Normalna tjelesna temperatura se razlikuje od osobe do osobe i ovisno o dobu dana. Normalna tjelesna temperatura je najviša u djece predškolske dobi. Nekoliko istraživanja je našlo da je temperatura najviša u popodnevnim satima i da je najviša u dobi oko 18 do 24 mj kada mnoga zdrava djeca imaju temperaturu od 38.3 ° C. Međutim, vrućica se obično definira kao središnja tjelesna (rektalna) temperatura ≥ 38.0° C.
Značaj vrućice ovisi o kliničkom kontekstu, a ne o visini temperature; neke manje bolesti uzrokuju visoku temperaturu, a neke ozbiljne bolesti uzrokuju samo blago povišenje temperature. Iako je roditeljska procjena često ometena strahom od vrućice, podatak o temperaturi kod kuće je jednakovrijedan kao i podatak o temperaturi koja se izmjeri u ordinaciji.
Patofiziologija
Vrućica se javlja kao odgovor na otpuštanje endogenih piogenih medijatora zvanih citokini. Citokini stimuliraju proizvodnju prostaglandina u hipotalamusu; prostaglandini utječu i podižu temperaturnu ciljnu točku.
Vrućica je sastavni dio borbe protiv infekcija i, iako to može biti neugodno, ne zahtijeva uvijek liječenje u djeteta koje je inače zdravo. Neka istraživanja su pokazala da snižavanje temperature može produljiti trajanje nekih bolesti. Međutim, vrućica povećava metabolizam i rad kardiopulmonalnog sustava. Stoga, vrućica može biti štetna za djecu s plućnim ili srčanim poteškoćama ili djecu s neurološkim oštećenjem. Također može biti uzročnik febrilnih konvulzija, koje su obično benigno stanje u djece.
Etiologija
Uzroci vrućice (vidi tablicu) se razlikuju ovisno o tome je li vrućica akutna (≤ 14 dana), akutna povratna ili periodična (razdoblja vrućice se izmjenjuju s afebrilnim razdobljima) ili kronična (> 14 dana), a koju se obično naziva vrućica nepoznatog podrijetla (FUO). Odgovor na antipiretike te visina vrućice nemaju izravnu poveznicu s etiologijom ili ozbiljnosti stanja.
Akutna
Većina akutnih vrućica u dojenčadi i male djece je uzrokovana infekcijom. Najčešće su
-
Virusne respiratorne ili GI infekcije (ukupno su najčešći uzroci)
-
Određene bakterijske infekcije (upala srednjeg uha, upala pluća, infekcije mokraćnog sustava)
Međutim, mogući infektivni uzroci akutne vrućice ovise o dobi djeteta. Novorođenčad (dojenčad < 28 dana) se smatra funkcionalno imunokompromitiranom jer često ne uspiju ograničiti infekciju i, kao rezultat toga, imaju veći rizik od razvoja ozbiljnih invazivnih bakterijskih infekcija obično uzrokovanih organizmima stečenim tijekom perinatalnog razdoblja. Najčešći perinatalni patogeni u novorođenčadi su skupina B streptokoka, Escherichia coli (i drugi gram-negativni organizmi), Listeria monocytogenes, i herpes simplex ,virus. Ti organizmi mogu uzrokovati bakterijemije, upale pluća, pijelonefritis, meningitis, i / ili sepsu.
Većina febrilne djece dobi od 1 mjeseca do 2 godine bez očitog žarišta infekcije na pregledu (vrućica bez izvora [FWS]) imaju samo-ograničavajuću virusnu bolest. Međutim, u malog broja (možda <1% u postvakcinalnom dobu) takvih pacijenata je u tijeku rana faza ozbiljne infekcije (primjerice, bakterijski meningitis). Dakle, glavna briga kod pacijenta sa FWS je prepoznati imaju li okultnu bakterijemiju (prisustvo patogenih bakterija u krvotoku bez žarišnih simptoma ili znakova bolesti tijekom pregleda). Najčešći uzročnici okultne bakterijemije su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Raširena uporaba cjepiva protiv oba ova organizama smanjila je učestalost okultnih bakterijemija.
