Srčani elektrostimulatori

Autor: L. Brent Mitchell, MD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.

Prijevod: doc. dr. sc. Šime Manola dr. med.

Potreba za liječenjem aritmija ovisi o simptomima i ozbiljnosti aritmije. Liječenje je usmjereno na uzrok. Ako je potrebno, koristi se antiaritmijska terapija, uključujući antiaritmike, kardioverziju-defibrilaciju, implantabilni kardioverter-defibrilator (ICD), elektrostimulatore i posebne modalitete elektrostimulacije, srčanu resinkronizacijsku terapiju, katetersku ablaciju, kirurgiju ili kombinaciju navedenih postupaka.

Elektrostimulatori prepoznaju („osjete”) električne događaje srca i, kada je potrebno, odgovaraju isporučivanjem električnog podražaja srcu. Trajne elektrode elektrostimulatora postavljaju se putem torakotomije ili kroz vene, no neke elektrode privremenih hitnih elektrostimulatora mogu se postaviti i na stijenku prsnog koša.

Kako provesti transkutanu elektrostimulaciju u odrasle osobe

Snimljeno na lokaciji i uz pomoć Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network; Charles Bortle, EdD, ravnatelj.

Rendgenska snimka prsnog koša bolesnika s elektrostimulatorom

Ova rendgenska snimka prikazuje bolesnika s elektrostimulatorom u lijevom gornjem dijelu prsnog koša, s elektrodama u desnom atriju (1) i desnoj klijetki (2).

Implantirani elektrostimulator

Indikacije za implantaciju elektrostimulatora

Indikacije za postavljanje elektrostimulatora brojne su (vidi tablicu), ali općenito uključuju simptomatsku bradikardiju ili visokostupanjski atrioventrikulski blok (AV blok). Neke tahiaritmije mogu se prekinuti ubrzanom stimulacijom elektrostimulatorom, kratkim razdobljem stimulacije visokim frekvencijama, nakon čega se elektrostimulacija usporava na normalnu frekvenciju. Međutim, ventrikulske tahiaritmije bolje se liječe uređajima koji mogu provesti elektrokardioverziju i defibrilaciju, kao i elektrostimulaciju (implantabilni kardioverter-defibrilatori).

