Vidna oštrina

Prvi korak je ispitivanje vidne oštrine. Mnogi pacijenti se ne angažiraju potpuno. Osiguravanje dovoljnog vremena i razgovor s pacijentima može doprinijeti uspješnijem pregledu. Vidna oštrina se ispituje sa i bez pacijentovih vlastitih naočala. Ako pacijenti nemaju svoje naočale, može se koristiti stenopeični otvor. Ako komercijalni stenopeični otvor nije dostupan, može se izraditi bušenjem komada kartona pomoću igle promjera 18 G (gauge-a) te potom postupnim mijenjanjem promjera svakog otvora. Pacijenti odabiru otvor koji im najviše izoštri vid. Ako se vidna oštrina ispravlja stenopeičnim otvorom, problem je refraktivna greška. Stenopeični otvor je brz, efikasan način za dijagnosticiranje refraktivnih grešaka koje su najčešći uzrok zamagljenog vida. Međutim, sa stenopeičnim otvorom, najbolja korekcija je obično samo oko 20/30, a ne 20/20.

Vidna oštrina na svakom oku se ispituje pokrivanjem drugog oka okluderom (ne pacijentovim prstima, jer se mogu odvojiti tijekom ispitivanja). Pacijenti gledaju u optotipe na udaljenosti od 20 ft (6 m). Ako se ovo ispitivanje ne može biti učiniti, vidna oštrina može se ispitati pomoću optptipa na udaljenosti oko 36 cm (14 in) od oka. Normalan i abnormalan vid se kvantificira prema Snellenovom obilježavanju. Ako je vidna oštrina pacijenta 6/12 prilikom ispitivanja Snellenovim tablicama, to znači da najmanja slova koja može pročitati osoba s normalnim vidom na udaljenosti od 12 m, bolesniku treba približiti na 6 m kako bi ih on mogao raspoznati. Vidna oštrina je onaj najmanji red u kojem pacijent može čitati polovicu slova, čak i ako pacijent osjeća da su slova nejasna ili da mora pogađati. Ako pacijent ne može pročitati prvi red na Snellenovim optotipovima na 20 ft (6 m), vidna oštrina se testira na 10 ft (3 m). Ako se ništa ne može pročitati s optotipa, čak i na najbližoj udaljenosti, ispitivač drži različit broj prstiju da vidi da li ih pacijent može točno brojati. Ako ne, ispitivač ispituje da li pacijent može uočiti mahanje ruke. Ako ne, ispituje se percepcija svjetla prosvjetaljavanjem oka svjetiljkom.

Vidna oštrina na blizinu se ispituje tako da se od pacijenta traži da čita standardizirane optotipe za blizinu na udaljenosti od 14 inča (36 cm); pacijenti > 40 god, kojima je potrebna korekcija za blizinu (naočale za čitanje) trebaju ih nositi tijekom ispitivanja vidne oštrine na blizinu.

Refraktivna pogreška se može grubo procijeniti pomoću ručnog oftalmoskopa prema jakosti leće potrebne za postizanje oštre slike na mrežnici; ovaj postupak zahtijeva da ispitivač koristi svoju korekciju i nikada nije zamjena za sveobuhvatnu procjenu refrakcije. Češće se refrakcijska greška određuje standardnim foropterom ili automatskim refraktorom (uređajem koji mjeri promjene svjetlosti emitirane i reflektirane od bolesnikova oka). Ovim se uređajima također mjeri astigmatizam ().

Pregled vjeđe i spojnice:

Rubovi vjeđa i periokularna dermalna regija se pregledavaju pod fokalnim osvjetljenjem i povećanjem (npr. pomoću povećala, procjepne svjetiljke ili oftalmoskopa). U slučajevima sumnje na dakriocistitis ili kanalikulitis, suzne vrećice se opipavaju uz pokušaj istiskivanja sadržaja kroz kanaliće i otvore. Nakon izvrtanja vjeđe moguće je pregledati palpebralnu i bulbarnu spojnicu kod prisutnosti stranih tijela, znakova upale (npr. folikularna hipertrofija, postojanje sekreta, hiperemije, edema) ili drugih promjena.

