Iščašenje ramena (glenohumeralna) podrazumijeva luksaciju glave nadlaktične kosti iz ležišta (fossa glenoidalis), najčešće prema naprijed.
Dislokacije ramena čine oko polovice dislokacije velikih zglobova.
Dislokacije ramena mogu biti
(Vidi također Pregled iščašenja)
Prednje dislokacije
Dislokacije ramena su prednje (luxatio anterior) u .≥ 95% bolesnika, a mehanizam uključuje abdukciju i vanjsku rotaciju nadlaktice. Sljedeće ozljede mogu biti udružene s dislokacijom:
-
Ozljede brahijalnog pleksusa
-
Ruptura rotatorne manžete (posebno u starijih osoba)
-
Fraktura tuberositas major
-
Ozljeda aksilarnog živca
Nestabilnost ramena i ponavljajuće dislokacije su česte u bolesnika >30 godina.
Akromion prominira, lakat je postrance u laganoj abdukciji, a glava humerusa je dislocirana prema naprijed i dolje tako da se ne može palpirati u uobičajenom položaju. Pacijenti ne mogu pomaknuti ruku. Mogu imati motorni i osjetni deficit (npr. ako se aksilarni živac ozlijedi, smanjen je osjećaj nad deltoidnom regijom).
Dijagnoza
Dijagnoza prednje dislokacije ramena
Prednja glenohumeralna (ramena) dislokacija
Anteroposteriorna obična rendgenska snimka pokazuje glavu humerusa izvan njezine uobičajene lokacije unutar glenoidne jame, što ukazuje na prednju dislokaciju.
Uz dozvolu izdavača From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Prava anteroposteriorna i aksilarna RTG snimka su dijagnostički važne za prednje dislokacije, te pokazuju glavu nadlaktične kosti izvan fosse glenoidalis.
Liječenje
Liječenje prednje dislokacije ramena
Liječenje prednjeg iščašenja ramena obično je zatvorena repozicija pomoću lokalne anestezije (intraartikularna injekcija) ili proceduralne sedacije (vidi Pregled repozicijskih tehnika za dislokacije ramena). Najčešće korištene metode repozicije uključuju
-
Trakcija-kontratrakcija
-
Vanjska rotacija (npr. Hennepin tehnika)
-
Skapularna manipulacija
-
Cunningham tehnika (masaža)
-
Davosova (autorepozicija) tehnika
-
Tehnika Stimsona (visećih utega)
-
FARES (brza, pouzdana i sigurna) tehnika
Mnoge tehnike (npr. Hennepin, skapularna manipulacija, Cunningham) mogu se obaviti bez sedacije, ali zahtijevaju vrijeme za relaksaciju mišića te pacijenti moraju biti u stanju fokusirati svoju pažnju na opuštanje.
Niti jedna tehnika nije najbolja za sve dislokacije ramena. Položaj pacijenta na prezentaciji, ako je moguće, jedan je od čimbenika u odabiru tehnike. Treba uzeti u obzir i sljedeće:
-
Ako se pacijentova ruka ne može aducirati, Cunninghamova tehnika ili tehnika vanjske rotacije ne smiju se koristiti jer oba manevra ovise o adukciji ruke.
-
Ako je pacijentova ruka fiksirana u abdukciji, treba koristiti FARES tehniku, Stimsonovu tehniku ili skapularnu manipulaciju.
-
Ako je dislokacija inferiorna, treba upotrijebiti tehniku trakcije-kontratrakcije.
-
Ako je bolesnica trudna i ne može ležati na trbuhu, ne treba koristiti Stimsonovu tehniku.
Nakon repozicije, zglob se odmah imobilizira pomoću marame i zavoja (vidi Marama i zavoj). Kod pacijenata starijih od 40 godina, nosite i povijajte 5 do 7 dana i potaknite rani raspon pokreta kako biste spriječili komplikacije (npr. smrznuto rame).
Trakcija-kontratrakcija se može koristiti pri repoziciji prednje dislokacije ramena (vidi Trakcija-kontratrakcija za repoziciju prednje dislokacije ramena). Za potrebe ovog zahvata, bolesnik leži na nosilima zakočenih kotača. Jedan pomoćnik vuče za složenu plahtu omotanu oko bolesnikovih prsa, a drugi povlači zahvaćeni ud dolje i lateralno za oko 45°. Nakon oslobađanja nadlaktične kosti može biti potrebno njezino blago povlačenje u stranu. (Vidi Trakcija-kontratrakcija za repoziciju prednje dislokacije ramena).)
Tehnika trakcije-kontratrakcije za repoziciju prednje dislokacije ramena
|
Bolesnik leži na nosilima zakočenih kotača. Pomoćnik vuče za složenu plahtu omotanu oko bolesnikovih prsa. Druga osoba povlači ozlijeđenu ruku prema dolje i u stranu za 45°. Nakon oslobađanja nadlaktične kosti može biti potrebno njezino blago povlačenje u stranu.
 |
Hennepin tehnika (vanjska rotacija) može se izvoditi s pacijentom u ležećem ili sjedećem položaju (vidi sliku repoziciju prednjeg iščašenja ramena). Dislocirana ruka se aducira sa flektiranim laktom na 90 stupnjeva. Ruka se onda polako rotira prema van (npr. kroz 5 do 10 minuta) kako bi se omogućilo vrijeme za relaksaciju mišića. Repozicija se obično javlja kod 70 do 110 ° vanjske rotacije. Ova tehnika je učinkovita u oko 80 do 90% slučajeva. (Vidi također Kako napraviti repoziciju prednje dislokacije ramena pomoću vanjske rotacije.)
