Problemi vezani uz primjenu lijekova su česti u starijih osoba i uključuju nedjelotvornost lijeka, nuspojave lijekova, predoziranja, nedostatno doziranje i interakcije među lijekovima. (Vidi takođerPregled Medikamentozne Terapije u Starijih Osoba)
Lijekovi mogu biti neučinkoviti jer ih liječnici propisuju u nedovoljnim dozama ( npr. zbog povećane zabrinutosti vezane uz štetno djelovanje) ili zato što se bolesnici ne pridržavaju preporuka (npr. zbog financijskih ili kognitivnih ograničenja).
Nuspojave lijekova su učinci koji su nepoželjni, neugodni ili opasni. Uobičajeni primjeri su prekomjerna sedacija, smetenost, halucinacije, padovi i krvarenja. Među pokretnim osobama ≥ 65g. nuspojave lijekova javljaju se po stopi od oko 50 događaja na 1000 osoba godišnje. Stope hospitalizacije zbog nuspojava lijekova su četiti puta učestalije u starijih (otprilike 17%) nego u mlađih bolesnika (4%). Oko 66% takvih hospitalizacija u starijih bolesnika su uzrokovane primjenom četiri lijeka ili klasa lijekova - varfarina, inzulina, oralnih antitrombocitnih lijekove i oralnih hipoglikemka.
Razlozi za probleme vezane uz primjenu lijekova
Nuspojave lijekova mogu se pojaviti kod svakog bolesnika, ali određene osobine starijih osoba čine ih osjetljivijima. Na primjer, starije osobe često uzimaju više lijekova i imaju promjene u farmakodinamici i farmakokinetici vezane uz dob; oboje povećava rizik od nuspojava.
Nuspojave lijekova mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi kada se lijekovi propisuju i uzimaju na pravilan način; npr. novonastala alergijska reakcija ne može se predvidjeti ili spriječiti. Ipak, smatra se da se nuspojave lijekova mogu spriječiti u najmanje 25% slučajeva. Određene skupine lijekova su vrlo često uključene: antipsihotici, varfarin, antitrombocitni lijekovi, hipoglikemici, inzulin, antidepresivi i sedativi-hipnotici.
U starijih osoba veliki broj najčešćih razloga za nuspojave lijekova, neučinkovitost ili oboje se mogu (vidi Preventibilni uzroci problema vezanih uz lijekove). Neki od tih razloga uključuju neadekvatnu komunikaciju s bolesnicima ili među zdravstvenim djelatnicima (osobito prilikom promjena u zdravstvenoj skrbi). Neki problemi vezani uz lijekove mogli bi se spriječiti ako bi se više pozornosti posvetilo usklađivanju medikamentozne terapije u trenutku kada bolesnici bivaju primljeni ili otpušteni iz bolnice ili u drugim promjenama vezanim uz skrb (premještaj iz doma za njegu u bolnicu ili iz ustanove za njegu kući) (1-3).
Problemi vezani uz lijekove koji se mogu spriječiti
|
Kategorija
|
Definicija
|
|
Interakcije s lijekovima
|
Primjena lijeka rezultira interakcijom između drugih lijekova, lijekova i hrane, lijekova i dodataka prehrani i lijekova i bolestii, što dovodi do negativnih učinaka ili smanjene djelotvornosti.
|
|
Neadekvatno praćenje
|
Medicinski problem koji se tretira odgovarajućim lijekom, ali bolesnik nije adekvatno praćen vezano uz komplikacije, učinkovitost ili oboje.
|
|
Neprikladan izbor lijeka
|
Zdravstveni problem koji zahtijeva medikamentoznu terapiju tretira se neadekvatnim lijekom.
|
|
Neprikladno liječenje
|
Bolesnik uzima lijek bez medicinski opravdanog razloga.
|
|
Nepridržavanje terapije
|
Propisan je ispravan lijek za medicinski problem, ali ga bolesnik ne uzima kako je preporučeno.
|
|
Predoziranje
|
Medicinski problem se liječi prevelikom dozom medicinski ispravnog lijeka.
|
|
Loša komunikacija
|
Lijekovi se neprimjereno doziraju, dupliciraju, nastavljaju ili se prekidaju kada se skrb prebacuje među prižateljima usluga i/ili ustanovama.
|
|
Nedostatno propisivanje
|
Medicinski problem se liječi preniskom dozom ispravnog lijeka.
|
|
Neliječeni medicinski problem
|
Medicinski problem zahtijeva medikamentoznu terapiju, ali se ne koristi lijek za liječenje tog problema.
|
Interakcije lijek-bolest
Lijek koji se primjenjuje za liječenje jedne bolesti može pogoršati neke druge bolesti bez obzira na dob bolesnika, no takve interakcije su od posebne važnosti u starijih osoba. Razlikovanje često suptilnih štetnih učinaka lijekova od posljedica bolesti je teško (vidi Interakcije lijek-bolest od važnosti u starijih bolesnika) i može dovesti do kaskade propisivanja lijekova.
