Ozljede koljena mogu rezultirati istegnućem vanjskih (medijalnog i lateralnog kolateralnog) ili unutarnjih (prednji i stražnji križni) ligamenata koljena ili ozljedama meniskusa. Simptomi uključuju bol, izljev u zglobu, nestabilnost (kod težih uganuća) i blokadu koljena (kod nekih ozljeda meniskusa). Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i po potrebi MR-om. Liječenje uključuje PRICE i kod ozbiljnih ozljeda gips ili kiruršku rekonstrukciju.
(Vidi Pregled uganuća i ostalih ozljeda mekih tkiva.)
Mnoge strukture koje održavaju stabilnost koljena nalaze se uglavnom izvan zgloba, a uključuju mišiće (kvadriceps, stražnja loža), njihova hvatišta (pes anserinus) i ekstrakapsularne ligamente. Lateralni kolateralni ligament se nalazi ekstrakapsularno; medijalni (tibijalni) kolateralni ligament ima površinski ekstrakapsularni dio i duboki dio koji je dio zglobne čahure.
Koljeno unutar zgloba stabiliziraju kapsula zgloba, stražnji i dobro vaskularizirani prednji križni ligamenti. Medijalni i lateralni meniskusi su unutarzglobne hrskavične strukture koje uglavnom djeluju kao amortizeri, ali također pružaju određenu stabilizaciju (pogledajte sliku Ligamenti koljena).
Najčešće ozlijeđene strukture koljena su
Mehanizam ozljede upućuje na vrstu ozlijede:
-
Unutarnja (valgus) sila: uglavnom dolazi do ozljede medijalnog kolateralnog ligamenta, zatim prednjeg križnog ligamenta i medijalnog meniskusa (ovaj mehanizam ozlijede je najčešći i obično udružen s vanjskom rotacijom i fleksijom do koje često dolazi u nogometu)
-
Vanjska (varus) sila: često dolazi do ozljede lateralnog kolateralnog ligamenta, prednjeg križnog ligamenta ili oba (drugi najčešći mehanizam)
-
Prednje i stražnje sile i hiperekstenzija: tipično dolazi do ozljeda križnih ligamenata
-
Opterećenje težinom uz istovremenu rotaciju: uglavnom dolazi do ozljeda meniskusa
Fibrovezno tkivo desnog koljena
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi istegnuća koljena i ostalih ozljeda meniskusa
U prvih nekoliko sati javljaju se progresivno oticanje i mišićni spazam. Bol je kod uganuća 2. stupnja srednje jaka do jaka. Kod uganuća 3. stupnja, bol može biti blaga, a neki bolesnici, iznenađujuće, mogu hodati i bez pomoći.
Neki bolesnici čuju ili osjete pucanje u trenu kad dođe do ozljede. Ovakav nalaz upućuje na razdor prednjeg križnog ligamenta, ali nije pouzdan pokazatelj ozljede.
Mjesto osjetljivosti i boli ovisi o ozljedi:
Istegnuće medijalnih ili lateralnih ligamenata: osjetljivost iznad ozlijeđenog ligamenta.
Ozljede medijalnog meniskusa: osjetljivost u medijalnoj ravnini zgloba
Ozljede lateralnog meniskusa: osjetljivost u lateralnoj ravnini zgloba
Ozljede medijalnog i lateralnog meniskusa: bol se pogoršava kod krajnje fleksije ili ekstenzije ili su ograničeni pasivni pokreti u koljenu (blokada).
Ozljede bilo kojeg ligamenta koljena ili meniskusa rezultiraju vidljivim i palpabilnim izljevom u zglob.
Ballottement test (tapkanje patele) može se koristiti za provjeru zglobne efuzije. Najbolje je to učiniti kada pacijent leži na leđima. Ispitivač jednom rukom snažno klizi niz mišiće kvadricepsa prema koljenu i zaustavlja se nekoliko centimetara iznad zgloba koljena. Drugom rukom ispitivač lupka po pateli. Ako patela poskakuje (balote), patela pluta u tekućini, što ukazuje na značajan izljev u zglobu koljena.
