održala unutar normalnih granica.

Čini se kako malo smanjen unos masnoća ne smanjuje i ne stabilizira razvoj ateroskleroze. Promjene koje ostvarauju učinak zahtijevaju ograničenje unosa masnoća na 20 g/dan, od toga 6–10 g višenezasićenih kiselina s omega–6 (linoleična kiselina) i omega–3 (eikozapentanoična kiselina, dokosaheksanoična kiselinoa) u jednakim omjerima, ≤2 g zasićenih masnih kiselina, a ostatak u obliku nezasićenih masnih kiselina Trans masne kiseline, koje su izrazito aterogene, treba izbjegavati.

Povećanje unosa ugljikohidrata kako bi se kompenzirao smanjen unos zasićenih masnoća prehranom, povećava razinu triglicerida, a smanjuje razinu HDL–a. Svaki manjak kalorija treba nadoknaditi proteinima i nezasićenim masnim kiselinama, radije nego ugljikohidratima. Treba izbjegavati prekomjeran unos masti i prerađenih šećera osobito u ljudi s rizikom nastanka šećerne bolesti, iako unos šećera nije direktno povezan s kardiovaskularnim rizikom. Umjesto toga treba poticati unos složenih ugljikohidrata (povrće, integralne žitarice).

Voće i povrće (u 5 dnevnih obroka) smanjuju rizik koronarne ateroskleroze, ali nije jasno jesu li za ovaj učinak odgovorne fitokemikalije ili proporcionalno smanjenje unosa zasićenih masnih kiselina i porast unosa vlakana i vitamina Fitokemikalije zvane flavonoidi (u crvenom i ljubičastom grožđu, crnom vinu, crnom čaju i tamnom pivu) izgledaju posebno zaštitnički; njegove visoke koncentracije u crnom vinu mogu vjerojatno objasniti zašto je incidencija koronarne ateroskleroze u Francuskoj relativno niska, iako koriste više duhana i konzumiraju više masti nego Amerikanci. Ipak, nema kliničkih podataka koji dokazuju prevenciju ateroskleroze unosom hrane bogate flavonoidima ili korištenjem dodataka prehrani koji ih sadrže.

Povećani unos vlakana smanjuje ukupni kolesterol i može imati pozitivan utjecaj na razinu glukoze i inzulina Preporučuje se dnevni unos od najmanje 5–10 g topivih vlakana (zobena kaša, grah, sojini proizvodi, psilij), ovime se postiže smanjenje LDL–a za ~5%. Netopiva vlakna (npr. celuloza, lignin) ne utječu na kolesterol, ali imaju dodatne pozitivne učinke na zdravlje (npr. smanjenje rizika za razvoj karcinoma kolona, stimulirajući rad crijeva i smanjujući kontakt s karcinogenima iz hrane). Ipak, veliki unos vlakana interferira s apsorpcijom određenih minerala i vitamina. Općenito, hrana bogata fitokemikalijama i vitaminima je ujedno bogata i vlaknima.

Alkohol povisuje HDL i ima slabo objašnjeno antitrombotsko, antioksidantno i anti– upalno djelovanje. Ovi učinci vrijede i za vino, pivo i žestoka pića, pri umjerenim razinama potrošnje; oko 30 ml etanola (1 mjerica, koja se nalazi u oko 2 prosječne porcije tipičnog alkoholnog napitka) 5 do 6 puta / tjedno štiti od koronarne ateroskleroze. Ipak, u visokim dozama alkohol može uzrokovati značajne zdravstvene probleme. Dakle, odnos između alkohola i ukupne smrtnosti je u obliku slova J; smrtnost je najniža za muškarce koji konzumiraju < 14 pića / tjedno i žene koje konzumiraju < 9 pića / tjedno. Ljudi koji konzumiraju veće količine alkohohola od navedenih bi trebali smanjiti količinu Međutim, liječnici su neodlučni treba li preporučiti ljudima koji ne konzumiraju alkohol da ga počnu konzumirati s obzirom na vidljiv protektivni učinak

Malo je dokaza kako dodaci prehrani s vitaminima, fitokemikalijama i mineralima u tragovima, smanjuju rizik od ateroskleroze. Jedina iznimka je dodatci ribljeg ulja. Iako alternativni lijekovi i zdrava hrana postaju sve popularniji, a neki mogu imati vrlo mali utjecaj na krvni tlak ili kolesterol, korištenje nije uvijek dokazano sigurano i učinkovito, a može imati negativne interakcije s dokazanim lijekovima. Razine koenzima Q10, koji je potreban za osnovno funkcioniranje stanica, smanjuje se s dobi i mogu biti niske u bolesnika s bolestima srca i drugim kroničnim bolestima; dakle, suplementacija koenzima Q10 je bilo korištena ili preporučena, ali njegova terapijska korist ostaje kontroverzna

Fizička aktivnost:

Redovita fizička aktivnost ( npr. 30–45 min hodanja, trčanja, plivanja ili vožnje bicikla 3–5×/tjedno) smanjuje incidenciju nekih čimbenika rizika (hipertenzija, dislipidemija, dijabetes), koronarne bolesti (npr. infarkta miokarda) te smrti povezane s aterosklerozom u bolesnika sa ili bez ranijih ishemijskih događaja. Je li ta povezanost samo slučajnost ili pokazuje da zdraviji ljudi redovito vježbaju, ostaje nejasno.

