Hrkanje je hrapav, bučan zvuk proizvedene u nazofarinksu tijekom spavanja. Vrlo je čest, javlja se u otprilike 57% muškaraca i 40% žena; prevalencija raste s dobi. Međutim, budući da je percepcija partnera u krevetu i odgovor na hrkanje izrazito subjektivan i kako hrkanje varira od noći do noći, prevalencija značajno varira.

Zvuk se kreće od jedva čujnog do izrazito uznemirujućeg koji može biti toliko glasan da se čuje i u drugoj sobi. Hrkanje je obično uznemirujuće drugima (tipično partneru u krevetu ili cimeru koji pokušava spavati), ali ne i hrkaču; rijetko, hrkači se probude zbog zvuka vlastitog hrkanja.

Hrkanje može imati značajne socijalne posljedice. To može izazvati razdor između partnera u krevetu ili cimera.

Drugi simptomi, kao što su učestala buđenja, gušenja ili hvatanja zraka tijekom spavanja, pretjerana dnevna pospanost i jutarnje glavobolje također mogu biti prisutni, ovisno o težini, uzroku i posljedicama hrkanja.

Patofiziologija

Patofiziologija hrkanja

Zrakom izazvano podrhtavanje mekih struktura nazofarinksa, posebice mekog nepca izaziva hrkanje. Kao i kod svakog podrhtavanja fizičkih struktura (npr. zastave) podrhtavanje u nazofarinksu se razvija ovisno o interakciji čimbenika, uključujući masu, krutost i strukture vezane za titrajući element te brzinu i smjer protoka zraka.

Činjenica da ljudi ne hrču dok su budni sugerira da je mišićna relaksacija inducirana spavanjem barem dio etiologije, zato što je mišićni tonus jedina komponenta podrhtavanja koja je promjenjiva tijekom spavanja; količina tkiva i vezane strukture se ne mijenjaju. Nadalje, ako dilatatori ždrijela ne mogu držati dišne puteve otvorenima kao odgovor na negativni intraluminalni tlak izazvan udahom, gornji dišni put se sužava, pritom povećavajući brzinu protoka zraka (za dani respiratorni volumen). Povećana brzina protoka direktno potiče podrhtavanje i smanjuje intraluminalni tlak i dodatno potiče zatvaranje dišnog puta te podrhtavanje i hrkanje.

Hrkanje će se vjerojatnije javiti u dišnim putevima koji su već komprimirani strukturalnim faktorima, uključujući

• Mikrognatiju ili retrognatiju

• Devijaciju nosnog septuma

• Rinitis koji uzrokuje oticanje tkiva

• Gojaznost

• Makroglosiju

• Uvećano meko nepce

• Uvećani lateralni zidovi farinksa

Etiologija

Etiologija hrkanja

Primarno hrkanje

Primarno hrkanje je hrkanje koje nije praćeno buđenjima ili pretjeranim reakcijama razbuđivanja, ograničenjem protoka zraka, sniženjem saturacije kisikom ili aritmijama za vrijeme spavanja, te se javlja kod ljudi koji nemaju pretjeranu dnevnu pospanost. Reakcije razbuđivanja su kretki prijelazi u lakši san ili u budnost koje traju <15 sekundi i obično nisu primjetne.

Poremećaj disanja u spavanju

Hrkanje je uglavnom simptom poremećaja disanja u spavanju, koji pokrivaju spektar od sindroma povećanog otpora gornjeg dijela dišnog sustava do opstruktivne apneje u spavanju (OSA). Svaki od njih ima sličnu patofiziologiju opstrukcije gornjih dišnih puteva, ali se razlikuje u stupnju i kliničkim posljedicama. Kliničke posljedice većinom uključuju poremećaje spavanja i / ili protoka zraka.

