Novorođenče rođeno prije 37. tjedna gestacije smatra se nedonoščetom.

Nedonošenost se definira sukladno gestacijskoj dobi u kojoj se rađa novorođenče. Ranije se svako dijete teško <2,5 kg nazivalo nedonoščetom. Ova definicija je neprimjerena jer su mnoga djeca teška < 2,5 kg rođena u terminu ili prenešena, ali malena za gestacijsku dob; imaju drugačiji izgled i druge komplikacije.

2015. u SAD-u je bilo ukupno 9,63% nedonoščadi (što je smanjenje sa 10,44% u 2007. godini). Od toga je 71% kasne nedonoščadi, a 29% (2,76% rođenih) je gestacijske dobi <34 tjedna (1). Nedonoščad, čak i kasna nedonoščad koja je ponekad velika poput terminske novorođenčadi, ima povećan morbiditet i mortalitet u odnosu na terminsku novorođenčad uslijed nezrelosti.

Gestacijska dob

Gestacijsku dob je vrijeme proteklo od od početka zadnje menstruacije; obično se računa u tjednima i danima. Gestacijska dob nije stvarna embriološka dob fetusa.

Rođenje prije 37. tjedna trudnoće se smatra prijevremenim porodom. Nedonoščad se dalje može klasificirati kao

• Ekstremna nedonoščad: <28 tjedana gestacije

• Vrlo nedonošeno nedonošče: 28 do 31 6/7 tjedana gestacije

• Umjerena nedonoščad: 32 do 33 6/7 tjedana gestacije

• Kasna nedonoščad: 34 do <37 tjedana gestacije

Ostala novorođenčad se klasificira kako slijedi

• Rana terminska novorođenčad: 37 0/7 do 38 6/7 tjedana gestacije

• Terminsko novorođenče: 39 0/7 do 40 6/7 tjedana gestacije

• Kasno terminsko novorođenče: 41 0/7 do 41 6/7 tjedana gestacije

• Prenešeno novorođenče > 42 tjedna gestacije

Porođajna težina

Nedonoščad je obično manja od terminske novorođenčadi. Fentonove krivulje rasta daju precizniju procjenu rasra u odnosu na gestacijsku dob ( vidi: Fentonova krivulja rasta za nedonoščad muškog spola i vidi: Fentonova krivulja rasta za nedonoščad ženskog spola).

Novorođenčad se klasificira prema porođajnoj težini:

• <1000 g: Izuzetno niska porođajna težina (engl. ELBW)

• 1000 do 1499 g: Vrlo niska porođajna težina (engl. VLBW)

• 1500 do 2500 g: Niska porođajna težina (engl. LBW)

Literatura

• 1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, Driscoll AK, Mathews TJ: Births: Final Data for 2015 Natl Vital Stat Rep 66(1):1–69, 2017.

Etiologija

Prijevremeni porod može biti

• Elektivan

• Spontan

Elektivni prijevremeni porod

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) preporučuje kasni prijevremeni porod u uvjetima kao što su višestruka trudnoća s komplikacijama, preeklampsija, placenta previa/placenta accreta, i prijevremena ruptura plodovih ovoja.

ACOG preporučuje porod sa 32 tjedna gestacije u odabranim slučajevima koji uključuju višestruku trudnoću s komplikacijama. Kvazi-elektivni porod sa 32 tjedna gestacije se radi u pojedinačnim slučajevima teških maternalnih ili fetalnih komplikacija.

Spontani prijevremeni porod

Kod svakog pacijenta, spontani prijevremeni porod može ili ne mora imati očigledan okidač (npr. Infekcija [vidjeti Intra-amnijska infekcija i Zarazna bolest u trudnoći], abrupcija posteljice). Postoje brojni rizični faktori:

Prethodna opstetrička anamneza

• Prethodni prijevremeni porod (najznačajniji rizični faktor)

• Prethodna višestruka trudnoća

• Višestruki prethodni terapijski pobačaji i / ili spontani pobačaji

Faktori vezani uz sadašnju trudnoću

• Trudnoća iz in vitro oplodnje

• Nedostatna ili nikakva prenatalna skrb

• Loša prehrana tijekom trudnoće (a možda i prije)

• Pušenje

• Starost majke (npr. <16,> 35 godina)

• Neliječena infekcija (npr. bakterijska vaginoza, intra-amnijska infekcija, korioamnionitis)

• Višestruka trudnoća (npr. blizanci, trojke)

• Insuficijencija grlića maternice

• Preeklampsija

• Abrupcija (odljuštenje) posteljice

• Određene kongenitalne malformacije (fetusi sa prirođenim srčanim greškama imaju gotovo 2x veći rizik od prijevremenog poroda u odnosu na fetuse bez srčane greške)

Višestruka trudnoća je važan čimbenik rizika; 59% blizanaca i > 98% trudnoća sa 3 ili više plodova se rađa prijevremeno. Mnoga od tih novorođenčadi su nedonoščad; 10,7% blizanaca, 37% trojki i > 80% u slučaju trudnoće sa više plodova se rađa sa <32 tjedna gestacijske dobi (1).

Socioekonomski čimbenici

• Nizak socioekonomski status

• Majke s manje formalnog obrazovanja

Nejasno je koliko ovi socioekonomski čimbenici samostalno utječu neovisno o drugim faktorima rizika (npr. prehrana, dostupnost medicinske skrbi).

Komplikacije

Prognoza i težina komplikacija nedonošenosti ovisi o gestacijskoj dobi i porođajnoj težini. Neke komplikacije nezrelosti (npr. nekrotizirajući enterokolitis, retinopatija prematuriteta, bronhopulmonalna displazija, intraventrikularno krvarenje) su rijetke u kasne nedonoščadi.

