Akutni infektivni ili septički artritis se razvija satima ili danima. Upala zahvaća sinoviju ili periartikularna tkiva, obično je bakterijske etiologije, u mlađih osoba uzročnik je najčešće Neisseria gonorrhoeae. Međutim, negonokokne bakterijske infekcije se mogu javiti i rapidno destruirati zglobne strukture. Simptomi su nagli nastup boli, izljeva i restrikcije aktivnih i pasivnih pokreta u pravilu samo jednog zgloba. Dijagnoza se postavlja analizom sinovijalne tekućine i mikrobiološkom kulturom. Liječenje se provodi IV antibioticima i drenažom septičkog izljeva.
Akutni infektivni artritis može se javiti u dječjoj dobi. Oko 50% zglobnih infekcija se javlja u djece < 3 godine života. Međutim, rutinska cijepljena za Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae smanjuju incidenciju zglobnih infekcija u toj dobnoj skupini.
Rizični čimbenici
Postoje mnogi rizični čimbenici za razvoj infektivnog artritisa (vidi tablicu).
Rizik je značajno veći u pacijenata s reumatoidnim artritisom i drugim uzrocima kroničnog zglobnog oštećenja, s ranijom anamneznom zglobne infekcije, zloupotrebom IV droga i protetičkim materijalima (vidi spetički artritis protetičkih zglobova). Pacijenti s reumatoidnim artritisom su pod posebnim rizikom od bakterijskog artritisa (prevalencija je 0,3-3%, godišnja incidencija je 0,5%). Većina djece koja razvije septički artritis nemaju dokazane rizične čimbenike.
Rizični čimbenici za infektivni artritis
Etiologija
Put prijenosa mikroorganizama je
-
Direktni put (npr, trauma, operacija, artrocenteza, ugriz ili ubod)
-
Širenje susjedne infekcije (osteomijelitis, apsces mekog tkiva ili inflamirana rana)
-
Hematogeni put širenja iz udaljenog mjesta infekcije
Uobičajeni mikroorganizmi su upisani u tablici: Česti uzročnici infektivnog artritisa.
Česti uzročnici infektivog artritisa
|
Grupa pacijenata
|
Mikroorganizam
|
Tipični izvor
|
|
*Znakovi upale mogu biti skriveni zato liječnik mora češće uzimati uzorke aspirata i kultura. Kronične bolesti (npr. imunosupresija, hemodijaliza, SLE, reumatoidni artritis, dijabetes, malignitet) povećavaju rizik od netipičnih infekcija zglobova (npr, gljive i mikobakterije).
|
|
Adolescenti i odrasli
|
Gonokoki (u mlađoj odrasloj reproduktivnoj populaciji), negonokokne bakterije (Staphylococcus aureus, beta-hemolitički streptokok, pneumokoki), Neisseria meningitidis u neobičnim slučajevima
|
Cervikalne, ureteralne, rektalne, ili faringealne infekcije s bakerijskom diseminacijom (gonokoki); bakteremija (za stafilokoke, streptkoke i pneumokoke)
|
|
Nedonoščad
|
Streptokoki grupe B, Escherichia coli (i druge gram-neg. enterobakterije), S. aureus
|
Prijenos s majke na fetus
IV inekcije ili kateteri s bakteremijom
|
|
Djeca ≤ 3 godine
|
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Kingella kingae
|
Bakteremija (upale srednjeg uha, uroinfekcije, kožne infekcije i meningitis)
|
|
Djeca starija od 3 godine i adolescenti
|
S. aureus, streptokoki, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, Kingella kingae
|
Bakteremija ili kontinuirano širenje
|
|
Djeca s meningitisom, bakteremijom ili palpabilnom purpurom
|
N. meningitidis (rijetko)
|
Bakteremija
|
|
Sve dobne skupine
|
Virusi (npr, parvovirus B19, hepatitis B ili C,virus rubeole [aktivna infekcija i po imunizaciji], togavirus, chikungunya virus, varičele, zaušnjaci [u odraslih], adenovirus, coxsackievirusi [A9, B2, B3, B4, i B6], retrovirusi [uključujući HIV], Epstein-Barr virus)
|
Viremija ili depoziti imunokompleksa
|
|
Izlaganje krpelja
|
Borrelia burgdorferi (uzrokuje Lymsku bolest)
|
Bakteremija
|
|
Ugrizne rane (ljudi, psi, mačke, štakori)
|
Često polimikrobne
Ljudski ugriz: Eikenella corrodens, streptokoki grupe B , S. aureus, oralni anaerobi (Fusobacterium sp, peptostreptokoki, Bacteroides sp)
Pseći ili mačji ugriz: S. aureus, Pasteurella multocida, Pseudomonas sp, Moraxella sp, Haemophilus sp
Štakorski ugriz: S. aureus, Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus
|
Direktni ugriz u zglob, često na malim zglobovima šaka
(Vidi Inficirane ubodne rane na rukama.)
