Gotovo u svim stanjima šoka potrebna je nadoknada velikih količina volumena, kao i u teškoj depleciji intravaskularnog volumena (npr. zbog proljeva ili toplinskog udara) Deficit intravaskularne tekućine se akutno kompenzira vazokonstrikcijom, iza čega kroz nekoliko sati slijedi migracija tekućine iz ekstravaskularnog odjeljka u intravaskularni, čime se održava cirkulacijski volumen na račun ukupne tjelesne vode. Ipak, ova kompenzacija je nije dovoljna u slučajevima velikog gubitka tekućine.
Vidjeti Metabolizam tekućine za raspravu o zahtjevima tekućine za održavanje i pogledajte Dehidracija i terapija tekućinama kod djece za raspravu o blagoj dehidraciji.
Tekućine
Tekućine u IV nadoknadi
Izbor tekućine za nadoknadu ovisi o uzroku deficita.
Krvarenje
Gubitak eritrocita smanjuje kapacitet prijenosa kisika. No tijelo povećava minutni volumen srca radi održavanja dostave kisika (DO2) te također povećava ekstrakciju kisika. Ovi čimbenici osiguravaju sigurnosnu zalihu koja je oko 9 puta veća od potreba za kisikom u mirovanju. Zbog toga se tekućine koje nemaju sposobnost prijenosa kisika (npr. kristaloidi i koloidne otopine) mogu koristiti pri obnovi intravaskularnog volumena u blagim do umjerenim krvarenjima. Ipak, u teškom hemoragičnom šoku, nužni su krvni pripravci. Rano davanje plazme i trombocita vjerojatno pomaže minimizirati dilucijsku i potrošnu koagulopatiju koja prati velika krvarenja. Preporuča se omjer 1:1:1 za tranfuziju eritrocita, trombocita i svježe smrznute plazme (1). Dok je bolesnik stabilan, u anemiji s hemoglobinom < 7 g/dL (70 g/L) u odsustvu kardijalnog i cerebralnog morbiditeta, kapacitet prijenosa kisika bi se trebao nadoknaditi dodatnim transfuzijama krvi (ili u budućnosti krvnim zamjenama). Bolesnici s aktivnom koronarnom ili cerebrovaskularnom bolesti trebaju transfuziju ako je hemoglobin <100 g/L tj. 10g/dL.
Otopina kristaloida za obnovu intravaskularnog volumena je u pravilu izotonična (npr. fiziološka otopina ili Ringerov laktat). Voda slobodno prodire van krvnih žila, tako da svega 10% izotonične tekućine ostane u intravaskularnom prostoru. Nadoknadom hipotoničnom otopinom (npr. 0,45% NaCl) još manje tekućine ostane unutar žilja i zbog toga se ne koristi pri nadoknadi intravaskularne tekućine. Fiziološka otopina i Ringerov laktat su jednako učinkovite; Ringerov laktat ima određene prednosti u hemoragijskom šoku jer donekle smanjuje acidozu te ne izaziva hiperkloremiju. U bolesnika s akutnom ozljedom mozga povoljnija je primjena fiziološke otopine. Hipertonične otopine se ne preporučuju u hitnoj nadoknadi volumena, jer ispitivanja nisu dokazala prednost u usporedbi s izotoničnim otopinama.
Koloidne otopine (npr. hidroksietilni škrob, albumin, dekstrani) također učinkovito nadoknađuju volumena kod većeg krvarenja. Koloidne otopine, međutim, ne nude prednost u odnosu na kristaloidne otopine, hidroksietilni škrob povisuje rizik od oštećenja bubrega, a albumin se povezuje s lošijim ishodom u bolesnika s traumatskom ozljedom mozga. I dekstrani i hidroksietilni škrob nepovoljno utječu na koagulaciju kada se primjeni >1,5 L (1).
Krv se u pravilu daje kao pripravak koncentriranih eritrocita, iste krvne grupe, ali je u hitnim stanjima prikladna alternativa 1–2 jedinice Rh–negativne krvi grupe 0. Kada se vrši transfuzija >1 do 2 jedinice (npr. u većoj traumi), krv se ugrije do 37 °C. Kod primjene > 6 doza, potrebno je nadoknaditi i koagulacijske faktore infuzijom svježe smrznute plazme ili krioprecipitata i trombocita. (vidi Krvni pripravci ).