Kaskada propisivanja lijekova se događa kada se nepovoljan učinak lijeka krivo interpretira kao simptom ili znak novog poremećaja i propiše se drugi lijek u svrhu liječenja. Novi, nepotrebni lijek može dovesti do dodatnih nuspojava koje se mogu pogrešno protumačiti kao neko drugo novo stanje i ponovo nepotrebno liječiti.
Mnogi lijekovi imaju nuspojave koje nalikuju simptomima čestih poremećaja među starijim osobama ili promjenama uzrokovanim starenjem. Primjeri:
-
Antipsihotici koji mogu izazvati simptome koji nalikuju Parkinsonovoj bolesti. U starijih bolesnika ovi simptomi mogu biti dijagnosticirani kao Parkinsonova bolest i liječeni dopaminergičkim lijekovima koji mogu dovesti do neželjenih učinaka uzrokovanih antiparkinsonicima (npr. ortostatska hipotenzija, delirij, halucinacije, mučnina).
-
Inhibitori kolinesteraze (npr. donepezil, rivastigmin, galantamin ) mogu biti propisani za bolesnike s demencijom. Ovi lijekovi mogu uzrokovati dijareju ili urinarnu inkontinenciju. Bolesnicima se tada mogu propisati antikolinergici (npr. oksibutinin) da bi se liječili novi simptomi. Dakle, dodan je nepotrebni lijek, čime se povećava rizik od nuspojava i interakcija među lijekovima. Bolja strategija je smanjiti dozu inhibitora kolinesteraze ili uzeti u obzir drugo liječenje demencije (npr.memantin) drugim mehanizmom djelovanja.
U gerijatriji oni koji propisuju lijekove trebaju uvijek misliti na mogućnost da je novi simptom možda odraz nuspojave.
Interakcije lijek-bolest u starijih osoba (Bazirano na Revidiranim Beers kriterijima Američkog Gerijatrijskog Društva 2015)
|
Bolest
|
Lijekovi
|
Moguće Nuspojave
|
|
Izbjegavati samo u bolesnika koji imaju srčano popuštanje s reduciranom ejekcijskom frakcijom.
† Ne obuhvaća inhalacijske i topičke oblike. Oralni i parenteralni kortikosteroidi mogu biti potrebni za stanja kao što su pogoršanje KOPB-a, ali ih treba propisati u najnižoj djelotvornoj dozi i najkraćem mogućem trajanju.
|
|
COX-2 = ciklooksigenaza-2,SSRIs- selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina; TCA = triciklički antidepresivi.
|
|
Prilagođeno iz The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.
|
|
Kardiovaskularni
|
|
Popuštanje srca
|
Cilostazol, COX-2 inhibitori, dronedaron (teško ili nedavno srčano popuštanje), nedihidripiridinski blokatori kalcijevih kanala * (diltiazem, verapamil), NSAR , tiazolidindioni (pioglitazon, rosiglitazon)
|
Mogu potaknuti retenciju tekućine i pogoršati srčano popuštanje.
