Plućna rehabilitacija podrazumijeva tjelovježbu pod nadzorom, edukaciju, podršku i intervencije u ponašanju za poboljšanje funkcionalne sposobnosti i poboljšanje kvalitete života u bolesnika s kroničnim respiratornim bolestima (1).
Većini kroničnih respiratornih bolesnika internistička terapija samo djelomično ublažava simptome i komplikacije bolesti. Sveobuhvatan program plućne rehabilitacije može dovesti do značajnog kliničkog poboljšanja te
-
smanjiti osjećaj nedostatka zraka
-
poboljšati podnošenje napora
-
u manjoj mjeri, smanjiti broj hospitalizacija
Retrospektivna kohortna studija pokazala je da je u bolesnika s KOPB-om početak plućne rehabilitacije unutar 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice značajno smanjio rizik jednogodišnje smrtnosti (2). Zbog mogućnosti pristranosti, rezultati zahtijevaju potvrdu u prospektivnom randomiziranom kliničkom ispitivanju.
Programi plućne rehabilitacije
Iako se plućna rehabilitacija najčešće provodi u bolnici ili klinici, alternativne strategije uključuju njegu kod kuće, telerehabilitaciju, internetske programe i programe koji zahtijevaju minimalna sredstva. Neki programi kombiniraju srčanu i plućnu rehabilitaciju. U tijeku su klinička ispitivanja kako bi se pokazala učinkovitost ovih modela (1).
Bez obzira na to koji se model koristi, stručnjaci su konsenzusom utvrdili bitne komponente plućne rehabilitacije, koje su podijeljene u 4 domene (1):
Prije nego što započne plućna rehabilitacija, pružatelj zdravstvene skrbi vrši početnu procjenu potreba pacijenta. Ova se procjena provodi u bolničkom ili kliničkom centru za plućnu rehabilitaciju i uključuje sljedeće:
-
test opterećenja
-
test opterećenja u stvarnom životu
-
mjerenja kvalitete života
-
procjenu dispneje
-
procjenu nutritivnog statusa
-
procjenu profesionalnog statusa
Odgovarajući program plućne rehabilitacije uključuje i trening izdržljivosti i trening mišićne rezistencije (tj. trening snage ili trening s utezima). Recept je prilagođen statusu i ciljevima pacijenta, a napredak se redovito procjenjuje. Tim za njegu u idealnom slučaju uključuje posebnog stručnjaka za tjelovježbu i pružatelje zdravstvenih usluga koji su obučeni za pružanje rehabilitacije.
Indikacije
U prošlosti je plućna rehabilitacija bila rezervirana za bolesnike koji imaju
Međutim, sve su brojniji dokazi da koristi i bolesnicima koji imaju
Bolesnici s plućnom hipertenzijom imaju koristi od rehabilitacije koja se temelji na tjelovježbi pod opterećenjem jer se tako povećava sposobnost podnošenja fizičkog napora (3). Studija na bolesnicima s COVID-19 pokazala je da plućna rehabilitacija ubrzava oporavak plućne funkcije (4).
Istraživanja provedene na oboljelima od KOPB-a pokazala su da bi s plućnom rehabilitacijom trebalo započeti prije nego što KOPB prijeđe u teški stupanj (dijagnoza postavljena na temelju rezultata spirometrije koja pokazuje teški stupanj bronhoopstrukcije) jer se čini da je slaba korelacija između težine bolesti i sposobnosti podnošenja fizičkog opterećenja. Štoviše, vjerojatno će koristiti čak i bolesnicima s manje teškim stupnjem bolesti jer smanjuje dispneju, dovodi do boljeg podnošenja opterećenja (napora), poboljšanja mišićne snage, kondicije, poboljšanja srčane i plućne fiziologije, smanjenja dinamičke hiperinflacije, kao i zbog psihosocijalnih učinaka koje plućna rehabilitacija donosi (5). Međutim, najnovije smjernice preporučuju razmatranje upućivanja na plućnu rehabilitaciju za stabilnu, umjerenu do tešku KOPB kako je definirano u GOLD izvješću (6).
Kontraindikacije
Kontraindikacije su relativne i uključuju komorbiditete (npr. neliječena angina, disfunkcija lijevog ventrikula) koji bi mogli otežati pokušaje da se poveća razina bolesnikove tjelesne aktivnosti. Međutim, ovi komorbiditeti ne isključuju provođenje ostalih programa plućne rehabilitacije.
Komplikacije
Ne postoje druge komplikacije plućne rehabilitacije osim onih koje se očekuju od tjelesnog opterećenja (fizičkog napora) i samog vježbanja.