Optimalan intenzitet, trajanje, učestalost te tip tjelovježbe još nisu utvrđeni, ali najveći broj dokaza upućuje na inverznu linearnu povezanost između aerobne tjelovježbe i rizika. Redovito hodanje povećava hodnu prugu u bolesnika s perifernom vaskularnom bolesti.

Program vježbanja koji uključuje aerobne vježbe ima jasnu ulogu u prevenciji ateroskleroze i promociji gubitka težine Prije početka novog programa vježbanja, starije osobe i osobe koje imaju faktore rizika za aterosklerozu ili koji su imali nedavne ishemijske događaje treba pregledati liječnik. Procjena uključuje anamnezu, fizikalni pregled i procjenu kontrole čimbenika rizika.

Antiagregacijski lijekovi:

Ključna je primjena antiagregacijskih (antitrombocitnih) lijekova, jer najveći broj komplikacija nastaje od fisure ili rupture plaka koja vodi do aktivacije trombocita i posljedične tromboze. Koriste se sljedeći:

• Aspirin

• Tienopiridinski lijekovi kao što su klopidogrel, prasugrel i ticagrelol

Aspirin se najčešće koristi, ali unatoč dokazanim prednostima ostaje nedovoljno korišten Indiciran je u sekundarnoj prevenciji i preporučuje se u primarnoj prevenciji koronarne ateroskleroze bolesnicima s visokim rizikom (dijabetičari s ili bez ateroskleroze, bolesnici s ≥20% rizikom za razvoj srčanih događaja unutar 10 godina u kojih nije prevelik rizik od krvarenja i bolesnici s umjerenim rizikom koji imaju 10 do 20% rizika za razvoj srčanih događaja i imaju nizak rizik krvarenja) Optimalna doza i trajanje terapije su nepoznati, ali 81–325 mg peroralno jednom na dan doživotno se upotrebljava u primarnoj i sekundarnoj prevenciji Međutim, doza od 81 mg je poželjna, jer ova doza može smanjiti rizik od krvarenja, osobito kada se aspirin koristi u kombinaciji s drugim antitrombocitnim lijekovima. U 10–20% bolesnika koji uzimaju aspirin za sekundarnu prevenciju, ishemijski događaji se ponavljaju za kliničku uporabu se razvijaju metode kojima se otkriva manjak supresije tromboksana (povišen 11–dehidro tromboksan B₂ u urinu).

Postoje neki dokazi kako uzimanje ibuprofena s ASK–om može ometati njegov antiagregacijski učinak, pa se bolesnicima koji preventivno uzimaju ASK preporučuje istodobno uzimanje nekog drugog NSAR. Međutim, svi NSAR, neki više od drugih, uključujući i COX-2 selektivni inhibitori (primjerice, Rofecobix), pojavljuju se povećati kardiovaskularni rizik.

Klopidogrel (obično 75 mg/dan) je zamjena za ASK u bolesnika s rekurentnim ishemičnim događajima koji uzimaju ASK i kod bolesnika koji ne podnose ASK. Clopidogrel in combination with aspirin is effective in treating acute ST-segment and non-ST-segment elevation myocardial infarction; the combination is also given for 9 to 12 mo after percutaneous intervention (PCI) to reduce risk of recurrent ischemic events. Otpornost na klopidogrel također pojavljuje. Prasugrel i Ticagrelor su noviji i učinkovitiji lijekovi nego klopidogrela za prevenciju koronarne bolesti u odabranim skupinama bolesnika.

Tiklopidin se ne koristi tako često, jer uzrokuje tešku neutropeniju u 1% bolesnika i ima teške GI nuspojave.

statini

Statini prvenstveno smanjuju LDL kolesterol. Statini povećavaju stvaranje dušikovog oksida, stabiliziraju aterosklerotski plak, smanjuju nakupljanje lipida u endotelu arterije te induciraju regresiju plaka. Statini su preporučeni kao prevencijska terapija u 4 grupe pacijenata (1), koji imaju jedno od slijedećeg:

• Klinička aterosklerotska kardiovaskularna bolest

• LDL kolesterol ≥ 190 mg / dl

• Dob od 40-75 g, uz diabetes i vrijednosti LDL kolesterola 70-189 mg/dL.Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dL

• Starost 40 do 75 godina, LDL kolesterol 70-189 mg / dl, uz procijenjeni 10-godičnji rizik od ASCVD ≥ 7,5%

Pri razmatranju propisivanja statina, liječnici također trebaju uzeti u obzir i druge faktore, uključujući pozitivnu obiteljsku anamnezu preranog ASCVD (tj dobi početka bolesti <55 za muški spol 1. stupanj povezanosti, ili <65 za ženski spol 1. stupanj relativne povezanosti), vrijednosti visoko osjetljivog C-reaktivnog proteina ≥ 2 mg / L, score kalcija u koronarnim arterijama ≥ 300 Agatston jedinica (ili ≥ 75. percentile demografski), gležanj-brahijalnog BP indeksa <0,9.