Pregled rožnice:

Nejasni ili zamagljeni rubovi rožničnog odsjaja svjetlosti (odraza svjetla od rožnice prilikom osvjetljenja) ukazuju kako površina rožnice nije cjelovita ili je hrapava, što se zbiva kod erozije ili keratitisa. Bojenje pomoću fluoresceina otkriva abrazije i ulkuse. Prije bojenja, može se ukapati kap lokalnog anestetika (npr. 0,5 %- tnog propakaina ili 0,5 % -tnog tetrakaina) zbog lakšeg pregleda ako bolesnik osjeća bol ili je potrebno dodirnuti rožnicu ili spojnicu (npr. zbog odstranjenja stranog tijela ili mjerenja očnog tlaka). Sterilna, pojedinačno pakirana traka fluoresceina se navlaži s jednom kapi sterilne fiziološke otopine ili lokalnog anestetika te se njome, dok bolesnik usmjerava pogled prema gore, na trenutak dodirne unutrašnja strana donje vjeđe. Bolesnik nekoliko puta trepne, kako bi se boja raspršila u sloj suza, te se potom oko pregledava pod povećanjem i osvjetljenjem kobaltno plavim svjetlom. Područja ne kojima nedostaje epitel rožnice ili spojnice (uslijed erozije ili ulkusa) pokazuju zelenu fluorescenciju.

Pregled zjenice:

Ispituje se veličina i oblik zjenice, te reakcija zjenice na svjetlost, svakog oka pojedinačno dok pacijent gleda u daljinu. Tada se pomoću ručne lampice vrši naizmjenično prosvjetljavanje kako bi se ispitala izravna i konsenzualna reakcija zjenice. Postoje 3 koraka:

• Osvjetljavanjem zjenice ručnom lampicom u trajanju od 1 do 3 sekundi, zjenica je sužena.

• Svjetiljka se brzo premješta na drugo oko 1 do 3 sek.

• Svjetlo se potom vraća natrag do prvog oka.

Normalno, zjenica se sužava jednako kada je izravno osvijetljena (izravni odgovor) i kad je svjetlost uperena na drugo oko (konsenzualni odgovor). Međutim, ako jedno oko ima manju svjetlosnu percepciju od drugog, što je uzrokovano disfunkcijom aferentnih vlakana (od vidnog živca do optičke hijazme) ili opsežnu bolest mrežnice, tada je konsenzualni odgovor na zahvaćenom oku je jači od direktnog odgovora. Zato, se paradoksalno u 3. koraku, kada se jaka svjetlost usmjeri natrag na zahvaćeno oko, zjenica proširi. Ovaj nalaz ukazuje na relativni aferentni zjenični defekt (RAPD ili Marcus Gunn zjenica).

Vanjski očni mišići

Ispitivač navodi bolesnika da gleda u 8 smjerova (prema gore, prema gore i desno, u desno, prema dolje i desno, prema dolje, prema dolje i lijevo, prema lijevo, prema gore i lijevo) tako da prati pogledom pomicanje prsta ispitivača ili svjetiljke pri čemu se opaža odstupanje, ograničenje pokreta i/ili diskonjugacija pogleda što ukazuje na paralizu moždanog živca, bolest orbite ili druge poremećaje koji ograničavaju pokrete.

Oftalmoskopija

Oftalmoskopija (pregled stražnjeg segmenta oka) može se obaviti izravno koristeći ručni oftalmoskop ili pomoću ručne leće na biomikroskopu. Neizravna oftalmoskopija se može učiniti pomoću oftalmoskopa s ručnom lećom. Prilikom ručne oftalmoskopije, ispitivač prvo podešava oftalmoskop na dioptriju nula, a potom povećava ili smanjuje dioptriju sve dok u žarište ne dođe očna pozadina. Pogled na mrežnicu je pomoću ručnog oftalmoskopa ograničen dok indirektna (neizravna) oftalmoskopija omogućuje trodimenzionalni prikaz i bolja je za pregledavanje periferije mrežnice, gdje najčešće dolazi do ablacija mrežnice.