Neifektivni uzroci akutne vrućice uključuju Kawasakijevu bolest, toplotni udar i trovanje (npr. antikolinergicima). Neka cjepiva mogu izazvati vrućicu u prvih 24 do 48 sati nakon što je cjepivo primljeno (npr. pertusis cjepivo) ili 1 do 2 tjedna nakon toga (npr cijepljenje protiv ospica). Ove vrućice obično traju nekoliko sati do jednog dana. Ako je dijete inače zdravo, nije potrebna nikakva obrada. Izbijanje zubi ne dovodi do značajne ili dugotrajane vrućice.
Akutna ponavljajuća / periodična
Akutna ponavljajuća ili periodična groznica znači izmjenjivanja razdoblja vrućice i razdoblja normalne temperature (vidi tablicu).
Kronična
Vrućica koja se javlja svakodnevno tijekom ≥ 2 tjedna, a za koju dijagnoza nije postavljena temeljem početnih kultura i drugih pretraga, može se smatrati vrućicom nepoznatog podrijetla (FUO).
Moguće skupine uzroka (vidi tablicu) uključuju lokalizirane ili generalizirane infekcije, bolesti vezivnog tkiva te rak. Razni specifični uzroci uključuju upalne bolesti crijeva, dijabetes insipidus s dehidracijom te poremećaje termoregulacije. Pseudo FUO je vjerojatno puno češća nego prava FUO jer česte, manje virusne bolesti mogu biti krivo shvaćene kao FUO. U djece, unatoč brojnim mogućim uzrocima, prava FUO je vjerojatno neuobičajena manifestacija neke češće, a ne rijetke bolesti; respiratorne infekcije čine gotovo polovicu slučajeva FUO povezanih s infekcijom.
Neki češći uzroci vrućice u djece
|
Vrsta
|
Primjeri
|
|
* Postoje mnogi infektivni uzročnici kronične vrućice. Ovaj popis nije konačan.
|
|
Akutni
|
|
Virusna infekcija
|
<1 mj: TORCH infekcije (toksoplazmoza, sifilis, vodene kozice, Coxsackie, HIV, parvovirus B19), rubeola, citomegalovirus (CMV), herpes simpleks virus (HSV)
≥ 1 mj:
enterovirus i respiratorni virusi (npr, respiratorni sincicijski virus, parainfluenca, adenovirus, gripa, rinovirusi, metapneumovirus), CMV, Epstein-Barr virus (EBV), HSV, humani herpes virus 6
|
|
Bakterijske infekcije (najčešći uzročnici ovise o dobi)
|
<1 mj: skupina B streptokoki, Escherichia coli i drugi enteralni patogeni, Listeria monocytogenes (ovi organizmi mogu izazvati bakterijemiju, upalu pluća, pijelonefritis, meningitis, i / ili sepsu; također, Salmonella sp i Staphylococcus aureus [npr. epidemija u rodilištu], koji osim bakterijemije i sepse mogu izazvati infekcije mekih tkiva, kostiju i zglobova)
1-3 mj:Streptococcus pneumoniae, skupina B streptokoka, Neisseria meningitidis,L. monocytogenes (ovi organizmi mogu izazvati bakterijemiju, upalu pluća, meningitis, i / ili sepsu, a druge česte infekcije uključuju upalu srednjeg uha [S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis], infekciju mokraćnog sustava [E. coli i drugi enteralni patogeni], enteritis [Salmonella sp, Shigella i drugi], infekcije kože i mekih tkiva [S. aureus, grupa A i B streptococci], kostiju i zglobova [S. aureus, Salmonella sp])
3-24 mj:S. pneumoniae,N. meningitidis (ovi organizmi mogu izazvati bakterijemiju, meningitis, i / ili sepsu, a druge česte infekcije uključuju upalu srednjeg uha i upalu pluća [S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis], infekciju mokraćnog sustava [E. coli i drugi enteralni patogeni], enteritis [Salmonella sp, Shigella i drugi], infekcije kože i mekih tkiva [S. aureus, skupina A streptokoka], kostiju i zglobova [S. aureus,Salmonella sp, Kingella kingae])
