Bolesnici u JIL-a budu često agitirani, smeteni i osjećaju se nelagodno. Mogu postati psihotični (psihoza JIL-a). Ti su poremećaji neugodni za bolesnike, a često otežavaju liječenje i ugrožavaju sigurnost. U najgorem slučaju, mogu biti životnougrožavajući (npr. bolesnici iščupaju endotrahealni tubus ili sisteme za infuziju).
Etiologija
U kritično bolesnih osoba, agitacija, zbunjenost ili oboje može rezultirati iz osnovnog medicinskog stanja, zbog medicinskih komplikacija ili zbog liječenja u jedinici intenzivnog liječenja (vidi tablicu). Važno je zapamtiti da neuromuskularna blokada samo maskira bol i uznemirenost, ne sprječava ih; paraliziran bolesnik može značajno patiti.
Neki uzroci agitacije ili zbunjenost u bolesnika u intenzivnom liječenju
|
Mehanizam
|
Primjeri
|
|
*Posebice problem za starije osobe.
|
|
Podležeći poremećaji
|
Ozljeda glave
Šok
Ingestija toksina
Bol i neugoda (npr. uzrokovane ozljedama, kirurškim zahvatima, endotrahealnom intubacijom, intravenskim infuzijama, venepunkcijama ili NGT)
|
|
Komplikacije
|
Hipoksija ( vidi: Saturacija kisikom)
Hipotenzija
Sepsa
Zatajenja organa (npr. jetrena encefalopatija)
Plućna embolija
|
|
Lijekovi
|
Sedativi i drugi lijekovi s djelovanjem na CNS, posebice opijati, benzodiazepini, H2 blokatori i antihistaminici
Apstinencija od alkohola, droge ili oboje
|
|
Okolina JIL-a*
|
Nedostatak sna (npr. zbog buke, svjetala ili neprekidnih medicinskih intervencija)
Strah od smrti
Tjeskoba uzrokovana neugodnim medicinskim postupcima
|
Procjena
Prije propisivanja sedativa za “agitaciju” treba pregledati cijelu dokumentaciju i pregledati bolesnika.
Anamneza
Prvo treba posumnjati na prisutnu bolest ili ozljedu. Sestrinski dnevnik i razgovor s osobljem može identificirati niže vrijednosti krvnog tlaka i izlučivanje mokraće (ukazujući na hipoperfuziju CNS-a) i nepravilne obrasce spavanja. Pregled liste lijekova može utvrditi neadekvatnu ili prekomjernu analgeziju i sedaciju.
Povijest bolesti se provjeri zbog potencijalnih uzroka. Podležeća bolest jetre upućuje na moguću jetrenu encefalopatiju. Anamneza ovisnosti ukazuje na apstinencijski sindrom.
Budne, suvisle bolesnike treba pitati koje imaju probleme i ispitati posebice o boli, dispneji i ranije nezabilježenim ovisnostima.
Fizikalni pregled
O2 saturacija <90% govori za hipoksičnu etiologiju. Hipotenzija i oligurija upućuju na hipoperfuziju CNS–a. Vrućica i tahikardija ukazuju na sepsu ili delirij. Kočenje šije navodi na meningitis, ali se ovaj znak teško izaziva kod agitiranog bolesnika. Fokalni neurološki ispadi upućuju na moždani udar, krvarenje ili povišen intrakranijalni tlak.
Stupanj agitiranosti može se kvantificirati pomoću ljestvica, kao što je Riker Sedation-Agitation Scale (vidi tablicu) ili Ramsay Sedation Scale. Confusion Assessment Method (vidi tablicu) se može koristiti za probir na delirij kao uzrok agitacije. Takve skale unapređuju konzistentnost nalaza i utvrđivanje pomaka. Bolesnike pod neuromuskularnom blokadom je teško procijeniti jer mogu biti jako agitirani i teško patiti iako su doimaju nepokretni. Stoga je potrebno s vremena na vrijeme, npr. jednom dnevno, smanjiti paralizu da bi se mogla napraviti procjena bolesnikova stanja.