Većina komplikacija je povezana s poremećenom funkcijom nezrelih organskih sustava. U nekim slučajevima, komplikacije se riješe u potpunosti, u drugima, zaostaje određeni stupanj disfunkcije organa.

Srce

Ukupna incidencija strukturnih kongenitalnih srčanih mana među nedonoščadi je niska. Najčešća komplikacija od strane srca je

• Otvoreni duktus arteriosus (engl. patent ductus arteriosus; PDA)

U odnosu na terminsku novorođenčad, u nedonoščadi je manja vjerojatnost da se će se duktus arteriosus spontano zatvoriti. Incidencija PDA se povećava sa smanjenjem gestacijske dobi; PDA se javlja u gotovo polovice novorođenčadi porođajne težine < 1750 g a u oko 80% onih < 1000 g porođajne težine. Otprilike jedna trećina do jedne polovine novorođenčadi s PDA ima neki stupanj zatajenja srca. Nedonoščad rođena sa ≤ 29 tjedana gestacije koji po porodu razvijaju respiratorni distres sindrom imaju u 65 do 88% slučajeva simptomatski PDA. Ako su novorođenčad po porodu ≥ 30 tjedana gestacije, u njih će se duktus spontano zatvoriti u 98% slučajeva još za vrijeme trajanja hospitalizacije.

Središnji živčani sustav (SŽS)

Komplikacije od strane SŽS-a uključuju

• Slaba koordinacija sisanja i gutanja

• Epizode apneje

• Intraventrikularno krvarenje

• Razvojno i / ili kognitivno odstupanje

Djeca rođena prije 34 tjedna gestacije nemaju dogovarajuće usklađene reflekse sisanja i gutanja te ih treba hraniti parenteralno ili putem sonde.

Nezrelost centra za disanje u moždanom deblu u mozgu dovodi do napadaja apneje (centralna apneja). Do apneje također može doći i samo uslijed opstrukcije hipofarinksa (opstruktivna apneja). Može se pojaviti apneja uzrokovana s oba ova uzroka (miješana apneja).

Periventrikularni germinativni matriks (sloj embrionalnih stanica koji prekriva nucleus caudatus na lateralnoj stijenci lateralnih moždanih komora u fetusa) je sklon krvarenju koje se može proširiti u moždane komore (intraventrikularno krvarenje). Iz još nedovoljno definiranih razloga, također se može razviti infarkcija periventrikularne bijele tvari (periventrikularna leukomalacija). Infarkciji mozga ili moždanom krvarenju mogu doprinijeti hipotenzija, neodgovarajuća perfuzija mozga i varijacije krvnog tlaka (koji nastaju prilikom brze primjene tekućina ili koloidnih otopina). Periventrikularna ozljeda bijele tvari je glavni faktor rizika za pojavu cerebralne paralize i neurorazvojno oštećenje.

Nedonoščadi, osobito one s anamnezom sepse, nekrotizirajućim enterokolitisom, hipoksijom te intraventikularnim i/ili periventrikularnim krvarenjima su izložena riziku razvojnih i kognitivnih oštećenja. Ova novorođenčad zahtijeva pažljivo praćenje tijekom prve godine života kako bi se na vrijeme prepoznalo slušno, vizualno i neurorazvojno oštećenje. Mora se osobita pozornosti obraditi na razvojne odrednice (engl. developmental milestones), tonus mišića,jezične vještine i rast (težina, dužina i opseg glave). Dojenčad s prepoznatim kašnjenjem u vizualnim vještinama treba biti upućena na pregled pedijatrijskog oftalmologa. Dojenčad s slušnim i neurorazvojnim kašnjenjem (uključujući i povišeni mišićni tonus te sa perzistiranjem primitivnih refleksa) treba uputiti u programe rane intervencije koji pružaju fizikalnu, radnu i govornu terapiju. Novorođenčadi i dojenčad sa teškim neurorazvojnim oštećenjem trebaju biti upućena na daljnje praćenje pedijatrijskom neurologu.

Oči

Oftalmološke komplikacije su

• Retinopatija prematuriteta (engl. retinopathy of prematurity; skr. ROP)

• Kratkovidnost i / ili strabizam

Vaskularizacije retine je dovršena tek u rane terminske novorođenčadi. Prijevremeni porod može ometati normalan proces vaskularizacije, što rezultira abnormalnim razvojem krvnih žila, a ponekad i deficitima vida koji uključuju sljepoću (ROP). Incidencija ROP-a je je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi. Bolest se obično manifestira između 32 i 24 tjedna gestacijske dobi.

Učestalost kratkovidnosti i strabizma se povećava neovisno o razvoju ROP-a.

Probavni sustav

Komplikacije od strane probavnog sustava su

• Otežano podnošenje hrane uz povećan rizik od aspiracije

• Nekrotizirajući enterokolitis

Otežano podnošenje hrane je izuzetno često kod nedonoščadi jel imaju malen želudac, nezreli refleks sisanja i gutanja te nerazvijen motilitet želuca i crijeva. Ovi faktori ometaju toleriranje unosa hrane na usta ili putem sonde te dovode do pojave rizika od aspiracije. Bolje podnošenje unosa hrane na usta se povećava s vremenom.

