Genetska procjena je dio rutinske prenatalne skrbi i idealno je da se učini prije začeća. Opseg genetskog vrednovanja žena odabere se obzirom kako procjenjuje sljedeće čimbenike:
-
Vjerojatnost fetalne abnormalnosti na temelju čimbenika rizika i rezultata svih dosadašnjih testiranja
-
Vjerojatnost komplikacije od invazivnih pretraga fetusa
-
Važnost poznavanja rezultata (npr. bi li trudnoća bila prekinuta ako bi se dijagnosticirala abnormalnost, bi li nepoznavanje rezultata uzrokovalo anksioznost)
Iz tih razloga, odluka je individualna i preporuke se često ne mogu generalizirati na sve žene, čak i one sa sličnim rizikom.
Probirna anamneza je dio evaluacije. Anamneza se sažima kao obiteljsko stablo (vidi sliku Simboli za izradu obiteljskog stabla). Podaci bi trebali uključivati zdravstveno stanje i postojanje genskog poremećaja ili statusa nosioca obaju roditelja, srodnika 1. stupnja (roditelja, braće i sestara, djece) i srodnika 2. stupnja (tetaka, stričeva, baka i djedova) kao i podatke o rasi i etničkom podrijetlu te krvnom srodstvu. Bilježe se ishodi prethodnih trudnoća. Ako se sumnja na genski poremećaj, mora se pregledati odgovarajuća medicinska dokumentacija.
Genetske testove probira za potencijalne roditelje je najbolje učiniti prije začeća. Tradicionalno, testovi se nude roditeljima koji imaju rizik od asimptomatskih nositelja određenih uobičajenih Mendelovih poremećaja (vidi tablicu Genetski probir za neke etničke skupine). Dijagnostički testovi za specifične abnormalnosti nude se roditeljima kada je to prikladno (vidi tablicu Indikacije za fetalne genetske dijagnostičke testove). Obzirom da je roditeljski etnicitet puno kompleksniji i slabije definiran nego se prije mislilo i obzirom da je prenatalno genetsko testiranje sve jeftinije i brže, neki kliničari počinju sve potencijalne roditelje neovisno o etnicitetu podvrgavati probiru (što se zove univerzalni probir nosioca). Stoga trenutni pristupi probiru nositelja uključuju ponudu svim pacijentima istog većeg popisa stanja koja treba procijeniti. Često su uključeni deseci gena i poremećaja (neki s težim fenotipskim posljedicama od drugih) (1). Povećanjem količine ispitivanja i obrade očekuje se da će se povećati složenost savjetovanja prije samog testiranja. Američki koledž za medicinsku genetiku i genomiku preporučuje slojeviti sustav probira nositelja na temelju učestalosti nositelja i osigurao je tablice s popisom poremećaja koji se uključuju u panele probira nositelja (2).
Nakon začeća, trudnicama treba ponuditi probir na fetalne poremećaje kromosoma pomoću jedne od nekoliko metoda. Jedna metoda koristi više markera u majčinom serumu (alfa-fetoprotein, beta-humani korionski gonadotropin [beta-hCG], estriol, inhibin A) za otkrivanje defekata neuralne cijevi, Down sindroma (i drugih kromosomskih abnormalnosti), i nekih drugih urođenih mana. Ovaj probir se zove probir analita. Radi se u trudnoćama između 15. i 20. tjedna gestacije. Sve popularnija metoda probira za fetalni Downov sindrom, trisomiju 18, i trisomiju 13 je analiza slobodne DNA (cfDNA) u majčinoj plazmi. Stope otkrivanja pomoću ove tehnologije veće su od onih sa starijim metodama.
(Vidi također Prenatalno Genetičko savjetovanje.)
Literatura
-
1. American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics: Committee opinion no. 690: Carrier Screening in the age of genomic medicine. Obstet Gynecol 129 (3):e35–e40, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000001951
-
2. Gregg AR, Aarabi M, Klugman S, et al: Screening for autosomal recessive and X-linked conditions during pregnancy and preconception: A practice resource of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genet Med 2021. doi: 10.1038/s41436-021-01203-z Online ahead of print.
Fetalni genski dijagnostički testovi
Genski dijagnostički testovi se obično izvode biopsijom korijalnih resica, amniocentezom ili, rijetko, kordocentezom. Ovim se testovima mogu otkriti sve trisomije, mnoge druge kromosomske abnormalnosti i nekoliko stotina abnormalnosti koje se nasljeđuju po Mendelovim zakonitostima. Submikroskopske kromosomske abnormalnosti se ne vide tradicionalnom kariotipizacijom, ali se mogu prepoznati samo microarray tehnologijama, kao što su array-i komparativne genomske hibridizacije i array-i temeljeni na jednonukleotidnim polimorfizmima (SNP).
