Organofosfati i karbamati česti su insekticidi koji inhibiraju kolinesteraznu aktivnost, što uzrokuje akutne muskarinske manifestacije (npr. slinjenje, suzenje, mokrenje, proljev, povraćanje, bronhosekreciju, bronhospazam, bradikardiju, miozu) i neke nikotinske simptome, uključujući mišićne fascikulacije i opću slabost. Neuropatija se može razviti danima i tjednima nakon izlaganja. Dijagnoza je temeljem kliničke, atropinskog testa, mjerenja RBC razine acetilkolinesteraze, ili oboje. Bronhosekrecija i bronhospazam se liječe s visokim dozama atropina. Neuromuskularna toksičnost se liječi IV pralidoksimom.
Vidi također Osnovni principi Trovanja
Organofosfati i karbamati, iako su strukturno različiti, identično djeluju na kolinesteraznu aktivnost. Neki od njih koriste se za liječenje prekida neuro-mišićne blokade (npr. neostigmin, piridostigmin, edrofonij) ili za liječenje glaukoma (ekotiopat), miastenije gravis (piridostigmin) i Alzheimerove bolesti (takrin, donepezil).
Neki organofosfati su nervni bojni otrovi. Jedan od njih, sarin, je bio korišten od strane terorista. Organofosfati i karbamati obično se koriste kao insekticidi ( vidi: Simptomi i liječenje specifičnih otrovanja). Stoga oni najčešće izazivajui trovanja kod ljudi.
-
Karbamati: aldikarb i metomil
-
Organofosfati: klorpirifos, diazinon, dursban, fention, malation, paration
Organofosfati i karbamati su najčešći uzroci trovanja i smrti radi trovanja u svijetu.
Patofiziologija
Organofosfati i karbamati apsorbiraju se preko GI trakta, pluća i kože. Oni inhibiraju plazmimu i eritrocitnu kolinesteraze, spriječava razgradnju acetilkolina, koji se tada nakuplja u sinapsama. Karbamati se spontano izluče oko 48 sati nakon izlaganja. Organofosfati, međutim, mogu nepovratno ostati vezani na kolinesterazu.
Simptomi i znakovi
Akutni
Organofosfati i karbamati uzrokuju slične početne simptome radi aktivacije muskarinskih i nikotinskih kolinergičnih receptora ( vidi: Česti toksični sindromi (toksidromi)). Tipične su mišićne fascikulacije i slabost.. Respiratorni simptomi mogu biti teške, uključuju bronhosekreciju, teško disanje i hipoksiju. Većina bolesnika ima bradikardiju, a kod teškog trovanja i hipotenziju. Trovanje CNS-a je često, s napadajima i razdražljivosti, a često i sa letargijom i komom. Moguć je i pankreatitis, a organofosfati mogu uzrokovati aritmije, srčano zatajenje i produljenje QTc intervala.
Kasni
Slabost, osobito proksimalnih, respiratornih i mišića glave, može se razviti 1 do 3 dana nakon izlaganja organofosfatima, rieđe karbamatima usprkos liječenju (intermedijarni sindrom); ovi simptomi povuku se za 2 do 3 tjedna. Nekoliko organofosfata (npr klorpirifos, triorthokresil fosfat) mogu uzrokovati aksonalnu neuropatija koja počinje od 1 do 3 tjedna nakon izlaganja.. Mehanizam može biti neovisan o eritrocitnoj kolinesterazi i težini trovanja. Dugoročne posljedice trovanja organofosfatima su kognitivne deficit ili parkinsonizam.
Dijagnoza
-
Muskarinski sindrome sa istaknutim respiratornim smetnjama, uskim zjenicama, mišićnim fascikulacijama i slabosti.
-
Razina eritrocitne kolinesteraze
Dijagnoza se obično temelji na karakterističnom muskarinskom sinidromu u bolesnika s neuromuskularnim i respiratornim simptomima, osobito u rizičnih bolesnika. Ako su rezultati dvojbeni, prestanak ili smanjenje muskarinskih simptoma nakon 1 mg atropina (0,01 do 0,02 mg/kg u djece) potvrđuje dijagnozu. Ako je ikako moguće vrstu toksina treba identificirati. Mnogi organofosfati imaju karakterističan miris na češnjak ili naftu.
RBC kolinesterazna aktivnost može se mjeriti pomoću nekoliko laboratorijskih i oni govore o ozbiljnosti trovanja. Ako se mogu brzo izmjeriti koriste se za praćenje učinkovitosti liječenja. Najvažniji pokazatelj učinkovitosti je klinički odgovor bolesnika.
Liječenje
U bolničkom liječenju
Potporna terapija je ključ. Bolesnike treba pomno nadzirati radi mogućeg zatajenja disanja zbog slabosti dišnih mišića.
Atropin se daje u količinama dovoljnim za ublažavanje bronhospazma i bronhosekrecije, radi normalizacije veličine zjenica ili brzine otkucaja srca. Početna doza je od 2 do 5 mg IV (0.05 mg/kg u djece); doza se može udvostručiti svakih 3 do 5 minuta pRN. Gram atropina može biti potreban za teško otrovanog bolesnika.
Dekontaminacija nastoji se provesti što je prije moguće nakon stabilizacije. Spasioci trebaju izbjegavati samokontaminacija tijekom pružanja skrbi. Nakon izlaganja odjeću ukloniti, a površine tijela dobro isprati. Kod ingestije može se dati aktivni ugljen unutar jednog sata. Ispiranje želuca obično se izbjegava. Ako se radi, potrebno je prethodno intubirati dušnik kako bi se spriječila aspiracija.
Pralidoksim (2-PAM)se daje nakon atropina za ublažavanje neuromuskularnih simptoma. 2-PAM (od 1 do 2 g u odraslih, 20 do 40 mg/kg kod djece) daje se IV 15 do 30 min nakon izlaganja organofosfatima ili karbamatima, jer često u vrijeme davanja ne znamo li je otrov organofosfat ili karbamat. Infuzija se može dati nakon bolusa (8 mg/kg/h u odraslih; 10 do 20 mg/kg h kod djece).
Benzodiazepini služe za kupiranje konvulzija. Profilaksa diazepamom može spriječiti neurokognitivne posljedice nakon umjerenog do teškog trovanja organofosfatnim.
Izvananbolničko liječenje
Ljudi izloženi ovim otrovima, van bolnice mogu dati sebi niske doze atropina koristeći komercijalno pripremljene autoinjektore (2 mg za odrasle i djecu >41 kg; 1 mg za djecu od 19 do 41 kg; 0,5 mg za djecu <19 kg). Samodavanje 10 mg diazepama se preporučuje za ljude koji su izloženi kemijskom napadu.
Ključne točke
-
Organofosfati se koriste kao insekticidi, lijekovi i biološko oružje.
-
Posumnjati na trovanje ako bolesnik ima muskarinske i kolinergičke simptome s istaknutim respiratornim i neuromuskularnim nalazima.
-
Potvrdu dijagnoze je povoljan klinički odgovor na atropin, te RBC razina kolinesteraze.
-
Dajući atropin ublažavamo bronhospazam i bronhosekreciju; dajući 2-PAM ublažavamo neuromuskularne simptome.