Nekrotizirajući enterokolitis se najčešće prezentira krvavim stolicama, intolerancijom hranjenja te distendiranim i bolnim abdomenom. Nekrotizirajući enterokolitis je najčešće hitno kirurško stanje u nedonoščadi. Komplikacije nekrotizirajućeg enterokolitisa uključuju perforaciju crijeva sa pneumoperitoneumom, formiranje intra-abdominalnih apscesa, razvoj striktura crijeva, sindrom kratkog crijeva, septikemija te smrt.

Infekcije

Infektivne komplikacije:

• Sepsa

• Meningitis

Sepsa i meningitis se javljaju oko 4x češće u nedonoščadi, a oko 25% novorođenčadi vrlo male rodne mase ih preboli u tijeku hospitalizacije. Povećana sklonost sepsi i meningitisu se javlja zbog postavljenih intravaskularnih katetera, endotrahealnog tubusa, područja oštećene kože i značajno sniiženih razina serumskih imunoglobulina ( vidi: Imunološka funkcija novorođenčeta).

Bubrezi

Bubrežne komplikacije uključuju

• Metaboličku acidozu

• Zastoj u rastu

Bubrežna funkcija je ograničena, tako da je sposobnost koncentriranja i razrjeđenja mokraće smanjena. Kasna metabolička acidoza i zastoj u rastu mogu biti posljedica nesposobnosti nezrelih bubrega da luče nehlapljive kiseline, koje se gomilaju ulijed prehrane adaptiranim mliječnim formulama za nedonoščad zbog njihovog visokog udjela proteina te kao rezultat rasta kosti. Natrij i bikarbonati se gube mokraćom.

Pluća

Plućne komplikacije su

• Sindrom respiratornog distresa

• Respiratorna insuficijencija uslijed nedonošenosti

• Kronična plućna bolest (bronhopulmonalna displazija)

Stvaranje surfaktanta često nije dovoljno kako bi se priječio kolaps alveola i razvoj atelektaza, što može imati ra posljedicu razvoj respiratornog distres sindroma. Mnogi drugi čimbenici mogu doprinijeti razvoju respiratornom distresa u prvom tjednu života. Bez obzira na uzrok, mnoga ekstremno nezrela nedonoščad i vrlo prijevremeno rođena nedonoščad ima stanje slično perzistirajućem respiratornom distresu i stalnu potrebu za respiratornom potporom (ova bolest se naziva Wilson-Mikity sindrom, kronična plućna insuficijencija nedonoščadi ili respiratorna insuficijencija nedonoščadi). Neka novorođenčad se uspješno odvoje od respiratorne potpore unutar nekoliko tjedana; ostala razvijaju kroničnu plućnu bolest (bronhopulmonalna displazija) i zahtjevaju dužu respiratornu potporu putem kanile s visokim protokom, uz kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) ili druge oblike neinvazivne respiratorne potpore ili zahtjevaju ili mehaničku ventilaciju. Respiratorna potpora može se pružiti sobnim zrakom ili uz dodatnu oksigenoterapiju. Ako je potreban dodatan kisik, treba koristiti najnižu koncentraciju kisika koja može održavati ciljane razine saturacije kisikom u rasponu od 90 do 95% ( vidi: Normalne vrijednosti saturacije kisikom).

Profilaksa palivizumabom radi prevencije infekcije respiratornnim sincicijskim virusom (RSV) je izuzetno važna za dojenčad sa bronhopulmonalnom displazijom.

Metabolički problemi

Metaboličke komplikacije uključuju

• Hipoglikemija

• Hiperbilirubinemiju

• Metabolička bolest kostiju (osteopenija prematuriteta)

Hipoglikemija i hiperglikemija su raspravljeni drugdje.

Hiperbilirubinemija se češće javlja u nedonoščadi u odnosu na terminsku novorođenčad a čak i uz tako niske razine bilirubina u serumu kao što je 170 mol/L u nezrele, bolesne nedonoščadi može se razviti kernicterusμ Veće razine bilirubina možda su dijelom uzrokovane neodgovarajuće razvijenim mehanizmima izlučivanja u jetri, uključujući poremećaje pruzimanja bilirubina iz seruma, njegovu konjugaciju u bilirubin diglukuronid u jetri i izlučivanje u bilijarno stablo. Smanjena pokretljivost crijeva omogućuje da se više bilirubin diglukuronida dekonjugira u lumenu crijeva pomoću crijevnog enzima β– glukuronidaze, omogućujući tako povećanu reapsorpciju nekonjugiranog bilirubina (enterohepatička cirkulacija bilirubina). Na suprotan način, rano hranjenje povećava pokretljivost crijeva i smanjuju reapsorpciju bilirubina te tako znakovito smanjuje incidenciju i težinu fiziološke žutice. Rijetko, odgođeno podvezivanje pupkovine (koje ima nekoliko dobrobiti i općenito je preporučeno) povećava opasnost od značajne hiperbilirubinemije omogućujući transfuziju velike mase količine eritrocita, povećavajući tako njihovo raspadanje i stvaranje bilirubina.

Metabolička bolest kostiju s osteopenijom je uobičajena, osobito u ekstremno nezrele nedonoščadi. Uzrok je neadekvatan unos kalcija, fosfora i vitamina D, a pogoršava se davanjem diuretika i kortikosteroida. Majčino mlijeko također nema dovoljno kalcija i fosfora i mora se suplementirati. Potrebna je suplementacija i vitamina D koji je pootreban uza potreban je za optimiziranje apsorpcije kalcija iz probavnog sustava i kontrolu izlučivanja mokraćom.