> 24 mj:S. pneumoniae, N. meningitidis (ovi organizmi mogu izazvati bakterijemije, meningitis, i / ili sepsu, a druge česte infekcije uključuju upalu srednjeg uha, upala sinusa, upalu pluća [S. pneumoniae,H. influenzae,M. catarrhalis, mikoplazma], faringitis ili šarlah [skupina A streptokoka], infekciju mokraćnog sustava [E. coli i drugi enteralni patogeni], enteritis [Salmonella sp, Shigella i drugi], infekcije kože i mekih tkiva [S. aureus, skupina A streptokoka], kostiju i zglobova [S. aureus,Salmonella sp, K. kingae])
Mycobacterium tuberculosis u izloženih ili rizičnih populacija
rikecijske infekcije u odgovarajućim geografskim područjima
Druge vektor-prenosive infekcije (npr. Lyme bolest)
|
|
Neinfektivni
|
Kawasakijeva bolest
Akutna reumatska groznica
Toplinski udar
Poremećaji termoregulacije (npr. disautonomija, dijabetes insipidus, anhidroza)
Intoksikacija (npr. antikolinergici)
Cjepiva
Lijekovi
|
|
Gljivične infekcije
|
Novorođenčad ili imunokompromitirani domaćini:
Candida sp najčešće (infekcija mokraćnog sustava, meningitis, i / ili sepsa)
|
|
Akutni ponavljajući
|
|
Virusne infekcije
|
Česte blaže virusne bolesti kod malog djeteta
|
|
sindromi periodične vrućice
|
ciklička neutropenija
Periodična vrućica s aftoznim stomatitisom, faringitis, adenitis (PFAPA) sindrom
Obiteljska mediteranska vrućica
TNF receptor-povezani periodički sindrom (TRAPS)
Hiperimunoglobulinemija D sindrom (HIDS)
|
|
Kronična (vrućica nepoznatog podrijetla)
|
|
Infektivne
|
Virusne infekcije (npr. EBV, CMV, hepatitis virusi, arbovirusi)
Sinusitis
upala pluća
Enteralne infekcije (npr, Salmonela)
apscesi (Intra-abdominalni, jetre, bubrežni)
Infekcije kostiju i zglobova (npr, osteomijelitis, septički artritis)
Endokarditis
HIV infekcija (neuobičajeno)
TB (neuobičajeno)
parazitske infekcije (npr, malarija-neuobičajeno)
Bolest mačjeg ogreba
Lyme bolest (Rijetko uzrokuje kroničnu vrućicu)
|
|
Neinfektivni
|
upalna bolest crijeva
bolesti vezivnog tkiva (npr, juvenilni idiopatski artritis, SLE, akutna reumatska groznica)
Rak (najčešće limforetikularne zloćudne bolesti, kao što su limfom ili leukemija ali također i neuroblastom ili sarkomi)
Lijekovi
Poremećaji termoregulacije (npr disautonomija, diabetes insipidus, anhidroza)
pseudo FUO
Umišljena vrućica (npr, umišljeni poremećaj nadodan nečem drugom)
|
Procjena
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba zabilježiti stupanj i trajanje vrućice, način mjerenja te dozu i učestalost primjene antipiretika (ako se koriste). Važni pridruženi simptomi koji upućuju na ozbiljnu bolest uključuju slab apetit, razdražljivost, letargiju i promjenu obilježja plača (npr, trajanje, karakter). Pridruženi simptomi koji mogu ukazivati na uzrok uključuju povraćanje, proljev (uključujući prisutnost krvi ili sluzi), kašalj, otežano disanje, favoriziranje jednog ekstremiteta ili zgloba te koncentrirani ili smrdljivi urin. Treba analizirati anamnezu uzimanja lijekova za dijagnosticirati vrućicu uzrokovanu lijekovima.
Čimbenici koji pridonose infekciji su poznati. U novorođenčadi, ovi čimbenici uključuju nedonošenost, dugotrajuće prsnuće ovojnica, vrućicu u majke te pozitivne prenatalne pretrage (obično za skupinu B streptokoknih infekcija, citomegalovirusne infekcije ili spolno prenosive bolesti). Za svu djecu, predisponirajući čimbenici uključuju nedavnu izloženost infekciji (uključujući infekcije u obitelji i njegovatelja), invazivna medicinska pomagala (npr. katetere, ventrikuloperitonealni shunt), nedavnu operaciju, putovanja i izloženost čimbenicima iz okoliša (npr. put u endemska područja, krpelji, komarci, mačke, domaće životinje, ili gmazovi), te poznate ili sumnjive imunodeficijencije.