Testovi se obično preporučuju ako je povećan rizik od fetalne kromosomske abnormalnosti (vidi tablicu Indikacije za fetalnu genetiku). Fetalni genski dijagnostički testovi su, za razliku od probirnih testova, obično invazivni i uključuju opasnost za fetus. Dakle, u prošlosti, ti testovi nisu bili rutinski preporučeni ženama bez faktora rizika. Međutim, budući da fetalni genetski dijagnostički testovi su sada široko dostupni i poboljšana je sigurnost, preporučuje se ponuditi fetalno gensko testiranje bez obzira na rizik svim trudnicama. Array-i komparativne genomske hibridizacije u prenatalnom testiranju najčešće se koristi za procjenu fetusa sa strukturnim abnormalnostima. Nizovi otkrivaju numeričke abnormalnosti kromosoma (npr. trisomije) kao i neuravnotežene strukturne poremećaje kromosoma, kao što su mikrodelecije. Studije su izvijestile o oko 6% učestalosti abnormalnosti niza koje bi bile propuštene tradicionalnim kariotipiziranjem u strukturno abnormalnih fetusa.
Preimplantacijska genetička dijagnostika može biti dostupna za parove koji koriste in vitro oplodnju.
Genetički probir za neke etničke skupine
|
Etnička skupina
|
Poremećaj
|
Roditeljski screening testovi
|
Prenatalna dijagnostika:
|
|
* Definitivna dijagnoza nije uvijek moguća; osjetljivost se razlikuje po etničkoj skupini.
|
|
† Za Aškenazi Židove, neki stručnjaci također preporučuju probir na Gaucherovu bolest, Niemann-Pickovu bolest tipa A, Fanconijev sindrom skupine C, Bloomov sindrom i mukolipidoza IV. Većina (90%) Židova su Aškenazi te bi Židove koji nisu sigurni jesu li Aškenazi trebalo provjeriti.
|
|
KKS = kompletna krvna slika; CFTR = regulator transmembranske vodljivost cistične fibroze ; CVS = biopsija korijalnih resica; MCV = srednji stanični volumen.
|
|
svi
|
Cistična fibroza
|
DNK analiza najmanje 23 najčešća CFTRvarijante patogenih gena (ranije nazivane mutacijama), od kojih je svaka prisutna u ≥ 0,1% stanovništva SAD-a
|
CVS ili amniocenteza za određivanje genotipa*
|
|
Aškenazi Židovi†
|
Canavanova bolest
|
Analiza DNK za otkrivanje najčešćih varijanti patogenih gena
|
CVS ili amniocenteza za analizu DNK
|
|
|
Obiteljska disautonomija
|
Analiza DNK za otkrivanje najčešćih varijanti patogenih gena
|
CVS ili amniocenteza za analizu DNK
|
|
|
Tay-Sachs bolest
|
Mjerenje heksosaminidaze A u serumu za provjeru nedostatka ili DNK analiza
|
CVS ili amniocenteza za analizu DNK
|
|
Crna rasa
|
Anemija srpastih stanica
|
Elektroforeza hemoglobina
|
CVS ili amniocenteza za određivanje genotipa (izravna DNK analiza)
|
|
Cajuni
|
Tay-Sachs bolest
|
Mjerenje heksosaminidaze A u serumu radi provjere nedostatka; eventualno DNK analiza
|
CVS ili amniocenteza za analizu DNK
|
|
Jugoistočni azijati, azijski Indijanci, Afrikanci, ljudi iz mediteranske regije i Bliskog istoka
|
Beta-talasemija
|
KKS; ako je MCV <80 fL, hemoglobin elektroforeza ili DNK analiza
|
CVS ili amniocenteza za određivanje genotipa (izravna DNK analiza ili analiza povezanosti)
|
|
Jugoistočni azijati, kambodžani, kinezi, filipinci, laošani, vijetnamci
|
Alfa-talasemija
|
KKS; ako je MCV <80 fL, hemoglobin elektroforeza ili DNK analiza
|
CVS ili amniocenteza za određivanje genotipa (izravna DNK analiza ili analiza povezanosti)
|
Indikacije za fetalne genetske dijagnostičke pretrage
|
Indikacija
|
Komentari
|
|
* Mjereno tijekom 1. ili 2. tromjesečja.
|
|
ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists
|
|
Želja za testiranje
|
Probir bi trebalo ponuditi svim trudnicama, neovisno i riziku.
|
|
Životna dob majke > 35 na dan očekivanog poroda
|
ACOG preporučuje da se svim trudnicama treba ponuditi invazivno ispitivanje za procjenu kariotipa fetusa, bez obzira na životnu dob majke.
