Kolorektalni karcinom je vrlo čest. Simptomi uključuju pojavu krvi u stolici ili promjenu crijevnih navika. Za odgovarajuće populacije preporuča se probir pomoću jedne od nekoliko metoda. Dijagnoza se postavlja kolonoskopski. Terapija uključuje kiruršku resekciju i kemoterapiju, ukoliko su zahvaćeni limfni čvorovi.

Učestalost kolorektalnog karcinoma u SAD–u iznosi 147.950 slučajeva godišnje uz 53.200 smrtnih slučajeva (1). Incidencija se naglo povećava u dobi od 40. do 50. godine života. Ukupno, više od polovice slučajeva se javlja u rektumu i sigmoidnom kolonu, a u 95% slučajeva radi se o adenokarcinomu. Kolorektalni karcinom se nešto češće javlja u muškaraca nego kod osoba ženskog spola. Sinkroni karcinomi (više od jednog) javljaju se u 5% bolesnika.

Literatura

• 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Etiologija

Etiologija kolorektalnog karcinoma *

Kolorektalni karcinom (CRC) najčešće nastaje transformacijom adenomatoznog polipa. U 80% slučajeva je sporadičan, a 20% ima nasljednu komponentu. Predisponirajući faktori uključuju ulcerozni kolitis i Crohnov kolitis, a rizik za nastanak karcinoma povećava se s duljinom trajanja bolesti.

Populacija s visokom incidencijom kolorektalnog karcinoma je ona čija se prehrana temelji na životinjskim bjelančevinama, mastima te pročišćenim ugljikohidratima, a istovremeno je iznimno siromašna vlaknima. Karcinogeni se mogu unijeti hranom, ali češće nastaju djelovanjem bakterija na hranidbene sastojke ili žučne i crijevne sekrete. Točan mehanizam nastanka nije poznat.

Kolorektalni karcinom se širi izravno kroz crijevnu stijenku, hematogeno, regionalnim limfnim čvorovima te perineuralno.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi kolorektalnog karcinoma

Kolorektalni adenokarcinom raste sporo te prođe dugi period prije nego što dovoljne naraste da dovede do simptoma. Simptomi ovise o lokalizaciji lezije, tipu tumora, proširenosti i komplikacijama.

Desni kolon ima veći promjer, tanju stijenku i njegov sadržaj je tekuć, tako da opstrukcija nastaje kasnije. Krvarenje je obično okultno. Umor i slabost uzrokovani teškom anemijom mogu biti jedini simptomi. Ponekad tumori toliko narastu, da se prije pojave simptoma, mogu napipati kroz abdominalnu stijenku.

Lijevi kolon ima manji lumen, stolica je polučvrsta, a karcinom uzrokuje opstrukciju ranije u odnosu na karcinom u desnom kolonu. Može se očitovati djelomičnom opstrukcijom s abdominalnim bolovima tipa kolika ili potpunom opstrukcijom. Stolica može biti prošarana ili pomiješana s krvlju. Neki bolesnici imaju znakove perforacije, obično ograničene (žarišna bol i osjetljivost) ili rijetko, difuzni peritonitis.

Kod karcinoma rektuma najčešći simptom je krvarenje tijekom defekacije. Ukoliko nastupi rektalno krvarenje, čak i pri očitim hemoroidima ili pri poznatoj divertikulozi, treba isključiti koegzistirajući karcinom. Mogu se javiti tenezmi ili osjećaj nepotpune evakuacije stolice. Bol je česta kod perirektalne zahvaćenosti.

Neki bolesnici prvo imaju znakove i simptome metastatske bolesti (npr. hepatomegaliju, ascites, uvećanje supraklavikularnih limfnih čvorova).

Dijagnoza

Dijagnostika kolorektalnog karcinoma *

• Kolonoskopija

Probirne pretrage

• Kolonoskopija

• Testiranje stolice na okultno krvarenje

• Ponekad fleksibilna sigmoidoskopija

• Ponekad fekalni DNA test

• Ponekad CT kolonografija

Za bolesnike prosječna rizika, probir za kolorektalni karcinom bi trebao početi u dobi od 45 godina i nastaviti se sve do dobi od 75 godina. Za odrasle u dobi između 76-85 godina života, odluka o probiru za CRC mora bit individualizirana, uzimajući u obzir zdravstveno stanje pacijenta te prethodne rezultate probirnih testova (vidi također U.S. Preventive Services Task Force's 2021 recommendation statement for screening for colorectal cancer te American College of Gastroenterology’s [ACG] clinical guidelines for colorectal cancer screening).

