Revaskularizacija je uspostavljanje krvne opskrbe ishemijskog miokarda s ciljem ograničavanja trajnog oštećenja, smanjenja iritabilnosti klijetki i poboljšanja kratkoročnih i dugoročnih ishoda u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom. Načini revaskularizacije uključuju
Primjena, vrijeme i način revaskularizacije ovise o vrsti prisutnog akutnog koronarnog sindroma (AKS), vremenu javljanja bolesnika, opsegu i lokalizaciji anatomskih lezija te dostupnosti osoblja i opreme (vidi sliku Pristup akutnim koronarnim sindromima—1).
Nestabilna angina i infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta
Neposredna reperfuzija nije toliko hitna u bolesnika s nekompliciranim infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI), u kojih nije vjerojatna potpuna okluzija krvne žile odgovorne za infarkt miokarda, ili u bolesnika s nestabilnom anginom koji dobro odgovaraju na medikamentnu terapiju. Takvi bolesnici obično se podvrgavaju angiografiji unutar prvih 24 do 48 sati nakon hospitalizacije kako bi se utvrdile koronarne lezije koje zahtijevaju PCI ili CABG.
Neintervencijski pristup i pokušaj medikamentne terapije koriste se u bolesnika u kojih angiografija pokazuje
-
samo mali dio ugroženog miokarda
-
morfologiju lezije koja nije pogodna za PCI
-
anatomski neznačajnu bolest (< 50% koronarna stenoza)
-
značajnu bolest debla lijeve koronarne arterije u bolesnika koji su kandidati za CABG
Nadalje, angiografiju ili PCI treba odgoditi u korist medikamentne terapije u bolesnika s visokim rizikom od smrtnosti i morbiditeta povezanih s postupkom.
Suprotno tome, bolesnike s protrahiranom boli u prsima unatoč maksimalnoj medikamentnoj terapiji ili s komplikacijama (npr. izrazito povišeni srčani biljezi, prisutnost kardiogenog šoka, akutna mitralna regurgitacija, ventrikulski septalni defekt, hemodinamski nestabilne aritmije) treba izravno uputiti u laboratorij za kateterizaciju srca radi utvrđivanja koronarnih lezija koje zahtijevaju PCI ili CABG.
Kao i u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris, CABG se općenito preferira u odnosu na PCI u bolesnika sa zahvaćenim deblom lijeve koronarne arterije ili ekvivalentnom bolešću debla te u onih s disfunkcijom lijeve klijetke ili šećernom bolešću. CABG treba razmotriti i u slučaju neuspjeha PCI-ja, kada se PCI ne može učiniti (npr. kod dugih lezija ili lezija na bifurkacijama krvnih žila) ili kada PCI uzrokuje akutnu disekciju koronarne arterije.
Fibrinolitici nisu indicirani kod nestabilne angine i NSTEMI-ja. Rizik je veći od potencijalne koristi.
Tromboliza kod infarkta miokarda (TIMI) rezultat za nestabilnu anginu i infarkt miokarda bez ST elevacije
Infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta
Hitna PCI preferirano je liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta (STEMI) kada je dostupna pravodobno (vrijeme od dolaska u bolnicu do napuhavanja balona < 90 minuta) i kada je izvodi iskusan operater (1). Indikacije za PCI kasnije u tijeku infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta su hemodinamska nestabilnost, postojanje kontraindikacija za fibrinolitike, maligne aritmije koje zahtijevaju privremenu elektrostimulaciju ili ponavljanu kardioverziju i dob > 75 godina. CABG u akutnom STEMI-ju ima stopu smrtnosti oko 4 do 12%.
Ako je vjerojatno da će doći do značajnog kašnjenja u dostupnosti PCI-ja, trombolizu treba učiniti u bolesnika sa STEMI-jem koji ispunjavaju kriterije za trombolizu (vidi tablicu Fibrinolitička terapija za STEMI). Reperfuzija fibrinoliticima najučinkovitija je u prvih nekoliko minuta do sati nakon početka infarkta miokarda. Što se ranije započne davanje fibrinolitika, učinak je bolji. Cilj je da vrijeme „od vrata do igle” bude 30 do 60 min. Najveća korist postiže se unutar 3 sata, ali lijekovi mogu biti učinkoviti do 12 sati. Fibrinolitici dani zajedno s ASK-om smanjuju bolničku stopu smrtnosti za oko 30 do 50% i poboljšavaju funkciju klijetki. Prehospitalna primjena fibrinolitika od strane obučenog osoblja može značajno skratiti vrijeme do početka liječenja i treba je razmotriti u situacijama u kojima PCI unutar 90 minuta nije moguća, osobito u bolesnika koji se prezentiraju unutar 3 sata od pojave simptoma.
Unatoč tome, većina bolesnika koji se podvrgnu trombolizi u konačnici će zahtijevati premještaj u ustanovu sposobnu za PCI radi elektivne angiografije i perkutane koronarne intervencije ako je indicirana prije otpusta iz bolnice. PCI treba razmotriti nakon fibrinolitika ako bol u prsima ili elevacija ST segmenta traju ≥ 60 min nakon primjene fibrinolitika ili kod ponovne pojave boli i elevacije ST segmenta, ali samo ako se PCI može učiniti u < 90 min nakon ponovne pojave tegoba. Ako PCI nije dostupna, fibrinolitici se mogu ponovno dati.
Značajke i odabir fibrinolitika raspravljaju se drugdje.
Fibrinolitička terapija za STEMI
|
Kriteriji
|
Specifičnosti
|
|---|
|
* Bolesnici koji su u hiperakutnoj fazi infarkta miokarda s hiperakutnim T valovima ne ispunjavaju trenutačne kriterije za fibrinolitičku terapiju; EKG se ponavlja za 20 do 30 min kako bi se utvrdilo je li došlo do elevacije ST segmenta.
|
|
EKG kriteriji*
|
Elevacija ST segmenta u ≥ 2 susjedna odvoda
|
|
Tipični simptomi i novonastali blok lijeve grane
|
|
Ograničeni posteriorni infarkt miokarda (veliki R val u V1 i ST depresija V1–V4)
|
|
Apsolutne kontraindikacije
|
Disekcija aorte
|
|
Prethodni hemoragijski moždani udar (u bilo koje vrijeme)
|
|
Prethodni ishemijski moždani udar u roku od 1 godine
|
|
Aktivno unutarnje krvarenje (ne uključujući menstrualno krvarenje)
|
|
Intrakranijalni tumor
|
|
Perikarditis
|
|
Relativne kontraindikacije
|
Krvni tlak > 180/110 mm Hg nakon početne antihipertenzivne terapije
|
|
Trauma ili veliki operativni zahvat u roku od 4 tjedna
|
|
Aktivni peptički ulkus
|
|
Trudnoća
|
|
Sklonost krvarenju
|
|
Nekompresibilna punkcija krvne žile
|
|
Trenutačna antikoagulantna terapija (INR > 2)
|
Literatura
-
1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006