|
|
Stariji
Teške ozljede zgloba Ozbiljne pridružene bolesti (imunosupresija, hemodijaliza, SLE, reumatoidni artritis, dijabates, malignitet)
|
Stafilokoki (posebno u reumatoidnom artritisu), gram-negativne bakterije (npr, Enterobacter, P. aeruginosa, Serratia marcescens), Salmonella sp (posebno u bolesnika sa SLE*)
|
Urinarni trakt, koža
|
|
Pacijenti s poliartikularnim infekcijama
Direktna penetracija u zglob (ozljeda, artrocenteza ili artrotomija), širenje susjedne infekcije, šećerna bolest, malignitet
|
Streptokoki
Anaerobi (npr, Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobacterium sp, Clostridium sp, Bacteroides sp); često miješani s obikvitarnim i aerobnim uzročnicima, S. aureus, Staphylococcus epidermidis, E. coli
|
Faringitis, celulitis, gastrointestinalne i ginekološke infekcije
Abdomen, genitalije, odontogene infekcije, sinusi, ishemične okrajine, dekubitusi
|
|
Pacijenti s HIV infekcijom
|
S. aureus, streptokoki, Salmonella sp, mycobacteria
|
Koža, sluznice, kateteri
|
|
Intravenska primjena droga, intravaskularni kateteri (npr. za hemodijalizu, aferezu ili parenteralnu prehranu)
|
Gram-negativne bakterije, S. aureus, streptokoki
|
Bakteremija
|
U odraslih, većina akutnih zglobnih infekcija je uzrokovano bakterijama koje se klasificiraju kao gonokokne i negonokokne. Ova razlika je važna jer su gonokokne infekcije daleko manje destruktivne za zglob. Cjelokupno u odrasloj populaciji, Staphylococcus aureus je najčešći uzročnik infektivnog artritisa. Meticilin rezistentni S. aureus (MRSA) postaje sve češće izoliran u populaciji.
Neisseria gonorrhoeae je sve rijeđe uzročnik infektivnog artritisa (sada oko 1% slučajeva) no mora biti isključena u spolno aktivnih mladih ljudi (1). Upala zgloba nastaje širenje N. gonorrhoeae krvotokom iz inficiranih sluznica (cerviksa, uretre, rektuma, faringsa). Ti pacijenti često imaju simultanu genitalnu infekciju s Chlamydia trachomatis. Streptococcus species su često uzročnici, posebno kod pacijenata s poliartikularnim infekcijama. Pacijenti koji primaju imunosupresivnu terapiju (npr. TNF inhibitore ili kortikosteroide) mogu imati septički artritis uzrokovan netipičnim uzročnicima (mikobakterije, gljive).
Kingella kingae se pojavljuje kao glavni uzročni infektivnog artritisa u male djece.