|
|
Sinkopa
|
Inhibitori acetilkolinesteraze, klorpromazin, periferni alfa-blokatori (doksazosin, prazosin, terazosin), tercijarni triciklički antidepresivi, tioridazin, olanzapin
|
Povećani rizik od ortostatske hipotenzije ili bradikardije
|
|
CŽS
|
|
Kroničnekonvulzije ili epilepsija
|
Bupropion, klorpromazin, klozapin, maprotilin, olanzapin, tioridazin, tiotiksen, tramadol
|
Sniženiprag napadaja
Moguće prihvatljiviu bolesnika s dobro kontroliranom epilepsijom kod kojih alternativni agensi nisu bili djelotvorni
|
|
Delirij
|
Antikolinergici, antipsihotici, benzodiazepini, klorpromazin, kortikosteroidi †, blokatori H2 receptora (cimetidin, famotidin, nizatidin, ranitidin), meperidin, sedativni hipnotici
|
Pogoršanje delirija u starijih osoba u deliriju ili s visokim rizikom od delirija
Antipsihotici povećavaju rizik od moždanog udara i smrtnosti u bolesnika s demencijom te ih treba izbjegavati, osim ako nefarmakološke mogućnosti (npr. bihevioralne intervencije) nisu uspješne ili nisu moguće, a bolesnicima prijeti značajna opasnost nanošenja štete sebi ili drugima
|
|
Demencija i kognitivni poremećaj
|
Antikolinergici, antipsihotici (kronična i upotreba po potrebi), benzodiazepini, blokatori H2 receptora, hipnotici agonisti nebenzodiazepinskih receptora (escopiklon, zolpidem, zaleplon)
|
Nuspojave CŽS
Antipsihotici povećavaju rizik od moždanog udara i smrtnost bolesnika s demencijom te ih treba izbjegavati zbog poremećaja ponašanja u demenciji, osim ako su nefarmakološke mogućnosti (npr. bihevioralne intervencije) bile bezuspješne ili nisu moguće, a bolesniku prijeti značajna opasnost nanošenja štete sebi ili drugima
|
|
Anamnestički podaci o padovima ili prijelomima
|
Antikonvulzivi, antipsihotici, benzodiazepini, nebenzodiazepinski hipnotici (escopiklon, zaleplon, zolpidem), opioidi, triciklički antdepresivi, SSRI
|
Ataksija, poremećena psihomotorna funkcija, sinkopa i dodatni padovi
Benzodiazepini kraćeg djelovanja nisu sigurniji od dugodjelujućih
Može se koristiti ako sigurnije alternative nisu dostupne
Izbjegavati antikonvulzive, osim za liječenje epilepsije
Izbjegavati opioide, osim za liječenja bolova zbog nedavnih prijeloma ili operativne zamjene zgloba
|
|
Nesanica
|
Oralni dekongestivi (pseudoefedrin, fenilefrin), stimulansi (amfetamin, armodafinil, metilfenidat, modafinil ), teobromini (teofilin, kofein)
|
stimulativni učinak na CŽS
|
|
Parkinsonova bolest
|
Antiemetici (metoklopramid, proklorperazin, prometazin), antipsihotici (osim aripiprazola, kvetiapina i klozapina)
|
Antagonisti dopaminskih receptora s potencijalom da pogoršaju simptome parkinsonizma (manje vjerojatno s kvetiapinom, aripiprazolom i klozapinom)
|
|
Probavni sustav
|
|
Anamnestički podatak o ulkusu želuca ili dvanaesnika
|
Aspirin (> 325 mg / dan), ne-COX-2 selektivni NSAR
|
Pogoršavaju postojeće ulkuse na želucu ili izazivaju nove ulkuse
Izbjegavati, osim ako druge alternative nisu učinkovite i bolesnici mogu uzimati gastroprotektivni lijek (npr. inhibitor protonske pumpe ili misoprostol)
|
|
Bubrezi i i mokraćni sustav
|
|
Kronična bolest bubrega (IV stupanj ili manje: klirens kreatinina <30ml/min)
|
NSAR (ne-COX i COX-selektivni, oralni i parenteralni)
|
Povećan rizik od akutnog oštećenja bubrega i daljnjeg pogoršanja bubrežne funkcije
|
|
Urinarna inkontinencija (svih tipova) u žena
|
Estrogen, oralni i transdermalni (isključuje intravaginalni estrogen), periferni alfa-1 blokatori (doksazosin, prazosin, terazosin)
|
Pogoršanje inkontinencije
|
|
Simptomi donjeg mokraćnog sustava, benigna hiperplazija prostate
|
Lijekovi koji imaju jake antikolinergičke učinke (osim antimuskarinskih lijekova za urinarnu inkontinenciju)
|
Mogu reducirati protok mokraće i i uzrokovati urinarnu retenciju kod muškaraca
|
|
Stres ili mješovita urinarna inkontinencija
|
Alfa-blokatori (doksazosin, prazosin, terazosin)
|
Pogoršanje inkontinencije u žena
|
Interakcije među lijekovima
Budući da starije osobe često koriste više lijekova, posebno su osjetljive na interakcije među lijekovima. Starije osobe također često koriste ljekovito bilje i druge dodatke prehrani i moguće je da o tome ne informiraju svoje liječnike. Ljekovito bilje može imati interakcije s propisanim lijekovima i dovesti do neželjenih učinaka. Na primjer, ekstrakt ginkgo bilobe uziman s varfarinom može povećati rizik od krvarenja, a gospina trava uzeta sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) može povećati rizik od serotoninskog sindroma. Prema tome, liječnici bi trebali ciljano ispitati bolesnike o korištenju dodataka prehrani, uključujući ljekovito bilje i vitaminske nadomjestke.