Riker Sedation-Agitation Scale
|
Bodovi
|
Opis
|
Obrazloženje
|
|
7
|
Opasno agitiran
|
Bolesnik nastoji ukloniti monitore i uređaje ili popesti se iz kreveta, baca i prevrće se; napada osoblje
|
|
6
|
Izrazito agitiran
|
Ostaje nemiran, unatoč čestim verbalnim umirivanjima; grize endotrahealni tubus; zahtijeva sputavanje
|
|
5
|
Agitiran
|
Tjeskoban ili nemiran; pokušava se okretati; nakon uvjeravanja se ipak umiruje
|
|
4
|
Miran i kooperativan
|
Miran; kontakt se lako pobudi; slijedi upute
|
|
3
|
Sediran
|
Teško se budi; odgovara na verbalne poticaje i tapšanje, ali kratkotrajno
|
|
2
|
Izrazito sediran
|
Nekomunikativan; odgovara na fizički podražaj, ali ne na verbalne instrukcije; održane spontane kretnje
|
|
1
|
Soporozan
|
Nekontaktibilan; slab ili nikakav odgovor na bolne podražaje
|
Confusion Assessment Method (CAM) for Diagnosing Delirium*
|
Značajka
|
Procjena†
|
|
* Dijagnoza delirija zahtjeva prisustvo prve 2 značajke plus jedna od druge 2 značajke.
†Ova informacija se obično dobiva od člana obitelji ili medicinske sestre.
|
|
Potrebne osobine
|
|
Akutni početak ili fluktuirajući tijek
|
Prikazano pozitivnim odgovorima na sljedeća pitanja:
"Da li se mentalno stanje bolesnika naglo promijenilo od početnog?"
"Da li abnormalno ponašanje varira tijekom dana (tj. ima li tendenciju pojaviti se i nestati i smanjiti se u jačini)?"
|
|
Nepažnja
|
Pokazano pozitivnim odgovorom na sljedeće pitanje:
"Da li bolesnik imao problema s fokusiranjem pažnje (npr. lako se omete i ima poteškoće u praćenju onog što mu se kaže)?"
|
|
Potrebna je jedna od sljedećih značajki
|
|
Neorganizirano mišljenje
|
Pokazano kao pozitivan odgovor na sljedeće pitanje:
"Da li je bolesnikovo razmišljanje dezorganizirano ili nekoherentno (npr. dokaz o nepovezanom i nebitnom razgovoru, nejasnih i nelogičnih ideja ili nepredvidivo prebacivanje s teme na temu)?"
|
|
Izmijenjeno stanje svijesti
|
Prikazano od bilo kojeg drugog osim "budan" odgovarajući na sljedeće pitanje:
"Sve u svemu, kako biste ocijenili razinu svijesti ovog bolesnika?"
|
Pretrage
Utvrđene abnormalnosti (npr. hipoksiju, hipotenziju, vrućicu) treba razjasniti pomoću odgovarajućih pretraga. CT glave se ne radi rutinski, već u slučaju žarišnih neuroloških ispada ili ako se ne nađe drugi uzrok. Bispektralni Indeks (BIS) može biti koristan za procjenu razine sedacije/agitacije bolesnika pod neuromuskularnom blokadom.
Liječenje
Pozornost se usmjerava na podležeća stanja (npr. hipoksija, šok, lijekovi). Okolina bolesnika treba biti što udobnija (npr. zamračenje, mir, minimalno prekidanje sna noću) a da ne ometa liječenje. Satovi, kalendari, prozori i TV ili radio emisije povezuju bolesnike s vanjskim svijetom i smanjuju konfuziju. Umirujuće djeluje nazočnost članova obitelji, kao i stalnost osoblja koje pruža njegu.
Farmakoterapija se usmjerava na vodeće simptome. Bol se suzbija analgeticima, anksioznost i nesanica sedativima, a psihoza i delirij malim dozama antipsihotika. Ako doze sedativa i analgetika moraju biti tako visoke da ugrožavaju nagon na disanje, bolesnika valja intubirati. Dostupno je mnogo lijekova, a izbor obično pada na one kratkog djelovanja, posebno za bolesnike koji zahtijevaju česte neurološke preglede ili ih se nastoji ekstubirati.
