Infekcije mokraćnog sustava (IMS) su definirane s ≥5 ×104 kolonija/mL kateteriziranog uzorka urina ili u starije djece ≥105 kolonija/mL u ponavljanim uzorcima mokraće. U mlađe djece su uroinfekcije često posljedica anatomskih abnormalnosti. Uroinfekcija može izazvati vrućicu, nenapredovanje, bol u slabini i znakove sepse, osobito u male djece. Liječi se antibioticima. Treba učiniti kontrolne slikovne pretrage mokraćnog sustava.
IMS može zahvaćati bubrege, mokraćni mjehur ili oboje. Spolno prenosive infekcije uretre (npr. gonokokni ili klamidijski uretritis), iako zahvaćaju i mokraćni sustav, a obično se ne nazivaju IMS.
Mehanizmi koji održavaju normalnu sterilnost mokraćnog sustava su kiselost mokraće i slobodan protok, normalan mehanizam pražnjenja, uredni ureterovezikalni i uretralni sfinkteri te imunološke i sluzničke barijere. Poremećaj bilo kojeg od ovih mehanizama stvara sklonost infekciji urotrakta.
Etiologija
Do dobi do 6 god, 3 do 7% djevojčica i 1 do 2% dječaka su imali infekciju mokraćnog sustava. Vrhunac IMS s obzirom na dob je s dva vrha, s jednim vrhom u dojenačkom razdoblju, a drugim u dobi od 2 do 4 godine (u vrijeme stjecanja kontrole nad mokraćnim mjehurom). Omjer ženski:muški varira u rasponu od 1:1 do 1:4 u prva 2 mj života (procjene variraju, vjerojatno zbog različitih proporcija neobrezanih dječaka u studijskim skupinama i isključivanja djece s urološkim anomalijama koje se sada češće dijagnosticiraju intrauterino prenatalnim ultrazvukom). Omjer ženski:muški brzo raste s dobi te je oko 2:1 između 2. mj i prve godine, 4:1 tijekom druge godine i >5:1 nakon 4. god. U djevojčica su infekcije obično uzlazne i rjeđe dovode do bakterijemije. Češća zahvaćenost djevojčica nakon dojenačkog razdoblja se pripisuje kraćoj uretri žena i obrezivanju muškaraca;
Predisponirajući čimbenici u mlađe djece uključuju
Ostali predisponirajući čimbenici u mlađe djece uključuju opstipaciju i Hirschsprungovu bolest.
Predisponirajući čimbenici u starije djece uključuju
-
Dijabetes
-
Trauma
-
Spolni odnos kod ženskih
Abnormalnosti mokraćnog sustava u djece
Infekcije mokraćnog sustava u djece su pokazatelj mogućih abnormalnosti mokraćnog sustava (npr. opstrukcija, neurogeni mokraćni mjehur, dvostruki ureter); ove abnormalnosti dovode do ponavljanih infekcija, ako je prisutan vezikoureteralni refluks (VUR). Oko 20% do 30% dojenčadi i djece dobi od 12 do 36 mj s IMS ima VUR. Što je mlađe dijete s prvom IMS, to je veća vjerojatnost VUR-a. VUR je klasificiran po stupnjevima (vidi tablicu).
Rekurentna IMS je jasno povezana s VUR-om, posebno višeg stupnja. Ova povezanost nastaje vjerojatno uslijed dva faktora - VUR predisponira nastanak infekcije, a učestale infekcije mogu pogoršati VUR. Relativni doprinos svakog od ovih čimbenika u djece s rekurentnim IMS je nejasan. Djeca s težim stupnjem refluksa mogu imati veći rizik razvoja hipertenzije i zatajenja bubrega (uslijed ponavljanih infekcija i kroničnog pijelonefritisa), ali dokazi nisu definitivni (vidi stranicu).
Stupnjevi Vezikoureteralnog Refluksa*
|
Stupanj
|
Karakteristike
|
|
*Prema definiciji International Reflux Study Committee.
|
|
I
|
Zahvaćeni su samo mokraćovodi, ali ne i bubrežna nakapnica.
|
|
II
|
Refluks dosegne nakapnice, ali nisu proširene čašice.
|
|
III
|
Mokraćovod i bubrežna nakapnica su dilatirani, s minimalnim ili bez otupljivanja čašica.
|
|
IV
|
Dilatacija se povećava, a oštri kut svoda čašica je obliteriran.
|
|
V
|
Mokraćovod, nakapnica i čašice su izrazito proširene.
Često odsutna papilarna udubljenja.
|
Organizmi
Mnogi uzročnici izazivaju infekciju u anatomski poremećenom mokraćnom sustavu.