Interakcije među lijekovima u starijih osoba malo se razlikuju od onih u općoj populaciji. Ipak, metabolizam lijekova indukcijom citokroma P-450 (CYP450) u određenih lijekova (npr. fenitoin, karbamazepin, rifampin) može biti smanjen u starijih osoba; stoga promjena (povećanje) u metabolizmu lijeka može biti manje izražena kod starijih osoba. I mnogi drugi lijekovi inhibiraju CYP450 sustav i na taj način povećavaju rizik od toksičnosti lijekova koji ovise o tom načinu eliminacije. Budući da starije osobe obično koriste veći broj lijekova, one su pod većim rizikom od multiplih, teško predvidivih CYP450 interakcija. Također, istodobna primjena ≥ 1 lijeka sa sličnim nuspojavama može povisiti rizik ili ozbiljnost nuspojava.
Nedovoljan nadzor
Nadzor u korištenju lijekova uključuje
-
Dokumentiranje postojanja indikacije za novi lijek
-
Postojanje popisa lijekova koje bolesnik trenutno koristi u medicinskoj dokumentaciji
-
Praćenje u ostvarivanju terapijskih ciljeva i ostalih reakcija na nove lijekove
-
Praćenje potrebnih laboratorijskih testova vezano uz učinkovitost ili nuspojave
-
Povremeno revidiranje terapije u svrhu određivanja potrebe nastavka terapije
Takve mjere su posebno važne za starije bolesnike. Nepostojanje pomnog nadzora, pogotovo nakon što su novi lijekovi propisani, povećava rizik od štetnih utjecaja i neučinkovitosti. Kriteriji za olakšavanje praćenja su razvijeni od strane ekspertnog panela Uprave Financiranja Zdravstvene Skrbi kao dio kriterija revizije korištenja lijekova. Kriteriji se fokusiraju na neprimjereno doziranje ili trajanje terapije, dupliciranje terapije i moguće interakcije među lijekovima.
Neprikladan izbor lijeka
Lijek je neprikladan ako je njegov potencijal da našteti bolesniku veći od onoga da mu koristi. Nepravilno korištenje lijeka može uključivati
-
Odabir neodgovarajućeg lijeka, doze, učestalosti doziranja ili trajanja terapije
-
Dupliciranje terapije
-
Propust u procjeni moguće interakcije lijekova i ispravne indikacije za korištenje lijeka
-
Odgovarajući lijekovi koji se greškom nastavljaju koristiti nakon što je akutna potreba nestala (kao što se može dogoditi kada se pacijenti premjesti iz jedne zdravstvene ustanove u drugu)
Neke klase lijekova zahtijevaju posebni nadzor u starijih osoba . Neki lijekovi su toliko problematični da ih treba izbjegavati u potpunosti u starijih osoba, neke treba izbjegavati samo u određenim situacijama, a drugi se mogu koristiti, ali s povećanim oprezom. Lista Beers kriterija Američkog gerijatrijskog društva (vidi tabelu Potencijalno neprikladni lijekovi u starijih osoba) navodi potencijalno neprikladne lijekove za starije osobe obzirom na klasu lijekova; dostupni su i drugi slični popisi (4). Dostupna je lista alternativnih lijekova s pratećim referentnim podacima (5). Liječnici trebaju odvagati korist u odnosu na rizik terapije u svakog pojedinog bolesnika. Ti kriteriji se ne primjenjuju na bolesnike u terminalnoj fazi kada se odluke o terapiji lijekovima znatno razlikuju.