Hennepin tehnika
|
Liječnik aducira zahvaćeni ud sa flektiranim laktom od 90 stupnjeva. Ruka se onda polako rotira prema van (npr. kroz 5 do 10 minuta) kako bi se omogućilo vrijeme za relaksaciju mišića. Repozicija se obično javlja kod 70 do 110 ° vanjske rotacije.
 |
Skapularna tehnika može biti učinjena s pacijentom u uspravnom položaju ili ležeći. Liječnik savija pacijentov lakat 90 ° i polako čini vanjsku rotaciju ruke. Pomoćnik čini nježnu trakciju ruke. Liječnik zatim rotira lopaticu, tako da donji vrh se pomiče medijalno, prema kralježnici. Skapularna manipulacija se može koristiti sa drugim tehnikama (npr. sa Stimson tehnikom). (Vidi također Kako napraviti repoziciju prednje dislokacije ramena pomoću skapularne manipulacije.)
Cunningham tehnika uključuje masažu mišića oko glenohumeralnog zgloba dok pacijent sjedi. Liječnik čini sljedeće:
-
Sjedi okrenut prema pacijentu i to uz njegovu bočnu stranu
-
Stavlja pacijentovu ruku na svoje rame, držeći pacijentov lakat flektiran i aduciran
-
Stavlja svoju ruku u udubljenje u zavoju pacijentova lakta (antekubitalna fossa) i drži dislociranu ruku na mjestu
-
Masira biceps, trapezium i deltoidni mišić
-
Upućuje pacijenta da se pokuša opustiti umjesto da se napne ako ima osjećaj kao da se rame pomiče (opuštanje je presudno za repoziciju pomoću ove tehnike)
-
Upućuje pacijenta da sjedi uspravno (ne pogrbljeno prema naprijed ili na stranu) i da sliježe ramenima unatrag, pokušavajući da se gornji krajevi lopatica dodiruju
Rame se reponira u roku od minute.
Davosova (autoredukcija) tehnika je tehnika kontrolirana od strane pacijenta te se koristi za repoziciju prednjih dislokacija; to treba učiniti bez proceduralne sedacije (1). Pacijent sjedi s ipsilateralnim koljenom savijenim i laktovima blizu bedra. Ruke su spojene zajedno ispred noge i vezane zajedno i na proksimalnu tibiju s elastičnom trakom tako da se pacijent ne mora usredotočiti na održavanje ispravnog položaja za manevar i može opustiti mišiće. Liječnik sjedne na pacijentovo stopalo i upućuje pacijenta da nasloni glavu (produžetak za vrat) i slegne ramenima. Ekstenzija vrata vrši konstantnu trakciju na dislociranom ramenu. Stoga, pacijenti mogu koristiti vlastitu težinu kako bi smanjili dislokaciju. (Vidi također Kako napraviti repoziciju prednje dislokacije ramena pomoću Davos tehnike.)
Stimson tehnika (također se naziva tehnika s visećim utezima) nije toliko uobičajena. To se čini s pacijentom u ležećem položaju (pronacija) tako da zahvaćeni ekstremitet visi preko ruba kreveta. Utezi se postave na zapešće. Nakon otprilike 30 minuta, spazam mišića se obično opušta dovoljno kako bi se omogućila repozicija. Budući da pacijent leži, svjesna sedacija se ne preporučuje. Ovaj položaj može biti previše neugodan za trudnice i ekstremno pretile pacijente. Ova tehnika može se koristiti uz skapularnu tehniku; liječnik primjenjuje skapularnu tehniku dok pacijent leži. Ovaj pristup skraćuje vrijeme potrebno za repoziciju ramena. (Vidi također Kako napraviti repoziciju prednje dislokacije ramena koristeći Stimson tehniku.)
FARES tehnika obično se radi bez sedacije (2). Pacijent leži u ležećem položaju (supinacija) s ispruženim laktom i podlakticom u neutralnom položaju. Liječnik primjenjuje trakciju i polako abducira ruku, pomičući ruku okomito između oko 5 cm iznad i ispod horizontalne ravnine u oscilirajućem uzorku brzinom od 2 ili 3 puna ciklusa u sekundi. Ovaj pokret pomaže u opuštanju mišića. Kada je ruka abducirana do 90 °, dlan pacijenta se okreće prema gore, radi se vanjska rotacija ruke, vertikalne oscilacije se nastavljaju, a ruka je cijelo vrijeme abducirana. Redukcija se obično javlja kod 70 do 110 ° vanjske rotacije. (Vidi također Kako napraviti repoziciju prednje dislokacije ramena koristeći FARES metodu.)
