Bolesnici u Jedinici intenzivnog liječenja (JIL-u) su često agitirani, zbunjeni i osjećaju se nelagodno. Mogu postati delirični (delirij JIL-a). Ti su poremećaji neugodni za bolesnike, a često otežavaju liječenje i ugrožavaju sigurnost. U najgorem slučaju, mogu biti životnougrožavajući (npr. bolesnici iščupaju endotrahealni tubus ili sisteme za infuziju).
Etiologija
Etiologija Agitacije i Zbunjenosti
U kritičnobolesnog pacijenta, agitacija, zbunjenost ili oboje mogu rezultirati iz originalnog medicinskog stanja, medicinskih komplikacija ili od liječenje ili okruženja JIL-a (vidi tablicu Neki Uzroci Agitacije ili Zbunjenosti u Kritično Oboljelog Pacijenta). Važno je zapamtiti da neuromuskularna blokada samo maskira bol i uznemirenost, ne sprječava ih; paraliziran bolesnik može značajno patiti.
Neki Uzroci Agitacije ili Zbunjenost u Kritično Oboljelog PacijentaMehanizam | Primjeri |
|---|
*Posebice problem za starije osobe |
Podležeći poremećaji | Ozljeda glave Šok Ingestija toksina Bol i nelagoda (npr. uzrokovane ozljedama, kirurškim zahvatima, endotrahealnom intubacijom, intravenskim infuzijama, venepunkcijama ili nazogastričnom sondom). |
Komplikacije | Hipoksija (vidi Smanjena Saturacija Kisikom) Hipotenzija Sepsa Zatajenja organa (npr. jetrena encefalopatija) Plućna embolija |
Lijekovi | Sedativi i drugi lijekovi s djelovanjem na centralni živčani sustav, posebice opijati, benzodiazepini, H2 blokatori i antihistaminici Apstinencija od alkohola, droge ili oboje |
Okruženje jedinice intenzivnog liječenja (JIL)* | Nedostatak sna (npr. zbog buke, svjetala ili neprekidnih medicinskih intervencija) Strah od smrti Tjeskoba uzrokovana neugodnim medicinskim postupcima |
Procjena
Evaluacija Agitacije i Zbunjenosti
Prije propisivanja sedativa za “agitaciju” treba pregledati cijelu dokumentaciju i pregledati bolesnika.
Anamneza
Prvo treba posumnjati na prisutnu bolest ili ozljedu. Sestrinski dnevnik i razgovor s osobljem može identificirati niže vrijednosti krvnog tlaka i izlučivanje mokraće (upućuje na hipoperfuziju središnjeg živčanog sustava) i nepravilne obrasce spavanja. Pregled liste lijekova može utvrditi neadekvatnu ili prekomjernu analgeziju i sedaciju.
Povijest bolesti se provjeri zbog potencijalnih uzroka. Podležeća bolest jetre upućuje na moguću portosistemsku encefalopatiju (jetrenu encefalopatiju). Anamneza ovisnosti upućuje na apstinencijski sindrom.
Budne, suvisle bolesnike treba pitati koje probleme imaju i ispitati posebice o boli, dispneji i ranije nezabilježenim ovisnostima.
Fizikalni pregled
O2 saturacija <90% upućuje na hipoksičnu etiologiju. Hipotenzija i oligurija upućuju na hipoperfuziju CNS–a. Vrućica i tahikardija upućuju na sepsu ili delirium tremens. Kočenje vrata upućuje na meningitis, ali se ovaj znak teško izaziva kod agitiranog bolesnika. Fokalni neurološki ispadi upućuju na moždani udar, krvarenje ili povišen intrakranijalni tlak (ICP).
Stupanj agitacije može se kvantificirati korištenjem ljestvice kao što je Rikerova ljestvica sedacije-agitacije (vidi tablicu Rikerova ljestvica sedacije-agitacije) ili Ramsayeva skala sedacije, koja ocjenjuje pacijente na ljestvici od 1, pacijent je anksiozan, do 6, pacijent ne pokazuje odgovor. The Confusion Assessment Method (vidi tablicu Confusion Assessment Method for Diagnosing Delirium) se može koristiti za procjenu delirija kao uzroka agitacije. Takve skale unapređuju konzistentnost nalaza između promatrača i utvrđivanje pomaka. Bolesnike koji su pod neuromuskularnom blokadom je teško procijeniti jer mogu biti jako agitirani i teško patiti iako su doimaju nepokretni. Stoga je potrebno s vremena na vrijeme, npr. jednom dnevno, smanjiti paralizu da bi se mogla napraviti procjena bolesnikova stanja.