U relativno normalnim mokraćnim putevima, najčešći uzročnici su
E. coli uzrokuje >80-90% uroinfekcija u svim pedijatrijskim dobnim skupinama.
Ostali uzročnici su druge gram–negativne enterobakterije, osobito Klebsiella, Proteus mirabilis i Pseudomonas aeruginosa. Enterokoki (streptokoki grupe D) i koagulaza–negativni stafilokoki (npr. Staphylococcus saprophyticus) su najčešći gram– pozitivni uzročnici.
Gljivice i mikobakterije su rijetki uzročnici, uglavnom u imunokompromitiranih domaćina.
Adenovirusi rijetko uzrokuju mokraćne infekcije, a kad se to dogodi, radi se uglavnom o hemoragijskom cistitisu, najčešće među imunokompromitiranim domaćinima.
Simptomi i Znakovi
U novorođenčadi su simptomi i znakovi nespecifični, a uključuju slabiji apetit, proljev, nenapredovanje, povraćanje, blagu žuticu (obično na račun direktnog bilirubina), letargiju, vrućicu i hipotermiju. Može se razviti novorođenačka sepsa.
Dojenčad i djeca < 2g s IMS mogu se također prezentirati slabo lokaliziranim znakovima, poput vrućice, probavnih simptoma (npr. povraćanje, proljev, bol u trbuhu) ili mokraće neugodna mirisa. Oko 4 do 10% febrilne djece bez lokaliziranih znakova imaju IMS.
U djece>2 god. može se pojaviti klasičnija slika cistitisa ili pijelonefritisa. Simptomi cistitisa su dizurija, učestalo mokrenje, hematurija, retencija mokraće, suprapubična bol, urgencija mokrenja, pruritus, inkontinencija, mokraća neugodna mirisa i enureza. Simptomi pijelonefritisa su visoka vrućica, tresavica, kostovertebralna bol i osjetljivost.
Nalazi koji ukazuju na anatomsku anomaliju mokraćnog sustava su tvorba u abdomenu, povećani bubrezi, abnormalnosti ušća uretre i znakovi malformacija u donjem dijelu kralježnice. Oslabljeni mlaz mokraće može biti jedini znak opstrukcije ili neurogenog mjehura.
Dijagnoza
(Vidi također the American Academy of Pediatrics' 2011 and 2016 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months.)
Pretrage mokraće
Pouzdana dijagnoza infekcije mokraćnog sustava zahtijeva prisutnost piurije u urinu te pozitivnu bakterijsku kulturu ispravno uzorkovanog urina prije započimanja antimikrobnog liječenja. Dijagnoza vjerojatne IMS može se postaviti prisutnošću piurije u analizi urina, dok su rezultati kulture u radu. Većina kliničara u dojenčadi i male djece uzima uzorak mokraće transuretralnom kateterizacijom, ostavljajući suprapubičnu punkciju za dječake s umjerenom do teškom fimozom. Za oba postupka je potrebna dobra izvježbanost, no kateterizacija je manje invazivna, nešto sigurnija te ima osjetljivost od 95% i specifičnost od 99% u usporedbi sa suprapubičnom punkcijom. Uzroci sakupljani u vrećicama nisu pouzdani i ne bi ih trebalo rabiti za postavljanje dijagnoze.
Rezultati urinokulture se interpretiraju na temelju broja kolonija. Ako je mokraća dobivena kateterizacijom ili suprapubičnom aspiracijom, ≥ 5 ×104 kolonija/mL obično definira IMS. Čisti uzorci srednjeg mlaza urina su signifikantni kada je broj kolonija pojedinačnog patogena (ne ukupni broj miješane flore) >105/mL. Međutim, s vremena na vrijeme simptomatska djeca mogu imati IMS unatoč nižem broju kolonija u kulturama urina. Mokraću bi trebalo pregledati i nasaditi što je prije moguće, ili pohraniti na 4 °C, ako se očekuje odgađanje >10 min. Ponekad IMS može biti prisutna unatoč broju kolonija manjem od navedenih, moguće uslijed prethodne antibiotske terapije, vrlo razrijeđenog urina (specifična težina <1.003) ili obstrukcije protoka izrazito inficiranog urina. Sterilne kulture u pravilu isključuju IMS, osim u dijeteta koje prima antibiotike ili je mokraća zagađena baktericidnim sredstvima za čišćenje kože.