Krvni prpravci su tekućine sa sposobnošću prijenosa kisika, koje mogu biti bazirane na hemoglobinu ili perfluorougljicima. Tekućine bazirane na hemoglobinu mogu sadržavati slobodni hemoglobin koji je inkapsuliran u liposomu ili modificiran (npr. modifikacijom površine ili povezivanjem s drugim molekulama) radi ograničenja izlučivanja bubregom ili toksičnosti. Budući da nema membrane eritrocita koja nosi antigene, ove tvari ne zahtijevaju podudarnost. One se mogu čuvati preko godinu dana, što ih čini stabilnijim izvorom nego što je pohranjena krv. Perfluorougljici su emulzije ugljika i fluora za IV upotrebu koje mogu transportirati velike količine kisika. Međutim, nijedan krvni nadomjestak nije povezan s povećanim preživljenjem, a neki su povezani sa značajnim nepovoljnim učincima (npr. hipotenzija). Trenutno, krvni nadomjesci nisu komercijalno dostupni za kliničku upotrebu.
Nehemoragična hipovolemija:
Izotoničke otopine kristaloida se u pravilu daju za nadoknadu intravaskularnog volumena za vrijeme šoka i hipovolemije. Koloidne se otopine općenito ne koriste. Dehidrirani bolesnici s adekvatnim intravaskularnim volumenom obično imaju manjak slobodne vode, stoga se koriste hipotonične otopine (npr. 5% glukoza, 0,45% NaCl).
Tekućine - reference
1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12
2. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 367(20): 1901-1911, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1209759
Način i brzina primjene
Standardni, široki (npr. veličine 14–16G) periferni IV kateteri su primjereni za većinu nadoknade volumena. Njima se, pomoću infuzijske pumpe, može kroz 10–15 minuta infudirati 1 L otopine kristaloida te 1 doza koncentrata eritrocita za 20 minuta. Široki centralni venski kateter (npr. 8,5 Frencha) omogućuje veću brzinu davanja infuzije kod bolesnika kojima prijeti iskrvarenje; uređaj za infuziju pod pritiskom može infudirati jednu dozu koncentrata eritrocita kroz <5 minuta.
Bolesnici u šoku u pravilu zahtijevaju i podnose infuziju maksimalne brzine. Odraslima se daje 1 L kristaloida (djeci 20 ml/kg) ili, u hemoragičnom šoku, 5–10 ml/kg koloida ili koncentrirani eritrociti te se ponovno procijeni stanje bolesnika. Iznimku čine bolesnici s kardiogenim šokom kojima u pravilu nije potreban veliki volumen infuzije.
Bolesnici sa smanjenjem intravaskularnog volumena bez znakova šoka mogu primiti infuziju kontrolirane brzine, u pravilu 500 ml/sat. Kod djece treba izračunati manjak tekućine te izvršiti nadoknadu kroz 24 sata (polovicu od toga u prvih 8 sati).
Ishod i monitoring IV nadoknade
Pravi ishod terapije nadoknadom volumena u šoku je optimizacija perfuzije tkiva. Međutim, ova se vrijednost često ne mjeri direktno. Stoga zamjenski ciljevi uključuju kliničke pokazatelje perfuzije ciljnih organa te mjerenje venskog priljeva (preload).
Primjerena perfuzija ciljnih organa se najbolje očituje diurezom >0,5 do 1 ml/ kg/sat. Srčana frekvencija, stanje svijesti i kapilarno punjenje mogu biti narušeni osnovnom bolešću i manje su pouzdani pokazatelji. Zbog kompenzacijske vazokonstrikcije, srednji arterijski tlak (MAP) se koristi samo kao gruba procjena; hipoperfuzija organa može biti prisutna unatoč naizgled normalnim vrijednostima tlaka. Povišena razina laktata u arterijskoj krvi može odražavati hipoperfuziju i/ili perzistetni podražaj simpatikusa uzrokovan endogenom hiprkateholaminemijom; ipak, laktati ne počinju padati ni nekoliko sati nakon uspješne resuscitacije. Trend deficita baza u ABS-u može pomoći u procjeni je li resuscitacija bila primjerena. Druge proučavane metode, kao što su mjerenje sublingvalnog tkivnog ugljičnog dioksida ili infracrvena spektroskopija (near-infrared spectroscopy) s mjerenjem tkivne oksigenacije, mogu također biti uzete u obzir.