|
|
Ponavljajući prethodni spontani pobačaji
|
Analiza kromosoma može biti indicirana za oba roditelja.
|
|
Kromosomske abnormalnosti u prethodnog djeteta
|
Analiza kromosoma može biti indicirana za oba roditelja.
|
|
Starost oca > 50
|
Testiranje je kontroverzno jer iako starija dob oca povećava rizik od nekih varijanti patogenih gena, broj i mogući lokusi de novo patogenih varijanti gena su opsežni, što testiranje čini problematičnim. Međutim, testiranje egzoma, koje se proučava, može biti korisno jer koristi jedan laboratorijski test za identifikaciju mnogih varijanti patogenih gena.
|
|
Kromosomski poremećaj roditelja
|
Nisu sve roditeljske kromosomske preraspodjele povezane s rizicima za potomstvo.
|
|
Sumnja na Mendelov poremećaj povezan sa spolom roditelja
|
Specifična patogena genska varijanta roditelja mora biti poznata da bi se ponudilo testiranje.
|
|
Autosomno recesivni Mendelov poremećaj dijagnosticiran ili suspektan u oba roditelja
|
Specifična patogena genska varijanta roditelja mora biti poznata da bi se ponudilo testiranje.
|
|
Sugerirajuće razine majčinih serumskih markera* trisomija 21 ili trisomija 18
|
Radi se biopsija korionskih resica tijekom 1. tromjesečja ili amniocenteza tijekom 2. tromjesečja.
|
|
Abnormalna analiza slobodne DNA iz majčinog seruma
|
Radi se biopsija korionskih resica tijekom 1. tromjesečja ili amniocenteza tijekom 2. trimestra.
|
|
Povišeni alfa-fetoprotein majke i neodređeni rezultati ultrazvuka
|
Radi se amniocenteza.
|
|
Strukturalne abnormalnosti u fetusa (uključujući povećanu nuhalnu translucenciju u 1. tromjesečju) primjećene tijekom ultrazvuka
|
Rizik od fetalne kromosomske nepravilnosti ovisi o specifičnim anatomskim nalazima.
|
Postupci prenatalne dijagnostike
Svi postupci koji se koriste za dijagnosticiranje genetskih poremećaja, osim ultrazvuka, su invazivni i uključuju blagi rizik za fetus. Ako ispitivanje otkrije ozbiljnu nepravilnost, trudnoća se može prekinuti, ili u nekim slučajevima, poremećaj se može liječiti (npr. fetalna kirurgija za popravak spine bifide). I kada se ne očekuju takve mogućnosti, neke žene žele znati za fetalne abnormalnosti prije rođenja.
Prenatalni ultrazvučni pregled
Neki stručnjaci preporučuju ultrazvučne preglede rutinski za sve trudnice. Drugi rabe ultrazvuk samo kod specifičnih indikacija, kao što je potraga za sumnjivim genskim ili porodničkim abnormalnostima ili pomoć pri tumačenju abnormalnih razina biljega u majčinom serumu. Ako ultrazvučni pregled obavlja vješt dijagnostičar, osjetljivost za otkrivanje major prirođenih malformacija je visoka. Međutim, neka stanja (npr. oligohidramnij, pretilost majke, položaj fetusa) ometaju dobar ultrazvučni prikaz. Ultrazvučna je pretraga neinvazivna i nema poznatih opasnosti za ženu ili fetus.
Osnovni ultrazvučni pregled se izvodi kako bi se
-
Potvrdila gestacijska dob
-
Utvrdila vitalnost ploda
-
Otkrila višeplodna trudnoća
-
Tijekom 2. i 3. tromjesečja otkrile velike malformacije intrakranijalnih struktura, kralježnice, srca, mokraćnog mjehura, bubrega, želuca, prsišta, trbušne stijenke, dugih kostiju i pupkovine.
Premda ultrazvučna pretraga daje samo podatke o građi, neke strukturne abnormalnosti jako ukazuju na gensku abnormalnost. Višestruke malformacije mogu ukazivati na kromosomski poremećaj.
Ciljani ultrazvučni pregled
, s ultrazvučnom opremom visoke rezolucije, dostupan je u referentnim centrima i pruža detaljnije slike od osnovnog ultrazvučnog pregleda. Ova pretraga može biti indicirana kod parova s obiteljskom anamnezom kongenitalnih malformacija (npr. prirođene srčane greške, rascjep usne i nepca, pilorična stenoza), osobito ako se radi o anomaliji koja se može učinkovito liječiti prije rođenja (npr. stražnji uretralni zalisci s megacistom) ili odmah po rođenju (npr. dijafragmalna hernija). Također se može učiniti ultrazvučna pretraga visoke rezolucije ako su razine biljega iz majčinog seruma abnormalne. S ultravučnim pregledom visoke rezolucije mogu se otkriti:
Tijekom 2. tromjesečja, identificiranje struktura koje su statistički povezane s povećanim rizikom od fetalnih abnormalnosti kromosoma pomaže u preciznijoj procjeni rizika.