Riker Sedation-Agitation ScaleSkor | Opis | Obrazloženje |
|---|
7 | Opasno agitiran | Nastoji ukloniti monitore i uređaje ili se popeti iz kreveta; baca i prevrće se; napada osoblje |
6 | Izrazito agitiran | Ostaje nemiran unatoč čestim verbalnim umirivanjima; grize endotrahealni tubus; zahtijeva sputavanje |
5 | Agitiran | Tjeskoban ili nemiran; pokušava se kretati; nakon uvjeravanja se ipak umiruje |
4 | Miran i kooperativan | Miran; kontakt se lako pobudi; slijedi upute |
3 | Sediran | Teško se budi; odgovara na verbalne poticaje i tapšanje, ali kratkotrajno |
2 | Izrazito sediran | Nekomunikativan; odgovara na fizički podražaj, ali ne na verbalne instrukcije; održane spontane kretnje |
1 | Soporozan | Nekomunikativan; slab ili nikakav odgovor na bolne podražaje |
Confusion Assessment Method (CAM) for Diagnosing Delirium*Značajka | Procjena† |
|---|
* Dijagnoza delirija zahtjeva prisustvo prve 2 značajke plus jedna od druge 2 značajke. †Ova informacija se obično dobiva od člana obitelji ili medicinske sestre. |
Potrebne značajke |
|---|
Akutni početak ili fluktuirajući tijek | Prikazano pozitivnim odgovorima na sljedeća pitanja: "Da li se mentalno stanje bolesnika naglo promijenilo od početnog?" "Da li abnormalno ponašanje varira tijekom dana (tj. ima li tendenciju pojaviti se i nestati i smanjiti se u jačini)?" |
Nepažnja | Pokazano pozitivnim odgovorom na sljedeće pitanje: "Da li bolesnik imao problema s fokusiranjem pažnje (npr. lako se omete i ima poteškoće u praćenju onog što se kaže)?" |
Potrebna je jedna od sljedećih značajki |
|---|
Neorganizirano mišljenje | Pokazano kao pozitivan odgovor na sljedeće pitanje: "Da li je bolesnikovo razmišljanje dezorganizirano ili nekoherentno (npr. dokaz o nepovezanom i nebitnom razgovoru, nejasnih i nelogičnih ideja ili nepredvidivo prebacivanje s teme na temu)?" |
Izmijenjeno stanje svijesti | Prikazano kao bilo koji drugi odgovor osim "budan" na sljedeće pitanje: "Sve u svemu, kako biste ocijenili razinu svijesti ovog bolesnika?" |
Pretrage
Utvrđene abnormalnosti (npr. hipoksija, hipotenzija, vrućica) treba razjasniti pomoću odgovarajućih pretraga. CT glave se ne radi rutinski, već u slučaju žarišnih neuroloških ispada ili ako se ne nađe drugi uzrok. Bispektralni Indeks (BIS) monitor postavljen na glavu kako bi zabilježio kortikalnu moždanu električnu aktivnost može biti koristan za procjenu razine sedacije/agitacije bolesnika pod neuromuskularnom blokadom.
Liječenje
Liječenje Agitacije i Zbunjenosti
Treba obratiti pozornost na podležeća stanja (npr. hipoksija, šok, lijekovi). Okolina bolesnika treba biti što udobnija (npr. zamračenje, tišina, minimalno prekidanje sna noću) a da ne ometa liječenje. Satovi, kalendari, prozori i TV ili radio emisije također pomažu povezivanje bolesnika s vanjskim svijetom i smanjujući konfuziju. Umirujuće djeluje nazočnost članova obitelji, kao i stalnost osoblja koje pruža njegu.
Farmakoterapija se usmjerava na vodeće simptome. Bol se suzbija analgeticima, anksioznost i nesanica sedativima, a psihoza i delirij se liječe malim dozama antipsihotika. Intubacija može biti potrebna kada su doze sedativa i analgetika tako visoke da ugrožavaju dišni put i nagon na disanje Dostupno je mnogo lijekova; uglavnom, izbor obično pada na lijekove kratkog djelovanja za bolesnike koji zahtijevaju česte neurološke preglede ili ih se nastoji ekstubirati.
Analgezija
Bolovi se suzbijaju odgovarajućim IV dozama opioida; za pacijente pri svijesti s bolnim stanjima (npr. prijelomi, kirurški zahvati) koji nisu u mogućnosti komunicirati treba pretpostaviti da trpe bolove i dati im odgovarajuću anelgeziju. Mehanička ventilacija je sama po sebi neugodna pa se takvim bolesnicima u pravilu daje kombinacija opioida i amnestičkih sedativa. Fentanil je opioid izbora za kratkotrajno liječenje zbog svoje učinkovitosti, kratkog djelovanja i neznatnih kardiovaskularnih nuspojava. Uobičajeni režim može biti od 30 do 100 mcg/sat fentanila; pojedinačni zahtjevi su vrlo varijabilni.