Dijagnoza
DIjagnoza istegnuća koljena i ostalih ozljeda meniskusa
Dijagnoza uganuća koljena i ozljeda meniskusa postavlja se primarno klinički. Stres test se često odgađa zbog inicijalno jake boli.
Na spontano vraćenu dislokaciju koljena treba posumnjati kod bolesnika s velikim hemartrosom, značajnom nestabilnošću ili oboje. Potrebna je detaljna procjena vaskularnih struktura koja uključuje gležanj-ruka indeks tlaka uz hitnu CT angiografiju zbog moguće ozljede poplitealne arterije. Koljeno se treba temeljito pregledati. Aktivna ekstenzija koljena se ispituje kod svih bolesnika koji imaju bolno koljeno s izljevom zbog isključivanja disrupcije ekstenzornog aparata koljena ( npr razdori tetive kvadricepsa ili patelarne tetive, prijelomi patele ili tuberkuluma tibije).
Stres test
Stres testovi koji se koriste u procjeni cjelovitosti ligamenata olakšavaju razlikovanje parcijalnih od kompletnih razdora. Međutim, kod bolesnika kod kojih su bol, oticanje ili spazam izraženi, testiranje se odgađa do rentgenskog isključivanja prijeloma. Značajno oticanje i spazam mogu jako otežati procjenu stabilnosti zgloba. Takve bolesnike bi trebalo pregledati dva do tri dana kasnije, nakon što se smanje spazam i otok. Odgođeni fizikalni pregled koljena je osjetljiviji od MR-a koljena (86% prema 76% [1]) kod postavljanja dijagnoza ozljeda meniskusa i prednjeg križnog ligamenta.
Testovi dok bolesnik leži u krevetu se rade radi otkrivanja specifičnih ozljede, ali takvi testovi većinom nisu točni ni pouzdani. Kod takvih testova liječnik pomiče zglob u smjeru u kojem ligament koji se testira normalno ograničava preveliki opseg pokreta u zglobu.
Kod Apleyevog testa bolesnik leži u pronaciji dok liječnik stabilizira bedro. Ispitivač flektira koljeno bolesnika za 90° i rotira potkoljenicu dok vrši pritisak prema koljenu (kompresija), zatim rotira potkoljenicu vukući je od koljena (distrakcija). Bol kod kompresije i rotacije upućuje na ozljedu meniskusa, a bol kod distrakcije i rotacije upućuje na ozljedu ligamenata ili zglobne čahure.
Za procjenu medijalnih i lateralnih kolateralnih ligamenata, bolesnik leži u supinaciji za koljenima flektiranim za 20° uz opuštene stražnje lože. Liječnik stavlja jednu ruku na stranu koljena suprotnu od one koju želi ispitati. S drugom rukom drži petu i vuče potkoljenicu prema van da bi ispitao medijalni kolateralni ligament ili prema unutra da bi ispitao lateralni kolateralni ligament. Umjerena nestabilnost nakon ozljede koljena upućuje na to da je razderan meniskus ili križni ligament, kao i kolateralni ligament.
Lachmanov test je najosjetljiviji fizikalni test za procjenu akutnog razdora prednjeg križnog ligamenta (2). Bolesnik leži u supinaciji, liječnik drži bedro i potkoljenicu dok je koljeno bolesnika flektirano za 20°. Potkoljenica se miče anteriorno. Znatan pasivan anteriorni pomak potkoljenice u odnosu na femur upućuje na značajan razdor.