Amniocenteza
Prilikom amniocenteze, igla se kroz trbušnu stijenku i šupljinu uvodi u amnijsku šupljinu pod ultrazvučnim navođenjem kako bi se izvukla plodova voda i stanice fetusa za pretrage, uključujući mjerenje kemijskih biljega (npr. α–fetoproteina, acetilkolinesteraze). Najsigurnije vrijeme za izvođenje amniocenteze je nakon 14 tj. gestacije. Neposredno prije amniocenteze se izvodi ultrazvučna pretraga kako bi se utvrdila srčana akcija fetusa i gestacijska dob, položaj posteljice, količina amnijske tekućine i broj fetusa. Ako majka ima Rh-negativnu krvnu grupu i nije senzibilizirana, nakon zahvata se primjenjuje 300 mcg Rho (D) imunoglobulina kako bi se spriječila Rh senzibilizacija.
Uobičajeno je da se amniocenteza nudi trudnicama >35 god. zbog povećane opasnosti od rađanja fetusa s Downovim sindromom ili drugom kromosomskom abnormalnošću. Međutim, uz široku dostupnost i veću sigurnost amniocenteze, ACOG preporučuje ovaj postupak svim trudnicama radi procjene rizika od fetalnih kromosomskih poremećaja.
Ponekad je dobivena amnijska tekućina obojena krvlju. Obično, krv je majčinska i ne utječe na rast amnijskih stanica; međutim, ako je krv fetalna, može lažno podići razinu α–fetoproteina u amnijskoj tekućini. Tamnocrvena ili smeđa tekućina ukazuje na prethodno intraamnijsko krvarenje i povećanu opasnost pobačaja. Čini se kako zelena tekućina, koja obično nastaje zbog obojenosti mekonijem ne ukazuje na povećanu opasnost od gubitka trudnoće.
Amniocenteza rijetko izaziva značajan majčin morbiditet (npr. simptomatski korioamnionitis). Kad je osoba koja izvodi amniocentezu iskusna, opasnost od gubitka trudnoće iznosi oko 0,1 do 0,2%. Točkasto krvarenje na rodnicu ili istjecanje plodove vode, koje obično prestaje samo od sebe, zbiva se u oko 1 do 2% žena kod kojih je pretraga izvedena. Amniocenteza provedena prije 14. tjedna gestacije, osobito prije 13. tjedna, povezana je s višom stopom gubitka ploda i povećanim rizikom od talipes equinovarus (urođeno iskrivljenje stopala - "čekićasta stopala") te se rijetko provodi.
Biopsija korionskih resica
Biopsija korijalnih resica (eng. chorionic villus sampling, CVS) se sastoji od aspiracije resica u špricu te njihovog uzgoja u kulturi stanica. CVS pruža iste informacije o genetskom i kromosomskom statusu ploda kao i amniocenteza uz sličnu točnost. Međutim, CVS se izvodi između 10. tjedna gestacije i kraja prvog tromjesečja te stoga daje ranije rezultate. Zbog toga se, ako treba, trudnoća može prekinuti ranije (te sigurnije i jednostavnije) ili se, ako su rezultati normalni bojazan roditelja ranije olakšava.
Za razliku od amniocenteze, CVS ne omogućuje kliničarima da se dobije plodova voda te se stoga α–fetoprotein ne može izmjeriti. Dakle, ženama podvrgnutim CVS-u treba ponuditi majčinski probir za serumski α–fetoprotein između 16. i 18. tjedna kako bi se procijenio rizik od fetalnog oštećenje neuralne cijevi.
Ovisno o smještaju posteljice (koji se utvrđuje ultrazvukom), CVS se može izvoditi uvođenjem katetera kroz cerviks ili iglom kroz trbušnu stijenku žene. Nakon CVS–a se, u žena koje su Rh negativne i nesenzibilizirane primjenjuje 300 mcg Rh0(D) imunoglobulina.
Dijagnostičke pogreške uslijed kontaminacije uzorka majčinim stanicama su rijetke. Otkrivanje određenih kromosomskih abnormalnosti (npr. tetraploidije) ne mora odražavati pravo stanje fetusa već prije mozaicizam ograničen na posteljicu. Mozaicizam ograničen na posteljicu otkriven je u oko 1% CVS uzoraka. Po pitanju tih abnormalnosti potrebno je savjetovanje sa stručnjacima. Rijetko je, za dobivanje dodatnih podataka potrebna naknadna amniocenteza.
