Renalna tubularna acidoza

Autor: L. Aimee Hechanova, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Goran Prodanović, dr. med.

Renalna tubularna acidoza je acidoza s elektrolitskim otklonima zbog poremećaja u bubrežnom izlučivanju vodikovih iona (tip 1), smanjenju reapsorpcije bikarbonata (tip 2) ili neprimjerenog lučenja odnosno odgovora na aldosteron (tip 4). Tip 3 je ekstremno rijedak i ovdje se ne razmatra. Bolest može biti bez simptoma, pokazivati elemente elektrolitskih otklona ili progredirati prema uremiji. Dijagnoza se temelji na karakterističnim promjenama u pH urina i elektrolita na opterećenje kiselinom ili lužinom. Poremećaji pH i elektrolita se ispravljaju davanjem alkalija, elektrolita, a u rijetkim slučajevima i nekih lijekova.

Renalna tubularna acidoza (RTA) predstavlja skupinu poremećaja izlučivanja H +ili reapsorpcije filtriranog HCO3– s kroničnom metaboličkom acidozom uz normalan anionski zjap. Obično postoji i hiperkloremija, a nerijetko i sekundarni otkloni drugih elektrolita, poput kalija (često) i kalcija (rijetko - vidi tablicu neke značajke razlilčitih tipova renalne tubularne acidoze).

Kroničnu RTA obično prate strukturne promjene tubula te može progredirati prema kroničnoj bubrežnoj bolesti.

Neke značajke različitih tipova renalne tubularne acidoze *

ZNAČAJKA

TIP 1

TIP 2

Tip 4

* Tip 3 je vrlo rijedak.

Učestalost

Rijetko

Vrlo rijetko

Često

MEHANIZAM

Narušeno izlučivanje vodikovih iona

Narušena resorpcija bikarbonata

Smanjenje lučenja ili aktivnosti aldosterona

bikarbonati u plazmi ( mEq/L ili mmol / L)

Često <15, povremeno < 10

obično 12-20

Obično > 17

kalij u plazmi

Obično niska, ali teži normalizaciji sa zaluživanjem

Obično niska i dodatno se smanjuje zaluživanjem

Visoka

pH urina

> 5.5

> 7. ako je razina bikarbonata u plazmi normalna

< 5.5 ako je razina bikarbonata u plazmi snižena (npr, < 15 mEq / L ili 15 mmol/L)

< 5.5

Tip 1 (distalna) RTA

Tip 1 (distalna) RTA poremećaj je smanjenog lučenja vodikovih iona H+ u distalnim kanalićima s trajno povišenim pH mokraće (>5,5) i metaboličkom acidozom. bikarbonati u plazmi su većinom <15 mmol/L, a često se nalaze i hipokalijemija, hiperkalciurija i smanjeno izlučivanje citrata. Hiperkalciurija je primarni poremećaj u nekim obiteljskim slučajevima, sa tubulointersticijskim oštećenjem uzrokovanim kalcijem koje dovodi do distalne RTA. Ako je urin relativno alkalan, moguće komplikacije hiperkalciurije i hipocitraturije su razvoj nefrokalcinoze i nefrolitijaze.

Ovaj sindrom je rijedak. Pojedinačni slučajevi javljaju se najčešće u odraslih osoba, a RTA može biti primarna (gotovo uvijek kod žena) ili sekundarna. Obiteljski slučajevi se obično javljaju u djetinjstvu i pretežno se nasljeđuju autosomno dominantno Sekundarni tip 1 RTA mogu biti posljedica uzimanja lijekova, transplantacije bubrega, ili raznih poremećaja:

razina kalija može biti visoka u bolesnika s kroničnom opstruktivnom uropatijom ili anemijom srpastih stanica.

Tip 2 (proksimalna) RTA

Tip 2 (proksimalna) RTA je posljedica smanjene reapsorpcije bikarbonata HCO3– u proksimalnim tubulima s pH urina >7 ako je razina HCO3– u plazmi normalna, odnosno s pH <5,5 ako je koncentracija HCO3– već snižena zbog kontinuiranog gubitka.

Ovaj sindrom može biti dio generalizirane disfunkcije proksimalnih tubula s povećanim izlučivanjem glukoze, mokraćne kiseline, fosfata, aminokiselina, citrata, kalcija, kalija i bjelančevina. Osteomalacija ili osteopenija (uključujući rahitis kod djece) se mogu razviti. Mehanizmi mogu uključivati hiperkalciuriju, hiperfosfaturiju, promjene u metabolizmu vitamina D, i sekundarni hiperparatireoidizam.

Tip 2 RTA je vrlo rijedak, a najčešće se javlja u bolesnika koji imaju jedno od sljedećeg:

Ostali uzroci uključuju manjak D vitamina, kroničnu hipokalcijemiju sa sekundarnom hiperparatireozom, transplantaciju bubrega, izlaganje teškim metalima i neke nasljedne bolesti, poput intolerancije na fruktozu, Wilsonove bolesti, okulocerebrorenalnog sindroma (Loweov sindrom) ili cistinoze.

