Karcinom bubrežnih stanica (KBS) je najčešći rak bubrega. Simptomi se javljaju kasno u vidu hematurije, bolova u slabinama, palpabilne rezistencije i vrućice nepoznatog uzroka. Međutim, simptomi su često odsutni, pa se na dijagnozu najčešće posumnja na temelju slučajnih nalaza. Dijagnoza se postavlja pomoću CT ili MR pretrage, a ponekad biopsijom. Liječenje je kirurško za rani oblik, dok se uznapredovali rak liječi jednim od palijativnih protokola.

• Pušenje, što udvostručuje rizik (u 20 do 30% bolesnika)

• Pretilost

• Pretjerano korištenje fenacetina

• Čimbenici koji povećavaju rizik oboljevanja od karcinoma bubrega su pušenje (u 20–30% bolesnika), pretilost, abuzus fenacetina, stečena cistična bolest u dijaliziranih bolesnika, adultni oblik policistične nefropatije te izlaganje nekim radiokontrastnim bojama, azbestu, kadmiju te sredstvima za štavljenje kože i derivatima petroleja.

• Izloženost određenim radiokontrastnim bojama, azbestu, kadmiju i sredstvima za štavljenje kože i naftnim derivatima

• Incidencija karcinoma bubrega je visoka i u nekim nasljednim sindromima, posebno u sindromu Von Hippel–Lindau.

KBS može potaknuti stvaranje tromba u bubrežnoj veni, koji povremeno propagira u donju šuplju venu. Karcinom bubrega potiče stvaranje ugrušaka u renalnoj veni, koji se ponekad šire i u donju šuplju venu, no invazija stijenke vene je rijetka. KBS najčešće metastazira u limfne čvorove, pluća, nadbubrežne žlijezde, jetru mozak i kosti.

Simptomi se obično pojavljuju kasno, kada tumor već može biti velik i metastatski. Makroskopska ili mikroskopska hematurija je najčešća manifestacija bolesti, zatim slabinska bol, vrućica nepoznatog uzroka i palpabilna masa. Ponekad je arterijska hipertenzija rezultat segmentalne ishemije ili kompresije hilusa. Paraneoplastički sindromi se javljaju u 20% bolesnika. Policitemija može biti rezultat povećane razine eritropoetina. Međutim i anemija može biti prisutna. Česta je hiperkalcijemija koja zahtijeva liječenje. Može se razviti i trombocitoza, kaheksija ili sekundarna amiloidoza.

Obavezne pretrage su radiogram prsnog koša i procjena jetrene funkcije. Ako je radiogram abnormalan, radi se CT prsnog koša. Ukoliko je povišena alkalna fosfataza potrebna je scintigrafija kostiju. Određuju se vrijednosti serumskih elektrolita, urea, kreatinin i kalcij. Vrijednosti ureje i kreatinina su nepromijenjeni, osim ako su oba bubrega zahvaćena.

Inicijalna obrada omogućuje preliminarnu procjenu proširenosti. TNM (tumor, čvor, metastaza) sustav je nedavno uređen da bude precizniji (vidi tablicu i vidi tablicu). U trenutku postavljanja dijagnoze karcinom bubrega je lokaliziran u 45% slučajeva, lokalno invazivan u oko 33%, a proširen na udaljene organe u 25%.

Radikalna nefrektomija (uklanjanje bubrega, nadbubrežne žlijezde, perirenalnog masnog tkiva i Gerotove fascije) s odstranjenjem regionalnih limfonoda predstavlja standardnu intervenciju za lokalizirani proces i pruža prihvatljivu mogućnost izlječenja. Rezultati otvorene ili laparoskopske operacije su usporedivi; oporavak je lakši nakon laparoskopske procedure. Zahvat kojim se štede nefroni (parcijalna nefrektomija) je moguć i primjeren za mnoge bolesnike, čak i uz uredan drugi bubreg, ako je promjer tumora <4 cm. Parcijalna nefrektomija dobiva na popularnosti jer rezultira nižom učestalošću kronične bolesti bubrega nego radikalna nefrektomija. Nekirurško uništenje novotvorine smrzavanjem (kriokirurgija) ili zagrijavanjem (radiofrekventna ablacija) perkutanim pristupom, trenutno nisu preporučeni kao primarni postupak. Provode se odabranim slučajevima, ali dugoročni podaci o indikacijama i uspješnosti još nisu dostupni.