Indikacije za trajni elektrostimulator srca

Aritmija	Indicirano (utemeljeno dokazima)	Možda indicirano i potkrijepljeno dokazima	Možda indicirano, ali slabije potkrijepljeno dokazima	Nije indicirano u odraslih
AF = fibrilacija atrija; AV = atrioventrikulski; BBB = blok grane snopa; EF = ejekcijska frakcija; HV interval = interval od početka Hisova signala do prvog ventrikulskog signala; ICD = implantabilni kardioverter-defibrilator; LBBB = blok lijeve grane snopa; LV = lijeva klijetka; NYHA = New York Heart Association; SVT = supraventrikulska tahikardija; VT = ventrikulska tahikardija.
Napomena: Indikacije opisane u gornjoj tablici temelje se na smjernicama navedenima u sljedećim bilješkama: * Prilagođeno iz Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS smjernice za procjenu i liječenje bolesnika s bradikardijom i poremećajima srčanog provođenja. J Am Coll Cardiol 2018; doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 Podaci iz Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS ažuriranje uključeno u ACCF/AHA/HRS 2008 smjernice za terapiju uređajima u srčanim aritmijama. Circulation 117(21): e350–e408, 2008 i Circulation 127(3): e283–e352, 2013.
Disfunkcija sinusnog čvora	Simptomatska bradikardija sa simptomima koji su izravno povezani s bradikardijom Simptomatska bradikardija, uključujući simptomatske česte sinusne pauze i bradikardiju zbog nužnih lijekova (jer su alternative kontraindicirane)	Simptomatska bradikardija u bolesnika s tahi-bradi sindromom i simptomima koji se mogu pripisati bradikardiji Simptomatska kronotropna inkompetencija (srčana frekvencija ne može zadovoljiti fiziološke potrebe)	—	Asimptomatska bradikardija Simptomi u skladu s bradikardijom, ali nisu jasno povezani s njom Simptomatska bradikardija uzrokovana lijekovima koji nisu nužni Grčevi u nogama povezani sa spavanjem
AV blok	Svaki stečeni AV blok visokog stupnja, 3. stupnja ili 2. stupnja tipa II, bez obzira na simptome, koji se ne može pripisati reverzibilnim ili fiziološkim uzrocima Simptomatski AV blok koji se ne povlači unatoč liječenju mogućih uzroka AV blok 3. ili 2. stupnja ili HV interval od ≥ 70 ms u bolesnika s neuromuskularnim bolestima povezanima s abnormalnostima provođenja (npr. miotonična distrofija), bez obzira na simptome Simptomatska bradikardija u bolesnika s fibrilacijom atrija Simptomatski AV blok zbog nužnih lijekova koji se ne mogu prekinuti	AV blok 2. stupnja tipa II, 3. stupnja ili visokog stupnja u bolesnika s infiltrativnom kardiomiopatijom (npr. srčanom sarkoidozom ili amiloidozom) i očekivanim preživljenjem > 1 godine PR interval > 240 ms i blok lijeve grane snopa u bolesnika s mutacijama gena lamin A/C (uključujući mišićnu distrofiju udova i Emery-Dreifussovu mišićnu distrofiju) i očekivanim preživljenjem > 1 godine AV blok 1. stupnja ili 2. stupnja tipa I sa simptomima koji se jasno mogu pripisati AV bloku	Simptomatski AV blok 2. ili 3. stupnja zbog abnormalnosti funkcije štitnjače, bez promatranja reverzibilnosti PR interval > 240 ms, trajanje QRS kompleksa > 120 ms ili fascikularni blok u bolesnika s neuromuskularnim bolestima povezanima s abnormalnostima provođenja (npr. miotoničnom distrofijom), ako je očekivano preživljenje > 1 godine	AV blok 1. stupnja, AV blok 2. stupnja tipa I ili AV blok 2 : 1 na razini AV čvora u asimptomatskih bolesnika AV blok 1. stupnja, AV blok 2. stupnja tipa I ili AV blok 2 : 1 na razini AV čvora u bolesnika sa simptomima koji se ne mogu pripisati AV bloku AV blok za koji se očekuje da će se povući ili za koji je malo vjerojatno da će se ponoviti (npr. zbog toksičnosti lijeka ili Lajmske bolesti, ili ako se javlja asimptomatski tijekom prolaznog povećanja vagalnog tonusa)