Tip 4 (generalizirana) RTA

Tip 4 (generalizirana) RTA je posljedica manjka aldosterona ili refraktornosti distalnog tubula na taj hormon. Kako aldosteron potiče reapsorpciju Na u zamjenu za kalij i vodik, javlja se smanjeno izlučivanje kalija s hiperkalijemijom i sniženo izlučivanje kiselina. Hiperkalijemija utječe na smanjeno izlučivanje amonijaka, što pridonosi razvoju metaboličke acidoze. pH urina je obično u korelaciji sa pH seruma (obično <5,5 ako postoji acidoza seruma). bikarbonati u plazmi su obično > 17 mEq/L (17mmol / l.) Ovaj tip je najčešći oblik RTA. Poglavito se javlja sporadično, u sklopu poremećaja osi renin– aldosteron–bubrežni kanalić (hiporeninemijski hipoaldosteronizam) te se javlja kod slijedećih bolesti:

Ostali čimbenici koji mogu pridonijeti razvoju tipa 4 RTA uključuju sljedeće:

  • Primjena ACE inhibitora

  • nedostatak aldosteron sintaze tip I ili II

  • Primjena blokatora receptora za angiotenzin II:

  • Kronična bolest bubrega, obično zbog dijabetičke nefropatije ili kroničnog intersticijskog nefritisa

  • Kongenitalna adrenalna hiperplazija, posebice nedostatak 21-hidroksilaze

  • teških bolesti

  • upotreba ciklosporina

  • Upotreba heparina (uključujući heparin niske molekularne težine)

  • HIV nefropatija ( djelomično zbog infekcije s Mycobacterium avium ili citomegalovirusom)

  • Oštećenja bubrežnog intersticija (npr zbog SLE, opstruktivne uropatije ili bolesti srpastih stanica)

  • Upotreba diuretika koji štede kalij (npr amilorid, eplerenona, spironolakton, triamteren)

  • upotreba NSAR

  • opstruktivna uropatija

  • Ostali lijekovi (npr pentamidin, trimetoprim)

  • primarna adrenalna insuficijencija

  • Pseudohipoaldosteronizam (tip I ili II)

  • Naglo povećanje volumena (primjerice, u akutnom glomerulonefritisu ili kroničnoj bubrežnoj bolesti)

Simptomi i znakovi

RTA većinom protječe asimptomatski. Teški poremećaji elektrolita su rijetki, ali mogu biti opasni po život.

Nefrolitijaza i nefrokalcinoza su moguće, osobito s tipom 1 RTA.

Znaci deplecije vanstaničnog volumena mogu se javiti uz bubrežno gubljenje vode, koje prati izlučivanje elektrolita u tipu 2 RTA.

Bolesnici s tipom 1 ili 2 RTA mogu imati simptome hipokalijemije, poput mišićne slabosti, hiporefleksije ili kljenuti. Zahvaćanje kostiju (npr bol u kostima i osteomalacija u odraslih te rahitis kod djece) mogu se pojaviti u tipu 2, a ponekad u tipu 1 RTA.

Tip 4 RTA prati obično tek blaga acidoza, ali se javljaju aritmije i kljenuti pri izrazitoj hiperkalijemiji.

Dijagnoza

  • Sumnja se postavlja u bolesnika s metaboličkom acidozom s normalnim anionskim zjapom ili s neobjašnjivom hiperkalijemijom

  • Serumski i pH urina, razina elektrolita i osmolalnosti

  • Često, ispitivanje nakon stimulacije (npr, s amonijevim kloridom, bikarbonatom, ili diuretikom Henleove petlje)

Na RTA treba posumnjati u svake osobe s nejasnom metaboličkom acidozom (niskim vrijednostima bikarbonata u plazmi i pH krvi) uz uredan anionski zjap. Na tip 4 RTA treba posumnjati u bolesnika koji imaju hiperkalijemiju bez očitog razloga, kao što su dodaci s kalijem, diuretici koji štede kalij ili kronična bolest bubrega. Određivanje acido baznog statusa treba učiniti kako bi se potvrdila RTA i isključila respiratorna alkaloza kao uzrok kompenzatorne metaboličke acidoze. U bolesnika je potrebno odrediti serumske elektrolite, ureu, pH urina. Daljnja ispitivanja i provokativne testove treba učiniti ovisno na koju vrstu RTA se sumnja:

  • Tip 1 potvrđuje pH urina koji ostaje >5,5 uz sistemsku acidozu. Acidoza može nastati spontano ili se izaziva opterećenjem kiselinom (davanje NH4Cl 100 mg/kg PO). Normalni bubrezi tada snižavaju pH moraće <5,2 unutar 6 h od početka acidoze .

  • Tip 2 RTA se dokazuje mjerenjem pH urina i frakcijskog izlučivanja bikarbonata tijekom infuzije HCO3 (NaHCO3, 0,5–1 mEq/kg/h; 0,5-1 mmol/ kg/h). Ako je u pitanju tip 2, pH urina raste iznad >7,5, a frakcijsko izlučivanje HCO3 bude >15%. Potrebno je nadoknađivati kalij u odgovarajućim količinama jer intravenska primjena bikarbonata može uzrokovati hipokalijemiju.