Stopa gubitka trudnoće uslijed BKR–a je slična onoj kod amniocenteze (odnosno 0,2%). Poprečni defekti udova i oromandibularna–ekstremitetna hipogeneza bili su pripisivani BKR–u, no iznimno su rijetki ako BKR nakon 10 tj. gestacije učini iskusni liječnik.
Perkutana punkcija pupčane vrpce
Uzorci fetalne krvi mogu se dobiti perkutanom punkcijom pupčane vene (kordocentezom) pomoću navođenja ultrazvukom. Kromosomska analiza se može učiniti u roku od 48 do 72 sata. Iz tog razloga, perkutano uzorkovanje umbilikalne krvi (eng. percutaneous ubilical blood sampling, PUBS) prije se često obavljalo kada su rezultati bili potrebni odmah. Ova je pretraga osobito korisna kasno tijekom 3. tromjesečja, osobito ako se tada po prvi puta posumnja na fetalne abnormalnosti. U današnje vrijeme, genetska analiza stanica amnionske tekućine ili korionskih resica pomoću interfazne fluorescentne in situ hibridizacije (FISH) omogućuje preliminarnu dijagnozu (ili isključenje) najčešćih kromosomskih abnormalnosti unutar 24 do 48 sati, a PUBS se rijetko izvodi za genetske indikacije.
Stopa gubitka trudnoće povezana s kordocentezom iznosi oko 1%.
Preimplantacijsko genetsko testiranje (PGT)
Preimplantacijsko genetsko testiranje (PGT) ponekad je moguće prije implantacije, kada se radi in vitro oplodnja; koriste se polarna tijela iz oocita, blastomere od 6- do 8-staničnog embrija ili trofoektoderm iz blastociste. Ovi testovi su dostupni samo u specijaliziranim centrima i skupi su. Novije metode bi mogle smanjiti cijenu te učiniti ove pretrage šire dostupnima.
Postoje 3 vrste PGT-a:
-
PGT-M: Testiranje monogenih (tj. jednogenskih) abnormalnosti
-
PGT-A: Ispitivanje aneuploidije
-
PGT-SR: Ispitivanje strukturnih preustroja kao što su neuravnotežene translokacije
PGT-M se prvenstveno koristi za parove kada kod ploda postoji povišeni rizik od određenih Mendelovih poremećaja (npr. cistična fibroza). PGT-A ili PGT-SR koristi se za parove kada su kromosomske abnormalnosti u fetusu rizik.
PGT-A se prvenstveno koristi za embrije kod starijih žena, ali je rutinska uporaba kontroverzna (1).
Preimplantacijsko genetsko testiranje (PGT)
Neinvazivne strategije probira u trudnica
Neinvazivni majčinski probir, za razliku od invazivnog ispitivanja, nema rizik od komplikacija zbog samog zahvata. Zbog preciznog određivanja rizika od fetalnih abnormalnosti, neinvazivan majčinski probir pomaže u odluci žena trebaju li se podvrgnuti invazivnom testiranju. Neinvazivni majčinski probir za fetalne kromosomske abnormalnosti treba ponuditi svim trudnicama koje se još nisu odlučile na amniocentezu ili CVS. Međutim, čak i ako će se raditi CVS, probir majčinog seruma i dalje treba biti ponuđen za provjeru fetalnih oštećenje neuralne cijevi.
Normalne vrijednosti ovise o gestacijskoj dobi. Potrebno je učiniti korekcije zbog tjelesne težine majke, dijabetesa, rasne pripadnosti i drugih čimbenika. Probir se može obaviti tijekom
Bilo koji od 3 pristupa je prihvatljiv. Razine α–fetoproteina u majčinom serumu treba mjeriti u 2. tromjesečju za provjeru oštećenja neuralne cijevi.
Probir u 1. tromjesečju
Ultrazvuk s prikazom povećane vratne prozirnosti u fetusa u 10. tjednu gestacije
Biopsija korionskih resica pokazala je da fetus ima Downov sindrom.
Slika preuzeta od Jeffrey S. Dungan, MD.
Tradicionalno, kombinirani probir u 1. tromjesečju uključuje mjerenje
Majčinskog serumskog beta-hCG (ukupni ili slobodni)
Plazmatski protein povezan s trudnoćom A (PAPP-A)
Fetalna vratna prozirnost (ultrazvukom)
Fetalni Down sindrom obično je povezan s visokim razinama beta-hCG, niske razine PAPP-A i povećanom vratnom prozirnosti (eng. nuchal translucency, NT). Iako je povećana NT povezana s povećanim rizikom od Downovog sindroma, nema praga NT vrijednosti koja se smatra dijagnostičkom.