Pacijenti sa OSA imaju ≥ 5 epizoda apneje ili hipopneje po satu spavanja (svaka epizoda treba trajati barem 10 sekundi; time je definirana apneja/hipopneja index (AHI)) plus ≥ 1 od sljedećeg:

• Dnevna pospanost, nenamjerne epizode spavanja, neosvježavajući san, umor ili nesanica

• Buđenje uz zadržavanje daha, hvatanje zraka ili gušenje

• Izvješća partnera u krevetu o glasnom hrkanju, prestancima disanja ili oboje tijekom pacijentovog spavanja

Opstruktivna apneja u spavanju se može kategorizirati prema težini

• Blaga: 5 do 15 epizoda / h

• Umjerena: 16 do 30 epizoda / h

• Teška: > 30 epizoda / h

Sindrom povećanog otpora gornjeg dišnog puta (ograničenje protoka zraka uslijed povećanog otpora gornjeg dišnog puta ili reakcije razbuđivanja povezane sa respiratornim naporom [RERA]) može uzrokovati pretjeranu dnevnu pospanost ili druge manifestacije koje upućuju na opstruktivnu apneju u spavanju, ali sa samo nekoliko epizoda apneje / hipopneje ili desaturacije kisikom i stoga ne ispunjava sve kriterije za opstruktivnu apneju u spavanju.

Komplikacije

Iako hrkanje nema poznatih štetnih fizioloških učinaka, opstruktivna apneja u spavanju može dovesti do posljedica (npr. hipertenzija, moždani udar, srčani poremećaji, šećerna bolest).

Čimbenici rizika

Čimbenici rizika za hrkanje uključuju

• Starija dob

• Gojaznost

• Upotreba alkohola ili drugih sedativa

• Kronična začepljenost nosa

• Mala ili straga položena donja čeljust

• Muški spol

• Postmenopauza

• Trudnoća

• Abnormalne strukture koje mogu blokirati protok zraka (npr. velike tonzile, devijacija nosnog septuma, nazalni polipi, makroglosija, uvećano meko nepce, suženje farinksa lateralno)

Postoji također i obiteljska sklonost.

Procjena

Evaluacija hrkanja

Primarni cilj je identificirati hrkače koji imaju visok rizik za opstruktivnu apneju u spavanju. Mnogi hrkači nemaju opstruktivnu apneju u spavanju, ali većina pacijenata s OSA hrče (točan udio se ne zna).

Budući da neke od glavnih manifestacija OSA uglavnom primjećuju druge osobe, potrebno je kad je moguće ispitati i partnere u krevetu ili cimere.

Anamneza

Ranija povijest bolesti treba pokriti težinu hrkanja, uključujući i njegovu učestalost, trajanje i glasnoću. Također, stupanj u kojem hrkanje ometa partnera u krevetu također treba zabilježiti.

Pregledom organizma treba tražiti simptome koji ukazuju na opstruktivnu apneju u spavanju, odnosno smetnje spavanja koje se očituju sljedećim čimbenicima:

• Broj buđenja

• Posvjedočene apneičke epizode ili epizode gušenja ili hvatanja zraka

• Neosvježavajuće spavanje ili jutarnje glavobolje

• Pretjerana dnevna pospanost

Epworthova ljestvica pospanosti se može koristiti za kvantificiranje dnevne pospanosti. STOP-BANG indeks (vidi tablicu STOP-BANG indeks rizika za opstruktivnu apneju u spavanju) je koristan alat za predviđanje rizika od OSA kod pacijenata koji hrču.

Ranija anamneza bi trebala pokazati prisutnost poremećaja koji bi mogli biti povezani sa OSA, posebno hipertenzija, koronarna ishemija, srčano zatajenje, moždani udar, gastroezofagealni refluks (GERB), atrijska fibrilacija, depresija, gojaznost (posebno morbidna gojaznost, i šećerna bolest. Pacijente je potrebno pitati koliko alkohola konzumiraju i kada ga konzumiraju u odnosu na vrijeme za spavanje. Anamneza uzimanja lijekova može ukazati na uzimanje sedativa ili miorelaksanta.

Epworthova ljestvica pospanosti (ESS)

Fizikalni pregled

Ispitivanje treba započeti mjerenjem visine i težine, uz izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI).

Ostatak pregleda bi se trebao fokusirati na inspekciju nosa i usta i prepoznavanje opstrukcije. Znakovi uključuju

• Nosni polipi i nabrekle nosne turbine

• Visoko, usko svedeno nepce

• Povećanje jezika, krajnika, mekog nepca, lateralnih zidova farinksa ili uvule

• Mala ili straga položena donja čeljust (retrognatija)

Mallampati indeks 3 ili 4 (kad je samo baza ili nimalo uvule vidljivo prilikom oralne inspekcije - vidi sliku Mallampati bodovanje) sugerira povećan rizik za OSA.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

• Svjedočenje apneičkim epizodama i gušenju u snu.

