Nekompetentnost donjeg jednjačkog sfinktera omogućava vraćanje (refluks) želučanog sadržaja u jednjak što uzrokuje žareću bol. Dugotrajni refluks može izazvati ezofagitis, nastanak striktura te rijetko metaplaziju ili karcinom jednjaka. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza, ponekad uz endoskopski pregled, s ili bez pH-metrije. Liječenje uključuje promjenu životnih navika, potiskivanje lučenja želučane kiseline inhibitorima protonske pumpe te ponekad kirurški zahvat.

(Vidi također Pregled bolesti jednjaka i poremećaja gutanja.)

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta, a javlja se u oko 10-20% odraslih. Često se javlja i u djece, a u pravilu započinje već pri rođenju ( vidi: Gastroezofagealni refluks u dojenčadi).

Etiologija

Etiologija GERB-a

Gastroezofagealni refluks upućuje na nekompetentnost donjeg jednjačkog sfinktera, koja može biti posljedica gubitka intrinzičnog tonusa sfinktera ili ponovljenih prolaznih relaksacija (nepovezanih s gutanjem). Prolazne relaksacije donjeg jednjačkog sfinktera trigerirane su distenzijom želuca ili nepotpunom stimulacijom ždrijela.

Čimbenici o kojima ovisi funkcija gastroezofagealnog spoja su kut spoja kardije i jednjaka, kretanje ošita, sila teža (kad je pacijent u uspravnom položaju) te dob bolesnika. Čimbenici koji doprinose refluksu su prekomjerna tjelesna težina, masna hrana, gazirana pića, kofein, alkohol, pušenje i lijekovi. Lijekovi koji snizuju tlak donjeg jednjačkog sfinktera su antikolinergici, antihistaminici, triciklički antidepresivi, blokatori Ca-kanala, progesteron i nitrati.

Komplikacije GERB-a:

GERB može dovesti do ezofagitisa, ezofagealnog ulkusa, striktura jednjaka, Barrettovog jednjaka (zamjena normalnog višeslojnog pločastog epitela distalnog dijela jednjaka s metaplaziranim cilindričnim epitelom tijekom faze cijeljenja akutnog ezofagitisa) i adenokarcinoma jednjaka. Čimbenici koji pogoduju razvitku ezofagitisa su kaustična priroda refluksa, nemogućnost izbacivanja sadržaja iz jednjaka, volumen želučanog sadržaja, te lokalne zaštitne funkcije sluznice. Neki bolesnici, naročito novorođenčad, mogu aspirirati refluksni materijal. Međutim, GERB vrlo rijetko uzrokuje plućnu aspiraciju.

Komplikacije GERB-aRefluksni ezofagitis

Ova slika prikazuje ezofagitis gradus B.

Image provided by Kristle Lynch, MD.

Refluksni ezofagitis

Gastroezofagealni refluks može uzrokovati ezofagitis koji se manifestira erozijama i ulceracijama distalnog dijela jednjaka (strelice). Naknadno ožiljci mogu dovesti do strikture.

Image provided by Kristle Lynch, MD.

Striktura jednjaka

Ova slika prikazuje strikturu jednjaka i površinsku ulceraciju nastalu kao posljedica dugotrajne refluksne bolesti.

Sliku ustupio by David M. Martin, MD.

Barrettov jednjak

Na ovoj slici Barrettovog jednjaka može se vidjeti crvenkasti pojas metaplastičnog epitela koji se proteže prema proksimalnom dijelu.

Image provided by Kristle Lynch, MD.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi GERB-a

Najistaknutiji simptom je žgaravica, s ili bez regurgitacije želučanog sadržaja u usnu šupljinu. U djece se očituje povraćanjem, razdražljivošću, anoreksijom te ponekad simptomima kronične aspiracije. I odrasli i djeca s kroničnom aspiracijom mogu se tužiti na kašalj, promuklost ili otežano disanje.

