Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) obuhvaća liječenje kronične stabilne bolesti i liječenje egzacerbacija.

Za liječenje akutnih egzacerbacija koristimo:

• oksigenoterapiju

• bronhodilatatore

• kortikosteroide

• antibiotike

• ponekad ventilacijska pomoć s neinvazivnom ventilacijom (NIV) ili intubacijom i ventilacijom

Neposredni ciljevi su osigurati odgovarajuću oksigenaciju i gotovo normalnu pH vrijednost krvi, otkloniti opstrukciju dišnih putova i liječiti osnovnu bolest.

Uzrok akutne egzacerbacije obično je nepoznat, premda su to ponekad bakterijske ili virusne infekcije. Pušenje, udisanje iritansa i visoki stupanj zagađenosti zraka također doprinose problemu.

Blaga egzacerbacija često se može liječiti ambulantno uz odgovarajuću kućnu njegu. Stariji, bolesnici krhkog zdravlja i pacijenti s drugim bolestima kao i oni s respiratornom insuficijencijom u anamnezi ili akutnim promjenama vrijednosti plinova u arterijskoj krvi se hospitaliziraju radi nadzora i liječenja. Bolesnike s egzacerbacijama koje ugrožavaju život, a manifestiraju se nekorigiranom umjerenom do teškom akutnom hipoksemijom, akutnom respiratornom acidozom, novonastalim aritmijama ili pogoršanjem respiratorne funkcije, unatoč bolničkom liječenju, treba primiti u jedinicu intenzivnog liječenja zbog učestalog praćenja njihovog respiratornog statusa.

Većini je bolesnika potreban dodatni kisik kod egzacerbacije KOPB-a, čak i onima koji nemaju stalnu potrebu za njim. Hiperkapnija se može pogoršati kod bolesnika koji primaju kisik. Tradicionalno se smatralo da je ovo pogoršanje posljedica prigušenja impulsa za disanje čiji je pokretač hipoksemija. Međutim, povećan nesrazmjer ventilacije/perfuzije (V/Q) vjerojatno je važniji faktor.

Prije davanja kisika, plućna vazokonstrikcija minimizira V/Q nesrazmjer smanjenjem perfuzije najslabije ventiliranih područja pluća. Pojačani nesrazmjer V/Q nastaje zato što davanje kisika smanjuje ovu hipoksičnu plućnu vazokonstrikciju.

Haldanov efekt također može pridonijeti pogoršanju hiperkapnije, iako je ta teorija kontroverzna. Haldanov efekt je smanjenje afiniteta hemoglobina za ugljični dioksid, što dovodi do povećane količine ugljičnog dioksida otopljenog u plazmi. Preporučuje se primjena kisika, iako to može pogoršati hiperkapniju; mnogi bolesnici s KOPB-om imaju kroničnu, kao i akutnu hiperkapniju, pa je stoga ozbiljna depresija središnjeg živčanog sustava malo vjerojatna ako PaCO2 nije > 11,3 kPa. Ciljana razina za PaO2 je oko 8,0 kPa; viša razina nudi malu prednost, a povećava rizik od hiperkapnije.

Bolesnicima koji su skloni hiperkapniji (tj. povišeni bikarbonat u serumu može ukazivati na kompenziranu respiratornu acidozu), kisik se daje preko nosne dvoroge kanile ili Venturi maske, tako da se može precizno regulirati, a pacijenta pažljivo nadzirati. Bolesnici čije se stanje pogoršava dok primaju kisik (npr. oni s jakom acidemijom ili depresijom središnjeg živčanog sustava) zahtijevaju asistiranu ventilaciju.

Mnogim bolesnicima koji prvi put trebaju kisik kod kuće po otpustu iz bolnice nakon egzacerbacije stanje se poboljšava u roku od 30 dana pa više ne trebaju kisik. Dakle, potrebu za kućnom oksigenoterapijom treba ponovno procijeniti 60 do 90 dana nakon otpusta iz bolnice.