Pregled sustava treba uočiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući curenje iz nosa i kongestiju (virusna infekcija GDP), glavobolju (upala sinusa, Lyme bolest, meningitis), bol u uhu ili buđenje noću sa znakovima nelagode (otitis media), kašalj ili sipnju (upala pluća, bronhiolitis), bolove u trbuhu (upala pluća, streptokokni faringitis, gastroenteritis, infekcija mokraćnog sustava, trbušni apsces), bol u leđima (pijelonefritis) te anamnestički podatak o oticanju zglobova ili crvenilu (Lyme bolest, osteomijelitis). Anamneza ponavljajućih infekcija (imunodeficijencija) ili simptomi koji ukazuju na kronične bolesti, kao što su nenapredovanje na težini ili mršavljenje (TB, rak), se prepozna. Neki simptomi mogu pomoći usmjeriti dijagnozu prema nezaraznim uzrocima; oni uključuju lupanje srca, znojenje, nepodnošenje topline (hipertiroidizam) te povratne ili ciklične simptome (reumatoidni, upalni ili nasljedni poremećaj).
Anamneza prijašnje bolesti treba zabilježiti prijašnje vrućice ili infekcije i poznata stanja koja predisponiraju infekciju (npr. prirođena bolest srca, anemija srpastih stanica, rak, imunodeficijencija). U obiteljskoj anamnezi se traži podatak autoimunog poremećaja ili drugih nasljednih stanja (npr. obiteljska disautonomija, obiteljska Mediteranska vrućica). Temeljem podataka o cijepljenju se mogu otkriti bolesnici u riziku od infekcija koje se mogu spriječiti cjepivom.
Fizikalni pregled
Vitalni znakovi su evaluirani, uz zabilježbu abnormalnosti u temperaturi i frekvenciji disanja. U djece koja izgledaju bolesno, također treba izmjeriti krvni tlak. Zbog točnosti, temperaturu u dojenčadi treba mjeriti rektalno. Svako dijete s kašljem, tahipnejom ili otežanim disanjem zahtijeva pulsnu oksimetriju.
Važni su djetetov opći izgled i nalaz pregleda. Febrilno dijeto koje je pretjerano popustljivo ili bezvoljno je više zabrinjavajuće od djeteta koje je nesuradljivo na pregledu. Međutim, zabrinjavajuće je i ako je dojenče razdražljivo ili ako je dijete neutješno. Dijete s vrućicom koje izgleda prilično bolesno, osobito nakon što je temperatura pala, je razlog za veliku zabrinutost te zahtjeva podrobnu obradu i stalan nadzor. Međutim, niti djeca koja su značajno bolje nakon antipiretske terapije ne moraju uvijek imati benignu bolest.
Ostatak fizikalnog pregleda traži znakove uzročnih poremećaja (vidi tablicu).
Pregled djeteta s vrućicom
|
Područje
|
Nalaz
|
Mogući uzroci
|
|
* Meningizam nije uvijek prisutan u djece < 2 god s meningitisom.