U velikim prospektivnim američkim ispitivanjima koji uključuju žene različitih dobnih skupina, ukupna osjetljivost za otkrivanje Down sindroma bila je oko 85%, sa stopom lažno-pozitivnih nalaza od 5%. Specijalizirani ultrazvučni trening i pridržavanje rigoroznog praćenja kvalitete mjerenja NT su potrebni kako bi se postigla ta razina točnosti probira.
Kombinirani probir bi trebalo ponuditi svim trudnicama. Taj probir daje podatke dovoljno rano kako bi se konačna dijagnoza mogla postaviti biopsijom korionskih resica. Bitna prednost probira 1. trimestra je da je prekid trudnoće sigurniji za vrijeme 1. nego 2. tromjesečja.
Testiranje slobodnih fetalnih nukleinskih kiselina
prenatalni cfDNA probir
Pristup koji se sve više koristi, neinvazivni prenatalni probir odnosno probir slobodne DNA (cfDNA), može identificirati fetalne kromosomske abnormalnosti u jednoplodnim trudnoćama analizom cirkulirajućih slobodnih fetalnih nukleinskih kiselina u uzorku majčine krvi. Ovaj test se može učiniti već u 10. tjednu gestacije i mogao bi zamijeniti tradicionalni neinvazivni probir 1. i 2. tromjesečja u mnogim centrima.
Slobodne fetalne nukleinske kiseline, najčešće DNA fragmenti, otpuštaju se u majčinu cirkulaciju tijekom normalnog raspada posteljičnih stanica trofoblasta. Varijacije u količini ulomaka pojedinih kromosoma predviđaju fetalne kromosomske aberacije s većom točnošću od tradicionalnih probira 1. i 2. tromjesečja pomoću molekula u serumu i ultrazvuka. Također, spolni kromosomski poremećaji (X, XXX, XYY i XXY) mogu se identificirati u jednoplodnim trudnoćama, iako s nešto nižom točnošću. Rana istraživanja validacije ovih testova govore o osjetljivosti i specifičnosti > 99% za identifikaciju Down sindroma (trisomija 21) i trisomije 18 u visokorizičnim trudnoćama. Trisomija 13 također se može otkriti, iako su osjetljivost i specifičnost nešto niže (1).
Probir slobodne fetalne DNA trenutno se preporučuje ženama s već postojećim faktorima rizika za fetalne trisomije. Ipak, u nedavnoj velikoj multicentričnoj studiji koja proučava učinkovitost cfDNA probira u populaciji s niskim rizikom, osjetljivost za otkrivanje fetalnog Down sindroma bila je jednaka onoj u populaciji visokog rizika. S obzirom na nižu učestalost fetalnog Down sindroma kod mlađih trudnica, specifičnost i pozitivna prediktivna vrijednost bili su niži nego u slučaju probira samo visokorizičnih žena. Međutim, cfDNA probir bio je superioran u odnosu na tradicionalne probire analizom biokemijskih markera kod žena niskog rizika, gledano prema ukupnoj učinkovitosti. CfDNA probir u velikoj mjeri zamijenio je probir preko serumskih biokemijskih markera kod žena s visokim rizikom, a u žena s niskim rizikom brzo nadmašuje uporabu tradicionalnog kombiniranog probiaru 1. i 2. tromjesečju koji uključuje serumske markere i ultrazvuk (1). ACOG preporučuje ponuditi probir slobodnom fetalnom DNA (cfDNA) svim trudnicama (2).
Abnormalne rezultate cfDNA probira treba potvrditi dijagnostičkom kariotipizacijom pomoću fetalnih uzoraka dobivenih kroz invazivne tehnike. Negativni rezultati cfDNA probira vjerojatno će smanjiti korištenje rutinskih invazivnih testiranja.
Probir u 1. tromjesečju literatura
Badeau M, Lindsay C, Blais J, Nshimyumukiza L, et al. Genomics-based non-invasive prenatal testing for detection of fetal chromosomal aneuploidy in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 11:CD011767. doi: 10.1002/14651858.CD011767.pub2, 2017
American College of Obstetricians and Gynecologists’ (ACOG) Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Practice Guideline. Obstet Gynecol 136 (4):e48-e69, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004084
Probir u 2. tromjesečju
Probir u 2. tromjesečju uključuje cfDNA ili višestruke oblike probira s raznim markerima, a tu spadaju:
Probir na defekte neuralne cijevi: Maternalna vrijednost serumskog alfa-fetoproteina (MSAFP): MSAFP se može koristiti samostalno samo kao probir za oštećenje neuralne cijevi, ne za rizik od Downovog sindroma. Povišena razina upućuje na otvorenu spinu bifidu, anencefaliju ili defekte trbušne stijenke. Neobjašnjena povišenja MSAFP-a mogu biti povezana s povećanim rizikom od kasnijih komplikacija trudnoće, poput intrauterine smrti ili intrauterine restrikcije rasta.
