Nekompetentnost donjeg jednjačkog sfinktera omogućava vraćanje (refluks) želučanog sadržaja u jednjak što uzrokuje žareću bol. Dugotrajni refluks može izazvati ezofagitis, nastanak striktura te rijetko metaplaziju ili karcinom jednjaka. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza, ponekad uz endoskopski pregled, s ili bez pH-metrije. Liječenje uključuje promjenu životnih navika, potiskivanje lučenja želučane kiseline inhibitorima protonske pumpe te ponekad kirurški zahvat.
(Vidi također Pregled bolesti jednjaka i poremećaja gutanja.)
(Vidi također American College of Gastroenterology's updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta, a javlja se u oko 10-20% odraslih. Često se javlja i u djece, a u pravilu započinje već pri rođenju ( vidi: Gastroezofagealni refluks u dojenčadi).
Etiologija
Gastroezofagealni refluks upućuje na nekompetentnost donjeg jednjačkog sfinktera, koja može biti posljedica gubitka intrinzičnog tonusa sfinktera ili ponovljenih prolaznih relaksacija (nepovezanih s gutanjem). Prolazne relaksacije donjeg jednjačkog sfinktera uzrokuju distenzija želuca ili nepotpuna stimulacija ždrijela.
Čimbenici o kojima ovisi funkcija gastroezofagealnog spoja su kut spoja kardije i jednjaka, kretanje ošita, te sila teža (kad je pacijent u uspravnom položaju). Čimbenici koji doprinose refluksu su prekomjerna tjelesna težina, masna hrana, gazirana pića, kofein, alkohol, pušenje i lijekovi. Lijekovi koji snizuju tlak donjeg jednjačkog sfinktera su antikolinergici, antihistaminici, triciklički antidepresivi, blokatori Ca-kanala, progesteron i nitrati.
Komplikacije:
GERB može dovesti do ezofagitisa, peptičkog ulkusa jednjaka, ezofagealne strikture, Barettova jednjaka i adenokarcinoma jednjaka. Čimbenici koji pogoduju razvitku ezofagitisa su kaustična priroda refluksa, nemogućnost izbacivanja sadržaja iz jednjaka, volumen želučanog sadržaja, te lokalne zaštitne funkcije sluznice. Neki bolesnici, naročito djeca, aspiriraju vraćeni sadržaj.
Simptomi i znakovi
Najistaknutiji simptom je žgaravica, s ili bez regurgitacije želučanog sadržaja u usnu šupljinu. U djece se očituje povraćanjem, razdražljivošću, anoreksijom te ponekad simptomima kronične aspiracije. I odrasli i djeca s kroničnom aspiracijom mogu se tužiti na kašalj, promuklost ili otežano disanje.
Ezofagitis može uzrokovati odinofagiju, kao i krvarenje, koje je najčešće skriveno, ali može biti i obilno. Peptičke strikture uzrokuju progresivnu disfagiju za krutu hranu. Peptički ulkusi jednjaka izazivaju istu vrstu boli kao ulkus želuca ili dvanaesnika, ali je ta bol obično smještena u području ksifoida ili visoko retrosternalno. Sporo zacjeljuju, skloni su recidiviranju i obično pri cijeljenju ostavljaju ožiljke.
Dijagnoza
-
Klinička dijagnoza
-
Endoskopija u bolesnika koji nisu odgovorili na empirijsko liječenje
-
24-satno mjerenje pH kod bolesnika s tipičnim simptomima, ali normalnim endoskopskim nalazom
Na dijagnozu upućuje detaljna anamneza. Bolesnicima s tipičnim simptomima može se dati probna terapija, koja smanjuje stvaranje želučane kiseline. Bolesnike u kojih ne dođe do poboljšanja, ili imaju dugotrajne simptome ili razviju komplikacije, potrebno je kontrolirati.
Pretraga izbora je endoskopija s citološkim četkanjem i biopsijom promijenjenih područja. Endoskopska biopsija jedina je metoda koja sigurno otkriva promjene sluzničnog epitela, tj. metaplaziju kod Barettova jednjaka. Kod bolesnika s negativnim endoskopskim nalazom i simptomima, unatoč terapiji inhibitorima protonske pumpe, potrebno je učiniti 24-satnu pH- metriju. Iako rendgenski pregled gutanjem barijeve kaše jasno pokazuje ezofagealne ulkuse i peptičke strikture, manje je koristan kod blagog i umjerenog refluksa; većina bolesnika zahtijeva naknadnu endoskopiju.
Prethodno se može učiniti manometrija jednjaka radi procjene ezofagealne peristaltike prije kirurškog zahvata.