Konatalna hipotireoza je karakterizirana niskim tiroksinom (T₄) i povišenom razinom tiroidnog stimulirajućeg hormona (TSH), i mnogo je češći nedonoščadi u odnosu na terminsku novorođenčad. Kod novorođenčadi vrlo male rodne mase <1500 g, porast TSH može biti odgođen za nekoliko tjedana, zbog čega je potrebno ponoviti probir na konatalnu hipotireozu. Prolazna hipotiroksinemija, karakterizirana niskim T₄ i normalnom razinom TSH vrlo je česta u ekstremno nezrele nedonoščadi a liječenje L- tiroksinom nije korisno (2).

Literatura

• 2. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Dijabetes Obes 20(5): 449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2.

Regulacija temperature

Najčešća komplikacija regulacije tjelesne temperature je

• Hipotermija

Nedonoščad ima izrazito veliki omjer površine tijela i tjelesne težine. Zbog toga, pri izlaganju temperaturama nižim od termoneutralne, brzo gube toplinu te imaju teškoće pri održavanju tjelesne temperature. Dakle, oni bi trebali biti u termoneutralnoj okolini, što je temperatura okoliša na kojoj su metabolički zahtjevi (a time potrošnja kalorija) za održavanje tjelesne temperature u granicama normale najniži.

Dijagnoza

• Opstetrička anamneza i i postnatalni fizikalni parametri

• Fetalna ultrasonografija

• Probir za komplikacije

Kada su razdoblja menstruacije redovita i adekvatno evidentirana, anamneza na temelju posljednje menstruacije je relativno pouzdana za procjenu gestacijske dobi. Ultrazvučna mjerenja fetusa u prvom tromjesečju daju najtočniju procjenu gestacijske dobi. Ultrasonografske procjene su kasnije u trudnoći manje pouzdane; ultrazvučne procjene u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće su manje pouzdane i rijetko ih treba koristiti ra reviziju mjerenja tijekom prvog tromjesečja. Nakon porođaja, rezultati fizikalnih pregleda novorođenčadi također omogućuju kliničarima procijenu gestacijsku dob, što se može potvrditi novom Ballardov procjenom.

Uz odgovarajuće pretrage za bilo koju od prepoznatih komlikacije, rutinsko praćenje uključuje pulsnu oksimetriju, praćenje KKS-a, elektrolita, mikrobioloških kultura krvi, vrijednosti serumskog Ca, alkalne fosfataze i razine fosfora (kao probir na osteopeniju prematuriteta), procjennu sluha, ultrazvuk glave (radi pojave intraventrikularnog krvarenja i periventrikularne leukomacije) te redovite preglede oftalmologa radi moguće pojave retinopatije prematuriteta. Težinu, duljina i opseg glave treba pratiti u tjednim intervalima odgovarajućim krivuljama rasta.

Kao i u terminske novorođenčadi rutinske testove probira novorođenčadi učinjeno je u dobi od 24 do 48 sati. Za razliku od terminske novorođenčadi, nedonoščad, osobito izrazito nezrela nedonoščad, imaju visoku razinu lažno pozitivnih nalaza probira na metaboličke bolesti (3). Blaga povišenja nekoliko aminokiselina i abnormalni profili acilkarnitina su uobičajeni i neznatno povišene razine 17-hidroksiprogesterona i nizak T₄ se često nalaze tipično s normalnim razinama TSH). Kod ekstremno nezrele i vrlo nezrele nedonoščadi moguća je kasnija prezentacije konatalnog hipotireoizma i pretrage se trebaju ponavljati u određenom vremenskom razdoblju.

Radiološka obrada, koja se često radi iz drugih razloga, može poslužiti kao dokaz osteopenije i / ili neočekivane frakture. Denzitometrija (DXA) i kvantitativno ultrazvučno skeniranje može otkriti osteopeniju, ali te pretrage nisu u širokoj uporabi.

Literatura

• 3. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329.

Nedonošče, vrlo nedonošeno novorođenče i ekstremno nedonošče

Nedonošče je ono novorođenče koje je rođeno prije 37. tjedna gestacije. Vrlo nedonošeno novorođenče je ono porođeno između 28 i 31 tjedna gestacije. Ekstremno nedonošče je ono porođeno sa <28 tjedana gestacije.

Komplikacije

Incidencija i težina komplikacija u nedonoščadi raste sa smanjenjem gestacijske dobi i tjelesne težine. Neke komplikacije (npr. nekrotizirajući enterokolitis, retinopatija prematuriteta, bronhopulmonalna displazija, intraventrikularno krvarenje) se javljaju primarno u novorođenčadi gestacijske dobi < 34 tjedna.

Simptomi i znakovi

Nedonošče je maleno, obično teži <2,5 kg, ima tanku, sjajnu, ružičastu kožu kroz koju se lako opažaju vene. Potkožnog masnog tkiva, kose i hrskavičnog tkiva uški ima malo. Spontana pokretljivost i tonus su smanjeni, a udovi nisu u flektiranom položaju, tipičnom za terminsku novorođenčad. U muške nedonoščadi, skrotum ima malo brazda a testisi mogu biti nespušteni. U ženske nedonoščadi, labia majora još ne prekrivaju labija minora. Refleksi se razvijaju u različito vrijeme tijekom gestacije. Moro refleks se javlja sa 28 do 32 tjedana gestacije i do 37 tjedna je dobro razvijen. Palmarni refleks se javlja sa 28 tjedana gestacije i dobro je razvijen do 32. tjedna. Tonički refleks vrata se javlja sa 35 tjedana gestacije, a najuočljiviji je 4 tjedna nakon termina poroda.