Postupak
Plućna rehabilitacija najbolje se provodi u sklopu integriranog programa
Plućnu rehabilitaciju provodi tim kojega čine liječnik pulmolog, medicinska sestra, respiratorni terapeut, fizijatar i radni terapeut, te psiholog ili socijalni radnik. Intervencija treba biti individualizirana i usmjerena na potrebe bolesnika. Plućna rehabilitacija može se započeti u bilo kojem stadiju bolesti s ciljem da se tegobe koje bolest donosi i simptomi svedu na najmanju moguću mjeru.
Fizikalna terapija obuhvaća aerobne vježbe te vježbe za respiratornu muskulaturu, kao i za mišiće ruku i nogu na ergometru. Sve je više dokaza koji podržavaju izvođenje vježbi za snagu i vježbi za ekstremitete koje se provode u intervalima. Intervalni trening je izmjenjivanje kratkih naleta (npr. 30 sekundi) intenzivne aktivnosti s duljim razdobljima (npr. 2 minute) manje intenzivne aktivnosti.
Vježbe za inspiratorne mišiće (VIM) važan su sastavni dio plućne rehabilitacije. VIM jača respiratorne mišiće pomoću uređaja koji proizvodi otpor čija je vrijednost postavljena tek nešto iznad vrijednosti maksimalnog inspiratornog tlaka korisnika. U kombinaciji s plućnom rehabilitacijom, VIM mogu poboljšati pacijentov tlak inspiratornih mišića, ali to poboljšanje ne dovodi do smanjenja dispneje niti do poboljšanja kvalitete života ni funkcionalnih parametara (7).
Neuromuskularna elektrostimulacija (NMES) vrši se pomoću uređaja koji emitira transkutane električne impulse na odabrane mišiće kako bi stimulirao kontrakcije. NMES može biti djelotvorna kod teških plućnih bolesnika jer maksimalno smanjuje potrebu za cirkulacijom i ne uzrokuje dispneju koja tim bolesnicima često ograničava sudjelovanje u tipičnim tjelovježbama. Stoga je neuromuskularna elektrostimulacija baš prikladna za bolesnike u izrazito slaboj tjelesnoj kondiciji ili za bolesnike s akutnom egzacerbacijom respiratorne insuficijencije. Male prospektivne studije pokazale su funkcionalnu korist kombiniranja NMES-a s tradicionalnom plućnom rehabilitacijom (8).
Edukacija obuhvaća više vidova. Savjetovanje o potrebi prestanka pušenja je važno. Ako je potrebno, može se provesti savjetovanje o prehrani. Korisno je naučiti tehnike disanja (npr. disanje kroz napućene usne, kad ekspirij započinje dok su usne stisnute kako bi se smanjila brzina disanja, čime se smanjuje zarobljavanje zraka) i principe očuvanja fizičke energije. Potrebna je edukacija o pojedinim terapijama, uključujući pravilno korištenje lijekova i planiranje terminalne skrbi.
Psihosocijalne intervencije obuhvaćaju savjetovanja i borbu protiv depresije, tjeskobe i straha, zbog čega bolesnik ne može izvršavati svakodnevne životne zadaće. Planovi za promjenu ponašanja s naglaskom na samostalnom provođenje mjera kod kuće ključni su za plućnu rehabilitaciju. U te planove spadaju tehnike za postavljanje ciljeva i rješavanje problema, donošenje odluka, pridržavanje uputa o uzimanju lijekova (poštivanje preskripcije) i nastavak provođenja rutinskih vježbi i očuvanje tjelesne aktivnosti (1).
Iako je najoptimalnija strategija za održavanje postignutih poboljšanja nepoznata, kontinuirano sudjelovanje u programu vježbanja bitno je za očuvanje rezultata plućne rehabilitacije.
Literatura
-
1. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al: Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 18(5):e12–e29, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
-
2. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA 323(18):1813–1823, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4437
-
3. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE: Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1(1):CD011285, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011285.pub2
-
4. Zhu P, Wang Z, Guo X, et al: Pulmonary rehabilitation accelerates the recovery of pulmonary function in patients With COVID-19. Front Cardiovasc Med 8:691609, 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.691609
-
5. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 192:1373–1386, 2015. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST.
-
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report).
-
7. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, et al: Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: controlled randomised trial. Eur Respir J 51:1701107, 2018. doi: 10.1183/13993003.01107-2017
-
8. Benavides Córdoba VA, Orozco LM, Mosquera R, et al: Addition of neuromuscular electrical stimulation to conventional pulmonary rehabilitation treatment in patients with COPD. Eur Respir J 56 (Suppl. 64):714, 2020. doi: 10.1183/13993003.congress-2020.714