Literatura
Patofiziologija
Uzročnici se množe u sinoviji i sinovijalnoj tekućini. Neke bakterije (npr, S. aureus) proizvode čimbenike virulencije (adhezine), koji potpomažu bakterijsku penetraciju, zadržavanje te infekciju zglobnog tkiva. Drugi bakterijski produkti (npr. endotoksini od gram negativnih bakterija, fragmenti staničnog zida, egzotoksini gram pozitivnih bakterija, imuni kompleksi sačinjeni od bakterijskih antigena i antitijela domaćina) pojačavaju upalnu reakciju.
Neutrofili migiraju u zglob i fagocitiraju uzročnike. Bakterijska fagocitoza rezultira neutrofilnom autolizom što dovodi do oslobađanja lizozomalnih enzima intraartikularno, time dolazi do oštećenja sinovije, ligamenata i hrskavice. Stoga, neutrofili su ujedno glavni obrambeni sustav i destruktiv zgloba. Zglobna hrskvica se može razoriti u nekoliko sati ili dana.
Inflamirani sinovitis može povremeno perzistirati i nakon infekcije koja je izliječena antibioticima. Posebno u gonokoknim infekcijama, postojani antigenski ostaci bakterija i upale mogu promijeniti hrskavicu, učiniti je antigenom. Zajedno s adjuvantnim učincima bakterijskih sastojaka i imunokompleksa čini imunosni "sterilni" kronični sinovitis.
Klinička slika
Kroz nekoliko sati do par dana, razvija se umjerena do jaka bol, osjetljivost, toplina i oteklina zahvaćenog zgoba sa smanjenjem opsega aktivnih i pasivnih pokreta, ponekad i crvenilom. Opći simptomi mogu biti minimalni ili u potpunosti odsutni.
U dojenčadi i djece ograničene su spontane kretnje udova (pseudoparaliza) uz razdražljivost i smetnje hranjena a tjelesna temperatura se kreće od normalne do visoke vrućice.
Gonokokni artritis
U pravilu uzrokuje trijas dermatitis-poliartritis-tenosinovitis.
Klasični znaci su
-
vrućica (5 - 7 dana)
-
brojne kožne lezije (petehije, papule, pustule, homoragijske vezikule ili bule, nekrotične lezije) na sluznicama i na koži trupa, ruku i nogu
-
migrirajuće atralgije, artritis i tenosinovitis (često zahvaća više tetiva) većinom malih zglobova šaka, ručnih zglobova, laktova, koljena, gležnjeva, rijetko aksijalnog skeleta
Simptomi ishodne sluzničke infekcije (npr. uretritis i cervicitis) ne moraju biti prisutni.
Negonokokni infektivni artritis
Negonokokni infektivni artritis uzrokuje progresivne, umjerene do jake bolove u zglobu koji se pogoršavaju pokretima ili palpacijom. Zahvaćeni zglobovi su otečeni, crveni i topli. Do 50% bolesnika je afebrilno, samo 20% navode tresavicu. Virulentniji organizmi (eg, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) generalno uzrokuju fulminantnije artritise za razliku od gram negativnih bakterija (npr. koagulaza-negativnih stafilokoka, Propionibacterium acnes).
U 80% odraslih, negonokokni bakterijski artritisi su monoartikularni i pretežno zahvaćaju periferne zglobove: koljena, kukove, ramena, ručni zglob, gležanj i laktove. U djece, ≥ 90% je monoartikularni oblik: koljeno (39%), kuk (26%) i gležanj(13%).
Poliartikularno zahvaćenje je češće u imunosuprimiranih bolesnika te u onih koji imaju podležeće kronične artritise (reumatoidni ili osteoartritis) kao i kod streptokoknih infekcija. Kod IV ovisnika i pacijenata s intravaskularnim kateterima češto je zahvaćenje aksijalnog skeleta (npr. sternoklavikularni, kostohondralni zglob, kuk, rame, intervertebralni i sakrolijakalni zglobovi te simfiza). H. influenza može uzrokovati dermatitis-artritis slično kao kod gonokokne infekcije.