Liječenje
-
podizanje uzglavlja.
-
izbjegavati unos kave, alkohola, masnoća i pušenje
-
inhibitori protonske pumpe, H2 blokatori
Nekomplicirani GERB se liječi podizanjem bolesnikova uzglavlja, za otprilike 15 cm te pritom izbjegavajući sljedeće :
-
konzumaciju hrane tri sata prije spavanja
-
jake stimulatore želučane sekrecije (npr. kava, alkohol)
-
određene lijekove (npr antikolinergici)
-
specifične namirnice (npr, masti, čokolada)
-
pušenje
Gubitak težine se preporučuje kod pretilih bolesnika i onih koji su dobili na težini u zadnje vrijeme.
Terapija se najčešće sastoji od inhibitora protonske pumpe, a svi su jednako učinkoviti. Odraslima se propisuju omeprazol (20 mg), lanzoprazol (30 mg), pantoprazol (40mg) ili esomeprazol (40 mg) 30 minuta prije doručka. U nekim slučajevima, inhibitori protonske pumpe mogu se davati dvaput dnevno (npr samo djelomičan odgovor na 1 tabletu dnevno). Djeca i dojenčad mogu uzimati iste lijekove, ali je potrebna prilagodba doze (tj. omeprazol 20 mg u djece >3 godine, 10 mg u djece <3 godine; lanzoprazol 15 mg u djece ≤30 kg, 30 mg u djece >30 kg). Ovi se lijekovi mogu primjenjivati dugotrajno, ali dozu treba smanjiti na minimum dovoljan za suzbijanje simptoma. H2Blokatori H2 receptora (npr. ranitidin 150 mg prije spavanja) ili prokinetici (npr. metoklopramid 10 mg PO 30 min prije jela i spavanja) slabijeg su učinka, ali mogu se dodati inhibitorima protonske pumpe.
Antirefluksni kirurški zahvat (obično fundoplikacija putem laparoskopije) izvodi se u bolesnika s teškim ezofagitisom, velikim hijatalnim hernijama, krvarenjem, strikturama ili ulkusima. Strikture jednjaka mogu se riješiti ponavljanjem balonske dilatacije.
Barettov jednjak nedosljedno reagira na farmakoterapiju ili kirurški zahvat. (Vidi također American College of Gastroenterology's updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Budući da Barettov jednjak može prijeći u adenokarcinom, preporučuje se endoskopski pregled ponavljati svakih 3-5 godina u slučajevima bez prisutne displazije jednjaka. Smjernice American College of Gastroenterology's iz 2015. preporučuju endoskopsku ablativnu terapiju kod bolesnika s potvrđenom displazijom niskog stupnja i bez ograničavajućih komorbiditeta; međutim, endoskopski pregled svakih 12 mjeseci predstavlja prihvatljivu alternativu. Kod bolesnika s Barrettovim jednjakom i potvrđenom displazijom visokog stupnja, potrebno je učiniti endoskopsku ablativnu terapiju, ukoliko bolesnik nema ograničavajućih komorbiditeta. Endoskopske ablativne tehnike za Barrettov jednjak uključuju resekciju sluznice, fotodinamsku terapiju, krioterapiju i lasersku ablaciju.
Ključne poruke
-
Inkompetencija donjeg jednjačkog sfinktera te prolazne relaksacije, omogućuju povrat želučanog sadržaja natrag u jednjak, a ponekad i u grkljan ili pluća.
-
Komplikacije uključuju ezofagitis, peptički ulkus jednjaka, strikture jednjaka, Barrettov jednjak i adenokarcinom jednjaka.
-
Glavni simptom kod odraslih je žgaravica, a kod djece češće se javlja povraćanje, razdražljivost, anoreksija, a ponekad i simptomi kronične aspiracije; u bilo kojoj dobi, kronična aspiracija može izazvati kašalj, promuklost ili otežano disanje.
-
Dijagnoza; učiniti endoskopiju u bolesnika koji ne odgovaraju na empirijsko liječenje te napraviti 24-satnu pH metriju u bolesnika sa simptomima i urednim endoskopskim nalazom.
-
Promjene životnih navika (podizanje uzglavlja, gubitak tjelesne težine, izbjegavanje namirnica koje potiču lučenje kiseline) te terapija koja smanjuje stvaranje želučane kiseline.
-
Antirefluksni kirurški zahvat može pomoći bolesnicima s razvijenim komplikacijama
Više informacija
-
Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease from the American College of Gastroenterology
-
Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus from the American College of Gastroenterology