Centralni venski tlak
Budući da se mjerenjem diureze ne može vršiti procjena statusa iz minute u minutu, mjerenje predopterećenja (preload) može biti korisno u nadomještanju deficita tekućine u bolesnika u kritičnom stanju. Centralni venski tlak (CVP) je srednji tlak u gornjoj šupljoj veni, odražava tlak u desnoj klijetki na kraju dijastole, tj. predopterećenje. Normalni CVP se kreće od 2 do 7 mmHg (3 do 9 cm vode). Za bolesnike s kritičnom bolesti ili traumom, CVP <3 mmHg označava veliki manjak volumena te im se s relativnom sigurnošću može dati tekućina. Kad je centralni venski tlak unutar normalnih vrijednosti, manjak volumena se ne može isključiti te bi trebalo utvrditi reakciju na bolus tekućine od 100–200 ml; umjereni porast CVP-a kao odgovor na primjenu tekućine u pravilu potvrđuje hipovolemiju. Porast CVP >3 do 5 mmHg kao odgovor na bolus od 100 ml ukazuje na ograničenu srčanu rezervu. CVP >12 do 15 mmHg baca sumnju na hipovolemiju kao jedini uzrok hipoperfuzije te unosom tekućine izlažemo bolesnika riziku od preopterećenja tekućinom.
Kako CVP može biti nepouzdan za utvrđivanje volumena intravaskularne tekućine ili funkcije lijeve klijetke, može se razmotriti kateterizacija pulmonalne arterije za postavljanje dijagnoze ili za precizniju titraciju volumena ukoliko nema kardiovaskularnog poboljšanja nakon početne terapije. Mora se voditi računa pri interpretaciji tlakova punjenja u bolesnika tokom mehaničke ventilacije, osobito ako pozitivni tlak na kraju izdisaja (engl. positive end–expiratory pressure = PEEP) prelazi 10 cm H2O ili tijekom respiratornog distresa kada pleuralni tlakovi jako variraju. Mjerenja se vrše na kraju izdisaja te se senzor baždari na razini atrijske nule (sredina prsa) i pažljivo kalibrira.
Ultrasonografija donje šuplje vene i desne klijetke može pružiti informacije o statusu cirkulirajućeg volumena i ukupnoj srčanoj funkciji. Međutim, interpretacija je ovisna o korisniku i može biti otežana zbog disfunkcije zalistaka i primjene ventilacije s pozitivnim tlakom. Široka primjena ultrazvuka u vođenju nadoknade volumena zahtijeva više istraživanja.
Traumatski hemoragični šok:
Ovi bolesnici zahtijevaju nešto drugačiji pristup. Eksperimentalni i klinički dokazi ukazuju da se unutarnje krvarenje (npr. iz visceralnih ili vaskularnih laceracija ili nagnječenja) može pogoršati resuscitacijom na normalan ili supranormalan MAP. Stoga, neki liječnici preporučuju sistolički tlak od 80 do 90 mm Hg kao cilj resuscitacije u takvih bolesnika, prije kirurškog zbrinjavanja krvarenja, osim ako su više vrijednosti tlaka potrebe za perfuziju mozga.
Nakon što je krvarenje pod kontrolom, kao pokazatelj indikacije za daljnjom transfuzijom krvi služi hemoglobin. Ciljna vrijednost hemoglobina iznosi 90 g/L ili 9g/dL u svrhu smanjenja potrebe za transfuzijom. Bolesnicima koji bi mogli teško podnositi umjerenu anemiju (npr. oni s bolešću koronarnih ili moždanih arterija) hematokrit se održava iznad 30%. Viši hematokrit ne poboljšava ishod bolesti, a, povećavajući viskoznost krvi, može narušiti perfuziju kapilarnih korita.
Komplikacije:
Komplikacije intravenske nadoknade tekućine
Prebrza infuzija bilo koje vrste tekućine može uzrokovati plućni edem, akutni respiratorni distres sindrom, ili ćak kompartment sindrom (npr, abdominalni kompartment sindrom, kompartment sindrom ekstremiteta).
Hemodilucija zbog primjene kristaloida nije sama po sebi škodljiva, premda zahtjeva nadzor hematokrita radi uočavanja donje granice pri kojoj je potrebna transfuzija krvi.
Transfuzija eritrocita nosi nizak rizik direktnog prijenosa infekcije, no čini se da kod teških bolesnika uzrokuje blago povišenu stopu bolničkih infekcija. Rizik se može minimizirati upotrebom krvi starom <12 dana; takvi eritrociti su više plastični i manje skloni opstrukciji protoka u mikrovaskulaturi. Druge komplikacije masivne transufuzije objašnjene su na drugom mjestu.