Preporuke u pogledu klasifikacije, dijagnoze i liječenja hipertenzivnih poremećaja (uključujući preeklampsiju) dostupne su u American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [1]).
Hipertenzija (sistolički tlak ≥ 140 mm Hg, dijastolički tlak ≥ 90 mm Hg, ili oboje) za vrijeme trudnoće može se klasificirati kao:
-
Kronična: visoki krvni tlak prije trudnoće ili prije 20. tjedna gestacije. Kronična hipertenzija komplicira oko 1 do 5% svih trudnoća. Kronična hipertenzija komplicira oko 1 do 55 svih trudnoća.
-
Gestacijska: Hipertenzija se razvija nakon 20 tjedana trudnoće (obično nakon 37 tjedana) i traje do 6 tjedana nakon poroda; to komplicira približno 5 do 10% trudnoća, još češće u višeplodnih trudnoća.
Oba oblika hipertenzije povećavaju opasnost od preeklampsije, eklampsije i drugih uzroka pobola i smrtnosti majki, uključujući hipertenzivnu encefalopatiju, moždani udar, zatajenje bubrega, popuštanje lijeve klijetke i HELLP sindrom (hemoliza, povišenje jetrenih enzima, sniženje broja trombocita).
Fetalna smrtnost ili pobol se povećavaju zbog smanjenog uteroplacentarnog protoka, koji može uzrokovati vazospazam, zastoj u rastu, hipoksiju i abrupciju posteljice. Ishodi su lošiji ako je hipertenzija izraženija (krvni tlak >160/110 mm Hg) ili praćena bubrežnom insuficijencijom (npr. klirensom kreatinina <60 mL/min, serumskim kreatininom >2 mg/dl [180 μmol/L]).
( vidi: Pregled hipertenzije.)
Literatura
-
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88.
Dijagnoza
Krvni tlak se rutinski mjeri prilikom prenatalnih kontrolnih pregleda. Ako se u trudnice koja nema višeplodnu trudnoću niti gestacijsku trofoblastičnu bolest po prvi puta pojavi teška hipertenzija, u obzir dolaze pretrage za isključivanje stenoze bubrežne arterije, koarktacije aorte, Cushingova sindroma, SLE i feokromocitoma.
Liječenje
-
Za blagu hipertenziju, konzervativne mjere i prema potrebi antihipertenzivi.
-
metildopa, βblokatori, ili blokatori Ca kanala su prvi izbor terapije
-
ACE inhibitori, ARB, i antagonisti aldosterona se izbjegavaju.
-
Za umjerenu ili tešku hipertenziju indicirana je antihipertenzivna terapija, intenziviran nadzor i ukoliko se stanje pogoršava indicirano je dovršenje trudnoće ili prekid.
Preporuke za kroničnu i gestacijsku hipertenziju su slične i ovise o težini bolesti. Međutim, kronična hipertenzija može biti teža. Za gestacijsku hipertenziju, povećanje krvnog tlaka često se pojavljuju tek krajem trudnoće i ne zahtijeva liječenje.
Liječenje blage do umjerene hipertenzije tijekom trudnoće je pitanje za raspravu; pitanje je da li i kada opasnosti od lijekova pretežu nad opasnošću od neliječene bolesti. Budući da je uteroplacentarna cirkulacija maksimalno dilatirana i ne podliježe autoregulaciji, sniženje majčinog krvnog tlaka lijekovima može zapravo naglo smanjiti uteroplacentarni protok krvi. Diuretici smanjuju efektivni volumen cirkulirajuće krvi; trajno smanjenje povećava opasnost od zastoja u rastu fetusa. Međutim, hipertenzija s bubrežnom insuficijencijom se liječi čak i ako je hipertenzija blaga ili umjerena.
Za blagu do srednje tešku hipertenziju (sistolički krvni tlak 140 do 159mm Hg ili dijastolički 90 do 109 mm Hg) sa varijabilnim krvnim tlakom, reducirana fizička aktivnost može smanjiti krvni tlaki i promovirati fetalni rast što umanjuje perinatalni rizik. Međutim, ako se ovim konzervativnim postupcima krvni tlak ne snizi, indicirano je liječenje lijekovima. Žene koje su uzimale metildopu, β-blokator, blokator kanala Ca, ili kombinacije prije trudnoće mogu nastaviti uzimati ove lijekove u trudnoći. Međutim, ACE inhibitori i ARB treba prekinuti nakon potvrde trudnoće.