|
|
Koža
|
Osip koji ne blijedi (npr. petehije ili purpura)
|
Razne infekcije uključujući enterovirus, meningokokcemija, i Rocky Mountain pjegavi tifus
Diseminirana intravaskularna koagulacija zbog sepse
|
|
Vezikularne lezije
|
varicella virus, herpes simpleks virus
|
|
Makulopapularni osip na trupu i udovima poput čipke sa zažarenim obrazima
|
Erythema infectiosum
|
|
Fokalni eritem s oteklinom, otvrdnućem i osjetljivosti
|
Celulitis, apsces kože
|
|
Kratkotrajan eritematozni morbiliformni osip po trupu i proksimalnim udovima
|
Juvenilni idiopatski artritis
|
|
"Bull's-eye" eritematozni osip, pojedinačne ili višestruke lezije
|
Lymeska bolest
|
|
Eritematozni osip, poput pjeskovitog papira
|
šarlah (infekcija streptokokom skupine A)
|
|
Eritrodermija
|
Toksični šok sindrom, toksinima posredovana bolest
|
|
Fontanele (dojenčad)
|
Ispupčen
|
Meningitis ili encefalitis
|
|
Uši
|
Crveni, ispupčeni bubnjić, gubitak osobitosti i mobilnosti
|
Otitis media
|
|
Nos
|
Kongestija, curenje
|
Infekcija GDP
Sinusitis
|
|
Širenje nosnica u inspiriju
|
Infekcija donjih dišnih putova
|
|
Grkljan
|
Crvenilo
Ponekad eksudat ili oteklina
Ponekad slinjenje
|
Faringitis (Infekcija GDP ili strep infekcija)
Retrofaringealni apsces
Peritonzilarni apsces
|
|
Vrat
|
Fokalna adenopatija s crvenilom, toplinom i osjetljivosti; mogući tortikolis
|
limfadenitis zbog infekcije Staphylococcus aureus ili streptokokom skupine A
|
|
Fokalna adenopatija s ograničenim crvenilom ili bez crvenila, topline ili osjetljivosti
|
Bolest mačjeg ogreba
|
|
Generalizirana adenopatija na vratu
|
Limfom
Virusna infekcija (posebice Epstein-Barr virus)
|
|
Bol ili otpor pri fleksiji (meningizam *)
|
Meningitis
|
|
Pluća
|
Kašalj, tahipneja, krepitacije, oslabljen šum disanja, sipnja
|
Infekcija donjih dišnih putova (npr, upala pluća, bronhiolitis, kronična aspiracija stranog tijela)
|
|
Srce
|
Novi šum, osobito mitralna ili aortna regurgitacija
|
Akutna reumatska groznica
Endokarditis
|
|
Trbuh
|
Osjetljivost, distenzija
Odsutnost peristaltike
|
Gastroenteritis
Apendicitis
Pankreatitis
Abdominalni apsces
|
|
Masa
|
Tumor
|
|
hepatomegalija
|
Hepatitis
|
|
Splenomegalija
|
U novorođenčadi, infekcija Epstein-Barrovim virusom, TORCH infekcije (toksoplazmoza, sifilis, varičela, Coxsackie, HIV, parvovirus B19)
Leukemija, limfom
|
|
genitourinarni
|
Kostovertebralna napetost (manje pouzdano u mlađe djece)
|
Pijelonefritis
|
|
testikularna osjetljivost
|
epididimitis, orhitis
|
|
udovi
|
Oticanje zglobova, crvenilo, toplina, napetost, smanjen opseg pokreta
|
septički artritis (Vrlo bolan)
Lyme artritis
Reumatoidni ili upalni poremećaj
|
|
Žarišna bolnost kostiju
|
Osteomijelitis
|
|
Oticanje ruku ili nogu
|
Kawasakijeva bolest
|
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Iako teška bolest ne uzrokuje uvijek visoku temperaturu i mnoge visoke temperature su uzrokovane samo-ograničavajućom virusnom infekcijom, temperatura ≥ 39° C u djece < 2 god ukazuje na veći rizik okultne bakterijemije.
Drugi vitalni znakovi su također značajni. Hipotenzija treba pobuditi sumnju na hipovolemiju, sepsu, ili disfunkciju miokarda. Tahikardija bez hipotenzije može biti uzrokovana vrućicom (ubrzanje frekvencije srca za 10 do 20 otkucaja / min za svaki stupanj iznad normalne) ili hipovolemijom. Veća frekvencija disanja može biti posljedica vrućice, može ukazivati na plućni izvor bolesti, ili je posljedica respiratorne kompenzacije metaboličke acidoze.
Akutna vrućica je posljedica infekcije u većini slučajeva, i od njih, većina su virusne. Anamneza i pregled su dostatni za postavljanje dijagnoze u djece> 2 god koji su inače dobro i nemaju toksičan izgled. Tipično, oni imaju virusnu respiratornu bolest (nedavni kontakt s nekim bolesnim, curenje iz nosa, sipnja ili kašalj) ili GI bolesti (kontakt s drugom bolesnom osobom, proljev, povraćanje). Ostali nalazi također ukazuju na specifične uzroke (vidi tablicu).