Unatoč Beers kriterijima Američkog gerijatrijskog društva te drugim kriterijima, neodgovarajući lijekovi i dalje se propisuju starijim osobama; tipično oko 20% starijih osoba koje žive u zajednici dobiju najmanje jedan neodgovarajući lijek. U takvih bolesnika se rizik od nuspojava povećava. U korisnika domova za starije nepravilno korištenje lijekova također povećava rizik od hospitalizacije i smrti. U jednoj studiji na hospitaliziranim bolesnicima 27,5% njih dobilo je neprikladan lijek.
Neki neprikladni lijekovi su dostupni u prodaji bez recepta; liječnici bi se stoga trebali konkretno informirati o upotrebi lijekova bez recepta i informirati bolesnike o mogućim problemima koje ti lijekovi mogu izazvati.
Starijim osobama se često propisuju lijekovi (obično analgetici, H2 blokatori, hipnotici ili laksativi) za manje izražene simptome (uključujući nuspojave drugih lijekova) koji se mogu bolje liječiti nefarmakološkim metodama ( npr. vježbanjem, fizikalnom terapijom, masažama, promjenama u prehrani) ili smanjenjem doze lijeka koji uzrokuje nuspojave. Dodavanje novih lijekova je često nepotrebno, korist može biti mala, troškovi se povećavaju, a novi lijek može dovesti do dodatne toksičnosti.
Rješavanje problema neprimjerenog korištenja lijekova u starijih osoba zahtijeva više od izbjegavanja određenih lijekova i uočavanja onih koji su potencijalno štetni. Cijeli bolesnikov režim korištenja lijekova treba redovito procijenjivati kako bi se utvrdila potencijalna korist naspram mogućeg štetnog učinka.
Nepridržavanje režimu liječenja
Učinkovitost lijeka je često ugrožena nepridržavanjem režimu njegovog uzimanja od strane pokretnih starijih osoba. Na pridržavanje terapijskog režima utječu mnogi čimbenici, ali ne I dob sama po sebi. Čak do polovice starijih bolesnika ne uzima lijekove kako su propisani, nego u manjoj dozi, Uzroci su slični onima u mlađih odraslih osoba. Dodatno doprinose sljedeći čimbenici:
-
Financijska i tjelesna ograničenja, što može otežati nabavu lijekova
-
Kognitivni problemi koji mogu otežati uzimanje lijekova prema uputama
-
Korištenje više lijekova
-
Korištenje lijekova koji se moraju uzeti nekoliko puta dnevno ili na posebno određen način
-
Nedostatak razumijevanja o tome što bi lijek trebao postići (korist od lijeka) i kako prepoznati i rješavati nuspojave (štetne učinke)
Režim koji propisuje prečesto ili prerijetko doziranje, više lijekova odjednom ili oboje, bolesnicima može biti previše kompliciran za primjenu. Liječnici trebaju procijeniti bolesnikovu zdravstvenu pismenost i sposobnost da se pridržava nekog režima liječenja (npr. procjena spretnosti, snage ruku, sposobnosti ramišljanja, vida) i pokušati se prilagoditi njegovim ograničenjima-npr. preporukom nabave lako dostupnih spremnika za lijekove s jasnim natpisima i uputama, alarmima za podsjećanje, spremnicima napunjenjenim prema bolesnikovoj dnevnoj potrebi, telefonskim pozivima u svrhu podsjećanja ili pomoći pri uzimanju lijekova. Farmaceuti i medicinske sestre mogu pomoći pružanjem edukacije i zajedničkom revizijom uputa za lijekove kod svakog susreta. Farmaceuti mogu biti u mogućnosti identificirati problem primjećujući da li bolesnik podiže po rasporedu novo pakiranje lijeka ili se propisani recept čini nelogičnim ili neispravnim. Mnoge ljekarne mogu nadzirati obrasce ponovnog podizanja lijekova te mogu kontaktirati bolesnike i / ili liječnike, ukoliko se propisani recepti ne podižu u odgovarajućim intervalima.
Predoziranje
Starijoj osobi može biti propisana prevelika doza odgovarajućeg lijeka ukoliko osoba koja ga propisuje ne vodi računa o promjenama vezanim uz dob koje utječu na farmakokinetiku I farmakodinamiku. Na primjer, doze lijekova koje se izlučuju bubrezima trebaju biti prilagođene u bolesnika s oštećenjem bubrega.