Mikroskopski pregled mokraće je koristan, ali nije presudan. Piurija (>3 leukocita/VVP u sedimentu centrifugirane mokraće) je oko 96% osjetljiv za IMS te 91% specifičan. Podizanjem praga piurije do >10 leukocita/VVP u sedimentu urina smanjuje se osjetljivost na 81%, ali je veća specifičnost (97%). Broj leukocita (pomoću hemocitometra) >10/μL u necentrifugiranoj mokraći ima veću osjetljivost (90%), ali se u mnogim laboratorijima ne koristi. Prisutnost bakterija u analizi centrifugiranog ili necentrifugiranog svježeg urina je oko 80 do 90% osjetljiva, ali samo 66% specifična; Bojanje urina po Gramu za otkrivanje prisutnosti bakterija je oko 80% osjetljivo i 80% specifično.
Trakica za detekciju gram-negativnih bakterija u urinu (test nitrita) ili L (test leukocitne esteraze) se obično obavljaju zajedno; ako su oba pozitivna, dijagnostička osjetljivost za IMS je oko 93-97%, a specifičnost je oko 72 do 93%. Osjetljivost je niža za svaki test pojedinačno, a posebno za test nitrita (oko 50% osjetljivost), jer može potrajati nekoliko sati da bakterijski metabolizam proizvede nitrite, a česta mokrenja kod djece mogu spriječiti otkrivanje nitrita. Specifičnost testa nitrita je vrlo visoka (približno 98%); pozitivan rezultat u svježe izmokrenom uzorku je visoko prediktivan za IMS. Osjetljivost testa leukocitne esteraze je 83 do 96%, a specifičnost je 78 do 90%.
Razlučiti IMS gornjeg i donjeg dijela mokraćnog sustava može biti prilično izazovno. Visoka vrućica, osjetljivost kostovertebralnog kuta i značajna piurija s cilindrima ukazuju na pijelonefritis; povišena razina C-reaktivnog proteina također se povezuje s pijelonefritisom. Međutim, mnoga djeca i bez tih simptoma i znakova imaju IMS gornjeg dijela mokraćnog sustava. Pretrage za razlikovanje infekcije gornjeg od donjeg dijela mokraćnog sustava u većini kliničkih okolnosti nisu indicirane, jer se liječenje ne mijenja.
Pretrage krvi
Pri postavljanju dijagnoze kod djece s graničnim mokraćnim nalazima mogu pomoći KKS i pretrage upalnih parametara (SE, CRP). Neki stručnjaci kod prve epizode IMS određuju ureju i kreatinin u serumu. Hemokulture se mogu zatražiti u dojenčadi s uroinfekcijom i djece >1-2 god. koja se doimaju intoksicirana.
Slikovne pretrage mokraćnog sustava
Mnoge velike bubrežne ili urološke anomalije sada se dijagnosticiraju intrauterino rutinskim prenatalnim ultrazvukom, ali uredan nalaz ne isključuje u potpunosti mogućnost anatomskih anomalija. Dakle, ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura obično se obavlja u djece <3 god nakon prve febrilne infekcije mokraćnog sustava. Neki liječnici indiciraju snimanje djece do 7 god starosti ili starijih.
Ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura pomaže isključiti opstrukciju i hidronefrozu kod djece s febrilnom IMS i obično se u dojenčadi obavlja u roku od tjedan dana od dijagnoze IMS. Ultrazvuk se vrši unutar 48 sati, ako djeca ne reagiraju na antimikrobna sredstva ili ako im je bolest neobično teška. Osim kod dojenčadi, ultrazvuk se može obaviti i nekoliko tjedana nakon dijagnoze IMS.
Mikcijska cistouretrografija (MCUG) i radionuklidna cistografija (RNC) su učinkovitije od ultrazvuka u otkrivanju VUR-a i anatomskih abnormalnosti, a ranije su bile indicirane za većinu djece nakon prve IMS. Međutim, MCUG i RNC uključuju izlaganje zračenju i neugodniji su od ultrazvuka. Isto tako, uloga VUR-a u razvoju kronične bolesti bubrega prolazi reevaluaciju, zbog čega je neposredna dijagnoza VUR-a manje hitna. Stoga, MCUG se više rutinski ne preporučuje nakon prve IMS u djece, osobito ako ultrazvuk uredan i ako djeca brzo odgovore na antibiotsku terapiju. MCUG je rezervirana za djecu s:
-
Ultrazvučnim abnormalnostima (npr. ožiljak, značajna hidronefroza, znaci opstruktivne uropatije ili VUR-a)
-
Kompliciranim IMS (tj. uporna visoka vrućica, mikrorganizam osim E. coli)
-
Ponavljanim febrilnim IMS
Ako je MCUG indicirana, radi se što je prije moguće nakon kliničkog odgovora, najbolje pri kraju liječenja kad se uspostavila reaktivnost mjehura i sterilnost mokraće. Ako se radiološka obrada planira nakon provedenog liječenje trebalo bi nastaviti s primjenom antibiotika u profilaktičkim dozama dok se ne isključi VUR.