Za tešku hipertenziju (Sistolički tlak ≥ 160 mmHg ili dijastolički tlak ≥ 110 mm Hg), terapija lijekovima je indicirana. Opasnost od komplikacija, kako sa strane majke (napredovanje do krajnje disfunkcije organa ili preeklampsije) tako i sa strane fetusa (prematuritet, zastoj u rastu, mrtvorođenost) je značajno povećana. Često je potrebna i kombinacija antihipertenziva.
Sistolički tlak >180 mmHg ili dijastolički tlak >110 mmHg zahtjeva hitnu obradu. Često je potrebno više antihipertenziva u terapiji. Također je, tijekom većeg dijela kasne trudnoće, potrebna hospitalizacija. Ako se ženino stanje pogorša, može biti preporučljiv prekid trudnoće.
Sve žene sa kroničnom hipertenzijom tijekom trudnoće treba naučiti samokontroli krvnog tlaka i obraditi na znakove zatajivanja organskih sustava. Obradu je potrebno učiniti na početku trudnoće i periodički je ponavljati. Obrada uključuje:
UZV srca trudnice je indiciran ako ima hipertenziju duže od 4 godine. Nakon ultrazvuka za procjenu anatomija fetusa, ultrazvuk se vrši mjesečno počevši od oko 28 tjedana kako bi se pratio rast fetusa; antenatalno testiranje često počinje sa 32 tjedna. Ultrazvuk za praćenje fetalnog rasta i antenatalno testiranje može započeti ranije ako žene imaju dodatne komplikacije (npr. poremećaje bubrega) ili ako postoje fetalne komplikacije (npr. zastoj u rastu). Trudnoću bi trebalo dovršiti od 37 do 39 tjedna. ili ranije ako se otkrije teška preeklampsija ili zastoj rasta fetusa ili ako postoje druge fetalne komplikacije.
Lijekovi:
Prva linija lijekova za hipertenziju u trudnoći je:
-
Metildopa
-
beta blokatori
-
Blokatori Ca kanala
Početna doza metildope iznosi 250 mg PO uz povećanje prema potrebi do 2 g/dan sve dok se ne pojave pretjerana pospanost, depresija i simptomatska ortostatska hipotenzija.
Najčešće primjenjivani β–blokator je labetalol (β– blokator s nekim α1–blokirajućim učincima), koji se može primjenjivati sam ili uz metildopu, nakon što se dosegne najveća dnevna doza metildope.. Uobičajena doza labetalola je 100 mg bid, koja se prema potrebi može povisiti i do maksimalne dnevne doze od 2400 mg. Nepoželjni učinci β–blokatora uključuju povećanu opasnost od zastoja u rastu fetusa, smanjenja razina energije majke i depresije majke.
Od blokatora kalcijevih kanala najbolji izbor je nifedipin s produljenim oslobađanjem koji se ordinira jednom dnevno (inicijalna doza 30mg, maksimalna doza 120mg); najčešće nuspojave su glavobolja i pretibijalni edem. Tijazidski diuretici mogu nepovoljno utjecati na fetus i tijekom trudnoće bi ih, ako je to moguće, trebalo izbjegavati. Doza se može prilagoditi kako bi se smanjilo štetne učinke kao što su hipokalemija.
Nekoliko klasa antihipertenziva obično se izbjegava tijekom trudnoće:
-
ACE inhibitori su kontraindicirani zbog povećanja opasnosti od abnormalnosti fetalnog mokraćnog sustava.
-
ARB su kontraindicirani jer oni povećavaju rizik od fetalne disfunkcije bubrega, plućne hipoplazije, skeletnih malformacija i smrti.
-
Antagoniste aldosterona (Spironolakton i eplerenon) treba izbjegavati jer mogu izazvati feminizacije muškog fetusa.
Ključne točke
-
Oba oblika hipertenzije povećavaju opasnost od preeklampsije, eklampsije i drugih uzroka pobola i smrtnosti majki, uključujući hipertenzivnu encefalopatiju, moždani udar, zatajenje bubrega, popuštanje lijeve klijetke i HELLP sindrom (hemoliza, povišenje jetrenih enzima, sniženje broja trombocita).
-
Na druge uzroke hipertenzije treba pomisliti ako nema čimbenika rizika (višeplodna trudnoća, gestacijska trofoblastična bolest).
-
Ako je indicirana terapija u obzir dolaze metildopa, beta blokatori i blokatorii kalcijskih kanala.
-
Koliko je moguće treba izbjegavati: ACE inhibitore, ARB i antagoniste aldosterona.
-
Ako je krvni tlak veći od 180/110 indicirana je hospitalizacija ili prekid trudnoće.