• Jutarnje glavobolje

• Rezultat Epworthove ljestvice pospanosti ≥ 10

• BMI > 35 kg / m2

• Vrlo glasno, kontinuirano hrkanje

• arterijska hipertenzija

Interpretacija nalaza

Klinička procjena nije u potpunosti pouzdana za dijagnosticiranje opstruktivne apneje u spavanju, ali je često sugestivna. Upozoravajući znakovi jasno koreliraju sa OSA. Međutim, svi ovi pokazatelji se javljaju duž kontinuuma i ne postoji općeprihvaćeni sporazum o isključnim kriterijima i relativnoj važnosti pojedinih kriterija. Ipak, što više upozoravajućih znakova pacijent ima i što su oni teži, to je veća vjerojatnost za OSA.

Testiranje

Testiranje se provodi onda kada se posumnja na opstruktivnu apneju u spavanju, ono se sastoji od polisomnografije (u laboratoriju ili kod kuće). Polisomnografija se treba učiniti samo onda kada je klinička sumnja za OSA značajna. Pacijenti koje bi trebalo testirati uključuju one koji imaju važne čimbenike (osobito posvjedočenu apneju), uključujući one čiji rezultati testa (npr. STOP-BANG ocjena rizika za OSA) nisu dovoljno visoki za dijagnozu OSA. Međutim, budući da je hrkanje tako često, polisomnografija, osobito kućno testiranje, koje nije tako skupo, može se koristiti liberalnije i treba je razmotriti kada je klinička sumnja na OSA manja.

Ljudi bez simptoma ili znakova poremećaja spavanja osim hrkanja, ne moraju biti testirani, ali ih treba klinički pratiti zbog mogućeg razvoja takvih manifestacija.

Liječenje

Liječenje hrkanja

Liječenje hrkanja koje je povezano s drugim stanjima, kao što su kronična nosna opstrukcija i opstruktivna apneja u spavanju opisano je drugdje u PRIRUČNIKU.

Ukratko, tretman uključuje opće mjere zbrinjavanja rizičnih faktora uz fizičke metode otvaranja dišnih puteva i očvršćavanja zahvaćenih struktura.

Opće mjere

Nekoliko općih mjera se može koristiti za primarno hrkanje. Njihova djelotvornost nije dobro istražena, prvenstveno zbog percepcije da je hrkanje vrlo subjektivno; Međutim, pojedini pacijenti mogu imati koristi. Mjere uključuju

• Izbjegavanje alkohola i sedativa nekoliko sati prije spavanja

• Spavanje sa povišenim uzglavljem (najbolje se postiže uz pomoć predmeta za pozicioniranje u krevetu, poput potpornja) ili spavanje u bočnom položaju.

• Mršavljenje

• Liječenje začepljenja nosa (npr. dekongestivima i / ili kortikosteroidnim sprejevima)

Partneri u krevetu mogu imati koristi od korištenja čepića za uši ili uređaja za bijeli šum. Ponekad je potrebna primjena drugačijeg rasporeda spavanja (npr. odvojene sobe).

Oralna pomagala

Oralna pomagala se nose samo tijekom spavanja, a uključuju sljedeće:

• Mandibularna udlaga

• Naprave za sputavanje jezika

Ova pomagala motaju biti napravljena kod posebno educiranih stomatologa. Korisni su za pacijente sa blagom do umjerenom OSA i općenito se smatraju učinkovitim za jednostavno hrkanje, iako su studije u ovom području oskudne.

Nuspojave uključuju nelagodu u temporomandibularnom zglobu (TMZ), pomak zubiju, pretjeranu salivaciju, ali većina pacijenata dobro tolerira ove uređaje.

Najčešće se koristi mandibularna udlaga. Ove udlage guraju čeljust i jezik naprijed u odnosu na gornju čeljust i time povećavaju kalibar dišnog puta tijekom spavanja. Ovi uređaji se mogu nakon inicijalnog podešavanja postupno prilagođavati kako bi se postigli optimalni rezultati.

