Undulacija atrija je brz, pravilan atrijski ritam koji nastaje zbog kruženja električnog impulsa unutar atrija. Simptomi su palpitacije te ponekad slabost, zaduha i presinkopa. Mogu se stvoriti atrijski trombi i embolizirati. Dijagnoza se postavlja EKG-om. Liječenje uključuje regulaciju frekvencije lijekovima, prevenciju tromboembolije antikoagulansima te ponekad konverziju ritma u sinusni ritam lijekovima ili kardioverzijom.
(Također vidjeti Pregled aritmija.)
Undulacija atrija rjeđa je od fibrilacije atrija, ali uzroci i hemodinamske posljedice su slični. Mnogi bolesnici s undulacijom atrija mogu imati razdoblja fibrilacije atrija.
Tipična undulacija atrija nastaje zbog velikog kružnog mehanizma koji zahvaća veći dio desnog atrija. Atrij se depolarizira frekvencijom od 250–350/min (u pravilu 300 otkucaja/min). Budući da atrioventrikulski (AV) čvor obično ne može provoditi pri takvim frekvencijama, u pravilu se provede polovica impulsa (blok 2 : 1), što dovodi do pravilnog ventrikulskog ritma od 150 otkucaja/min. Ponekad je blok promjenjiv iz trenutka u trenutak, što uzrokuje nepravilan ventrikulski ritam. Iako rjeđe, može postojati fiksni blok 3 : 1, 4 : 1 ili 5 : 1.
Smatra se da je vjerojatnost tromboembolijskog događaja otprilike upola manja nego kod fibrilacije atrija (osim ako se pojavljuje i fibrilacija atrija).
Simptomi i znakovi
Pregled undulacije atrija
Simptomi uglavnom ovise o ventrikulskoj frekvenciji i prirodi osnovne srčane bolesti. Ako je frekvencija ventrikula < 120 otkucaja/min i pravilna, vjerojatno će biti malo simptoma ili ih uopće neće biti. Brže frekvencije i promjenjivo AV provođenje obično uzrokuju palpitacije, a smanjeni minutni volumen može uzrokovati simptome hemodinamske nestabilnosti (npr. osjećaj neugode u prsištu, zaduha, slabost, sinkopa). Pažljiv pregled jugularnog venskog pulsa otkriva undulacijske a valove.
Dijagnoza
Pregled undulacije atrija
Dijagnoza undulacije atrija temelji se na EKG zapisu. Kod tipične undulacije EKG pokazuje kontinuiranu i pravilnu atrijsku aktivaciju u obliku zubaca pile, najizraženiju u odvodima II, III i aVF (vidi figuru Undulacija atrija).
Undulacija atrija
|
(Napomena: provođenje s blokom desne grane.)
 |
Masaža karotidnog sinusa može pojačati AV blok i učiniti tipične undulacijske valove uočljivijima. Slična pojava javlja se i kod farmakološke blokade AV čvora (npr. adenozinom), ali takva terapija ne prekida undulaciju atrija.
Liječenje
Pregled undulacije atrija
-
kontrola frekvencije lijekovima
-
kontrola ritma kardioverzijom, lijekovima ili ablacijom
-
prevencija tromboembolije
Liječenje undulacije atrija usmjereno je na kontrolu ventrikulske frekvencije, kontrolu ritma i prevenciju tromboembolije.
Kod undulacije je, međutim, teže postići farmakološku kontrolu ritma nego kod fibrilacije atrija. Stoga je za većinu bolesnika liječenje izbora kod inicijalne epizode elektrokardioverzija (sinkronizirana konverzija ili stimulacija višom frekvencijom, engl. overdrive pacing), a obvezna je u bolesnika s AV provođenjem 1 : 1 ili hemodinamskom nestabilnošću. U pravilu je učinkovita kardioverzija niskom energijom (50 J). Antikoagulacija, kao i u fibrilaciji atrija, nužna je prije kardioverzije.
Ako se pri ponovnom uspostavljanju sinusnog ritma koriste lijekovi, prvo se mora postići kontrola frekvencije beta-blokatorima ili nedihidropiridinskim blokatorima Ca kanala. Mnogi antiaritmijski lijekovi koji mogu ponovno uspostaviti sinusni ritam (osobito klase Ia i Ic) mogu usporiti undulaciju atrija, skratiti refraktornost AV čvora (vagolitičkim učinkom) ili oboje, omogućujući provođenje 1 : 1 s paradoksnim povećanjem ventrikulske frekvencije i hemodinamskom nestabilnošću. Ovi se lijekovi mogu koristiti za dugotrajno održavanje sinusnog ritma kada je to potrebno radi sprječavanja recidiva.
Sustav antitahikardijskog elektrostimulatora alternativa je dugotrajnoj uporabi antiaritmika i rijetka je terapija koja se koristi u bolesnika s neovisnom indikacijom za elektrostimulaciju koji nisu podobni za druge pristupe kontroli ritma ili kod kojih oni nisu uspjeli. Također, ablacijski postupci osmišljeni za prekid atrijskog kružnog provođenja impulsa mogu učinkovito spriječiti undulaciju atrija, osobito tipičnu undulaciju.
Za prevenciju tromboembolije bolesnici s kroničnom ili rekurentnom undulacijom atrija trebaju oralni antikoagulans (varfarin titriran na INR 2 do 3, izravni inhibitor trombina ili inhibitor faktora Xa). Izbor terapije temelji se na istim razmatranjima kao i u liječenju fibrilacije atrija.
Ključne poruke
-
Undulacija atrija je brz, pravilan atrijski ritam koji rijetko može uzrokovati nepravilan ili netahikardni QRS odgovor, ovisno o stupnju i tipu prisutnog bloka.
-
Nakon početne kontrole frekvencije lijekovima poput beta-blokatora i nedihidropiridinskih blokatora kalcijevih kanala (npr. verapamil, diltiazem), u većine bolesnika trebalo bi učiniti sinkroniziranu kardioverziju.
-
Antikoagulacija je potrebna prije kardioverzije.
-
Dugotrajna peroralna antikoagulacija radi prevencije moždanog udara potrebna je u bolesnika s kroničnom ili rekurentnom undulacijom atrija.