Općenito, iako se potrebne doze lijekova razlikuju od osobe do osobe, u starijih osoba lijekove treba započeti najnižom dozom. Uobičajeno za lijekove uskog terapijskog indeksa općenito se preporučuje započeti s dozom koja iznosi 1/3–1/2 prosječne doze za odrasle, posebno ako bi lijek mogao pogoršati postojeće stanje I pogotovo u krhkih bolesnika. Doza se potom može povećavati do granice podnošljivosti u svrhu postizanja željenog učinka. Nako što se doza poveća, potrebna je procjena stanja radi uvida u moguće nuspojave, a razinu lijeka treba kontrolirati kad god je to moguće.
Predoziranje se može pojaviti kada interakcije lijekova povećaju količinu lijeka na raspolaganju ili kada različiti liječnici propišu lijek, a nisu svjesni da je drugi liječnik propisao isti ili sličan lijek (terapijsko dupliciranje).
Loša komunikacija
Loš prijenos medicinskih informacija na mjestima tranzicije (iz jedne zdravstvene ustanove u drugu) uzrokuje i do 50% od svih grešaka vezanih uz lijekove i do 20% nuspojava u bolnicama. Kada bolesnici budu otpušteni iz bolnice, lijekovi koji su tamo započeti I koji su bili potrebni samo tijekom hospitalizacije (npr. sedativi, hipnotici, laksativi, inhibitori protonske pumpe) mogu se nepotrebno nastaviti propisivati od strane drugog liječnika koji nije adekvatno komunicirao s prethodnim koji je propisao lijek. S druge strane, kod prijema u neku zdravstvenu ustanovu nedostatak komunikacije može dovesti do nenamjernog izostavljanja potrebnog lijeka. Usklađivanjem lijekova naziva se formalni proces revizije svih propisanih lijekova pri svakoj promjeni zdravstvene skrbi i može pomoći u uklanjanju pogrešaka i propusta.
Propisivanje u nedovoljnoj dozi
Odgovarajući lijekovi mogu biti propisani u nedovoljnoj dozi, odnosno bez maksimalne učinkovitosti. Propisivanje u nedovoljnoj dozi može povećati pobol i smrtnost i smanjiti kvalitetu života. Liječnici trebaju koristiti odgovarajuće doze lijekova, a kad je to potrebno, propisivati I više lijekova.
Lijekovi koji se često propisuju nedovoljno uključuju one za liječenje depresije, Alzheimerove bolesti, boli (npr. opijati), zatajenje srca, stanja nakon srčanog infarkta (β blokatori), fibrilacije atrija (varfarin), hipertenzije, glaukoma i inkontinencije. Cijepljenje se također ne primjenjuju uvijek kao što je preporučeno.
-
Opioidi:Liječnici često nerado propisuju opioide za starije bolesnike s malignom ili drugim oblicima kronične boli, najčešće zbog zabrinutosti od nuspojava lijekova (npr. sedacije, zatvora, delirija) i razvoja ovisnosti. Opioidi se često propisuju u neadekvatnim dozama. Propisivanje opioida u nedovoljnoj dozi može dovetsi do toga da neki stariji bolesnici nepotrebno doživljavaju bol ili nelagodu; stariji češće javljaju neadekvatnu analgeziju u odnosu na mlađe bolesnike.
-
β-blokatori U bolesnika s anamnezom infarkta miokarda i / ili zatajenja srca i u starijih bolesnika s visokim rizikom od komplikacija (npr. bolesnici s plućnim bolestima ili dijabetesom), ovi lijekovi smanjuju smrtnost i potrebe za hospitalizacijom.
-
Antihipertenzivi: Smjernice za liječenje hipertenzije u starijih osoba su dostupne, a liječenje hipertenzije ima dokazanu korist (smanjujući rizik od moždanog udara i kardiovaskularnih komplikacija). Ipak, istraživanja pokazuju da hipertenzija često nije kontrolirana u starijih bolesnika.
-
Lijekovi za Alzheimerovu bolest: Inhibitori acetilkolinesteraze i NMDA (N-metil-d-aspartat) antagonisti pokazali su se korisnim u bolesnika s Alzheimerovom bolesti. Razina koristi je umjerena i promjenjiva, ali bolesnicima i članovima njihove obitelji treba dati priliku da donesu odluku na osnovu dobivenih informacija.
-
Antikoagulansi: Antikoagulansi (varfarin i novi direktni oralni antikoagulantni lijekovi) smanjuju rizik od moždanog udara u bolesnika s fibrilacijom atrija. Iako općenito postoji povećani rizik od krvarenja tijekom terapije antikoagulansima, neke starije osobe koje bi mogle imati koristi od ovih lijekova ih ne dobivaju.