Infekcije zgloba nastale ugrizom ili ubodom
Infekcije nastale ugrizom čovjeka, psa ili mačke (vidi Ljudski i životinjski ugrizi) obično se razviju unutar 48h.
Ugriz štakora uzrokuje opće simptome poput vrućice, osipa i bolova u zglobovima ili artritisa uz regionalnu limfadenopatiju unutar 2 do 10 dana.
Virusni artritis
Virusni infektivni artritis ima slične simptome kao akutni negonokokni, te se češće manifestira kao poliartikularni oblik.
Borrelia burgdorferi artritis
Bolesnici s artritisom koji uzrokuje B. burgdorferi mogu imati i druge simptome Lymske bolesti ili se prezentirati s mono ili oligoartritisom, koji ako se ne liječi se ponovno javlja. Kronična bol koja zaostaje nakon odgovarajuće terapije je najčešće neupalne etiologije.
Poliartikularni oblik poput RA like sindroma je izrazito neobičan i najčešće se javlja u sklopu druge dijagnoze.
Dijagnoza
-
artrocenteza s analizom sinovijalne tekućine i mikrobiološkom kulturom
-
hemokultura
-
KKS i SE (ili CRP)
-
molekularno testiranje (PCR)
-
ponekad radiološko snimanje
Infektivni artritis je suspektan u pacijenata s akutnim monoartikularnim artritisom uz istodobnu pojavu drugih simptoma karakterističnih za pojedine infektivne sindrome (migratorni poliartritis, tenosinovitis i kože lezije tipične za diseminiranu gonokoknu infekciju; erythema migrans ili drugi simptomi i znaci karakteristični za Lymsku bolest).
Čak i blage monoartikularne tegobe trebaju pobuditi sumnju u bolesnika s rizičnim čimbenicima (npr. reumatoidni artritis, zglobne proteze ili ekstrartikulrane infekcije koje su sposobne širiti se u zglob: genitalna gonokokna infekcija, pneumonija, bakteremija i bilo koja anaerobna infekcija). Oprez je potreban u bolesnika s imunosupresivnom terapijom (npr. glukokortikoidi, TNF ihbititori).
Infektivni artritis
Pretraga sinovijalne tekućine je presudna za dijagnozu akutnog infektivnog artritisa. Analiza zglobnog izljeva je široka, šalje se na brojenje i diferenciranje stanica, bojanje po Gramu te aerobnu i anaerobnu kulturu te nazočnost kristala. Smrdljivi punktat sugerira na anaerobnu infekciju. Broj leukocita je većinom > 20,000/mcL (ponekad > 100,000/mcL) a > 95% su granulociti. Broj leukocita je viši u negonokoknih infekcija za razliku od gonokoknih. Broj leukocita je niži u ranoj fazi ili u već liječenoj upali. U 50-75% slučajeva akutnog infektivnog artritis bojenje po Gramu otkriva uzročnike, pretežno stafilokoke. Pozitivan nalaz je vrijedan, no kulture su potrebne za konačnu dijagnozu. Prisutnost kristala ne isključuje istodobnu infekciju. Ponekad se ne uspije razlikovati infektivno od drugih upalnih zbivanja u zglobu. Ukoliko diferencijacija nije moguća uz kliničke simptome i analizu sinovijalne tekućine, sumnja se na infektivni artritis sve do rezultata kultura. Inokulacija sinovijalne tekućine u aerobne hemokulture može pomoći pri detekciji Kingella kingae.
Krvni nalazi, kao što su hemokulture, kompletna krvna slika i SE (ili CRP) se obično rade. Međutim, normalni rezultati nalaza ne isključuju infekciju. Također, leukocitoza i povišene vrijednosti SE ili CRP mogu se javiti se i u neinfektivnim upalnim stanjima (npr. giht). Serumska razina urata ne bi trebala biti nit vodilja za dijagnozu ili isključenje gihta jer razina može biti normalna ili čak snižena.