Postoje razne opcije za screening na kolorektalni karcinom, uključujući

• Kolonoskopija svakih 10 god

• Testiranje stolice na okultno krvarenje jedanput godišnje (fekalna imunokemijska ispitivanja [FIT] su poželjna)

• Fleksibilna sigmoidoskopija svakih 5 god (svakih 10 god ako se kombinira s FIT)

• CT kolonografija svakih 5 god

• DNA test stolice kombiniran s FIT-om svake 3 god

ACG colorectal cancer screening guidelines preporučuju kolonoskopiju učiniti svakih 10 godina ili učiniti 1x godišnje FIT kao test probira. Alternativni testovi za probir na kolorektalni karcinom su dostupni za bolesnike koji odbijaju kolonoskopiju ili za pacijente koji financijski ne mogu podnijeti trošak probirne kolonoskopije, a kod kojih je istovremeno problematično pitanje ponavljanja FIT-a. Bolesnici s pozitivnom obiteljskom anamnezom kolorektalnog karcinoma u prvom srodstvu, dijagnosticiranom prije 60. godine trebali bi se podvrgnuti kolonoskopiji svakih 5 godina počevši od 40. godine ili 10 godina prije dobi u kojoj je karcinom dijagnosticiran srodniku, ovisno o tome što se dogodi ranije. Probir kod visokorizičnih bolesnika (npr. s ulceroznim kolitisom) objašnjen je u posebnom dijelu teksta.

Feckalni imunokemijski test je osjetljiviji i specifičniji za detekciju humane krvi u stolici nego guaiac test. Međutim, pozitivan test na krvarenje može biti posljedica nemalignih poremećaja (npr. ulkusa, divertikuloze), a negativni test ne isključuje rak jer rak ne krvari kontinuirano.

DNK testiranje izmeta otkriva mutacije DNA i markere metilacije izlučene iz tumora debelog crijeva. Test se obično kombinira s FIT-om, a kombinirani test odobren je za probir pacijenata s prosječnim rizikom. Pacijenti s pozitivnim fekalnim DNA-FIT testom trebali bi obaviti kontrolnu kolonoskopiju unutar 6 mjeseci kako bi se smanjio rizik od propuštanja uznapredovalog raka debelog crijeva. Gotovo 10% pacijenata s pozitivnim rezultatom fekalnog DNA-FIT testa ima normalnu kolonoskopiju; takvi pacijenti mogu ponoviti fekalni DNA-FIT test za 1 godinu ili ponoviti kolonoskopiju za 3 godine. Ako su ti testovi negativni, mogu se vratiti na raspored probira raka debelog crijeva s prosječnim rizikom.

CT kolonografija (virtualna kolonoskopija) stvara 3D i 2D sliku debelog crijeva pomoću multidetektorskog CT-a i kombinacije oralnog kontrasta te distenzije kolona pomoću plina. Gledanje 3D slike visoke rezolucije donekle simulira izgled optičke endoskopije, otuda i dolazi ime ove pretrage. Djeluje obečavajuće kao test probira za ljude koji nisu u stanju ili se ne žele podvrgnuti endoskopskoj kolonoskopiji, ali je manje osjetljiva i vrlo ovisna o osobi koja tumači nalaz. Izbjegava se potreba za sedacijom, ali još uvijek zahtijeva temeljitu pripremu crijeva, a rastezanje crijeva pomoću plinova može biti neugodno za bolesnika. Osim toga, za razliku od optičke kolonoskopije, lezije se ne mogu bioptirati tijekom dijagnostičkog postupka.

Endoskopija video kapsulom kolona ima puno tehničkih problema i trenutno nije prihvaćena kao metoda probira.

Testovi temeljeni na krvi (npr. test Septin 9) odobreni su za probir pacijenata s prosječnim rizikom, ali se ne koriste naširoko zbog neadekvatne osjetljivosti.

Dijagnostičke pretrage

• Biopsija tijekom kolonoskopije

• CT za procjenu stupnja rasta tumora i proširenosti

• Genetske pretrage

Bolesnike s pozitivnim testom na okultno krvarenje treba podvrgnuti kolonoskopiji kao i one s promjenama otkrivenim sigmoidoskopijom ili kontrastnom pretragom s barijevom kašom. Sve promjene treba u potpunosti odstraniti radi histološke analize. Ukoliko su lezije sesilne i nije moguće kolonoskopsko uklanjanje, potrebno je učiniti kiruršku eksciziju.