Čini se da neinvazivna ventilacija nema učinka u bolesnika s manje teškom egzacerbacijom. Međutim, može biti indicirana za bolesnike s manje teškim egzacerbacijama čije su se vrijednosti plinova u arterijskoj krvi (ABS) pogoršale unatoč inicijalnoj farmakoterapiji ili za one koji izgledaju kao neminovni kandidati za strojnu ventilaciju, ali kojima nije potrebna intubacija za kontrolu dišnih putova ni sedacija zbog uznemirenosti. Bolesnicima koji imaju tešku dispneju, hiperinflaciju i koriste pomoćnu respiratornu muskulaturu također može pomoći pozitivni tlak u dišnim putovima. Pogoršanje stanja dok je bolesnik na neinvazivnoj ventilaciji zahtijeva invazivnu strojnu ventilaciju.

Pogoršanje parametara ABS-a, pogoršanje mentalnog stanja i progresivni respiratorni umor indikacije su za endotrahealnu intubaciju i strojnu ventilaciju. Postavke respiratora, strategija liječenja i komplikacije iznesene su drugdje. Čimbenici rizika za ovisnost o respiratoru su FEV1 < 0.5 L, stabilan ABS sa PaO2 < 6,7 kPa i/ili PaCO2 > 8,0 kPa, izrazito ograničena fizička aktivnost i loš nutritivni status. Stoga, ako su pacijenti izloženi visokom riziku, potrebno je porazgovarati i dokumentirati njihove stavove i želje u vezi s intubacijom i strojnom ventilacijom (vidi Unaprijed date upute) dok su u stabilnom stanju i dok se liječe ambulantno. Međutim, zabrinutost zbog moguće ovisnosti o respiratoru ne bi trebala odgoditi tretman akutne respiratorne insuficijencije; mnogi bolesnici kojima je potrebna strojna ventilacija mogu se ponovo vratiti na stanje prije egzacerbacije.

Nazalna oksigenoterapija s visokim protokom isprobana je i kod bolesnika s akutnom respiratornom insuficijencijom uzrokovanom egzacerbacijom KOPB-a, a može se isprobati kod onih bolesnika koji ne podnose neinvazivnu ventilaciju s maskom.

Ako je bolesniku potrebna dugotrajna intubacija (npr. > 2 tjedna) indicirana je traheotomija zbog komfora, komunikacije i hranjenja. Dobrim multidisciplinarnim programom plućne rehabilitacije, uključujući nutritivnu i psihološku potporu, mnogi bolesnici kojima je potrebna dugotrajna strojna ventilacija mogu se uspješno odvojiti od respiratora i vratiti u prijašnje stanje. Bolesnicima koji nakon akutne respiratorne insuficijencije ostaju ovisni o respiratoru na raspolaganju su specijalizirani programi. Neki bolesnici tijekom dana mogu biti odvojeni od respiratora. Neki bolesnici koji imaju dobru podršku članova obitelji koji su uz to obučeni za pružanje pomoći, mogu biti na kućnom respiratoru.

Beta-agoniste i antikolinergike, sa ili bez kortikosteroida, treba odmah primijeniti istodobno s oksigenoterapijom (bez obzira na način primjene kisika) u cilju otklanjanja bronhoopstrukcije. Metilksantini, koji su nekada smatrani najvažnijim lijekovima za akutnu egzacerbaciju KOPB-a, nisu više u upotrebi jer njihovi toksični učinci nadilaze povoljne učinke.

Kratkodjelujući inhalacijski beta-agonisti su osnovni lijekovi za akutne egzacerbacije. Najčešće se koristi salbutamol u dozi od 2,5 mg pomoću nebulizatora (raspršivača) ili 2 do 4 udaha (100 mcg/potisak) u obliku inhalatora fiksnih doza svakih 2 do 6 sati. Udah iz inhalatora fiksnih doza brzo dovodi do bronhodilatacije; nema podataka koji ukazuju da su doze uzete s nebulizatorima učinkovitije od istih doza pravilno uzetih s inhalatorima fiksnih doza. U slučajevima teškog tvrdokornog bronhospazma, ponekad se može primijeniti kontinuirano liječenje nebulizatorom.