Naprave za sputavanje jezika koriste se principom vakuuma kako bi zadržale jezik u prednjem položaju. Ove naprave su manje ugodne od mandibularnih udlaga.

Nedavno je razvijen odstranjivi stimulator mišića jezika, koji je dizajniran za korištenje tijekom dana i za poboljšanje funkcije mišića jezika kod pacijenata s hrkanjem ili OSA. Potrebno je međutim još podataka o učinkovitosti.

Terapija kontinuiranim pozitivnim tlakom (CPAP)

CPAP uređaji održavaju konstantan pozitivan tlak u gornjim dišnim putevima putem male maske postavljene preko nosa ili nosa i usta. Putem povećavanja kalibra gornjeg dišnog puta, CPAP prevenira sužavanje i kolabiranje gornjeg dišnog puta tijekom spavanja. Na taj način je vrlo učinkovit za OSA-u i učinkovit za primarno hrkanje. Međutim, pacijenti mogu imati poteškoće s toleriranjem CPAP-a, a korištenje za primarno hrkanje je ograničeno s obzirom da ga osiguravajuće kuće najčešće ne financiraju za ovu indikaciju. Iako su pacijenti često motivirani za redovito korištenje CPAP-a kako bi izbjegli značajne simptome i dugoročne posljedice OSA-a, manje su skloni korištenju kod primarnog hrkanja, čije posljedice su primarno društvenog karaktera.

Kirurški zahvati

S obzirom da smanjena prohodnost nosa potiče hrkanje, kirurška korekcija specifičnih uzroka poremećene prohodnosti dišnog puta (npr. nosni polipi, hipertrofirani krajnici, devijacija septuma) se čini razumnim načinom smanjenja hrkanja. Međutim, studije još nisu potvrdile ovu teoriju.

Za liječenje opstruktivne apneje u spavanju razvijeni su razni kirurški zahvati na ždrijelu koji mijenjaju strukturu nepca i ponekad uvule. Neki su korisni i za neapneičko hrkanje.

Uvulopalatofaringoplastika uključuje remodeliranje uvule, nepca i stijenki ždrijela kako bi se povećala veličina dišnog puta. Može biti učinkovita kod hrkanja, iako učinak često ne traje dulje od nekoliko godina. To je zahvat koji se vrši hospitalno u općoj anesteziji; zato je kod izoliranog hrkanja njegova korist ograničena.

Stoga je razvijeno i nekoliko ambulantnih zahvata nepca koji se mogu učiniti i u lokalnoj anesteziji.

• Uvuloplastika uz pomoć lasera je manje invazivna od uvulofaringoplastike. Iako neki pacijenti javljaju korist, učinkovitost kod liječenja hrkanja nije dokazana.

• Za sklerozacijsko liječenje, skleroterapeutsko sredstvo se ubrizgava u submukozu mekog nepca i uvule da bi očvrsnuli. Korist kod hrkanja se još treba istražiti.

• Kod radiofrekventne ablacije, sonda služi za dovođenje toplinske energije u meko nepce. Studije su pokazale korist kod hrkanja, ali je potrebno daljnje istraživanje.

• Nepčani implantati, izrađeni od polietilena, se mogu staviti u meko nepce da ga očvrsnu. Koriste se tri mala implantata. Njihova korist hrkanja nije dokazana, a implantati mogu ispasti.

Ključne točke

• Samo neki pacijenti koji hrču imaju opstruktivnu apneju u spavanju (OSA), ali većina pacijentata koji imaju OSA hrču.

• Klinički čimbenici rizika, kao što su noćne apneičke epizode gušenja, dnevna pospanost, visok BMI pomažu prilikom identifikacije pacijenata sa povećanim rizikom od OSA i time imaju indikaciju za polisomnografiju ili kućno poligrafsko testiranje.

• Potrebno je preporučiti opće mjere za smanjenje hrkanja (npr. izbjegavanje alkohola i sedativnih lijekova, spavanje sa povišenim položajem glave ili u bočnom položaju, gubitak težine).

• Razmotrite upotrebu posebnih mjera poput mandibularnih udlaga, uvulopalatofaringoplastike, rekonstrukcije nepca i CPAP-a za liječenje hrkanja uslijed OSA-e.