Procjena

• Praćenje u neonatalnoj jedinici intenzivnog liječenja (NJIL)

• Probir na komplikacije

Praćenje i probir u NJIL-u

Redoviti fizikalni pregledi su važni za praćenje napretka novorođenčadi i otkrivanje novih problema (npr.respiratorni problemi, žutica). Česte procjene težine su potrebne kako bi se optimizirala doza lijekova koji se doziraju prema tjelesnoj težini i količina hrane.

• Rast i prehrana: Tjelesnu težinu traba pažljivo pratiti, osobito u prvim danima života kada dolazi do kontrakcije izvanstaničnog volumena; što može imati za posljedicu dehidraciju sa teškom hipernatremijom. Tjelesnu težinu, duljinu i opseg glave treba pratiti u tjednim intervalima te unositi u odgovarajuće tablice rasta.

• Elektrolitska ravnoteža: Potrebno je periodički mjeriti razine elektrolita u serumu, glukoze, kalcija i fosfata, osobito kod dojenčadi koje primaju parenteralno primaju tekućinu i / ili prehranu (npr. ekstremno nezrela nedonoščad).

• Respiratorni status: Pulsna oksimetrija, a ponekad i transkutani ili CO₂ u izdahnutom zraku se kontinuirano se prate; a po potrebi se obavljaju plinske analize arterijske ili kapilarne krvi.

• Apneja i bradikardija: Neinvazivni kardiorespiratorni monitoring se obično provodi do otpusta iz bolnice.

• Hematološki poremećaji: KKS,DKS i broj retikulocita se provjeravaju po prijemu te se prate u predviđenim intervalima kako bi se na vrijeme prepoznala odstupanja.

• Hiperbilirubinemija: Mjere se transkutane i / ili serumske razine bilirubina radi praćenja vrijednosti.

• Sistemska infekcija: KKS, CRP, mikrobiološka kultura krvi a ponekad i razina prokalcitonina se rade kod sumnje na razvoj sistemne infekcije kako bi se rano otkrila kasna neonatalna sepsa.

• Infekcija SŽS: Lumbalna punkcija se obično radi u novorođenčadi sa jasnim znakovima infekcije i / ili cerebralnim napadajima, pozitivnom kulturom krvi ili infekcijom koja ne reagira na antibiotike.

• Intraventrikularno krvarenje: Redovito ultrazvučno praćenje glave je indicirano započeti od 7 do 10 dana kod nedonoščadi <32 tjedana gestacije i kod starije nedonoščadi složenog kliničkog tijeka (npr. kardiorespiratorna i / ili metabolička nestabilnost).

Intraventrikularna hemoragija (IVH) kod ekstremno nezrele nedonoščadi se javlja bez jasnih kliničkih simptoma te se kod ove nedonoščadi preporučuje rutinsko praćenje. Učestalost IVH se smanjuje s povećanjem gestacijske dobi, tako da se rutinsko praćenje u nedonoščadi > 32 tjedna ne smatra korisnim ukoliko nedonošče nije imalo značajne komplikacije. Većina IVH nastaje u prvom tjednu života i, osim ako ne postoje klinički znakovi krvarenja, najkorisniji je pregled u dobi od u dobi od 7 do 10 dana života. Kod ekstremno nezrele nedonoščadi postoji rizik nastanka periventrikularne leukomalacije koja se moe identificirati kasnije u tijeku liječenja (sa ili bez krvarenja) te stoga ultrazvuk u ove nedonoščadi treba učiniti u dobi 6 tjedana života. Novorođenčad s umjerenim ili teškim krvarenjima treba pratiti uz mjerenje opsega glave i redovitim ultrazvučnim pregledima kako bi se otkrila pojava i progresija hidrocefalusa; u novorođenčadi s manjim krvarenjima nema koristi od ponavljanih ultrazvučnih pregleda.

Kasniji probir

Probir na retinopatiju nedonoščadi preporuča se za novorođenčad vrlo male rodne mase (≤ 1500 g) i/ili ≤ 30 tjedana gestacijske dobi te u teže i zrelije novorođenčadi koja imaju nestabilan klinički tijek. Prvi pregled treba učiniti u vremenskom rasponu koji se temelji na gestacijskoj dobi novorođenčeta (vidi Tablica probira za praćenje retinopatije nedonoščadi). Ispitivanja se obično ponavljaju u intervalima od 1 do 3 tjedna, ovisno o početnim nalazima i nastavljaju se sve dok zrnca ne postane zrela. Neka od tih naknadnih pregleda obavljaju se nakon što se dijete otpusti. Korištenje digitalnih fotografskih snimaka mrežnice je alternativni način ispitivanja i praćenja u područjima gdje vješti ispitivač nije rutinski dostupan.

Kako kod nedonoščadi postoji rizik od apneje, desaturacije i bradikardije prilikom vožnje u autosjedalici, American Academy of Pediatrics trenutno preporučuje da se prije otpusta iz bolnice svoj nedonoščadi učini pulsna oksimetrija u trajanju od 90 do 120 minuta u autosjedalici koju će koristiti nakon otpusta. Međutim, nema znanstveno utemeljenih kriterija o tome što je uredan nalaz, a nedavno je rad Canadian Pediatric Society (CPS) pokazao kako ovaj način izvođenja pretrage imao nisku reproducibilnost i da ne predviđa rizik smrtnosti ili neurorazvojno odstupanje. Stoga CPS ne preporučuje rutinsko izvođenje testa prije otpusta (4). S obzirom na nejasnoća oko testa u autosjedalici, zdravorazumski pristup je da tijekom vožnje autom dijete uvijek vude pod direktnim nadzorom osobe koja nije vozač i to do terminske dobi te dok nije sposobno tolerirati vožnju u autosjedalici. Budući da treba promatrati boju djeteta, treba putovati dok ima dnevnog svjetla. Duga putovanja treba podijeliti na segmente od 45 do 60 minuta, tako da se novorođenče može izvaditi iz autosjedalice i repozicionirati..

