Gljivične infekcije urotrakta najčešće zahvaćaju mjehur i bubrege.
(Vidi Uvod u infekcija mokraćnog sustava [IMS].)
Najčešći uzročnici su sojevi Candida-e, koja je dio normalnog komenzala čovjeka. Kolonizacija Candida-om razlikuje se od infekcije jer infekcija uzrokuje reakciju tkiva. Sve invazivne gljivice (npr. Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) mogu zahvatiti bubrege u sklopu sustavne ili diseminirane mikotične infekcije. Njihova prisutnost sama po sebi ukazuje na infekciju.
Infekcije donjeg dijela urotrakta obično se javljaju kod nosioca urinarnih katetera, pogotovo nakon antimikrobnog liječenja, premda se nerijetko javljaju zajedno s bakterijskim infekcijama. C. albicans C. albicans prostatitis ponekad se javlja u dijabetičara, osobito nakon uroloških intervencija.
Bubrežna kandidijaza obično je hematogena i često potječe iz GI trakta. Uzlazni mehanizam nastanka infekcije je moguć i nastaje uglavnom u bolesnika s nefrostomama, kateterima i stentovima. Posebno su izloženi riziku dijabetičari i imunokompromitirani bolesnici zbog novotvorina, kemoterapije, imunosupresiva ili AIDS–a. Glavni izvor kandidemije u takvih visoko rizičnih bolesnika je postavljeni vaskularni kateter. Transplantacija bubrega povećava rizik zbog kombinacije postavljenih katetera, stentova, antibiotika, curenja iz anastomoza, opstrukcije i imunosupresijskog liječenja.
Komplikacije infekcija s kandidom mogu uključivati emfizematozni cistitis ili pijelonefritis te gljivične lopte u bubrežnoj nakapnici, ureteru ili mjehuru. U mjehuru se mogu formirati bezoari, s mogućom opstrukcijom donjeg ili gornjeg dijela urinarnog trakta. Također, moguća je papilarna nekroza kao i formiranje intrarenalnih i perinefritičkih apscesa. Premda se bubrežna funkcija obično smanjuje, pravo zatajenje bubrega je rijetko, ako nema postrenalne opstrukcije.
Simptomi i znakovi
Većina je bolesnika s kandidurijom je bez simptoma. Nejasno je može li kandida kod muškaraca izazvati uretralne simptome (poput svrbeža uretre, dizurije, vodenastosg iscjetka). Ponekad, dizurija u žena može biti uzrokovana kandida uretritisom, ali uzrok dizurije može biti i kontakt urina pri mokrenju s upaljenim periruetralnim tkivom uslijed kandida vaginitisa.
Kod infekcija donjeg dijela urotrakta, cistitis uzrokovan kandidom može se manifestirati polakisurijom, dizurijom, urgencijom te suprapubičnim bolovima. Hematurija je česta, a kod loše kontroliranih dijabetičara opisana je pneumaturija i emfizematozni cistitis. Gljivične lopte ili bezoari mogu izazvati simptome uretralne opstrukcije.
Većina hematogenih kandidijaza bubrega ne uzrokuje simptome tipične za bubrege, ali može dovesti do vrućice refraktorne na antibiotike, kandidurije i do neobjašnjivog pogoršanja bubrežne funkcije. Gljivične lopte u ureteru, bubrežnoj nakapnici često uzrokuju hematuriju i urinarnu opstrukciju. Ponekad, papilarna nekroza te intrarenalni ili perinefritički apsces može uzrokovati bol, temperaturu, hipertenziju i hematuriju. Bolesnici mogu imati manifestacije kandidijaze i na drugim organima (npr CNS, koža, oči, jetra, slezena).
Dijagnoza
Na IMS uzrokovane Candida-om treba pomisliti kod bolesnika sa simptomima i predisponirajućim čimbenicima za IMS te kod svih bolesnika s dokazanom kandidemijom. Kod muškaraca sa simptomima uretritisa treba pomisliti na infekciju Candida-om tek nakon isključenja svih ostalih uzroka uretritisa.
Dijagnoza IMS uzrokovane kandidom postavlja se na osnovi pozitivnog nalaza urinokulture. Broj kolonija Candida-e koji odražava pravu gljivičnu IMS, a ne samo kolonizaciju ili kontaminaciju za sada nije jasno definiran. Za razlikovanje kolonizata od infekcije potreban je dokaz reakcije tkiva.
Cistitis se obično dijagnosticira u visokorizičnih bolesnika s kandidurijom i piurijom kao znakom upale ili nadražaja mjehura. Cistoskopija i ultrazvuk bubrega i mjehura mogu otkriti bezoare ili opstrukciju.
Na bubrežnu kandidijazu treba misliti kod bolesnika s vrućicom, kandidurijom ili kod izmokrene gljivične lopte. Kod teškog zatajenja bubrega valja posumnjati na postrenalnu opstrukciju. Prikaz urotrakta slikovnim pretragama može pomoći u procjeni stupnja oštećenja. Hemokulture često su negativne na kandidu.
Nejasna kandidurija zahtijeva obradu na strukturne abnormalnosti urotrakta.
Liječenje
-
Samo za simptomatske ili visoko rizične bolesnike
-
Flukonazol, odnosno amfotericin B za rezistentnih organizme; ponekad uz dodatak flucitozina.
Gljivična kolonizacija katetera ne zahtijeva liječenje, kao ni asimptomatska kandidurija. Ipak, kandiduriju treba liječiti kod:
Urinarne stentove i Foleyev-e katetere trebalo bi po mogućnosti ukloniti. Za simptomatski cistitis, terapija je flukonazol 200 mg dnevno na usta. Za pijelonefritis se daje flukonazol 200 do 400 mg na usta jednom dnevno. Za oba slučaja trajanje terapije trebalo bi biti 2 tjedna. Za gljive rezistentne na flukonazol, preporučen je amfotericin B u dozi od 0,3 do 0,6 mg/kg IV, jednom dnevno kroz 2 tjedna za cistitis te 0.5 do 0.7 mg/kg IV jednom dnevno kroz 2 tjedna za pijelonefritis.
Kod rezistentnog pijelonefritisa, može se dodati flucitozin 25 mg/kg per os 4 x dnevno, pod uvjetom da bolesnici imaju urednu bubrežnu funkciju, u protivnome dozu treba prilagoditi prema klirensu kreatinina( vidi: Antifungalni lijekovi).
Flucitozin može eradicirati kandiduriju uzrokovanu ne-albicans sojem Candida-e, međutim, ako se upotrebljava kao monoterapija može rezultirati razvojem rezistencije. Ispiranje mjehura amfotericinom B može privremeno suzbiti kandiduriju, ali je rijetko indicirano kod cistitisa ili pijelonefritisa. Čak i uz naizgled uspješnu lokalnu ili sistemsku terapiju kandidurije, recidivi su česti, a pogoduje im trajno nošenje urinarnog katetera. Kliničko iskustvo s vorikonazolom kod liječenja IMS je oskudno.
Ključne točke
-
Gljivične IMS uglavnom pogađaju bolesnike s opstruktivnom uropatijom, nakon uroloških procedura, imunokompromitirane i dijabetičare.
-
Na gljivične IMS treba posumnjati u rizičnih bolesnika ili kod onih s dokazanom kandidemijom te pratećim kliničkim i laboratorijskim znakovima za IMS.
-
Antifungalna terapija se koristiti samo kod simptomatskih bolesnika, kod onih s planiranom urološkom intervencijom, kod neutropeničnih te kod onih s transplantiranim bubregom.