Molekularno testiranje (npr. PCR) koristi se za direktnu detekciju uzročnika. Gonokoki mogu biti detektirani s NAAT-om (nucleic acid amplification testing) s uzoraka cerviksa, uretre, orofaringsa ili rektuma. Teško se kultiviraju mikroorganizmi kao što su Mycobacterium tuberculosis and Tropheryma whipplei. Isti se mogu direktno detektirati NAAT-om u sinovijalnoj tekućini.
Radiogrami zahvaćenog zgloba dijagnostički nisu presudni no mogu isključiti druga stanja (npr. prijelome). U ranoj fazi bakterijske upale, promjene se vide na mekim tkivima kao oticanje uz znakove sinovijalnog izljeva. Nakon 10 do 14 dana neliječene bakterijske infekcije javljaju se destruktivne promjene u smislu suženja zglobne pukotine (razaranje hrskavice) i erozije ili žarišta subhondralnog osteomijelitisa. Plin vidljiv u zglobu potiče na sumnju na infekciju Escherichia coli ili anaerobima.
MR dolazi u obzir kada zglob nije dostupan za pregled i punkciju (npr. aksijalni skelet). MR ili UZV znadu otkriti mjesta izljeva ili apscesa koji se onda mogu punktirati i drenirati u dijagnostičke i terapijske svrhe. MR rano otkriva prateći osteomijelitis. Scintigrafija kosti s tehnecijem -99m može biti lažno negativna u infektivnom artritisu. Također može biti lažno pozitivna, jer druga neinfektivna stanja, kao giht, dovode do povećanja krvnog protoka u zahvaćenoj sinovijalnoj tekućini i metaboličkoj aktivnoj kosti. Nuklearna medicina i MR ne diferenciraju septički od uričkog artritisa.
Gonokokni artritis
Ukoliko se sumnja na gonokokni artritis, uzorke krvi i sinovijalne tekućine treba smjesta nasaditi na neselektivni čokoladni agar, a briseve uretre, endocerviksa, rektuma i farinksa na selektivni Thayer-Martin medij. Nucleic acid–based tests često se koristi za dijagnozu genitalne gonokone infekcije uzorkom sinovijalne tekućine u specijaliziranim laboratorijima. Rade se genitalne kulture ili DNA testovi. Hemokulture mogu biti pozitivne tijekom prvog tjedna i mogu pripomoći u donošenju mikrobiološke dijagnoze.
Kulture sinovijalne tekućine iz zglobova s gnojnim izljevom su obično pozitivne, kao i obrisak kožnih lezija. Ukoliko postoji klinička sumnja na diseminiranu gonokoknu infekciju, tako treba liječiti čak i da su sve kulture negative. Klinički odgovor na antibiotike (predviđeno vrijeme je 5 do 7 dana) može pomoći u potvrdi dijagnoze gonoreje.
Prognoza
Akutni negonokokni bakterijski artritis razara zglobnu hrskavicu u nekoliko sati ili dana.
Gonokokni artritis ne uzrokuje trajna oštećenja. Čimbenici rizika infektivnog artritisa pogoduju težoj kliničkoj slici. U bolesnika s reumatoidnim artritisom, funkcionalni ishod je loš te je mortalitet povišen.
Liječenje
Antibiotska terapija
Inicijalno se antimikrobno liječenje usmjerava na najvjerojatnijeg uzročnika no kasnije se podešava prema antibiogramu.
Gonokokni artritis se liječi s
IV ceftriakson se primjenjuje najmanje 24h nakon regresije simptoma i znakova te se nastavlja s cefiximom 400 mg po slijedećih 7 dana. Ukoliko se bolesnik ne oporavlja na ovaj režim liječnja ili ne tolerira cefalosporine potrebno je konzultirati infektologe. U tom slučaju, zamjenski režim može uključivati azitromicin uz gemifloksacin ili gentamicin. Ciprofloksacin 750 mg po se može koristiti ukoliko je izoliran uzročni koji je osjetljiv. Prateću genitalnu infekciju sa C. trachomatis valja isto liječiti s azitromicinom.
