Nasljedni angioedem i stečeni angioedem (stečeni nedostatak inhibitora C1) uzrokovani su nedostatkom ili disfunkcijom inhibitora komplementa 1 (C1), proteina uključenog u regulaciju klasičnih i lektinskih putova aktivacije komplementa, kao i putova kinina, zgrušavanja i fibrinolitičkih putova. Dijagnoza se postavi mjerenjem razine komplementa. C1 inhibitor se koristi za liječenje akutnih napada. Profilaksa je s atenuiranim androgenima, koji povećavaju razinu C1 inhibitor.
(Vidi također Pregled alergijskih i atopijskih poremećaja.)
Nedostatak ili disfunkcija inhibitora C1 ne samo što utječe na aktivaciju komplementa, već rezultira povećanim razinama bradikinina jer inhibitor C1 inhibira aktiviran kalikrein (potreban za stvaranje bradikinina) u putu kininskog sustava.
Putovi aktivacija komplementa
|
Klasični, lektinski i alternativni putovi se spajaju u konačni zajednički put kada C3 konvertaza (C3 con) cijepa C3 na C3a i C3b. Ab = protutijelo (prema engl. antibody); Ag =antigen; C1-INH = C1 inhibitor; MAC = kompleks napada membrane (prema engl. membrane attack complex); MASP = MBL-povezana proteaza serina (prema engl. MBL-associated serine protease); MBL = manoza-vezujući lektin (prema engl. mannose-binding lectin). Linije iznad slova označavaju aktivaciju.
|
Nasljedni angioedem
Nasljedni angioedem ima 2 glavna tipa:
Nasljeđuje se autosomno dominantno. Klinička prezentacija je obično tijekom djetinjstva ili adolescencije.
Rijetki tip nasljednog angioedema (nasljedni angioedem tipa 3) karakteriziran je normalnim razinama inhibitora C1. Prevalencija ovog tipa nasljednog edema je nepoznata; ovaj tip se javlja prvenstveno u žena.
Stečen nedostatak inhibitora C1
Nedostatak C1 inhibitor može biti stečen kada
-
Komplement se konzumira u neoplazmi (npr. limfom B stanica) ili u poremećaju imunokompleksa.
-
C1 inhibitor autoprotutijela se proizvode kod monoklonske gamopatije.
-
Rijetko, C1 inhibitor autoprotutijelo se proizvode kod autoimunih bolesti (npr. [SLE], dermatomiozitis).
Klinička slika se obično javlja u starijoj dobi, kada pacijenti imaju povezani poremećaj.
Uzroci
Kod svih oblika nasljednog i stečenog angioedema, napadi se mogu javiti sa
Angioedem se može pogoršati emocionalnim stresom.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi nasljednog i stečenog angioedema su slični onima u ostalim oblicima angioedema posredovanog bradikininom, s asimetričnim i blago bolnim oticanjem koje često uključuje lice, usne i/ili jezika. Oticanje se može pojaviti i na poleđini ruka ili noga ili na genitalijama.
Gastrointestinalni trakt je često uključen, s manifestacijama koje predložu crijevne opstrukcije, uključujući mučninu, povraćanje i neudobnosti u obliku kolikama.
Pruritus, urtikarija i bronhospazam se ne pojavljuju, ali edem larinksa može biti prisutan, što uzrokuje stridor (ponekad i smrt).
Nasljedni angioedem
Ova fotografija prikazuje akutno oticanje usana kod pacijenta s nasljednim angioedemom.
Uz dozvolu izdavača Od Joe E, Soter N. U Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, uredili I Freedberg, IM Freedberg, i MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
Oticanje nestaje u roku od 1 do 3 dana od početka. Kod nasljednog angioedema, simptomi se povuku jer se potroše sve komponente komplementa.
Dijagnoza
Ako angioedem nije popraćen urtikarijom i ponavlja se bez ikakvog jasnog razloga, liječnici bi trebali posumnjati na nasljedni angioedem ili stečena deficijencija C1 inhibitora. Ako ga imaju i članovi obitelji, liječnici bi trebali posumnjati na nasljedni angioedem.