Pregled biomikroskopom

Procjepnom se svjetiljkom fokusira visina i širina snopa svjetlosti u svrhu podrobnog pregleda očnih vjeđa, spojnice, rožnice, prednje očne sobice, šarenice, leće i prednjeg dijela staklovine. Biomikroskop se također može koristiti za detaljan pregled mrežnice i makule uz ručne lupe. Posebno je koristan za sljedeće:

• Prepoznavanje stranih tijela i erozija rožnice

• Mjerenje dubine prednje sobice

• Otkrivanje stanica (eritrocita ili bijelih krvnih stanica) i odbljeska (dokaz proteina) u prednjoj očnoj sobici

• Utvrđivanje edema bjeloočnice koje se vidi kao zakrivljenje rascjepnog snopa kad ga se fokusira ispod spojnice, a obično je znak skleritisa.

• Identificiranje bolesti kao što su makularna degeneracija, dijabetička bolesti oka, preretinalne membrane, makularni edem i rupture mrežnice (kada se upotrebljavaju lupe)

Ispitivanje vidnog polja

Vidno polje može biti oštećeno uslijed promjena na bilo kojem mjestu uzduž vidnog puta, od vidnih živaca do okcipitalnih režnjeva velikog mozga. Glaukom uzrokuje gubitak perifernog vida. Vidno polje se može određivati testom konfrotacije ili točnije, detaljnijim ispitivanjem.

Kod testa konfrotacije, bolesnik fiksira pogledom oko ili nos ispitivača. Ispitivač unosi mali ciljni predmet (npr. šibicu ili prst) s periferije bolesnikovog vidnog polja u svaki od 4 kvadranta vidnog polja i traži od bolesnika da kaže kad po prvi put uoči predmet. Polako pomicanje malog predmeta pomaže pacijentima razlikovati i definirati ga. Druga metoda izravne konfrontacije je držati broj prstiju u svakom kvadrantu i pitati pacijente koliko ih oni vide. U obje metode, svako oko se ispituje zasebno. Poremećaji uočavanja ciljnog predmeta trebali bi dovesti do detaljnijeg ispitivanja pomoću preciznijih instrumenata.

Detaljnije metode uključuju korištenje zaslona, Goldmann perimetra ili kompjutorizirane automatizirane perimetrije (u kojoj je vidno polje nacrtano u detalje na temelju pacijentova odgovora na niz svjetlosnih podražaja na različitim mjestima pod kontrolom standardiziranog računalnog programa). Za ispitivanje središnjeg vida rabi se Amslerova rešetka. Nepravilnost rešetke (metamorphopsia) ili nedostak područja (središnji skotomi) mogu ukazivati na bolest makule (npr, neovaskularizacije žilnice), kao što se događa kod senilne makularne degeneracije.

Ispitivanje raspoznavanja boja:

Za ispitivanje raspoznavanja boja obično se koriste 12 do 24 Ishiharinih tablica u boji, koje sadrže brojeve ili simbole skrivene unutar obojenih točaka. Bolesnici slijepi za boje ili oni sa stečenim gubitkom raspoznavanja boja (npr. kod bolesti vidnog živca) ne mogu raspoznati neke ili sve skrivene brojeve. Većina prirođenih sljepoća za boje je crveno-zelena; većina stečenih (npr. uzrokovanih glaukomom ili bolestima vidnog živca) je plavo-žuta.

