Preporuke u pogledu klasifikacije, dijagnoze i liječenja hipertenzivnih poremećaja (uključujući preeklampsiju) dostupne su u American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [1]).
(Vidi također Hipertenzija.)
Godine 2017. Američki koledž za kardiologiju (ACC) i Američka udruga za srce (AHA) objavili su nove smjernice za procjenu visokog krvnog tlaka (BP). Snizili su definicije hipertenzije na sljedeći način:
-
Normalno: < 120/80 mm Hg
-
Povišeni tlak: 120–129 / <80 mm Hg
-
Hipertenzija 1. stupnja: 130-139/80-89 mm Hg
-
Hipertenzija 2. stupnja: > 140/90 mm Hg
ACOG definira kroničnu hipertenziju kao sistolički tlak ≥ 140 mm Hg ili dijastolički tlak ≥ 90 mm Hg izmjeren u dva navrata prije 20. tjedna trudnoće. Podaci o učinku hipertenzije prema definiciji ACC/AHA tijekom trudnoće su ograničeni. Stoga će se upravljanje trudnoćom vjerojatno razvijati.
Hipertenzija (sistolički tlak ≥ 140 mm Hg, dijastolički tlak ≥ 90 mm Hg, ili oboje) za vrijeme trudnoće može se klasificirati kao:
-
Kronična: visoki krvni tlak prije trudnoće ili prije 20. tjedna gestacije. Kronična hipertenzija komplicira oko 1 do 5% svih trudnoća.
-
Gestacijska: hipertenzija se razvija nakon 20. tjedna trudnoće (obično nakon 37.tjedna) i povlači se do 6 tjedana nakon poroda; javlja se u oko 5 do 10% trudnoća, češće u višeplodnim trudnoćama.
Oba oblika hipertenzije povećavaju opasnost od preeklampsije i eklampsije te drugih uzroka pobola i smrtnosti majki, uključujući:
-
Hipertenzivnu encefalopatiju
-
Moždani udar
-
Zatajenje bubrega
-
Zatajivanje lijeve klijetke
-
HELLP sindrom (hemoliza, povišenje jetrenih enzima i sniženje broja trombocita)
Rizik od fetalne smrtnosti ili pobola se povećava zbog smanjenog uteroplacentarnog protoka, koji može uzrokovati vazospazam, zastoj u rastu, hipoksiju i abrupciju posteljice. Ishodi su lošiji ako je hipertenzija izraženija (sistolički lak >160 mm Hg, dijastolički tlak >110 mm Hg, ili oba) ili praćena bubrežnom insuficijencijom (npr. klirensom kreatinina <60 mL/min, serumskim kreatininom >2 mg/dl [180 μmol/L]).
Klirens kreatinina (mjereno)Procjena brzine glomerularne filtracije pomoću MDRD jednadžbe
Literatura
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Dijagnoza
Dijagnoza hipertenzije u trudnoći
Krvni tlak se rutinski mjeri prilikom prenatalnih kontrolnih pregleda. Ako se teška hipertenzija prvi put pojavi kod trudnica koje nemaju višeplodnu trudnoću ili gestacijsku trofoblastnu bolest, treba razmotriti testove za isključenje drugih uzroka hipertenzije (npr. stenoza bubrežne arterije, koarktacija aorte, Cushingov sindrom, sistemski eritemski lupus, feokromocitom).
Liječenje
Liječenje hipertenzije u trudnoći
Za blagu hipertenziju, konzervativne mjere i prema potrebi antihipertenzivi.
metildopa, β-blokatori ili blokatori Ca kanala su prvi izbor terapije
ACE inhibitori, ARB i antagonisti aldosterona se izbjegavaju.
Za umjerenu ili tešku hipertenziju indicirana je antihipertenzivna terapija, intenziviran nadzor i ukoliko se stanje pogoršava indicirano je dovršenje trudnoće ili prekid, ovisno o gestacijskoj dobi.
Preporuke za kroničnu i gestacijsku hipertenziju su slične i ovise o težini bolesti. Međutim, kronična hipertenzija može biti teža. Za gestacijsku hipertenziju, povećanje krvnog tlaka često se pojavljuju tek krajem trudnoće i ne zahtijeva liječenje.
Liječenje blage do umjerene hipertenzije bez bubrežne insuficijencije tijekom trudnoće je kontroverzno; pitanja su poboljšava li liječenje ishod i nadmašuju li rizici terapije rizike neliječenog stanja. Budući da je uteroplacentarna cirkulacija maksimalno dilatirana i ne podliježe autoregulaciji, sniženje majčinog krvnog tlaka lijekovima može zapravo naglo smanjiti uteroplacentarni protok krvi. Diuretici smanjuju efektivni volumen cirkulirajuće krvi; trajno smanjenje povećava opasnost od zastoja u rastu fetusa. Međutim, hipertenzija s bubrežnom insuficijencijom se liječi čak i ako je hipertenzija blaga ili umjerena.