Ukoliko postoji sumnja na negonokoknu, gram-pozitivnu infekcijuu odraslih , empirijska terapija je slijedeća:
-
polusintetski penicilin (npr, nafcillin 2g IV/4h)
-
cefalosporin (npr, cefazolin 2g IV/8 h)
-
vankomicin 1g IV/12 h (pri čestoj rezistenciji na meticilin, npr. S. aureus)
Ako se sumnja na gram-negativnu infekciju (npr, pacijenti s imunosupresijom ili teškim komorbiditetima, intravenski ovisnici, nedavna primjena antibiotika ili postojanje intravenskog katetera), empirijski se daje 3-generacija cefalosporina parenteralno s antipseudomonalnom aktivnošću (npr. ceftazidim 2g IV/ 8h). Ukoliko je infekcija opsežna daje se aminoglikozidi.
Novorođenčad mora prvotno biti liječena s antibioticima širokog spektra, koji pokrivaju gram pozitivne infekcije (npr, nafcillin, vankomicin) i gram-negativne infekcije (npr. gentamicin ili 3. generacija cefalosporina, kao što je cefotaksim).
Djeca > 3 mjeseca trebaju biti liječena kao i odrasli.
Parenteralno davanje antibiotika se nastavlja sve do jasnog kliničkog poboljšanja (obično 2 do 4 tjedna), nakon čega se nastavlja peroralna primjena u visokim dozama kroz daljnjih 2 do 6 tjedana ovisno o kliničkom odgovoru.
Infekcije uzrokovane streptokokima i Haemophilus se obično iskorijene nakon dvotjedne primjene peroralnih antibiotika iza parenteralnog liječenja.
Stafilokokne infekcije se liječe s antibioticima najmanje 3 tjedna, obično 6 tjedana ili dulje, posebno u bolesnika s prethodnim artritisom zahvaćenog zgloba, imunosupresijom ili u onih čija je dijagnoza odgođena.
Ostale terapije
Uz antibiotsko liječenje, akutni negonokokni bakterijski artritis treba bar jednom dnevno ispirati širokom iglom, činiti artroskopsku lavažu ili artrotomijski debridman. Zglobove zahvaćene reumatoidnim artritisom trebaju biti podvrgnuti ranijem i agresivnijem kiruškom debridmanu i drenaži.
Za gonokokni artritis s perzistentnim izljevom potrebno je stalna aspiracija gnoja i drenaža.
Zglobove zahvaćene akutnom infekcijom treba mobilizirati prvih nekoliko dana radi smanjenja bolova. Potom se postepeno uključuju vježbe povećanja opsega pokreta, prvo pasivne potom i aktivne sa ciljem smanjenja kontraktura, uz jačanje okolnih mišića čim to dozvole okolnosti. NSAR pomaže u smanjenju bolova i upale. Intraartikularno davanje kortikosteroida trebalo bi izbjegavati tijekom akutne infekcije.
Artritis uzrokovan virusima i ubodnim ranama
Virusni artritis se liječi simptomatski.
Ubodne rane se liječe antibioticima i kiruškom drenažom po potrebi (pogledaj liječenje ljudskih i životinjskih ugriza).
Ključne poruke
-
Gonokokni artritis se manifestira s manje ozbiljnom akutnom upalom u odnosu na negonokokni.
-
Sumnjaj na infekciju zgloba ukoliko bolesnik ima akutni monoartikularni artritis, posebno u bolesnika s rizikom ili sugestivim nalazima.
-
Analiziraj i kultiviraj sinovijalnu tekućinu da bi potvrdio ili isključio dijagnozu, RTG i rutinski laboratorij su obično od male koristi.
-
Dijagnosticiraj i liječi infektivni artritis, posebno negonokokni.
-
Inicijalna upotreba antibiotika treba biti bazirana na kliničkim i mikrobiološkim nalazima.
-
Negonokokne infekcije zgloba trebaju biti drenirane dok gonokoke samo u slučaju postojanja izljeva.