Kortikosteroide treba dati odmah izuzev kod blagih egzacerbacija. Opcije uključuju prednizon u dozi od 30 do 60 mg oralno jednom dnevno 5 do 7 dana i naglo ukidanje ili postupno smanjivanje doze kroz 7 do 14 dana, ovisno o kliničkom odgovoru. Parenteralna alternativa je metilprednizolon u dozi od 60 do 500 mg IV 1×/dan tijekom 3 dana, a zatim se doza postupno smanjuje idućih 7 do 14 dana. Ovi lijekovi su ekvivalentni po svojim akutnim učincima.

• trimetoprim/sulfametoksazol 160 mg/800 mg per os 2×/dan

• amoksicilin 250–500 mg per os 3×/dan

• doksiciklin 50–100 mg per os 2×/dan

• azitromicin 500 mg per os 1×/dan

Izbor lijeka ovisi o podacima dobivenim iz lokalnog mikrobiološkog laboratorija o osjetljivosti bakterija i bolesnikovoj anamnezi. Trimetoprim/sulfametoksazol, amoksicilin i doksiciklin daju se 7 do 14 dana. Alternativni antibiotik prve linije je azitromicin u dozi od 500 mg per os 1×/dan tijekom 3 dana ili 500 mg per os jednokratno prvi dan, a zatim 250 mg 1×/dan od 2. do 5. dana.

Ako je bolesnikovo stanje teško ili klinička slika ukazuje na rezistentne uzročnike, treba primijeniti lijekove šireg spektra iz druge linije. U takve lijekove spadaju amoksicilin/klavulanat, fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin, levofloksacin) i cefalosporini druge generacije (npr. cefuroksim, cefaklor). Navedeni lijekovi su djelotvorni protiv sojeva Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis koji proizvode beta-laktamazu, ali nisu se pokazali djelotvornijima od lijekova prve linije za većinu bolesnika.

Bolesnike treba naučiti kakao prepoznati promjene sputuma—od normalnog do gnojnog—kao znak predstojeće egzacerbacije i potrebu za antibiotskom terapijom u trajanju od 10–14 dana. Dugotrajna antibiotska profilaksa preporučuje se samo onim bolesnicima koji imaju strukturne (anatomske) promjene u plućima, npr. bronhiektazije ili inficirane bule. U bolesnika s čestim egzacerbacijama, dugotrajna primjena makrolida smanjuje učestalost egzacerbacija, ali može imati nuspojave.

Antitusici, kao što su dekstrometorfan i benzonatat, imaju malu ulogu.

Opioidi (npr. kodein, hidrokodon, oksikodon) mogu ublažiti simptome (npr. jake paroksizme kašlja, bol), ali treba biti vrlo oprezan jer ovi lijekovi mogu suzbiti produktivni kašalj, narušiti mentalni status i izazvati opstipaciju.

U pacijenata s vrlo teškom bolešću, fizičko naprezanje nije opravdano, a svakodnevne životne aktivnosti su organizirane tako da potrošnju energije svedu na najmanju mjeru. Na primjer, bolesnici se mogu dogovoriti da žive na jednom katu kuće, imaju nekoliko manjih obroka umjesto manji broj velikih obroka te da izbjegavaju nošenje cipela koje se moraju vezati. Potrebno je razgovarati o skrbi treminalnog bolesnika, uključujući pitanje treba li provoditi strojnu ventilaciju, primijeniti palijativnu sedaciju te o imenovanju zastupnika za donošenje medicinskih odluka u slučaju kada bolesnik postane nesposoban.

• Većini bolesnika s egzacerbacijom kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) potreban je dodatni kisika tijekom pogoršanja.

• Kratkodjelujući inhalacijski beta-agonisti su osnovni lijekovi za akutnu egzacerbaciju.

• Uvedite antibiotike ako bolesnici imaju akutnu egzacerbaciju i purulentni sputum.

• Za bolesnike u terminalnom stadiju KOPB-a, proaktivno se pozabavite s terminalnim mjerama, uključujući strojnu ventilaciju i palijativnu sedaciju.