Tonometrija

Tonometrijom se mjeri očni tlak tako da se određuje jačina snage potrebne za udubljivanje rožnice. Za probir se rabe ručni tonometri poput olovke. Za mjerenje je potrebna lokalna anestezija (npr. 0,5%–tni proparakain). Još jedan ručni tonometar, iCare tonometar, može se koristiti bez lokalne anestezije. ICare tonometar je koristan kod djece i često se koristi u hitnim odjelima od strane drugih liječnika. Probir u ambulanti se može vršiti i pomoću nekontaktnog air-puff tonometra: to zahtjeva manju obuku jer nema direktnog kontakta s rožnicom. Najtočniji postupak je Goldmannova aplanacijska tonometrija, no za nju je potrebno više vještine i obično ju izvode samo oftalmolozi. Mjerenje očnog tlaka nije odgovarajuća metoda probira na glaukom, već je potrebno pregledati i vidni živac.

Angiografija

Fluoresceinska angiografija se rabi za utvrđivanje područja nedovoljne perfuzije i neovaskularizacija u stanjima poput dijabetesa, senilne makularne degeneracije, okluzije mrežničnih žila i upala oka. Također je korisna prilikom preoperativne procjene laserskih zahvata na mrežnici. Nakon IV injekcije otopine fluoresceina, krvne žile mrežnice, žilnice, optičkog diska ili šarenice se fotografiraju u brzom slijedu.

Indocijanin zelena angiografija koristi se za snimanje krvnih žila mrežnice i žilnice i ponekad može dati i više pojedinosti o krvnim žilama žilnice nego što daje fluoresceinska angiografija. Koristi se za snimanje senilne makularne degeneracije i može biti posebno korisno u otkrivanju neovaskularizacije.

Optička koherentna tomografija

Optička koherentna tomografija (OCT) pruža slike visoke rezolucije struktura stražnjeg očnog segmenta, kao što su mrežnica (uključujući pigmentni epitel mrežnice), žilnica i stražnja staklovina. Edem mrežnice se može otkriti. OCT radi na način sličan onom u ultrasonografiji, ali koristi svjetlo umjesto zvuka; to ne zahtjeva upotrebu kontrasta ili ionizirajućeg zračenja te je neinvazivno. OCT je koristan u snimanju poremećaja mrežnice koji uzrokuju edem makule ili fibrozne proliferacije iznad ili ispod makule, uključujući senilnu makularnu degeneraciju, dijabetički edem, makularne rupture i epiretinalne membrane. Također je korisno za praćenje progresije glaukoma.

Elektroretinografija

Na svaku rožnicu i na okolnu kožu postavljaju se elektrode te se bilježi električna aktivnost mrežnice. Ovim postupkom se određuje funkcija mrežnice u bolesnika s degeneracijom mrežnice. Njome se ne procjenjuje vid.

Ultrasonografija

Konvencionalnim ultrazvukom B–prikazom dobivaju se podaci o dvodimenzionalnoj građi, čak i uz postojanje zamućenja na rožnici i leći. Primjeri oftalmoloških indikacija uključuju procjenu tumora mrežnice, abalcije mrežnice, te krvarenja u staklovini; položaj stranih tijela; otkrivanje stražnjeg edema bjeloočnice karakteristično za stražnji skleritis; razlikovanje melanoma žilnice od od metastatskog karcinoma i subretinalnog krvarenja.

Ultrazvučni A prikaz je jednodimenzionalni prikaz koji se rabi za određivanje duljine osi oka, mjerenje koje je potrebno za izračunavanje jačine intraokularne leće prije ugrađivanja u oko u sklopu operacije mrene.

Ultrazvučnom pahimetrijom se mjeri debljina rožnice prije refraktivnog kirurškog zahvata (npr. LASIKa) i u bolesnika s distrofijama rožnice.

CT i MR

Ove se slikovne pretrage najčešće rabe za procjenu ozljede oka, osobito ako se sumnja na intrabulbarno strano tijelo, i prilikom procjene tumora orbite, neuritisa i tumora vidnog živca. Kad postoji sumnja na metalno strano tijelo unutar oka, MR se ne bi trebala izvoditi.

Elektronistagmografija