Ezofagitis može uzrokovati odinofagiju, kao i krvarenje, koje je najčešće skriveno, ali može biti i obilno. Peptičke strikture uzrokuju progresivnu disfagiju za krutu hranu. Peptički ulkusi jednjaka izazivaju istu vrstu boli kao ulkus želuca ili dvanaesnika, ali je ta bol obično smještena u području ksifoida ili visoko retrosternalno. Sporo zacjeljuju, skloni su recidiviranju i obično pri cijeljenju ostavljaju ožiljke.

Dijagnoza

Dijagnoza GERB-a

• Klinička dijagnoza

• Endoskopija u bolesnika koji nisu odgovorili na empirijsko liječenje

• Napredno mjerenje pH vrijednosti kod bolesnika s tipičnim simptomima, ali normalnim endoskopskim nalazom

(See also the American College of Gastroenterology’s 2013 guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)

Na dijagnozu upućuje detaljna anamneza. Bolesnicima s tipičnim simptomima može se dati probna terapija, koja smanjuje stvaranje želučane kiseline. Bolesnike u kojih ne dođe do poboljšanja, ili imaju dugotrajne simptome ili razviju komplikacije, potrebno je kontrolirati.

Pretraga izbora je endoskopija s citološkim četkanjem i biopsijom promijenjenih područja. Endoskopska biopsija jedina je metoda koja sigurno otkriva promjene sluzničnog epitela, tj. metaplaziju kod Barettova jednjaka. Kod bolesnika s negativnim endoskopskim nalazom i simptomima, unatoč terapiji inhibitorima protonske pumpe, potrebno je učiniti napredno mjerenje pH vrijednosti. Iako rendgenski pregled gutanjem barijeve kaše jasno pokazuje ezofagealne ulkuse i peptičke strikture, manje je koristan kod blagog i umjerenog refluksa; većina bolesnika zahtijeva naknadnu endoskopiju. Endoskopski nalazi mogu se koristiti za ocjenjivanje težine refluksnog ezofagitisa (1):

• Stupanj A: jedan ili više puknuća sluznice ≤ 5 mm koji ne prelaze vrhove 2 nabora sluznice

• Stupanj B: jedan ili više puknuća sluznice > 5 mm koji ne prelaze vrhove 2 nabora sluznice

• Stupanj C: Jedan ili više pukotina sluznice koje prelaze ≥ 2 nabora sluznice i zahvaćaju < 75% opsega jednjaka

• Stupanj D: jedno ili više puknuća sluznice koje zahvaćaju ≥ 75% opsega jednjaka

Prema Lyonskom konsenzusu, ezofagitis stupnja C i D objektivni su dokaz GERB-a (2). Manometrija jednjaka se koristi za procjenu peristaltike jednjaka prije kirurškog liječenja.

Literatura

• 1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103

• 2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722

Liječenje

Liječenje GERB-a

• podizanje uzglavlja.

• izbjegavati unos kave, alkohola, masnoća i pušenje

• inhibitori protonske pumpe, H2 blokatori

Liječenje nekompliciranog GERB-a sastoji se od podizanja uzglavlja kreveta za oko 15 cm (6 inča), postavljanjem blokova od oko 15 do 20 cm (6 do 8 inča) ispod nogu uzglavlja kreveta, korištenjem klinastog jastuka, ili postavljanjem klina ispod madraca. Također, treba izbjegavati:

• konzumaciju hrane tri sata prije spavanja

• jake stimulatore želučane sekrecije (npr. kofein, alkohol)

• određene lijekove (npr. antikolinergici)

• specifične namirnice (npr. masti, čokolada)

• pušenje

Gubitak težine se preporučuje kod pretilih bolesnika i onih koji su dobili na težini u zadnje vrijeme.