Sedacija
I pored analgezije mnogi su bolesnici toliko uznemireni da ih treba sedirati. Sedativ bolesniku omogućava udobnost uz niže doze analgetika. Benzodiazepinin (npr. lorazepam, midazolam) su najčešći. Česti režim sedacije je lorazepam u dozama od 1 do 2 mg IV svakih 1 do 2 sata ili kao kontinuirana infuzija od 1 do 2 mg/sat ako je bolesnik intubiran. Ovi lijekovi mogu izazvati depresiju disanja, hipotenziju, delirij i produžene fiziološke učinke u nekih bolesnika. U starijih valja izbjegavati dugodjelujuće benzodiazepine poput diazepama, flurazepama ili klordiazepoksida. Antipsihotici s manjim antikolinergičkim djelovanjem, kao haloperidol 1 do 3 mg IV mogu najbolje djelovati kada se kombiniraju s benzodiazepinima.
Za kratkotrajnu sedaciju može se koristiti propofol (npr. 5 do 50 mcg/kg po minuti u mladih, zdravih pacijenata), sedativno-hipnotički lijek se može koristiti. Dugotrajna primjena visokih doza propofola povećava rizik od sindroma infuzije propofola (PRIS), kojeg karakteriziraju metabolička acidoza, rabdomioliza, hiperlipidemija, akutna ozljeda bubrega, zatajenje srca, a često je smrtonosan.
Deksmedetomidin ima anksiolitička, sedativna i djelomično analgetska svojstva i ne utječe na disanje. Rizik za delirij je manji od benzodiazepina. Zbog tih nižih vrijednosti, deksmedetomidin se sve više koristi kao alternativa benzodiazepina u bolesnika koji zahtijevaju mehaničku ventilaciju. Karakter i dubina sedacije uzrokovane deksmedetomidinom može dopustiti interakciju s mehanički ventiliranim bolesnicima ili jednostavno buđenje, dok im još uvijek ostaje ugodno. Najčešći neželjeni učinci su hipotenzija i bradikardija. Tipična doza je 0,2 do 0,7 mcg/kg/sat, a nekim bolesnicima je potrebna doza do 1,5 mcg/kg/sat. Deksmedetomidin se obično koristi samo u kraćem vremenskom periodu (npr. <48 sati).
Ketamin je disocijativni anestetik koji pruža anelgeziju i sedaciju. Ketamin djeluje kao NMDA (N-metil-D-aspartat) nekompetitivni antagonist. Prednosti ketamina uključuju održavanje respiratornog nagona i minimalnu kardiovaskularnu depresiju. Ketamin također ima bronhodilatatorske učinke, što može biti korisno kod bolesnika s astmom. Najčešće nuspojave su laringospazam i vidne halucinacije. Tipično doziranje je 1 do 2 mg/kg IV, nakon čega slijedi 0,5 do 1 mg/kg IV prema potrebi.
Neuromišićna blokada
Intubiranim bolesnicima, neuromuskularna blokada nije zamjena za sedaciju; ona samo uklanja vidljive manifestacije problema (agitacije), bez da rješava problem. Međutim, neuromuskularna blokada je ipak neophodna prigodom određenih pretraga (npr. CT, MR) ili zahvata (npr. postavljanje centralnih katetera) za koje bolesnik mora biti nepomičan ili kad se bolesnik ne može primjereno ventilirati usprkos adekvatne analgezije i sedacije. Kada se koriste sedativni lijekovi (uključujući deksmedetomidin), rijetko je potrebna neuromuskularna blokada.
Produljenu neuromišićnu blokadu treba izbjegavati, osim ako pacijenti imaju ozbiljnu ozljedu pluća i ne mogu sigurno disati. Upotreba > 1 do 2 dana može dovesti do produljene slabosti, posebno kada se daju istovremeno kortikosteroidi. Obično se daje vekuronij (u trajnoj infuziji koja se podešava prema odgovoru na stimulaciju).
Ključne poruke
Uznemirenost, zbunjenost, ili oboje može rezultirati iz originalnog medicinskog stanja, komplikacija akutne bolesti, zbog liječenja ili zbog okruženja JIL-a.
Anamneza i fizikalni pregled obično ukazuju na dijagnozu i usmjeravaju daljnje pretrage.
Liječiti uzrok (uključujući davanje analgetika za bol i optimiziranje okoline kako bi se smanjila konfuzija) i liječenje preostale agitacije sedativnim lijekovima kao što su lorazepam, propofol, deksmedetomidin ili ketamine
Neuromuskularna blokada samo maskira bol i agitaciju; paralizirani bolesnici mogu značajno patiti.