Kolorektalni karcinom

Ova slika prikazuje endoskopski izgled adenokarcinoma kolona

GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Radiološkom pretragom barijevom kašom, osobito upotrebom dvostrukog kontrasta, mogu se otkriti brojne lezije, ali je metoda nepreciznija od kolonoskopije te njezino izvođenje nije prihvatljivo u slučaju pozitivnog testa stolice na okultno krvarenje.

Kad se karcinom dijagnosticira, potrebno je učiniti CT abdomena, RTG prsišta i rutinske laboratorijske pretrage radi otkrivanja metastatske bolesti, anemije i procjene općeg stanja.

CEA test

Povišen serumski karcinoembrionalni antigen (CEA) prisutan je u 70% bolesnika s kolorektalnim karcinomom, ali nije specifičan niti osjetljiv te se ne preporučuje kao probirna metoda. Međutim, ako je razina CEA prije operacije visoka, a niska nakon otklanjanja tumora kolona, praćenje CEA može poslužiti za otkrivanje recidiva. Tumorski markeri CA 19–9 i CA 125 također se mogu koristiti.

Rak debelog crijeva koji je uklonjen tijekom operacije sada se rutinski testira na genske mutacije koje uzrokuju Lynchov sindrom. Osobe sa srodnicima kod kojih se u ranoj dobi razvio rak debelog crijeva, jajnika te endometrija ili koji imaju više srodnika s navedenim karcinomima, trebaju biti testirani na Lynch sindrom.

Prognoza

Stupnjevanje kolorektalnog karcinoma *

Prognoza najviše ovisi o stadiju (vidi (vidi tablicu).). 5-godišnje preživljenje za karcinome ograničene na sluznicu iznosi 90%; sa širenjem kroz crijevnu stijenku 70 do 80%; s pozitivnim limfnim čvorovima 30 do 50%, a za metastatsku bolest, < 20%.

Liječenje

Liječenje kolorektalnog karcinoma *

• Kirurška resekcija, ponekad u kombinaciji s kemoterapijom, zračenjem ili oboje

Kirurški zahvat:

Kirurško izlječenje je moguće u 70% bolesnika bez metastatske bolesti. Pokušaj izlječenja sastoji se u širokoj resekciji tumora i regionalnih limfnih čvorova s reanastomozom crijevnih segmenata.

Za rak rektuma, kirurška resekcija koja štedi sfinkter može se učiniti u bolesnika s rakom rektuma koji ima distalni rub od ≥ 1,0 cm, umjesto uobičajene duljine od 5 cm, bez značajnog rizika od lokalnog recidiva ili smanjenog dugoročnog preživljavanja. Postupci štednje sfinktera rađeni su u pacijenata s rakom rektuma koji ima distalni rub < 1 cm, ali ti pacijenti imaju povećan rizik od lokalnog recidiva i smanjeno dugoročno preživljavanje. Problem s postupcima štednje sfinktera često je više funkcionalne prirode (npr. curenje izmeta, inkontinencija) nego onkološke (npr. lokalni recidiv, smanjeno preživljavanje). Ako postoji lokalni recidiv ili je crijevna funkcija oslabljena nakon postupka štednje sfinktera, tada se izvodi abdominoperinealna resekcija (APR) s trajnom kolostomijom (1).

Kod jetrenih metastaza, resekcija određenog broja (1-3) jetrenih metastaza je preporučeno kod vitalnih pacijenata Kriteriji uključuju pacijente čiji je primarni tumor prethodno reseciran, čije su jetrene metastaze smještene unutar jednog režnja jetre i koji nemaju ekstrahepatalne metastaze. Samo mali broj bolesnika s metastazama u jetri zadovoljava navedene kriterije, ali 5-godišnje postoperativno preživljenje iznosi 25%.

Adjuvantna terapija

U bolesnika s karcinomom kolona i pozitivnim limfnim čvorovima kemoterapija poboljšava preživljenje za 10–30%. Pacijentima oboljelim od rektalnog karcinoma s 1 do 4 pozitivnih limfnih čvorova pomaže kombinirano zračenje i kemoterapija; kod pacijenata s > 4 pozitivnih limfnih čvorova, kombinirana terapija je manje učinkovita. Prijeoperativna radioterapija i kemoterapija povećavaju stopu resektabilnosti raka rektuma i smanjuju incidenciju metastaza u limfne čvorove te predstavljaju standard u liječenju.