Terapija se najčešće sastoji od inhibitora protonske pumpe; neki su potentniji od drugih, no svi su učinkoviti. Na primjer, odraslima se propisuju peroralno omeprazol (20 mg), lanzoprazol (30 mg), pantoprazol (40mg) ili esomeprazol (40 mg) 30 minuta prije obroka (npr. prije doručka, ili ukoliko se uzima dva puta dnevno, prije doručka i ručka). U nekim slučajevima, inhibitori protonske pumpe mogu se davati dvaput dnevno prije obroka (npr. pri samo djelomičnom odgovoru na 1 tabletu dnevno). Djeca i dojenčad mogu uzimati iste lijekove, ali je potrebna prilagodba doze (tj. omeprazol 20 mg u djece >3 godine, 10 mg u djece <3 godine; lanzoprazol 15 mg u djece ≤30 kg, 30 mg u djece >30 kg). Ovi se lijekovi mogu primjenjivati dugotrajno, ali dozu treba smanjiti na minimum dovoljan za suzbijanje simptoma. H2 blokatori također su učinkovita opcija liječenja za blago simptomatski GERB. Vonoprazan je nova terapija koja je dostupna u određenim zemljama. Agensi za povećanje motiliteta (npr. metoklopramid 10 mg oralno 30 min prije obroka i prije spavanja) su manje učinkoviti, ali se mogu dodati režimu infibitora protonske pumpe.

Antirefluksni kirurški zahvat (obično fundoplikacija putem laparoskopije) izvodi se u bolesnika s teškim ezofagitisom stupnja C i D, velikim hijatalnim hernijama, krvarenjem, strikturama, ulkusima, velikim količinama simptomatskog nekiselinskog refluksa ili kod onih koji ne podnose terapiju lijekovima. Strikture jednjaka mogu se najčešće tretiraju ponavljanjem balonske dilatacije.

Barettov jednjak nedosljedno reagira na farmakoterapiju ili kirurški zahvat. (See also the American College of Gastroenterology’s 2016 guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Budući da Barettov jednjak može prijeći u adenokarcinom, preporučuje se endoskopski pregled ponavljati svakih 3-5 godina u slučajevima bez prisutne displazije jednjaka. Smjernice American College of Gastroenterology's iz 2016. preporučuju razmatranje endoskopske ablacijske terapije kod bolesnika s potvrđenom displazijom niskog stupnja i bez ograničavajućih komorbiditeta; međutim, endoskopski pregled svakih 12 mjeseci predstavlja prihvatljivu alternativu. Kod bolesnika s Barrettovim jednjakom i potvrđenom displazijom visokog stupnja, potrebno je učiniti endoskopsku ablativnu terapiju, ukoliko bolesnik nema ograničavajućih komorbiditeta. Endoskopske ablativne tehnike za Barrettov jednjak uključuju resekciju sluznice, fotodinamsku terapiju, krioterapiju i lasersku ablaciju.

Barrettov jednjak - rizik napredovanjaTreeCalc^®

Ključne poruke

• Inkompetencija donjeg jednjačkog sfinktera te prolazne relaksacije, omogućuju povrat želučanog sadržaja natrag u jednjak, a rijetko i u grkljan ili pluća.

• Komplikacije uključuju ezofagitis, strikture jednjaka, Barrettov jednjak i adenokarcinom jednjaka.

• Glavni simptom kod odraslih je žgaravica, a kod djece češće se javlja povraćanje, razdražljivost, anoreksija, a ponekad i simptomi kronične aspiracije; u bilo kojoj dobi, kronična aspiracija može izazvati kašalj, promuklost ili otežano disanje.

• Dijagnoza; učiniti endoskopiju u bolesnika koji ne odgovaraju na empirijsko liječenje te napraviti naprednu pH metriju u bolesnika sa simptomima i urednim endoskopskim nalazom.

• Liječenje uključuje promjene životnih navika (podizanje uzglavlja, gubitak tjelesne težine, izbjegavanje namirnica koje potiču lučenje kiseline) te terapija koja smanjuje stvaranje želučane kiseline.

• Antirefluksni kirurški zahvat može pomoći bolesnicima s teškim ezofagitisom, komplikacijama ezofafitisa, kod intolerancije terapije lijekovima, ili velikom količinom simptomatskog nekiselog ulkusa.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American College of Gastroenterology: Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease (2013)

• American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus (2016)