Nakon otpusta, ekstremno i vrlo nezrelu nedonoščad treba pažljivo pratiti i pravovremeno uputiti na rane programe intervencijekoji uključuju fizikalnu, radnu i govornu terapiju.

Literatura

• 4. Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age) Paediatr Child Health 21(3):155-62, 2016.

Prognoza

Prognoza ovisi o postojanju i težini komplikacija, no stopa preživljenja se uvelike povećava s povećanjem gestacijske dobi i porođajne težine (vidi sliku).

Preživljenje i preživljenje bez teškog neurološkog oštećenja u novorođenčadi ekstremno male rodne mase

Promatrane i maksimalne potencijalne stope preživljavanja (vrh) i preživljavanja bez teškog oštećenja (dolje) u novorođenčadi ekstremno male rodne mase (Preuzeto iz Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al: Intensive care for extreme prematurity—moving beyond gestational age. The New England Journal of Medicine 358:1672–81, 2008.)

Stopa invalidnosti u nedonoščadi porođene iz jednoplodne u odnosu na višeplodne trudnoće.

Stopa invalidnosti povećava s smanjenjem gestacijske dobi. U nedonoščadi koja su rođena prije 25 tjedna gestacijske dobi, stopa invalidnosti u nedonoščadi iz višeplodnih trudnoća je veća u odnosu na nedonoščad iz jednoplodnih trudnoća (A), a za nedonoščad iz višeplodnih trudnoća, stopa invalidnosti je veća u drugog porođenog djeteta u odnosu na prvo porođeno (B). (Preuzeto iz Gnanendran L, Bajuk B, OEI J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: a population-based cohort study. Archives of Disease in Childhood–Fetal and Neonatal Edition 0: F1-F9, 2014.)

Liječenje

• Suportivna njega

Specifični poremećaji se liječe na način koji je opisan na drugim mjestima u The Manual. Opća potporna skrb se najbolje provodi u neonatalnim jedinicama intenzivnog liječenja (NJIL) te uključuje pažljivu termokontrolu pomoću servo–nadziranih inkubatora. Strogu pažnju treba pridavati pranju ruku prije i nakon kontakta sa pacijentom. Djeca se trajno nadziru radi moguće pojave apneje, bradikardije i hipoksemije sve do 34.5 ili 35 tjedana gestacijske dobi.

Roditelje treba poticati da posjećuju dijete i bave se njime koliko je god to moguće, uz ograničenja koja nameće djetetovo zdravstveno stanje. Kontakt koža-na-kožu između majke i djeteta (klokanska njega) je korisna po zdravlje djeteta i pomaže povezivanju majke s djetetom. Klokansku njegu je moguće provoditi i u djece na invazivnoj ventilaciji i parenteralnoj prehrani.

Hranjenje

Hranjenje bi se trebalo provoditi putem nazogastrične sonde (NGS) dok se ne razvije dobra kordinacija sisanja, gutanja i disanja što se obično događa oko 34 jtedna gestacijske dobi te se od tada preporuča započeti dojenje. Većina nedonoščadi tolerira majčino mlijeko, koje pruža imunološke i nutritivne faktore kojih nema u adaptiranim mliječnim pripravcima. Međutim, majčino mlijeko ne sadrži dovoljne količine kalcija, fosfora i proteina za adekvatan razvoj novorođenčadi vrlo male rodne mase (< 1500g) te njih treba dodavati u majčino mlijko u obliku pojačivača (engl. fortifier). Druga je mogućnost prehrana posebnim pripravcima za nedonoščad koji sadrže 20 do 24 kcal/30 ml (2,8 do 3,3 J/ml).

U prvih dan - dva života, ukoliko nije u mogućnosti biti ostvaren adekvatan tekućine i ostvaren kalorijski unos hrane peroralno ili putem NGS, provodi se parenteralna prehrana sa glukozom, proteinima i mastima kako bi se prevenirala dehidracija i pothranjenost. Franjenje majčinim mlijekom ili specijaliziranim formulama za nedonoščad može osigurati adekvatan kalorijski unos u male, bolesne i nedonošene novorođenčadi, pogotovo u one sa respiratornim distresom ili ponavljajućim epizodama apneje. Hranjenje se započinje malim volumenom obroka (npr. 1 do 2 ml svakih 3 do 6 h) kako bi se stimulirao razvoj probavnog trakta. Ako se to dobro podnosi, količina i učestalost obroka se postupno povećava tijekom 7 do 10 dana. Kod vrlo male i vitalno ugrožene novorođenčadi, potpuna parenteralna prehrna putem perifernog venskog puta ili putem centralnih venskih katetera može biti potrebna tijekom dužeg vremenskog razdoblja dok se ne ostvari potpuni enteralni unos hrane.

Otpust iz bolnice

Nedonoščad obično ostaje hospitalizirana sve dok njihovi medicinski problemi nisu pod zadovoljavajućom kontrolom i dok se ne ostvare slijedeći uvjeti

• Uzimanje odgovarajuće količine mlijeka bez posebne pomoći

• Ostvari adekvatan prirast tjelesne težine

• Dijete samostalno održava tjelesnu temperaturu u krevetiću

Većina nedonoščadi je spremna na otpust kući kada su gestacijske dobi 35 do 37 tjedana i tjelesne težine oko 2 do 2,5 kg. No postoje znatne varijacije u trajanju hospitalizacije. Neka nedonoščad se može i ranije otpustiti dok neka zahtijevaju duži boravak. Duljina boravka djeteta u bolnici ne utječe na dugoročnu prognozu.