Za blagu do srednje tešku hipertenziju (sistolički krvni tlak 140 do 159mm Hg ili dijastolički 90 do 109 mm Hg) s varijabilnim krvnim tlakom, reducirana fizička aktivnost može smanjiti krvni tlaki i promovirati fetalni rast, čineći perinatalne rizike sličnima onima kod žena bez hipertenzije. Međutim, ako se ovim konzervativnim postupcima krvni tlak ne snizi, indicirano je liječenje lijekovima. Žene koje su uzimale metildopu, β-blokator, blokator kanala Ca ili kombinacije ovih lijekova prije trudnoće, mogu nastaviti s uzimanjem tih lijekova u trudnoći. Međutim, ACE inhibitori i ARB treba prekinuti nakon potvrde trudnoće.
Za tešku hipertenziju (Sistolički tlak ≥ 160 mmHg ili dijastolički tlak ≥ 110 mm Hg), indicirana je terapija lijekovima. Rizik od komplikacija, kako sa strane majke (napredovanje do krajnje disfunkcije organa ili preeklampsije) tako i sa strane fetusa (prematuritet, zastoj u rastu, mrtvorođenost) je značajno povećan. Često je potrebna terapija kombinacijom antihipertenziva.
Za sistolički tlak > 180 mm Hg ili dijastolički tlak > 110 mm Hg, potrebna je hitna procjena. Često je potrebno više antihipertenziva u terapiji. Također je, tijekom većeg dijela kasne trudnoće, potrebna hospitalizacija. Ako se ženino stanje pogorša, može biti preporučljiv prekid trudnoće.
Sve žene sa kroničnom hipertenzijom tijekom trudnoće treba naučiti samokontroli krvnog tlaka i obraditi na znakove zatajivanja organskih sustava. Obradu je potrebno učiniti na početku trudnoće i periodički je ponavljati. Obrada uključuje:
UZV srca trudnice je indiciran ako ima hipertenziju duže od 4 godine. Nakon ultrazvuka za procjenu anatomija fetusa, ultrazvuk se vrši mjesečno počevši od otprilike 28. tjedna kako bi se pratio rast fetusa; antenatalna testiranja često počinju u 32. tjednu. Ultrazvuk za praćenje fetalnog rasta i antenatalno testiranje može započeti ranije ako žene imaju dodatne komplikacije (npr. poremećaje bubrega) ili ako postoje fetalne komplikacije (npr. zastoj u rastu). Porod bi trebao uslijediti između 37. i 39. tjedna, ali može se indicirati ranije ako se otkrije preeklampsija ili zastoj rasta fetusa ili ako su rezultati fetalnih testiranja zabrinjavajući.
Lijekovi:
Prva linija lijekova za hipertenziju u trudnoći je:
Metildopa
Beta blokatori
Blokatori Ca kanala
Početna doza metildope iznosi 250 mg oralno dvaput dnevno, uz povećanje prema potrebi do maksimalno 2 g/dan sve dok se ne pojave pretjerana pospanost, depresija i simptomatska ortostatska hipotenzija.
Najčešće primjenjivani β–blokator je labetalol (β– blokator s nekim α1–blokirajućim učincima), koji se može primjenjivati sam ili uz metildopu, nakon što se dosegne najveća dnevna doza metildope.. Uobičajena doza labetalola je 100 mg dvaput ili triput dnevno, koja se prema potrebi može povisiti i do maksimalne dnevne doze od 2400 mg. Nepoželjni učinci β–blokatora uključuju povećanu opasnost od zastoja u rastu fetusa, smanjenja razina energije majke i depresije majke.
Od blokatora kalcijevih kanala, najbolji izbor je nifedipin s produljenim oslobađanjem koji se ordinira jednom dnevno (inicijalna doza 30mg, maksimalna doza 120mg); najčešće nuspojave su glavobolja i pretibijalni edem. Tijazidski diuretici koriste se za liječenje kronične hipertenzije u trudnoći samo ako potencijalna korist nadmašuje potencijalni rizik za fetus. Doza se može prilagoditi kako bi se smanjile štetne nuspojave poput hipokalemije.
Nekoliko skupina antihipertenziva obično se izbjegava tijekom trudnoće:
ACE inhibitori su kontraindicirani zbog povećanja opasnosti od abnormalnosti fetalnog mokraćnog sustava.
ARB su kontraindicirani jer oni povećavaju rizik od fetalne disfunkcije bubrega, plućne hipoplazije, skeletnih malformacija i smrti.
Antagoniste aldosterona (spironolakton i eplerenon) treba izbjegavati jer mogu izazvati feminizacije muškog fetusa.
Ključne točke
Oba oblika hipertenzije, i kronična i gestacijska, povećavaju rizik od preeklampsije, eklampsije i drugih uzroka majčine smrtnosti ili morbiditeta (npr. hipertenzivne encefalopatije, moždanog udara, zatajenja bubrega, popuštanje lijeve klijetke, HELLP sindroma) te uteroplacentarne insuficijencije.
Na druge uzroke hipertenzije treba pomisliti ako se teška hipertenzija prvi put pojavi kod trunice koja nema višeplodnu trudnoću niti gestacijsku trofoblastičnu bolest.
Ako je indicirana terapija u obzir dolaze metildopa, beta blokatori i blokatori kalcijskih kanala.
Koliko je moguće treba izbjegavati: ACE inhibitore, ARB i antagoniste aldosterona.
Ako je krvni tlak veći od 180/110 mm Hg, indicirana je hospitalizacija ili prekid trudnoće.