Radionuklidno skeniranje sada se uglavnom koristi za otkrivanje dokaza ožiljčenja. To se radi pomoću tehnecij-99m-označene dietilen-triamino-pentaoctene kiseline (DTPA) koja oslikava bubrežni parenhim. DTPA skeniranje nije rutinski test, ali se može učiniti ako djeca imaju čimbenike rizika poput abnormalnog nalaza ultrazvuka, visoke vrućice te infekciju mikroorganizamima izuzev E. coli.
Prognoza
U djece liječene na odgovarajući način rijetko dolazi do bubrežnog zatajenja, osim u slučaju nekorektibilnih abnormalnosti mokraćnog sustava. Međutim, opetovane infekcije, osobito kod VUR–a mogu (ali nije dokazano) uzrokovati ožiljčenje bubrega koje može dovesti do hipertenzije i krajnjeg stadija bubrežne bolesti. Uz postojanje VUR-a visokog stupnja, dugoročno gledano, je ožiljčenje bubrega 4 do 6 puta češće nego uz VUR niskog stupnja te 8 do 10 puta češće nego u djece bez VUR–a.
Liječenje
Liječenje IMS je usmjereno na izlječenje akutne infekcije, sprječavanje urosepse i očuvanje funkcije bubrežnog parenhima. U sve djece lošeg stanja, kao i kod djece koja ne djeluju intoksicirano, ali kod koje je dijagnoza IMS vjerojatna (pozitivna leukocitna esteraza ili nitriti ili mikroskopski nalaz piurije) započinje se s empirijskom primjenom antibiotika. Drugi mogu čekati rezultate urinokulture, koji su važni za potvrdu dijagnoze IMS i dobivanje rezultata antimikrobne osjetljivosti.
U dojenčadi dobi 2mj do 2 god. koja su intoksicirana, dehidrirana ili ne podnose peroralni unos, antibiotici se primjenjuju parenteralno, i to obično cefalosporin 3. generacije (npr. ceftriakson u dozi od 75 mg/kg IV/IM svaka 24 h ili cefotaksim 50 mg/kg IV svakih 6 h). Prva generacija cefalosporina (npr. cefalozin) se može primijeniti, ako se zna da su lokalni uzročnici na nju osjetljivi. Aminoglikozidi (npr. gentamicin), iako potencijalno nefrotoksični, mogu biti korisni u kompliciranim IMS (npr. poremećaji urinarnog trakta, prisutnost unutrašnjih katetera, rekurentne IMS) za tretiranje potencijalno rezistentnih gram-negativnih bacila poput Pseudomonasa.
Ako su krvne kulture negativne i klinički odgovor dobar, odgovarajući oralni antibiotici (npr cefiksim, cefaleksin, sulfametoksazol/trimetoprim [TMP/SMX], amoksicilin/klavulanska kiselina ili kod odabrane djece kao što su oni starosti >1 god s kompliciranim IMS uzrokovanim višestruko otpornim E. coli, P. aeruginosa ili drugim Gram negativnim bakterijama, fluorokinolon) odabrani na osnovi antimikrobne osjetljivosti mogu se upotrijebiti za završetak 7 do 14-dnevnog tretmana. Loš klinički odgovor ukazuje na otpornog uzročnika ili opstrukciju te zahtijeva hitni ultrazvuk i ponavljanje urinokulture.
U djece koja ne izgledaju intoksicirano, nisu dehidrirana i kod koje je održan unos na usta, od početka se mogu primijeniti peroralni antibiotici. Lijek izbora je TMP–SMX u dozi od 3 do 6 mg/kg (TMP sastavnice) dvaput dnevno. Alternative uključuju cefalosporine kao što cefiksim 8 mg/kg jednom /dan, cefaleksin 25 mg/kg 4 puta dnevno ili amoksicilin/klavulansku kiselinu 15 mg/kg 2 puta dnevno. Terapija se mijenja ovisno o rezultatima urinokulture i antibiograma. Liječenje obično traje 7 do 14 dana. Urinokultura se ponavlja 2 do 3 dana nakon početka liječenja samo ako nema očite terapijske učinkovitosti.