Prije otpusta iz bolnice nedonoščad treba biti sposobna spavati u supinacijskom položaju. Roditelji treba educirati o tome kako u krevetiću u kojem boravi dijete ne smije biti pokrivaća, popluna, jastuka i plišanih igračaka jer sve navedeno povečava rizik iznenadne dojenačke smrti (engl. sudden infant death syndrome; SIDS).

Istraživanja pokazuju da većina autosjedalica nije instalirana optimalno, pa se preporuča provjera autosjedalice od strane ovlaštenog inspektora auto-sjedalica. Mjesta inspekcije mogu se pronaći here. Neke bolnice same rade provjeru autosjedalice, ali savjeti osobe koja nije ovlaštena ne mogu zamjeniti provjeru od strane ovlaštenog stručnjaka za autosjedalice.

American Academy of Pediatrics preporučuje da se automobilska sjedala koriste samo za prijevoz tijekom vožnje a ne kao dječja sjedalica ili krevet u kućnim uvjetima.

Prevencija prijevremenog poroda

Iako je rano i odgovarajuća prenatalna skrb općenito najvažnije, ne postoje jasni dokazi kako dobra skrb ili bilo koja druga intervencia smanjuje incidenciju prijevremenog poroda.

O primjeni tokolitika za zaustavljanje prijevremenih trudova kako bi se omogućilo vrijeme za primjenu kortikosteroida za ubrzanje sazrijevanja pluća se raspravlja dalje u priručniku ( vidi: Liječenje).

Ključne točke

• Postoje mnogi faktori rizika za prevremeni porod ali njih je teško identificirati u većini slučajeva.

• Komplikacije nedonošenosti su hipotermija, hipoglikemija, respiratorni distres sindrom, epizode apneje, intraventrikularno krvarenje, neurorazvojno odstupanje, sepsa, retinopatija prematuriteta, hiperbilirubinemija nekrotizirajući enterokolitis te problemi s hranjenjem.

• Smrtnost i vjerojatnost pojave komplikacija se smanjuju sa povećanjem gestacijske dobi i povećanjem porodne mase.

• Potrebno je liječiti prepoznata patološka stanja i održavati normalnu tjelesnu temperaturu te adekvatno hranjenje.

• Iako žene koje imaju kontinuiranu prenatalnu njegu imaju manju incidenciju prijevremenog poroda ne postoje jasni dokazi da poboljšanje prenatalne njege ili druge intervencije smanjuju incidenciju prijevremenog poroda.

Više informacija

• Child car seat inspection station locator

Kasno nedonošče

Dijete rođeno između 34 i 36 + 6/7 tjedana gestacije smatra se kasnim nedonoščetom.

Komplikacije

Iako liječnici imaju sklonost usredotočiti se na izraženije i očite komplikacije u nedonoščadi gestacijske dobi < 34 tjedna, i kod kasne nedonoščadi postoji rizik razvoja istih poremećaja (vidi stranicu). u usporedbi sa terminskom novorođenčadi oni imaju veću dužinu hospitalizacije i veću incidenciju ponovnog prijema u bolnicu nakon otpusta. Većina komplikacija se pojavljuje zbog disfunkcije organskih sustava i slične su, no manje izražene u nedonoščadi manje gestacijske dobi. Ipak, neke komplikacije nedonošenosti se rijetko javljaju u kasne nedonoščadi (npr. nekrotizirajući enterokolitis, retinopatija prematuriteta, bronhopulmonalna displazija, intraventrikularno krvarenje). U većini slučajeva, ta stanja su u potpunosti prolaznog karaktera.

Komplikacije koje su češće među kasnom nedonoščadi su

• SŽS: Epizode apneje ( vidi: Apneja nedonošenosti)

• Probavni sustav: otežano hranjenje uslijed kašnjenja refleksa sisanja i gutanja (ovo je i glavni razlog produljene hospitalizacije ili naknadne potrebe za ponovnim prijemom u bolnicu)

• Hiperbilirubinemija: Uzrokovana je nezrelim mehanizmom bilirubina u jetri i/ili povećanom intestinalnom resorpcijom biliribina (npr. ukoliko smanjen unos hrane na usta uzrokuje smanjen motilitet crijeva)

• Hipoglikemija: uzrokovana malim zalihama glikogena

• Temperatura nestabilnost: Javlja se neki stupanj neonatalne hipotermije u gotovo 50% nedonoščadi (uzrokovana povećanom površinom tjela u odnosu na volumen, slabije razvijenim masnim tkivom te neučinkovitom termogenezom pomoću metabolizma smeđeg masnog tkiva).

Procjena

• Rutinsko praćenje radi mogućnosti pojave komplikacija

Postoje znatne varijacije u praksi skrbi za kasnu nedooščad. Ovo se osobito odnosi na prijem u NJIL što varira ovisno o gestacijskoj dobi i / ili porođajnoj tjelesnoj težini. U nekim bolnicama novorođenčad gestacije < 35 tjedana trunoće se rutinski primaju u NJIL dok je u drugima kriterij da je dijete porođeno sa < 34 tjedna gestacije. Neke bolnice imaju individualan pristup o kriterijima prijema u NJIL. Bez obzira na mjesto zbrinjavanja kasnog nedonoščeta, ono zahtjeva intenzivan nadzor radi:

• Temperatura: Postoji visok rizik od hipotermije, a neka kasna nedonoščad moraju biti zbrinuta u inkubatoru. Temperaturu djeteta treba mjeriti rutinski. Za dojenčad koja se nalaze u bolničkoj sobi majke, temperatura u prostoriji treba biti održavana na 22 do 25 ° C, slična onoj koja se preporučuje u prostorima za njegu novorođenčadi.