Kako napraviti repoziciju stražnje dislokacije ramena
Literatura
-
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: : Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg MedJ Emerg Med 44(1):116-121, 2013. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
-
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg AmJ Bone Joint Surg Br 82(6):820–823, 2000. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Ključne poruke
-
Većina dislokacija ramena su prednje, akromion je prominiran, a lakat se u abdukciji drži blago sa strane.
-
Prava anteroposteriorna i aksilarna RTG snimka su dijagnostički važne za prednje dislokacije, te pokazuju glavu nadlaktične kosti izvan fosse glenoidalis.
-
Važan čimbenik za repoziciju je i položaj pacijenta.
-
Neke tehnike zahtijevaju sedaciju, a neke (npr. Hennepin, skapularna tehnika, Cunningham, FARES) često se mogu obaviti bez sedacije, ali im je potrebno vrijeme da se zahvaćeni mišići adekvatno opuste.
-
Nakon repozicije, zglob se odmah imobilizira maramom i zavojem.
Stražnja dislokacija ramena
Ponekad, dislokacije ramena su stražnje i često se mogu previdjeti (vidi tablicu Pregled nekih često previđenih ozljeda). Najčešće su uzrokovane epileptičnim napadajima, električnim šokovima ili tijekom elektrokonvulzivne terapije, dok mišići nisu opušteni.
Deformacija ne mora biti očita. Ruka je aducirana i u unutarnjoj rotaciji. Tipično, kada je lakat flektiran, pasivna vanjska rotacija je nemoguća. Ako je nemoguće izvesti takvu vrstu rotacije, potrebno je učiniti anteroposteriornu RTG snimku ramenog zgloba. Ako se na snimci ne uočava lom ili dislokacija, treba uzeti u obzir stražnju dislokaciju ramena. Trag do dijagnoze na prikazu RTG je žarulja ili kornet znak; glava nadlaktične kosti je rotirana prema unutra, a tuberositas se ne projicira lateralno; čineći da glava nadlaktične kosti izgleda kružno.
Ozljede kostiju javljaju se u oko 65% stražnjih iščašenja (1).
Za dijagnostiku potrebno je učiniti lateralne RTG te skapularne Y snimke. Stražnja dislokacija se ne može isključiti bez Y-prikaza.
Slike dislokacije ramenaStražnja dislokacija ramena
Glava humerusa je rotirana unutra, što rezultira znakom žarulje ili korneta sladoleda (projekcije tuberoziteta se ne vide bočno), što upućuje na stražnju dislokaciju.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Stražnja dislokacija ramena: anteroposteriorni prikaz
Na ovom anteroposteriornom običnom rendgenskom snimku, glava humerusa nije u središtu glenoidne jame i nalazi se iznad nje. Također, dio glave humerusa i glenoida se preklapaju. Ovi nalazi upućuju na dislokaciju (vidi [XRef]). Ovaj anteroposteriorni prikaz ne pokazuje je li glava humerusa anteriorno ili posteriorno od glenoida; međutim, budući da humeralna glava nije inferiorna u odnosu na glenoid (kao što se očekuje da se dogodi s prednjim iščašenjima), iščašenje je vjerojatno stražnje.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Stražnja dislokacija ramena: Y prikaz
U Y prikazu, linije povučene kroz akromion (plava strelica), korakoid (crna strelica) i tijelo lopatice (crvena strelica) sijeku se u središtu glenoidne jame. Na ovoj rendgenskoj snimci, glava nadlaktične kosti je izvan i posteriorno od glenoidne jame, što ukazuje na stražnju dislokaciju.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Repozicija je često moguća korištenjem uzdužne trakcije (kao kod trakcija-kontratrakcija tehnike). (Vidi Kako napraviti repoziciju stražnje dislokacije ramena.)
Literatura
-
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Donje dislokacije
Donje dislokacije (luxatio erecta/inferior) su rijetke i obično klinički očite; pacijenti drže svoju ruku nad glavom (tj. abduciranu na gotovo 180 °), obično se podlaktica odmara na glavi. Ruka je skraćena; nadlaktična glava često je opipljiva u pazuhu. Zglobna kapsula je oštećena, a može biti oštećena i rotatorna manžeta. Arterija brachialis je ozlijeđena u <5% slučajeva. Obično su ozlijeđeni aksilarni živac, a mogu biti ozlijeđeni i ostali, ali deficit se obično razriješi nakon repozicije.
U dijagnostici se koristi RTG.
Donje dislokacije ramena
Ovaj Y-prikaz ramena prikazuje glavu nadlaktične kosti ispod glenoidne jame s cefaladom usmjerenom na ekstremitet, što ukazuje na donju glenohumeralnu dislokaciju (luxatio erecta).
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Repozicija se vrši trakcijom-kontratrakcijom abducirane ruke. Zatvorena repozicija je najčešće uspješna; međutim ako postoji deformacija u obliku gumba (glavica nadlaktične kosti zarobljena je u pukotini inferiorne kapsule), potrebna je otvorena repozicija.