Tahiaritmije	Postojana VT ovisna o pauzama (uključujući torsades de pointes VT)	Visokorizični bolesnici s kongenitalnim sindromom dugog QT intervala Simptomatska ponavljajuća SVT koja se prekida elektrostimulacijom kada ablacija i/ili lijekovi ne uspijevaju prekinuti aritmiju (osim kada postoji akcesorni put sposoban anterogradno provoditi impulse visoke frekvencije)	Prevencija simptomatske, recidivirajuće fibrilacije atrija koja je refraktorna na lijekove kada uz nju postoji i disfunkcija sinusnog čvora	Česte ili kompleksne ventrikulske ekstrasistole bez pojave postojane VT kada ne postoji sindrom produljenog QT intervala Torsades de pointes VT s reverzibilnim uzrocima Prevencija fibrilacije atrija u bolesnika bez druge indikacije za implantaciju elektrostimulatora
Nakon akutnog infarkta miokarda	Perzistentni AV blok 2. stupnja tipa II, visokog stupnja ili 3. stupnja	Nijedan	Nema	Prolazni AV blok Stečeni blok grane snopa ili fascikularni blok bez AV bloka
Fascikularni blok i blok grane snopa*	Sinkopa u bolesnika s HV intervalom od ≥ 70 ms ili dokazom infranodalnog bloka u elektrofiziološkoj studiji Alternirajući blok grane snopa	Fascikularni blok i blok grane snopa u bolesnika s Kearns-Sayreovim sindromom ako je očekivano preživljenje > 1 godine	Produljenje QRS kompleksa > 110 ms u bolesnika s Anderson-Fabryjevom bolešću U bolesnika sa zatajenjem srca i LVEF 36–50% te LBBB (QRS ≥ 150 ms), kao dio srčane resinkronizacijske terapije (CRT), ako je očekivano preživljenje > 1 godine	Fascikularni blok i blok grane snopa s AV provođenjem 1 : 1 u asimptomatskih bolesnika
Kongenitalne bolesti srca	Uznapredovali AV blok 2. ili 3. stupnja koji uzrokuje simptomatsku bradikardiju, ventrikulsku disfunkciju ili nizak minutni volumen Disfunkcija sinusnog čvora povezana sa simptomima tijekom bradikardije neprimjerene dobi Postoperativni AV blok visokog 2. ili 3. stupnja za koji se ne očekuje oporavak ili koji perzistira ≥ 7 dana nakon operacije Kongenitalni AV blok 3. stupnja s ektopičnim ritmom širokog QRS kompleksa, kompleksna ventrikulska ektopija ili ventrikulska disfunkcija Kongenitalni AV blok 3. stupnja u dojenčadi s frekvencijom ventrikula < 55 otkucaja/min ili s prirođenom bolešću srca i frekvencijom ventrikula < 70 otkucaja/min Postojana VT ovisna o pauzama, s produljenim QT intervalom ili bez njega, kada je dokumentirano da je elektrostimulacija učinkovita	Kongenitalna srčana greška i sinusna bradikardija, radi sprječavanja ponavljanja epizoda intraatrijske kružne tahikardije Kongenitalni AV blok 3. stupnja koji perzistira nakon dobi od 1 godine života, ako je prosječna srčana frekvencija < 50 otkucaja/min, ako su zabilježene ventrikulske pauze 2 do 3 puta dulje od duljine jednog srčanog ciklusa ili ako su povezane sa simptomima kronotropne inkompetencije Asimptomatska sinusna bradikardija u djece sa složenim kongenitalnim bolestima srca, sa srčanom frekvencijom u mirovanju < 40 otkucaja/min ili asistoličkim pauzama > 3 s Bolesnici s kongenitalnim srčanim greškama i narušenom hemodinamikom zbog sinusne bradikardije ili AV disinkronije Neobjašnjiva sinkopa u bolesnika kod kojih je učinjena kirurška rekonstrukcija kongenitalne srčane greške, komplicirana prolaznim AV blokom 3. stupnja s rezidualnim fascikularnim blokom	Prolazni postoperativni AV blok 3. stupnja koji se konvertira u sinusni ritam s rezidualnim bifascikularnim blokom Kongenitalni AV blok 3. stupnja u asimptomatske dojenčadi, djece, adolescenata ili mlađih odraslih osoba s prihvatljivom frekvencijom ventrikula, uskim QRS kompleksom i urednom funkcijom ventrikula Asimptomatska sinusna bradikardija nakon biventrikulske korekcije kongenitalnih srčanih grešaka u bolesnika sa srčanom frekvencijom u mirovanju < 40 otkucaja/min ili asistoličkim pauzama > 3 s	Prolazni postoperativni AV blok kada se AV provođenje vraća u normalu Asimptomatski postoperativni bifascikularni blok s AV blokom I. stupnja ili bez njega i bez ranijeg prolaznog AV bloka III. stupnja Asimptomatski AV blok 2. stupnja tipa I Asimptomatska sinusna bradikardija kada najdulji RR interval iznosi < 3 s i minimalna srčana frekvencija > 40 otkucaja/min