Vezikoureteralni refluks
Dugo se smatralo da antibiotska profilaksa smanjuje učestalost ponavljanih IMS i sprječava oštećenja bubrega te je treba započeti nakon prve ili druge febrilne IMS u djece s VUR-om. Međutim, ovaj zaključak nije temeljen na dugoročnim, placebom kontroliranim ispitivanjima (važno jer je uočeno da se mnogi VUR smanjuju s vremenom kako djeca rastu). Nedavna velika, kontrolirana studija randomiziranih postupaka za djecu s vezikoureteralnim refluksom (RIVUR) (1), je pokazala da antibiotska profilaksa s TMP/SMX smanjenuje učestalost IMS recidiva za 50% (s oko 25% na 13%) u usporedbi s placebom, ali nije pokazala razliku u stopi bubrežnog oštećenja kroz 2 god (8% u svakoj skupini). Također, djeca u studiji koja su razvila IMS dok su uzimala antibiotsku profilaksu su imala 3 puta veću vjerojatnost infekcije rezistentnim organizmima. Međutim, budući da je dvogodišnje razdoblje praćenja vjerojatno prekratko za izvlačenje čvrstih zaključaka o prevenciji ožiljčenja bubrega, dodatna istraživanja mogla bi pokazati da antibiotska profilaksa ipak pruža neku bubrežnu zaštitu, ali uz rizik veće učestalosti antibiotski rezistentnih infekcija. Dakle, optimalna strategija ostaje donekle upitna.
Ipak, za djecu s VUR-om stupnja IV ili V, obično se preporučuje otvorena korekcija ili endoskopska injekcija polimernih inertnih tvari, često zajedno s antibiotskom profilaksom dok se stanje ne ispravi . Za djecu s manjim stupnjem VUR-a, potrebna su daljnja istraživanja. Kako bubrežne komplikacije nisu vjerovatne nakon samo jedne ili dvije IMS, u iščekivanju daljnjih istraživanja prihvatljiva strategija može biti pomno praćenje djece za IMS, tretirati ih čim se pojave, a zatim razmotriti antimikrobnu profilaksu u djece s rekurentnim infekcijama.
Od lijekova za profilaksu se primjenjuju nitrofurantoin u dozi od 2 mg/kg PO 1×/dan ili TMP/SMX u dozi od 3 mg/kg PO (TMP sastavnice) (2), 1×/dan, obično prije spavanja.
Literatura
-
1. The RIVUR Trial InvestigatorsThe RIVUR Trial Investigators: Antimikrobna profilaksa za djecu s vesicoureteral refluksa. NEJM 370:2367–2376, 2014.
-
2. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimikrobna rezistencija i recidiv infekcije mokraćnog sustava. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490.
Ključne točke
-
IMS u djece su nerijetko znak mogućih anomalija mokraćnog sustava kao što su opstrukcije, neurogeni mjehur i udvostručen ureter.
-
Vrhunac pojavnosti IMS ima dva vrška, jedan u dojenačkoj dobi, a drugi obično u vrijeme uspostavljanja kontrole obavljanja nužde kod djece.
-
E. coli izaziva najviše IMS u svim pedijatrijskim dobnim skupinama; preostali uzročnici su uglavnom gram-negativne enterobakterije (npr. Klebsiella, P. mirabilis, P. aeruginosa); učestali gram-pozitivni organizmi su streptokoki skupine D i koagulaza negativni stafilokoki (npr. S. saprophyticus).
-
Novorođenčad i djeca <2 god s nespecifičnim simptomima i znakovima (npr. slab apetit, proljev, izostanak napredovanja, povraćanje) mogu imati IMS; Djeca > 2 god se obično prezentiraju simptomima i znakovima cistitisa ili pijelonefritisa.
-
U sve djece lošeg stanja, kao i kod djece koja ne djeluju intoksicirano, ali kod koje su pozitivna leukocitna esteraza odnosno nitriti ili postoji mikroskopski nalaz piurije započinje se s empirijskom primjenom antibiotika.
-
Za djecu s visokim stupnjem vezikoureteralnog refluksa (VUR), antibiotska profilaksa se daje do kirurške korekcije; kod nižeg stupnja VUR-a korist antibiotske profilakse je upitna i pažljivo praćenje eventualnih rekurentnih IMS može biti prihvatljiva strategija kod neke djece.
Više Informacija
-
2011 practice guidelines za dijagnosticiranje i liječenje inicijalne IMS u febrilnih dojenčadi i djece od 2 do 24 mjeseca na Američkoj pedijatrijskoj akademiji
-
Ponovno potvrđeno 2016 practice guidelines za dijagnosticiranje i liječenje inicijalne IMS u febrilnih dojenčadi i djece od 2 do 24 mjeseca na Američkoj pedijatrijskoj akademiji