Analgezija
Bolovi se suzbijaju odgovarajućim IV dozama opioida; za prisebne ali nekomunikativne bolesnike s bolnim stanjima (npr. prijelomi, kirurški zahvati) treba smatrati da trpe bolove pa im se odgovarajuće daju analgetici. Mehanička ventilacija je sama po sebi neugodna pa se takvim bolesnicima u pravilu daje kombinacija opioida i amnestičkih sedativa. Fentanil je opioid izbora za kratkotrajno liječenje zbog svoje učinkovitosti, kratkog djelovanja i neznatnih kardiovaskularnih nuspojava. Uobičajeni režim može biti od 30 do 100 mcg/h fentanila; pojedinačni zahtjevi su vrlo promjenjivi.
Sedacija
I pored analgezije mnogi su bolesnici toliko uznemireni da ih treba sedirati. Sedativ bolesniku omogućava udobnost uz niže doze analgetika. Većinom se ordiniraju benzodiazepini (npr. lorazepam, midazolam), no dolazi u obzir i propofol, sedativ i hipnotik za kratkotrajnu sedaciju. Lorazepam se obično daje u sedativnim dozama od 1–2 mg IV svakih 1–2 h ili kao trajna infuzija od 1–2 mg/h ako je bolesnik intubiran. Ovi lijekovi mogu izazvati depresiju respiracije, hipotenziju i delirij, s produženim fiziološkim učincima u nekih bolesnika. U starijih valja izbjegavati dugodjelujuće benzodiazepine poput diazepama, flurazepama ili klordiazepoksida. Antipsihotici s manjim antikolinergičkim djelovanjem, kao haloperidol 1–3 mg IV mogu najbolje djelovati kada se kombiniraju s benzodiazepinima.
Deksmedetomidin je noviji lijek koji ima anksiolitička, sedativna i djelomična analgetska svojstva i ne utječe na disanje. Rizik za delirij je manji od benzodiazepina. Zbog tih nižih vrijednosti, deksmedetomidin se sve više koristi kao alternativa benzodiazepina u bolesnika koji zahtijevaju mehaničku ventilaciju. Karakter i dubina sedacije uzrokovane deksmedetomidinom može dopustiti interakciju s mehanički ventiliranim bolesnicima ili jednostavno buđenje, dok im još uvijek ostaje ugodno. Najčešći neželjeni učinci su hipotenzija i bradikardija. Tipična doza je 0,2 do 0,7 mcg/kg/h, a nekim bolesnicima je potrebna doza do 1,5 mcg/kg/h. Deksmedetomidin je skup, te se obično koristi samo u kraćem vremenskom periodu (npr. <48 h).
Neuromišićna blokada
Intubiranim bolesnicima, neuromuskularna blokada nije zamjena za sedaciju; ona samo uklanja vidljive manifestacije problema (agitacije), bez da rješava problem. Međutim, neuromuskularna blokada je ipak neophodna prigodom određenih pretraga (npr. CT, MR) ili zahvata (npr. postavljanje centralnih katetera) za koje bolesnik mora biti nepomičan ili kad se bolesnik ne može primjereno ventilirati usprkos adekvatne analgezije i sedacije. Kada se koriste noviji sedativni lijekovi (uključujući deksmedetomidin), rijetko je potrebna neuromuskularna blokada.
Produljenu neuromišićnu blokadu treba izbjegavati, osim ako pacijenti nemaju ozbiljnu ozljedu pluća i ne mogu sigurno disati. Upotreba > 1-2 dana može dovesti do produljene slabosti, posebno kada se daju istovremeno kortikosteroidi. Obično se daje vekuronij (u trajnoj infuziji koja se podešava prema odgovoru na stimulaciju).
Ključne poruke
-
Uznemirenost, zbunjenost, ili oboje može rezultirati iz originalnog medicinskog stanja, komplikacija akutne bolesti, zbog liječenja ili zbog okruženja JIL-a.
-
Anamneza i fizikalni pregled obično ukazuju na dijagnozu i usmjeravaju daljnje pretrage.
-
Liječiti uzrok (uključujući davanje analgetika za bol i optimiziranje okoline kako bi se smanjila konfuzija) i liječenje preostale agitacije sedativnim lijekovima kao što su lorazepam ili propofol.
-
Neuromuskularna blokada samo maskira bol i agitaciju; paralizirani bolesnici mogu značajno patiti.