Sindrom hipersenzitivnog karotidnog sinusa i neurokardiogena sinkopa	Rekurentna sinkopa zbog spontane stimulacije karotidnog sinusa ili pritiska na karotidni sinus koji inducira asistoliju > 3 s	Rekurentna sinkopa bez očitih uzročnih čimbenika i s hipersenzitivnim odgovorom karotidnog sinusa (npr. pritisak na karotidni sinus uzrokuje asistoliju > 3 s)	Značajno simptomatska neurokardiogena sinkopa povezana s bradikardijom, klinički dokumentirana ili zabilježena tijekom testa na nagibnom stolu	Hiperaktivan kardioinhibitorni odgovor na stimulaciju karotidnog sinusa bez simptoma ili s nejasnim simptomima (npr. vrtoglavica, omaglica) Situacijska vazovagalna sinkopa koja se može spriječiti izbjegavanjem okidača
Nakon transplantacije srca	Perzistentna neprimjerena ili simptomatska bradikardija za koju se pretpostavlja da će i dalje perzistirati Ostale poznate indikacije za trajnu stimulaciju	Nijedan	Produljena ili rekurentna relativna bradikardija koja ograničava oporavak ili otpust nakon postoperativnog oporavka Sinkopa nakon transplantacije, čak i kada bradiaritmija nije dokazana	Nijedan
Hipertrofična kardiomiopatija	Isto kao utvrđene indikacije za disfunkciju sinusnog čvora ili AV blok	Nijedan	Terapijski refraktorna, simptomatska hipertrofična kardiomiopatija kada postoji značajna opstrukcija izlaznog trakta u mirovanju ili pri provokaciji	Asimptomatska ili terapijski kontrolirana hipertrofična kardiomiopatija Simptomatska hipertrofična kardiomiopatija bez dokazane opstrukcije izlaznog trakta lijevog ventrikula
Srčana resinkronizacijska terapija (CRT) za bolesnike sa značajno reduciranom sistoličkom funkcijom	CRT (s ICD-om ili bez njega) za bolesnike s LVEF ≤ 35%, LBBB, trajanjem QRS kompleksa ≥ 0,15 s, sinusnim ritmom i simptomima zatajenja srca NYHA klase II, III ili ambulantne klase IV tijekom optimalne medikamentozne terapije	CRT (s ICD-om ili bez njega) kod bolesnika s reduciranom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke (LVEF ≤ 35%), sinusnim ritmom, LBBB, trajanjem QRS kompleksa 0,12–0,149 s i simptomima NYHA klase II, III ili ambulantne klase IV unatoč optimalnoj medikamentoznoj terapiji CRT za bolesnike s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke ≤ 35%, sinusnim ritmom, bez LBBB, trajanjem QRS kompleksa ≥ 0,15 s te NYHA III ili IV statusom unatoč optimalnoj medikamentoznoj terapiji CRT za bolesnike s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke ≤ 35% u ritmu fibrilacije atrija, koji inače zadovoljavaju kriterije za CRT i ablaciju AV čvora ili uz farmakološku terapiju postižu ventrikulsku stimulaciju gotovo 100% vremena CRT za bolesnike s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke ≤ 35% kod kojih se planira implantacija ili zamjena elektrostimulatora i očekuje se ventrikulska stimulacija tijekom > 40% vremena	LVEF ≤ 30% zbog ishemijske bolesti srca, sinusni ritam, trajanje QRS kompleksa ≥ 0,15 s i NYHA klasa I zatajenja srca unatoč optimalnoj medikamentoznoj terapiji LVEF ≤ 35%, sinusni ritam, bez LBBB, trajanje QRS kompleksa 0,12–0,149 s i simptomi zatajenja srca NYHA klase III ili ambulantne klase IV tijekom optimalne medikamentozne terapije LVEF ≤ 35%, sinusni ritam, bez LBBB, trajanje QRS kompleksa ≥ 0,15 s i NYHA klasa II zatajenja srca unatoč optimalnoj medikamentoznoj terapiji	NYHA klasa I ili II zatajenja srca i bez LBBB, s trajanjem QRS kompleksa < 0,15 s Komorbiditet i/ili slabosti koje će ograničiti preživljenje u dobrom funkcionalnom stanju na < 1 godinu