Kirurški zahvat može biti kurativan i za tumore koji zahvaćaju bubrežnu i šuplju venu ako nema nodalnih ili udaljenih metastaza.

Kad su pogođena oba bubrega, obično se pred radikalnom bilateralnom nefrektomijom daje prednost parcijalnoj nefrektomiji jednog ili oba organa ako je tehnički izvediva.

Radioterapija se više ne kombinira s nefrektomijom.

Adjuvantna primjena sistemske terapije nakon operacije nije uspjela produljiti preživljenje u višestrukim kliničkim ispitivanjima.

Imunoterapija ponekad smanjuje masu tumora i produžuje život. Oko 10–20% bolesnika pokazuje povoljan odgovor na interferon–α ili na IL–2, premda se dugotrajni odgovor postiže u <5%. Mnoge ciljane terapije pokazale su učinkovitost za uznapredovali karcinom bubrega: sunitinib, sorafenib, axitinib, bevacizumab, lenvatinib i pazopanib (inhibitori tirozin kinaze) i temsirolimus i everolim, koji inhibiraju ciljnu molekulu rapamicina u sisavaca (mTOR).

Najnovija dostupna sustavna terapija metastatskog karcinoma bubrega u ciljanoj terapiji je nivolumab. Nivolumab je monoklonsko antitijelo protiv PD-1 koje djeluje tako da blokira interakciju PD-1 / PD-L1 između tumorskih stanica i infiltrirajućih T-stanica, blokirajući time PD-1 put inhibicije imunološkog odgovora, uključujući antitumorni imunološki odgovor. Pokazalo se da Nivolumab produžuje ukupno preživljavanje za 5,4 mjeseca (25,0 vs 19,6 mj; p <0,002) u usporedbi s everolimusom u bolesnika s uznapredovalim RCC-om koji su liječeni s jednim ili više inhibitora tirozin kinaze. (1). Nedavno se pokazalo da kombinacija nivolumab / ipilimumab ima viši ukupno preživljavanje u usporedbi sa sunitinibom u bolesnika loše prognoze s metastatskim RCC-om koji prethodno nije bio liječen. Konačna analiza ovog ispitivanja čeka na objavljivanje, ali se očekuje da će promijeniti trenutno praksu (2).

Ostali tretmani su eksperimentalni. Oni uključuju presađivanje matičnih stanica, druge interleukine, anti-angiogeneznu terapiju (npr. talidomid) i terapiju cjepivom. Tradicionalni citostatici, sami ili u kombinaciji, su nedjelotvorni kao i progestageni.

Citoreduktivna nefrektomija prije sustavne terapije, ili kao odgođeni kirurški zahvat za uklanjanje primarnog tumora, nakon odgovora u metastatskog bolesnka, obično se primjenjuje u bolesnika koji mogu podnijeti kirurški zahhvat.

Poznavanjem genetskih podtipova karcinoma bubrežnih stanica dovodi do razvoja specifične terapije.

• Motzer RJ, Escudier B, McDermott DF, et al: Nivolumab u odnosu na everolimus u uznapredovalom karcinomu bubrežnih stanica. N Engl J Med 373(19):1803-1813, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1510665.

• ESMO 2017: CheckMate 214: Učinkovitost i sigurnost nivolumaba + ipilimumaba u odnosu na sunitinib za liječenje uznapredovalog ili metastatskog karcinoma bubrega<, uključujući IMDC rizik i podskupine ekspresije PD-L1.