Praćenje

Nakon kirurške resekcije kolorektalnog karcinoma, kontrolna kolonoskopija bi trebala biti učinjena 1 godinu nakon operacije ili nakon preoperativno učinjene kolonoskopije (4). Druga kontrolna kolonoskopija bi trebala biti učinjena 3 godine nakon prve kontrolne kolonoskopije, ukoliko se ne pronađu polipi ili tumor. Nakon toga, kontrolnu kolonoskopiju treba obaviti svakih 5 godina. Ako je preoperativna kolonoskopija bila nepotpuna zbog opstrukcije uzrokovane karcinomom, kompletna kolonoskopija bi trebala biti učinjena 3 do 6 mjeseci nakon operacije sa svrhom otkrivanja dodatnih sijela karcinoma te za otkrivanje i resekciju prekanceroznih polipa (4).

Dodatne pretrage zbog mogućnosti otkrivanja recidiva su anamneza, fizikalni pregled i određivanje karcinoembrionalnog antigena svaka 3 mjeseca iduće 3 godine, a zatim svakih 6 mjeseci iduće 2 godine. Slikovne metode (CT ili MR) često se preporučuju u jednogodišnjim intervalima, ali je korisnost takvih pretraga upitna u slučaju urednog fizikalnog pregleda i krvnih nalaza.

Palijacija:

Kad kurativni kirurški zahvat nije moguć ili je operativni rizik neprihvatljiv, može biti indiciran ograničeni palijativni kirurški zahvat (npr. rješavanje opstrukcije ili resekcija perforiranog područja), a srednje preživljenje iznosi 7 mjeseci. Određeni opstruirajući tumori mogu se smanjiti metodom elektrokoagulacije ili se lumen može držati otvorenim pomoću stentova. Kemoterapija može smanjiti tumor i produžiti život za nekoliko mjeseci.

Noviji lijekovi koji se koriste sami ili u kombinaciji uključuju kapecitabin (5-fluorouracil prekursor), irinotekan i oksaliplatinu. Monoklonska antitijela kao što su bevacizumab, cetuksimab i panitumumab također se učinkovito koriste. Nijedan postupak nije značajnije učinkovitiji u produljenju života kod bolesnika s metastatskim kolorektalnim karcinomom, iako neki od njih mogu usporiti progresiju bolesti. Kemoterapiju za uznapredovali rak kolona treba provesti iskusan kemoterapeut koji ima i pristup lijekovima čiji se učinak tek istražuje.

Kada su metastaze ograničene na jetru, ali ne mogu biti kirurški uklonjene, arterijska primjena floksuridina ili radioaktivnih mikrosfera kroz implantiranu potkožnu pumpu ili vanjsku pumpu koja se nosi na pojasu, mogu biti učinkovitiji od sistemske kemoterapije, no dakako, ove terapije nisu sigurno učinkovite. Kod ekstrahepatalnih metastaza, intrahepatalna arterijska kemoterapija nije u prednosti pred sistemskom kemoterapijom. Za odabrane bolesnike s ≤ 3 lezije jetre može se razmotriti stereotaktička terapija zračenjem ili toplinska ablacija korištenjem radiofrekvencije ili mikrovalne terapije.

Literatura

• 1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2

• 2. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001

Ključne poruke

• Kolorektalni karcinom je jedan od najčešćih karcinoma u zapadnim zemljama, a tipično nastaje transformacijom iz adenomatoznog polipa.

• Desnostrane lezije obično se manifestiraju s krvarenjem i anemijom; lijevostrane lezije obično se manifestiraju sa simptomima opstrukcije (npr kolike, bol u trbuhu).

• Rutinski probir treba započeti u dobi od 50 godina kod bolesnika s prosječnim rizikom, a tipične metode uključuju kolonoskopiju ili testiranje stolice na okultno krvarenje i/ili fleksibilnu sigmoidoskopiju.

• Serumske razine karcioembrionalnog antigena (CEA) često su povišene, ali nisu dovoljno specifične da bi se koristile kao probirna metoda, međutim nakon tretmana, praćenje razine CEA može pomoći u otkrivanju recidiva.

• Liječenje se temelji na kirurškoj resekciji, ponekad u kombinaciji s kemoterapijom i/ili zračenjem, a ishod varira ovisno o stupnju bolesti.

Više informacija

Može biti korisna sljedeća literatura: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American Cancer Society: Colorectal cancer screening guidelines

• U.S. Preventive Services Task Force: 2021 Recommendation statement for colorectal cancer screening

• American College of Gastroenterology: Colorectal cancer screening guidelines

• American Journal of Gastroenterology: Colorectal cancer screening recommendations for physicians and patients