Vrste srčanih elektrostimulatora

Vrste elektrostimulatora označavaju se s 3 do 5 slova (vidi tablicu Kodovi elektrostimulatora), koja označavaju koje se srčane komore stimuliraju, u kojim se komorama detektira signal, kako elektrostimulator odgovara na detektirani događaj (inhibira ili pokreće stimulaciju), može li povećati srčanu frekvenciju tijekom napora (modulacija frekvencije) i je li stimulacija višemjestna (u oba atrija, oba ventrikula ili s više od jedne elektrode u jednoj komori). Primjerice, VVIR elektrostimulator stimulira (V) i detektira („osjeća”) (V) događaje u ventrikulu, inhibira stimulaciju kao odgovor na detektirani događaj (I) i može povisiti svoju frekvenciju tijekom fizičke aktivnosti (R).

VVI i DDD elektrostimulatori najčešće su upotrebljavani uređaji. Nude podjednake koristi u pogledu preživljenja. Međutim, u usporedbi s VVI elektrostimulatorima, čini se da fiziološki elektrostimulatori (AAI, DDD, VDD) smanjuju rizik od AF i zatajenja srca te malo poboljšavaju kvalitetu života.

Napredak u dizajnu elektrostimulatora uključuje sklopove niže potrošnje energije, nove dizajne baterija i elektrode koje otpuštaju kortikosteroide (koji smanjuju prag stimulacije), a sve to produljuje vijek trajanja elektrostimulatora. Programabilnost se odnosi na automatsku promjenu načina elektrostimulacije kao odgovor na detektirane događaje (npr. iz DDDR u VVIR tijekom AF). Nedavno su uvedeni ventrikulski elektrostimulatori bez elektroda, koji se sastoje od kombiniranog generatora impulsa i elektrode koji se u potpunosti nalaze unutar desne klijetke. Postavljaju se transvenski, uporabom posebno dizajniranih sustava za isporuku, i učvršćuju se u desnoj klijetki vijcima ili zupcima. Elektrostimulatori bez elektroda koji su trenutačno u upotrebi veličine su oko 1 ml, teški su 2 grama i imaju konfiguraciju VVI ili VVIR.

Primjeri kodova elektrostimulatora

I	II	III	IV	V
Stimulirana komora	Komora u kojoj se signal detektira	Odgovor na detektirani događaj	Modulacija frekvencije	Višemjestna elektrostimulacija
Kôd elektrostimulatora definiran je s 3 do 5 slova (ovdje definirano položajima I do V). Svako slovo može se koristiti za svaki pojedini položaj. Na primjer, na položaju I oznaka može biti A, V ili D. Na položaju III oznaka može biti O, I, T ili D itd.
A = atrij	A = atrij	O = nijedan	O = nije programabilno	O = nijedan
V = ventrikul	V = ventrikul	I = inhibicija elektrostimulatora		A = atrij
D = dualno (oba)	D = dualno (oba)	T = okidanje elektrostimulatora	R = modulirana frekvencija	V = ventrikul
		D = dualno: za događaje detektirane u ventrikulu inhibira stimulaciju, a za događaje detektirane u atriju pokreće stimulaciju		D = dualno (oba)

Komplikacije rada elektrostimulatora

Srčani elektrostimulatori mogu zakazati zbog

prekomjerne detekcije događaja (oversensing)
nedovoljne detekcije događaja (undersensing)
greške u stimulaciji
greške u hvatanju podražaja
stimulacije neprimjerenom frekvencijom

Tahikardije su posebno česte komplikacije. Elektrostimulatori s prilagodljivom frekvencijom mogu pojačati stimulaciju kao odgovor na vibraciju, aktivnost mišića ili napon induciran magnetskim poljima tijekom MR snimanja. U tahikardiji posredovanoj elektrostimulatorom normalno funkcionirajući dvokomorni elektrostimulator detektira VES ili elektrostimulirani otkucaj koji je proveden u atrij kroz AV čvor ili akcesornim provodnim putem s retrogradnim provođenjem, što uzrokuje ventrikulsku stimulaciju u brzim i ponavljajućim ciklusima.

Dodatne komplikacije povezane s uređajima koji normalno funkcioniraju uključuju inhibiciju zbog unakrsne detekcije (engl. cross-talk inhibition), pri kojoj detekcija atrijskog stimulacijskog impulsa ventrikulskim kanalom dvokomornog elektrostimulatora dovodi do inhibicije ventrikulske stimulacije, i sindrom elektrostimulatora, u kojem AV disinkronija uzrokovana ventrikulskom stimulacijom uzrokuje fluktuirajuće, nejasne cerebralne (npr. vrtoglavica), cervikalne (npr. pulsacije na vratu) ili respiratorne simptome (npr. zaduha). Sindrom elektrostimulatora liječi se obnovom AV sinkronije atrijskom stimulacijom (AAI), jednokomornom detekcijom atrijskog signala i ventrikulskom stimulacijom (VDD) ili dvokomornom elektrostimulacijom (DDD), što je najčešći slučaj.

Interferencija iz okoline potječe iz elektromagnetskih izvora, kao što su kirurški elektrokauter ili MR snimanje, premda MR snimanje može biti sigurno kada generator elektrostimulatora i elektrode nisu unutar magnetskog polja. Mobilni telefoni i elektronički sigurnosni uređaji potencijalni su izvori smetnji; telefon ne bi trebao biti smješten u neposrednoj blizini uređaja, ali ne stvara smetnje kada se normalno koristi za razgovor. Prolazak kroz detektore metala ne uzrokuje kvar elektrostimulatora sve dok se bolesnik ne zadržava u takvim uređajima.