Puerperalni endometritis je infekcija maternice, tipično uzrokovana bakterijama koje ascendiraju iz donjeg dijela spolnog ili probavnog sustava. Simptomi su osjetljivost i bolnost maternice, bol u trbuhu, vrućica, malaksalost te ponekad iscjedak. Dijagnoza se postavlja klinički, rijetko pomoću uzgoja kulture. Liječi se antibioticima širokog spektra (npr. klindamicinom uz gentamicin).
Na učestalost poslijeporođajnog endometritisa utječe uglavnom način poroda no također i osobine bolesnice.
-
Vaginalni porođaj: 1 do 3%
-
Primarni elektivni carski rez (carski rez prije početka porođaja ): 5 do 15%
-
Neplanirani carski rez tijekom započetog porođaja 15 do 20%
Karakteristike pacijentica također utječu na incidenciju.
Etiologija
Endometritis se često razvije ako je tijek porođaja kompliciran korioamnionitisom. Predisponirajući faktori uključuju
Infekcija je obično polimikrobna; najčešći uzročnici su:
-
Gram-pozitivni koki (pretežno streptokoka grupe B, Staphylococcus epidermidis, i Enterococcus sp)
-
Anaerobi (pretežno peptostreptococci, Bacteroides sp, i Prevotella sp)
-
Gram-negativnih bakterije (pretežno Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, i Proteus mirabilis).
Rijetko se razvijaju peritonitis, zdjelični apsces, zdjelični tromboflebitis (uz opasnost od plućne embolije) ili njihova kombinacija. Rijetko se zbiva i septički šok i njegove posljedice, uključujući i smrtni ishod.
Simptomi i znakovi
Tipično, prvi simptomi su bol u donjem dijelu trbuha i osjetljivost i bolnost maternice, nakon čega slijedi vrućica—najčešće unutar prvih 24 do 72 sata nakon poroda. Tresavica, glavobolja, malaksalost i anoreksija su česti. Ponekad je jedini simptom blago povišena temperatura.
Obično se razvijaju bljedilo, tahikardija i leukocitoza, a maternica je mekana, povećana i bolna. Količina lohija se može smanjiti ili povećati uz neugodan miris sa ili bez krvi. Kad su zahvaćena parametrija, bol i povišenje temperature su izraziti; povećana, bolna maternica je na bazi širokih ligamenata otvrdnuta i proširena do stijenki zdjelice ili Douglasova prostora.
Zdjelični se apsces može očitovati u vidu opipljive mase odvojene od maternice ili blizu nje.
Dijagnoza
Dijagnoza u prva 24 sata iza poroda se temelji se na kliničkim nalazima boli, osjetljivosti maternice i temperature >38° C.
Ako nema drugog očitog uzroka a temperatura je ≥38≥°C dva dana zaredom nakon prvih 24 sata nakon poroda, pretpostavlja se da postoji infekcija endometrija. Ostali uzroci febriliteta i bolova u abdomenu mogu biti: urinarne infekcije, infekcije rane, septički zdjelični tromboflebitis i perinealna infekcija. U žena koje su imale carski rez ili drugu operaciju bolnost maternice je obično teško razlučiti od bolnosti operativnog reza.
Ako bolesnica ima samo malo povišenu temperaturu i nema bolove, potrebno je traganje za drugim, prikrivenim uzrocima (npr. atelektazom, zastojem mlijeka u dojkama, mokraćnom infekcijom, tromboflebitis) Vrućica uslijed zastoja mlijeka u dojkama ostaje ≤39 °C. Ako nakon 2 ili 3 dana blago povišene temperature dođe do naglog povišenja, uzrok je vjerojatno infekcija.
Obično je potrebna pretraga mokraće i urinokultura.
Kulture iz endometrija su rijetko indicirane jer su uzorci dobiveni kroz cerviks gotovo uvijek zagađeni florom rodnice i cerviksa te zato što rezultati obično nisu poznati u trenutku kad se započne empirijsko liječenje. Bris kavuma je indiciran sam kada se radi o endometritisu koji ne reagira na prvu liniju liječenja a ne postoji sumnja na drugi uzrok, kada se uzima koristi se sterilna tehnika sa spekulima kako bi se pokušala izbjeći kontaminacija vaginalnom fiziološkom florom.
Hemokulture su rijetko indicirane i trebalo bi ih učiniti samo kad je endometritis otporan na uobičajeno liječenje antibioticima ili klinički nalazi ukazuju na septikemiju.
Ako unatoč terapiji vrućica perzistira > 48h (neki kliničari toleriraju do 72h) treba se postaviti sumnja na pelvični apsces ili zdjelični tromboflebitis. MSCT abdomena i zdjelice je pouzdan u otkrivanju apscesa ali tromboflebitis može potvrditi samo ako su prisutni veliki ugrušci. Ako MSCT ne potvrdi dijagnozu apscesa započinje se liječenje heparinom zbog pretpostavljenog zdjeličnog tromboflebitisa. Potvrda dijagnoze je poboljšanje na terapiju.
Liječenje
Liječenje se provodi parenteralno (IV) antibioticima širokog spektra, sve dok žena ne bude afebrilna 48 h.
Lijekovi prvog izbora su klindamicin u dozi od 900 mg svakih 8 h uz gentamicin u dozi od 1,5 mg/kg svakih 8 h ili 5 mg/kg jednom/dan; ampicilin u dozi od 1 g svakih 6 h se dodaje ako se sumnja na infekciju enterokokima ili ako za 48 h ne dođe do nikakvog poboljšanja. Nastavak liječenja antibioticima nije nužan.
Literatura
-
1. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer LAntibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst RevCochrane Database Syst Rev (2): (2):CD001067, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD001067.pub3.
Prevencija
Osnovno je sprječavanje ili umanjivanje predisponirajućih čimbenika. Treba naglasiti važnost pranja ruku na odgovarajući način. Vaginalni porod ne može biti sterilan ali se rabe postupci asepse.
Profilaktična primjena antibiotika 60min prije izvođenja carskog reza smanjuje opasnost od endometritisa za 75%
Ključne točke
-
Puerperalni endometritis je češći nakon carskog reza osobito neplaniranog.
-
Infekcija je obično polimikrobna.
-
Liječenje se temelji na kliničkom pregledu (bolnost maternice, vrućica, poslijeporođajni bolovi)
-
Bris kavuma i hemokulture se ne rade rutinski
-
Obavezna profilaktička upotreba antibiotika 60 minuta prije carskog reza.