Četverostruki probir (uglavnom usmjeren na trisomiju 21): Maternalne serumske razine beta-hCG, nekonjugiranog estriola, alfa-fetoproteina i ponekad inhibina A: Ovaj probir se može koristiti kao alternativa ili dodatak probiru u 1. tromjesečju.
Probir 2. tromjesečja s multiplim markerima koristi se kao pomoć u procjeni rizika od Down sindroma, trisomije 18, i nekoliko rjeđih sindroma vezanih za oštećenje jednog gena (npr Smith-Lemli-Opitz sindrom). Maternalni serumski testovi su široko dostupni, ali stope otkrivanja Down sindroma nisu tako visoke kao one dobivene s probirom 1. tromjesečja ili cfDNA. Također, prekid trudnoće u 2. tromjesečju rizičniji je nego u 1. tromjesečju.
Probir 2. tromjesečja može uključivati i
Probir majčinskog seruma na defekte neuralne cijevi
Povišena razina MSAFP može ukazivati na fetalne malformacije kao što je otvorena spina bifida. Rezultati su najtočniji kad se početni uzorak uzme između 16. i 18. tj. gestacije, premda se probir može obavljati od 15. do 20. tj. Određivanje granične vrijednosti za utvrđivanje jesu li potrebne dodatne pretrage uključuje procjenu rizika od neutvrđenih anomalija u odnosu na rizik od komplikacija zbog nepotrebnih pretraga. Obično se koristi granična vrijednost između 95. i 98. percentile ili vrijednost 2,0 do 2,5 puta veća od vrijednosti medijana za normalnu trudnoću (višekratnici medijana ili MOM). Ova vrijednost ima osjetljivost oko 80% za otvorenu spinu bifidu i 90% za anencefaliju. Zatvorena spina bifida se obično ne otkriva. Amniocenteza je u konačnici potrebna u 1 do 2% žena koje su podvrgnute probiru. Niže granične vrijednosti MSAFP-a povećavaju osjetljivost, ali smanjuju specifičnost dovodeći do većeg broja amniocenteza. Žene koje su podvrgnute probiru za fetalne kromosomske poremećaje metodom cfDNA trebale bi imati probir seruma samo s MSAFP, a ne s probirom pomoću višestrukih markera.
Ultrazvuk je sljedeći korak ako je daljnje testiranje potrebno. Ciljani ultrazvučni pregled s ili bez amniocenteze se radi ako nema objašnjenja pomoću osnovnog ultrazvučnog pregleda. Ultrazvuk može
Potvrditi gestacijsku dob (koja može biti podcijenjena)
Otkriti višeplodna trudnoća, smrt fetusa ili prirođene malformacije
U nekih žena, ultrazvukom se ne može otkriti uzrok povišene razine α–fetoproteina. Neki stručnjaci smatraju kako, ukoliko je pretraga ultrazvukom visokog razlučivanja učinjena od strane iskusnog liječnika uredna, nisu potrebne dodatne pretrage. Međutim, budući da se ovom pretragom ponekad ne pronađu defekti neuralne cijevi, mnogi stručnjaci preporučuju daljnje pretrage pomoću amniocenteze bez obzira na ishod ultrazvučne pretrage.
Amniocenteza uz mjerenje razine alfa-fetoproteina i acetilkolinesteraze u amnijskoj tekućini se čini ako je potrebno daljnje testiranje. Povišeni alfa-fetoprotein u amnijskoj tekućini upućuje na
Oštećenje neuralne cijevi
Druge malformacije (npr. omfalokela, kongenitalna nefroza, cistični higrom, gastroshiza, atrezija gornjeg GI sustava)
Kontaminaciju uzorka s krvlju fetusa
Prisutnost acetilkolinesteraze u amnijskoj tekućini upućuje na
Porast α–fetoproteina i prisutnost acetilkolinesteraze u amnijskoj tekućini su praktički 100% osjetljivi za anencefaliju a 90-95% osjetljivi za otvorenu spinu bifidu. Nenormalan nalaz markera amnijske tekućine pokazuje da je malformacija vjerojatna čak i ako ultrazvuk visoke rezolucije ne otkrije malformaciju (iako može otkriti većinu ovih malformacija), te roditelje sukladno ovome treba informirati.