• Težina: Ovisno o unosu hrane nedonoščeta, može doći do pretjeranog pada na tjelesnoj težini, dehidracije i hipernatremije. Dijete treba vagati svakodnevno i pratiti promjenu tjelesne težine. Elektrolite treba kontrolirati ukoliko je gubitak na tjelesnoj težini veći od 10%.

• Hranjenje i unos hrane: Kasna nedonoščad može se otežano hraniti na prsima ili putem bočice te tako uzimati nedovoljne količine hrane. Obično je potrebna pomoć hranjenju putem NG sonde osobito u nedonoščadi porođene u 34 tjednu gestacije. Budući da je moguće da majka nema dovoljne količine mlijeka tijekom prvih 4 dana života možda će biti potrebno hranjenje donorskim mlijekom ili adaptiranom mliječnom formulom. Potrebno je pratiti količinu mlijeka koju dijete pojede, kao i broj mokrih pelena ili diurezu (ml / kg / h).

• Razine glukoze: Rana hipoglikemija (unutar prvih 12 sati života) je česta pojava, tako da probor na hipoglikemiju treba provoditi prema preporukama American Academy of Pediatrics u prvih 24 sata života. (5) Uz to neki stručnjaci preporučuju kontinuirano praćenje glikemije svakih 12 sati do otpusta radi prepoznavanja hipoglikemije uslijed nedovoljnog unosa mlijeka.

Literatura

• 5. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 127(3):575–579, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-3851.

Prognoza

Prognoza varira ovisno o prisutnosti i težini komplikacija. Općenito, mortalitet i vjerojatnost pojave komplikacija se povećava prema manjoj gestacijskoj dobi i tjelesnoj težini.

Respiratorni problemi obično prođu bez dugoročnih do posljedica. Epizode apneje obično nestaju između 37 i 38 tjedna gestacije, a iza 43 tjedna gestacije gotovo ne postoji rizik od apneje.

Neurorazvojni poremećaji (vidi Razvoj tijekom djetinjstva) češći su među kasnom nedonoščadi (u usporedbi s termisnkom novorođenčadi) koje se procjenjuju u dobi 2 godine te u vrtićkoj dobi. (6). Rana identifikacija praćenjem razvojni događaji i upućivanje na program intervencije za dojenčad s kašnjenjem može biti od pomoći.

Literatura

• 6. McGowan JE, Alderdice FA, Holmes VA, Johnston L: Early childhood development of late-preterm infants: A systematic review. Pediatrics 127:1111–1124, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-2257.

Liječenje

• Potporno liječenje

• Specifično liječenje komplikacija

Svaku otkrivenu bolest treba liječiti. U kasne nedonoščadi bez posebnih poteškoća, njega je fokusirana na održavanje tjelesne temperature i hranjenje.

Kasna nedonoščad može biti izložena dodatnom stresu uslijed povećanih metaboličkih zahtjeva za održavanje normalne tjelesne temperature (centralne) od 36,5 do 37,5 ° C, što približno odgovara aksilarnoj temperaturi od 36,5 do 37,3 ° C. Dakle, oni bi trebali biti u termoneutralnom okolišu, što je onaj raspon temperaure okoliša u kojoj su metabolički zahtjevi (a time i potrošnja kalorija) najmanji. Normalna centralna tjelesna temperatura se može uspješno održavati i pri nižim temperaturama okoline no pod cijenu povećane metaboličke aktivnosti, tako da normalna tjelesna temperature ne jamči da je temperatura okoliša odgovarajuća. Kada centralna tjelesna temperatura padne ispod normale, temperatura okoline je ispod tzv. termoregulacijskog raspona i stoga daleko ispod termoneutralnog raspona. U kliničkoj praksi, soba s temperaturom od 22,2 do 25,6 ° C uz primjenu kontakta koža-na-kožu, povijanje ispod više pokrivača i nošenje kape može biti termoneutralno okruženje za veću i nešto zreliju kasnu nedonoščad. Manja i nezrelija kasnu nedonoščad obično treba zbrinjavanje u inkubatoru kako bi se osiguralo termoneutralno okruženje.

Snažno se potiče prehrana na prsima. Većina nedonoščadi podnosi majčino mlijeko, koje pruža imunološke i prehrambene čimbenike kojih u pripravcima na osnovi kravljeg mlijeka nema. Ako djeca nemaju usklađeno refleks sisanja i / ili gutanja, obroke treba davati putem NG sonde, u početku manjim količinama orboka uz ostupno povećanje volumena obroka tijekom vremena.

Ključne točke

• Iako kasna nedonoščad (≥ 34 tjedana, a <37 tjedana gestacije) može biti slična terminskoj novorođenčadi veličinom i izgledom ona imaju povećan rizik od razvoja komplikacija.

• Najčešće komplikacije su hipotermija, hipoglikemija, poteškoće hranjenja, oretjerani gubitak na tjelesnoj težini, respiratorni distres sindrom, hiperbilirubinemija te povećana vjerojatnost od ponovnog prijema u bolnicu.

• Treba liječiti komplikacije i održavati normalnu tjelesnu temperaturu te adekvatan unos hrane.

• Pratiti neurorazvoj i ukoliko je potrebno uputiti na dodatne preglede radi mogućeg odstupanja.