Radiološka dijagnostika
Rentgen nije potreban kod svakog bolesnika. Međutim, anteroposteriorne, lateralne i kose snimke često se rade da se isključi prijelom. Ottawa pravila se koriste da se rentgensko snimanje ograniči na bolesnike kod kojih je izgledan prijelom koji zahtjeva specifičnu terapiju. Rentgen se radi ako je prisutno jedno od sljedećeg:
stariji od 55 godina
izolirana osjetljivost patele (nema koštane osjetljivosti drugih dijelova koljena)
osjetljivost glavice fibule
nemogućnost fleksije koljena do 90°
nemogućnost opterećenja koljena do 4 koraka (s ili bez šepanja)
MR uglavnom nije potreban kod početne procjene. MR je razumno napraviti ako simptomi ne nestanu nakon nekoliko tjedana konzervativnog liječenja. Međutim, MR se često radi kod ozbiljnih ozljeda ili kad se sumnja na intrartikularnu ozljedu koja se drugačije ne može isključiti.
Mogu se obaviti i druga ispitivanja kako bi se provjerile srodne ozljede:
arteriografije ili CT angiografija mogu biti navedeni za koje se sumnja arterijska ozljede.
Elektromiografija i/ili studije živčane provodljivosti, koje se rijetko rade odmah, ali se obično provode kada živčani simptomi perzistiraju tjednima do mjesecima nakon ozljede.
Literatura
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006.
Liječenje
Liječenje istegnuća koljena i ostalih ozljeda meniskusa
Blaga uganuća: zaštita, odmor, led, kompresija i elevacija (PRICE) uz ranu imobilizaciju
Teške ozljede: udlaga ili imobilizator za koljeno uz konzultaciju ortopeda i eventualno kirurška reparacija
Drenaža velikih efuzija (pogledajte sliku Artrocenteza koljena) može smanjiti bol i grčeve. Kontraindikacije za artrocentezu koljena uključuju antikoagulaciju i celulitis koji prekriva zahvaćeno koljeno.
Većina ozljeda 1. stupnja i umjerenih ozljeda 2. stupnja može se inicijalno liječiti s PRICE, uključujući imobilizaciju koljena u 20° fleksije s komercijalno dostupnim imobilizatorom koljena ili splintom. Važno je rano započeti vježbe povećanja opsega pokreta.
How to Apply a Knee Immobilizer
Kod teških uganuća 2. i 3. stupnja je potrebna imobilizacija gipsom na ≥ 6 tjedana.
Kod nekih ozljeda 3. stupnja i ozljeda medijalnog kolateralnog i prednjeg križnog ligamenta potrebna je artroskopska kirurška rekonstrukcija. Bolesnici koji imaju teške ozljede upućuju se ortopedu zbog kirurškog zahvata.
Ozljede meniskusa višestruko se razlikuju po svojim karakteristikama i liječenju. Kod velikih, kompleksnih ili vertikalnih razdora koji dovode do perzistentnog izljeva češće je potreban kirurški zahvat. Bolesnikove želje mogu utjecati na izbor liječenja.
Fizikalna terapija može pomoći, ovisno o bolesniku i vrsti ozljede.
Ključne točke
Stres test (obično se radi danima nakon ozlijede) potreban je za razlikovanje parcijalnih od kompletnih razdora ligamenata i osjetljiviji je od MR-a.
Potrebno je razmotriti ozljedu prednjeg križnog ligamenta i drugih intraartikularnih struktura ako bolesnik ima izljev nakon ozljede.
Potrebno je razmotriti dislokaciju koljena i ozljedu poplitealne arterije ako bolesnik ima veliki hemartros, veliku nestabilnost ili oboje.
Ako bolesnik ima jaku bol u koljenu i izljev, potrebno je testirati aktivnu ekstenziju koljena zbog moguće ozljede ekstenzornog mehanizma (npr. razdor tetive kvadricepsa ili patelarnog ligamenta, prijeloma patele ili tibijalnog tuberkula).
Potrebno je učiniti MR koljena ako se simptomi ne povuku nakon nekoliko tjedana konzervativnog liječenja, ako se sumnja na težu ozljedu ili ozljedu intraratikularnih struktura, a te ozljede se ne mogu isključiti drugačije.