Mjere se razine C4, C1 inhibitora i C1q (komponenta C1). Nasljedni angioedem (tip 1 ili 2) ili stečena deficijencija inhibitora C1 potvrđuje se
Ostali rezultati uključuju
Nasljedni angioedem tip 1: niska razina C1 inhibitora i normalne razine C1q
Nasljedni angioedem tip 2: normalne ili povećane razine C1 inhibitora i normalne razine C1q
Stečena deficijencija C1 inhibitora: niske razine C1q.
Nasljedni angioedem tip 3: normalne razine C1 inhibitora i C4
Liječenje
Kod akutnih napada, C1 inhibitor, ekalantid, ikatibant ili ladadelumab
Za profilaksu, atenuirani androgeni.
Akutni napadi se liječe jednim od sljedećih:
Pročišćeni ljudski C1 inhibitor dobiven iz plazme
Ecalantid (rekombinantni protein koji djeluje kao reverzibilni inhibitor kalikreina)
Ikatibant (sintetski dekapeptid koji djeluje kao reverzibilni, kompetitivni antagonist bradikininskog receptora tipa 2)
Lanadelumab (rekombinantno humanizirano monoklonsko protutijelo koje se veže za kalikrein u plazmi i blokira njegovu aktivnost)
Ako niti jedan od tih lijekova nije dostupan, koristi se svježa smrznuta plazma ili u Europskoj uniji traneksemična kiselina. Dostupan je i rekombinantni oblik C1 inhibitora, konestat alfa.
Ako su dišni putevi pogođeni, osiguravanje dišnog puta je najviši prioritet. Epinefrin može biti prolazno koristan kod akutnih napada kada su uključeni dišni putevi. Međutim, ponekad nije dovoljno učinkovit ili djeluje privremeno; onda može biti potrebna endotrahealna intubacija. Kortikosteroidi i antihistaminici nisu učinkoviti.
Analgetici, antiemetici i nadoknada tekućina se mogu koristiti za ublažavanje simptoma.
Za dugotrajnu profilaksu koriste se atenuirani androgeni (npr. stanozolol 2 mg oralno 3 puta na dan, danazol 200 mg oralno 3 puta na dan) kako bi se stimulirala sinteza C1 inhibitora u jetri. Ovo liječenje može biti manje učinkovito za stečeni oblik. C1 inhibitor je učinkovit ali skup.
Kratkotrajna profilaksa je indicirana prije postupaka visokog rizika (npr. zahvat na zubima ili dišnim putevima) ako C1 inhibitor nije dostupan za liječenje akutnog napada. Pacijentima se obično daju atenuirani androgeni (npr. danazol, stanozolol) 5 dana prije postupka do 2 dana nakon. Ako je C1 inhibitor dostupan, neki stručnjaci zagovaraju njegovo davanje 1 sat prije postupaka visokog rizika umjesto atenuiranih androgena za kratkotrajnu profilaksu.
Ključne točke
Početak je obično tijekom djetinjstva ili adolescencije za nasljedni angioedem ili tijekom kasnije odrasle dobi za stečeni angioedem, često u pacijenata s neoplastičnim ili autoimunim poremećajem.
Blaga trauma, virusne bolesti, izlaganje hladnoći, trudnoća ili uzimanje određenih namirnica može izazvati napade; emocionalni stres ih može pogoršati.
Mjerenje razine komplementa; niska razina C4 i smanjena funkcija C1 inhibitora ukazuju na nasljedni angioedem ili stečenu deficijenciju C1 inhibitora.
Kod akutnih napada, koristiti pročišćen humani C1 inhibitor, ekalantid, ikatibant ili ladadelumab, te za ublažavanje simptoma, koristi se analgetike, antiemetike i tekućine; antihistaminici i kortikosteroidi su neučinkoviti.
Za profilaksu (dugotrajno i kratkotrajno—npr. prije zahvata na zubima ili dišnim putevima) uzmite u obzir atenuirane androgene (npr. stanozolol, danazol); C1 inhibitor se također može koristiti za kratkotrajnu profilaksu.