-
Cijepljenje: Starije osobe imaju veći rizik oboljenja i smrtnosti od gripe, pneumokokne infekcije i herpes zostera. Stopa procijepljenosti među starijim osobama se može još poboljšati.
Kod starijih bolesnika s nekim kroničnim bolestima, akutne ili nevezane episode bolesti mogu biti nedovoljno liječene (npr. hiperkolesterolemija može biti neliječena u bolesnika s emfizemom). Liječnici mogu uskratiti to liječenje zbog zabrinutosti za moguće nuspojave liječenja ili zbog dužine vremena potrebnog za postizanje koristi od liječenja. Liječnici mogu biti mišljenja da je liječenje primarnog problema jedino što bolesnici žele ili mogu podnijeti ili pak da si ne mogu priuštiti dodatne lijekove. Bolesnici bi trebali aktivno sudjelovati u donošenju odluka o vrsti I načinu liječenja, a sve u svrhu boljeg razumijevanja njegovih prioriteta.
Literatura
-
1. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(9):1043-1048, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311.
-
2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 38(1):50-52, 2004. doi: 10.1345/aph.1L190.
-
3. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.
-
4. The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.
-
5. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63 (12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807.
Prevencija
Prije započinjanja primjene novog lijeka
Kako bi se smanjio rizik od neželjenih učinaka lijekova u starijih osoba, liječnik bi trebao učiniti sljedeće prije početka primjene novog lijeka:
-
Razmisliti o nemedikamentoznoj terapiji
-
Raspraviti ciljeve liječenja s bolesnikom
-
Dokumentirati indikaciju za svaki novi lijek (da se izbjegne primjena nepotrebnih lijekova)
-
Voditi računa o promjenama vezanim uz dob u farmakokinetici ili farmakodinamici i njihovom utjecaju na doziranje
-
Odabrati najsigurniju moguću alternativu (npr. za neupalni artritis acetaminofen umjesto NSAID)
-
Provjeriti da li postoji potencijalna lijek-bolest ili lijek-lijek interakcija
-
Započeti s niskom dozom
-
Koristiti što je moguće manje lijekova
-
Bilježiti postojeće poremećaje i njhov moguć učinak na nuspojave
-
Objasniti svrhu I moguće nuspojave svakog lijeka
-
Dati jasne upute bolesnicima o načinu uzimanja lijekova (uključujući generičke i originalne lijekove, izgovor imena, indikacije za svaki lijek, kao i objašnjenje formulacija koje sadrže više od jednog lijeka) i potrebnog perioda njihovog uzimanja
-
Predvidjeti moguće zabune pri primjeni lijekova čija imena slično zvuče pa se time mogu I lako zamijeniti (npr. Glucophage® i Glucovance®)
Nakon započinjanja primjene lijeka
Nakon započinjanja primjene nekog lijeka potrebno je:
-
Pretpostaviti da je novonastali simptom povezan s primjenom lijeka dok se ne dokaže suprotno (u svrhu sprečavanja kaskade u propisivanju).
-
Pratiti bolesnika vezano uz simptome nuspojava što uključuje mjerenje koncentracije lijeka i druge potrebne laboratorijske pretrage
-
Dokumentirati odgovor na terapiju i povećavati dozu po potrebi u svrhu postizanja željenog učinka.
-
Redovito procjenjivati potrebu za nastavkom terapije i ukidati nepotrebne lijekove.
Kontinuirano
Sljedeće bi se trebalo kontinuirano provoditi:
Usklađivanje terapije je proces koji pomaže u osiguranju prijenosa informacija o režimima korištenja lijekova u bilo kojem trenutku tranzicije zdravstvene skrbi, Postupak uključuje identificiranje i popis svih lijekova koje bolesnik uzima (ime, dozu, učestalost, put primjene lijeka) i uspoređivanje popisa s liječnikovim uputama u trenutku tranzicije. Usklađivanje terapije trebalo bi se primijeniti kod svake promjene (prijem, premještaj ili otpust).
Kompjutorski programi naručivanja bolesnika mogu upozoriti liječnike na moguće probleme (npr. alergije, potrebu za smanjenjem doze u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, interakcije s drugim lijekovima). Ti programi također mogu upozorovati liječnike na pozorno praćenje vezano uz eventualne štetne nuspojave u određenih pacijenata