  • Tip 4 RTA se potvrđuje ako u anamnezi postoje stanja koja bi mogla biti povezana s tipom 4 RTA, kronična hiperkalijemija i normalnom ili blago snižena razina bikarbonata. U većini slučajeva reninska aktivnost u plazmi je niska, razina aldosterona je niska, a razina kortizola je uredna.

Liječenje

Davanjem alkalizirajućih tvari ispravlja se pH i ravnoteža elektrolita. Loše liječenje RTA u djetinjstvu usporava rast i razvoj.

Alkalnim tvarima poput natrij bikarbonata, kalij bikarbonata ili natrij citrata postiže se razmjerno uredna koncentracija bikarbonata u plazmi (22–24 mEq/L 22-24 mmol/L). Kada je prisutna trajna hipokalijemija i zato što natrij povećava izlučivanje kalcija, kada su prisutni kalcijski kamenci, u terapiji se može dodati kalij citrat.

Vitamin D (ergokalciferol, 800 i.j. 1×/dan) i nadoknada kalcija (kalcij karbonat, 1250 mg PO 3×/dan ili 500 mg elementarnog kalcija) potrebni su za suzbijanje koštanih deformiteta u osteomalaciji ili rahitisu.

Tip 1 RTA:

Odraslima se u liječenju daje natrijev bikarbonat ili natrij citrat (0,25–0,5 mmol/kg PO/6 h). U liječenju djece može biti potrebno i do 2 mmol/ kg/8 h, a doziranje se podešava prema rastu i razvoju djeteta. Liječenje unosom kalija nije potrebno ako su dehidracija i sekundarni aldosteronizam uspješno liječeni bikarbonatom.

Tip 2 RTA:

U tipu II razina serumskih bikarbonata nije u normalnom rasponu, ali unos bikarbonata bi trebao biti veća od unosa kiselina prehranom (npr, natrij bikarbonat 1 mmol / kg/ 6 sati u odraslih ili 2 do 4 mmol / kg/6 h za djecu) kako bi se serumski bikarbonati održavali na razini 22 do 24 mmol / L, jer niže razine bikarbonata dovode do zaostajanja u rastu. Pretjerana nadoknada bikarbonata povećava međutim gubljenje kalijeva bikarbonata mokraćom. Soli citrata se bolje podnose te mogu biti adekvatna zamjena za natrij bikarbonat.

Nadoknađivanje kalija ili davanje kalijeva citrata potrebni su bolesnicima koji razviju hipokalijemiju prilikom liječenja natrij bikarbonatom, ali nije preporučljivoo kod normokalijemije. U težim slučajevima transportna funkcija proksimalnih tubula se može liječiti davanjem niskih doza hidroklorotijazida (25 mg PO 2×/dan). Pri generaliziranoj disfunkciji proksimalnih tubula hipofosfatemija i koštane promjene liječe se davanjem fosfata i vitamina D, kako bi se normalizirala fosfatemija.

Tip 4 RTA:

Hiperkalijemija se liječi nadoknadom volumena, ograničenjem unosa kalija i diureticima Henleove petlje (npr. furosemid 20–40 mg PO 1–2×/dan uz titriranje do zadovoljavajućeg učinka). Alkalizacija je često nepotrebna. Liječenje manjeg broja bolesnika zahtijeva upotrebu mineralokortikoida (fludrokortizon 0,1 do 0,2 mg po jednom / dan, veće doze su često potrebne u hiporeninemičnom hipoaldosteronizmu); Nadomjesna terapija mineralokortikoidima treba biti korištena s oprezom, jer to može pogoršati arterijsku hipertenziju, simptome zatajenja srca ili edema.

Ključne točke

  • Renalna tubularna acidoza (RTA) predstavlja skupinu poremećaja izlučivanja vodikovih iona ili reapsorpcije filtriranog bikarbonata s razvojem kronične metaboličke acidoze uz normalan anionski zjap.

  • RTA se najčešće razvija zbog neadekvatne proizvodnje ili odgovora na aldosteron (tip 4), ili rjeđe, zbog smanjene ekskrecije vodikovih iona u mokraći (tip 1) ili oslabljene reapsorpcije bikarbonata (tip 2).

  • RTA treba uzeti u obzir ako bolesnici imaju metaboličku acidozu s normalnim anionskim zjapom odnosno neobjašnjivom hiperkalijemijom.

  • Dijagnoza se postavlja na temelju učinjenog acidobaznog statusa, serumskih elektrolita, ureje, kreatinina i pH urina.

  • Potrebno je učiniti i druge testove kako bi se utvrdio tip RTA (npr Test opterećenja kiselinama za tip 1, infuzija bikarbonata za tip 2).

  • Tip 2 se liječi primjenom tvari za alkalinizaciju i korekcijom hipokalijemije za tip 2, a ponekad i tip 1 RTA, a restrikcijom unosa kalija ili korištenjem diuretika Henleove petlje se liječi tip 4 RTA; potrebno je osigurati unos drugih elektrolita po potrebi.

Politika privatnosti