Liječenje statinima klasificirano je visokim, umjerenim ili niskim intenzitetom i daje se na temelju ciljne skupini i dobi ( vidi: Statini za prevenciju ASCVD). Specifični agensi koji djeluju na LDL kolesterol više se ne preporučuju u terapiji za snižavanje lipida. Umjesto toga, odgovor na terapiju određuje se ovisno o tome snižava li se vrijednost LDL kolesterola kako je očekivano na temelju intenziteta terapije (npr. pacijenti koji primaju visokog intenziteta trebaju imati pad od ≥ 50% LDL kolesterola).

Ostali lijekovi:

ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, ezetimib, PC SK9 inhibitori, tiazolidindioni (roziglitazon, pioglitazon) imaju antiupalne učinke koji smanjuju rizik od ateroskleroze neovisno o njihovom učinku na RR, lipide i GUK.

ACE inhibitori inhibiraju učinak angiotenzina na endotelnu disfunkciju i upalu.

Ezetimib također snižava LDL kolesterol blokirajući unos kolesterola iz tankog crijeva putem inhibicije Niemann-Pick C1-sličnog proteina. Dokazano je da ezetimib, dodan standardnoj terapiji statinima, smanjuje incidenciju kardiovaskularnih događaja u bolesnika s prethodnim kardiovaskularnim događajem i LDL kolesterolom> 1,8 mmol / L.

Inhibitori PCSK9 su novi razred lijekova za snižavanje lipida. Ovi lijekovi su monoklonska antitijela koja sprečavaju vezanje PCSK9 na LDL receptore, što dovodi do povećanog recikliranja tih receptora na plazmatsku membranu što dovodi do daljnjeg uklanjanja LDL kolesterola u jetri. LDL kolesterol se snizi 40 do 70%. Dugotrajna klinička ispitivanja pokazala su smanjenje ateroskleroze i kardiovaskularnih događaja. Ovi lijekovi su najkorisniji bolesnicima s obiteljskom hiperkolesterolemijom, bolesnicima s prethodnim kardiovaskularnim događajima čiji LDL nije u ciljnim vrijednostima usprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji statinima i bolesnicima kojima je potrebno snižavanje lipida, ali imaju dokumentiran objektivni dokazi o intoleranciji statina.

Tiazolidindioni mogu kontrolirati ekspresiju proupalnih gena, iako nedavna istraživanja pokazuju da oni mogu povećati rizik od koronarnih događaja.

Folna kiselina (folna kiselina) 0,8 mg bid bila je prethodno korištena za liječenje hiperhomocistinemija, ali ona ne smanjuje rizik od akutnih koronarnih događaja. Vitamini B6 i B12 također snižavaju razinu homocisteina, ali trenutno podatci ne opravdavaju njihovu zasebnu uporabu niti uporabu u kombinaciji s folatima.

Makrolida i drugi antibiotici dani za liječenje kroničnog okultno C. pneumoniae infekcije (a time i suzbijaju upalu i teoretski mijenjaju tijek i manifestacije ateroskleroze) nisu se pokazali korisnima.

Literatura

• 1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol63:2899–2934, 2014.

Ključne poruke

• Čimbenici rizika uključuju dislipidemiju, šećernu bolest, nikotinizam, pozitivnu obiteljsku anamnezu, psihosocijalne faktore, sjedilački način života, pretilost i arterijsku hipertenziju.

• Nestabilni plakovi često uzrokuju <50% stenoze uz to su više skloni pucanju i izazvanju akutne tromboze ili drugih embolijskih fenomena što su veći, stabilniji plakovi.

• U asimptomatskih bolesnika, imaging testovi za otkrivanje ateroskleroze vjerojatno ne pomažu predvidjeti ishemijske događaje bolje od standardne procjene rizičnih čimbenika.

• Prestanak pušenja, vježbanje, pravilna prehrana s malo zasićenih masti i rafiniranih ugljikohidrata i bogata vlaknima i eventualno konzumiranje omega-3 masne kiseline i umjerene količine alkohola pomaže u prevenciji i liječenju.

• Antitrombocitni lijekovi, a ovisno o drugih faktorima, statini i / ili ACE inhibitori također su korisni.