Probir majčinskog seruma na kromosomske poremećaje
Tijekom 2. tromjesečja, najčešći pristup probira je s cfDNA ili više markera u serumu. Ovi markeri, prilagođeni za gestacijsku dob, uglavnom se koriste kako bi poboljšali procjene rizika za postojanje Down sindroma u odnosu na onaj povezan s majčinom dobi. Uz trostruki probir (alfa-fetoprotein, hCG i nekonjugirani estriol), osjetljivost za Downov sindrom iznosi oko 65%, uz stopu lažno pozitivnih nalaza od oko 5%.
Četverostruki probir je trostruki probir plus mjerenje inhibina A. Četverostruki probir povećava osjetljivost na oko 80%, uz 5% lažno-pozitivnih nalaza.
Ako probir ukazuje na Downov sindrom, radi se ultrazvučna pretraga za potvrđivanje gestacijske dobi, te se rizik preračunava ako je pretpostavljena gestacijska dob netočna. Ako je prvi uzorak uzet prerano, drugi se mora uzeti u pravo vrijeme. Amniocenteza se nudi ako rizik prelazi uobičajenu graničnu vrijednost (obično 1 na 270, što je otprilike jednako kao i rizik kada je dob majke >35 god.).
Trostrukim se probirom također može otkriti opasnost od trisomije 18, na koju ukazuju niske razine sva tri serumska biljega. Osjetljivost na trisomiju 18 je 60 do 70%; stopa lažno pozitivnih iznosi oko 0,5%. Kombinacija ultrazvuka i probira pomoću pretrage seruma povećava osjetljivost na oko 80%.
Analiza cfDNA ne ovisi o gestacijskoj dobi i stoga nije sklona vremenskoj pogreški.
Ciljani ultrazvučni pregled
Ciljani ulttrazvučni pregled se nudi u nekim perinatalnim centrima i koristi se za procjenu rizika od kromosomskih abnormalnosti tražeći strukturne značajke povezane s fetalnom aneuploidijom (tzv meke biljege). Međutim, nijedna strukturna značajka nije dijagnostička za određenu kromosomsku aberaciju, a svi meki biljezi mogu se vidjeti u fetusima koji su kromosomski normalni. Ako su rezultati prethodnog probira na trisomiju bili negativni (smanjuju rizik), mnogi od ovih mekih markera nemaju kliničku važnost i mogu se zanemariti (1). Ipak, otkriće takvih markera može dovesti do ponudeamniocenteze ženama kako bi se potvrdila ili isključila kromosomska aberacija. Ako je prisutna tzv. major strukturna malformacija, fetalna kromosomska aberacija je vjerojatnija.
Nedostaci su nepotrebna anksioznos ako se otkrije neki meki biljeg te nepotrebna amniocenteza. Nekoliko iskusnih centara prijavljuje visoku osjetljivost, ali nije jasno ukazuje li normalan ultrazvučni nalaz na značajno smanjen rizik od fetalnih abnormalnosti kromosoma.
Probir u 2. tromjesečju literatura
1. American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics, and the Society for Maternal-Fetal Medicine: Practice bulletin no. 163: Screening for fetal aneuploidy. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Obstet Gynecol 127 (5):e123–e137, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001406
Sekvencijski probir 1. i 2. tromjesečja
Neinvazivni probir 1. tromjesečja i četverostruki probir 2. tromjesečja može se kombinirati sekvencijski, s odgodom invazivnog fetalnog genetskog testiranja dok ne pristignu rezultati probira 2. tromjesečja - neovisno jesu li rezultati iz 1. tromjesečja uredni ili ne. Sekvencijski probir praćen amniocentezom za uzorke visokog rizika povećava osjetljivost za Down sindrom do 95%, uz lažno pozitivnu stopu od 5%.
Varijacija sekvencijskog probira, pod nazivom integrirani sekvencijski probir, temelji se na razini rizika određenoj pomoću probira 1. tromjesečja:
Visoki rizik: Invazivno testiranja se nudi bez da se radi probir 2. tromjesečja.
Srednji rizik: Nudi se probir 2. tromjesečja.
Nizak rizik (npr, < 1 u 1500): Probir 2. tromjesečja za Downov sindrom se ne nudi obzirom da je nizak rizik procijenjen u 1. tromjesečju.
Trudnice s abnormalnim probirom u 1. tromjesečju, 2. tromjesečju ili sekvencijskom probirom mogu se odlučiti na dodatno testiranje na fetalnu trisomiju s metodom cfDNA. Rezultati cfDNA ispitivanja mogu ukazivati na nizak rizik i biti ohrabrujući, ali ne i konačni. Također, cfDNA testiranje može biti pretjerano skupo, a čekanje rezultata cfDNA testiranja odgađa konačno testiranje kao što je CVS ili amniocenteza (1).
Sekvencijski probir 1. i 2. tromjesečja literatura
1. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, et al: Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med 372 (17):1589-1597, 2015.