Međutim, u dojenčadi < 24 mj, mogućnost okultne bakterijemije uz česti nedostatak žarišnih nalaza u novorođenčadi i mlađe djece s ozbiljnom bakterijskom infekcijom, zahtijeva drugačiji pristup. Obrada se razlikuje ovisno o dobnoj skupini. Prihvatljive kategorije su novorođenčad (≤ 28 dana), mlađa dojenčad (1 do 3 mj) te starija dojenčad i djeca (3 do 24 mj). Bez obzira na kliničke nalaze, novorođenče s vrućicom zahtijeva hitnu hospitalizaciju i pretrage za isključiti opasnu infekciju. Mlađa dojenčad može zahtijevati hospitalizaciju ovisno o nalazima laboratorijskih pretraga i vjerojatnosti da će ponovo dovedeni na kontrolni pregled.
Akutna rekurentna ili periodična vrućica i kronična vrućica (FUO) zahtijevaju visoku razinu sumnje na mnoge potencijalne uzroke. Međutim, određeni nalazi mogu ukazivati na bolest: aftozni stomatitis, faringitis i adenitis (PFAPA sindrom); povremene glavobolje s curenjem iz nosa ili kongestijom (upala sinusa); mršavljenja, visokorizično izlaganje, noćno znojenje (TB); mršavljenja ili poteškoće napredovanja na težini, lupanje srca i znojenje (hipertireoza); i mršavljenja, anoreksija i noćno znojenje (Rak).
Pretrage
Pretrage ovisi o dobi, izgledu djeteta te je li vrućica akutna ili kronična.
Za akutnu vrućicu , pretrage za infektivne uzroke ovise o dobi djeteta. Tipično, djeca <36 mj, pa čak i ona koja ne izgledaju ozbiljno bolesna i ona koja imaju uočljiv izvor infekcije (npr. upala srednjeg uha), zahtijevaju temeljite pretrage kako bi se isključila ozbiljna bakterijska infekcija (npr. meningitis, sepsa). U ovoj dobnoj skupini, nadzor stanja djeteta (putem telefona i / ili ambulantno) je važan za sve one koji se liječe kod kuće.
Svoj febrilnoj djeci < 1 mj treba učiniti nalaz leukocita s ručnom diferencijalnom slikom, hemokulturu, nalaz urina i urinokulture (uzorak dobiven kateterizacijom, a ne vanjskom vrećicom) i nalaz CSF uključujući kulturu likvora i odgovarajuće PCR testiranje (npr. za herpes simplex, enterovirusi) ovisno o anamnestičkim čimbenicima rizika. Rentgenska snimka prsišta se treba učiniti kod respiratornih manifestacija, a analizu leukocita iz stolice i koprokulturu u pacijenata s proljevom. Novorođenčad se hospitalizira i ordiniraju se empirijski IV antibiotici za najčešće novorođenačke patogene (npr. ampicilin i gentamicin ili ampicilin i cefotaksim); antibiotici se nastave 48 do 72 sati dok kulture krvi, urina i CSF ne dođu negativne. Aciklovir također treba dati novorođenčadi koja izgledaju bolesno, imaju mukokutane vezikule, čije su majke imale genitalnu herpesvirusnu (HSV) infekciju, ili imaju napadaje; aciklovir se prekine ako je nalaz CSF HSV PCR negativan.
Febrilna djeca između 1 i 3 mj se razlikuju temeljem temperature, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Tipično, svima treba odrediti broj leukocita s ručnom diferencijalnom slikom, hemokulturu, analizu urina i urinokulturu (uzorak dobiven kateterizacijom, a ne vanjskom vrećicom). Rentgenska snimka prsišta se treba učiniti kod respiratornih manifestacija, a analizu leukocita iz stolice i koprokulturu u pacijenata s proljevom. Lumbalna punkcija s analizom CSF, uključujući i kulturu, se također učini osim u dojenčadi dobi od 61 do 90 dana koja izgledaju dobro, koja imaju rektalnu temperaturu <38,5 ° C, imaju normalan nalaz urina i normalan broj leukocita (5.000 do 15.000 / ul), a koji imaju odgovorne njegovatelje, osiguran transport i mogućnost praćenja; neki stručnjaci odgađaju analizu CSF u slučajevima dojenčadi dobi od 29 do 60 dana koji izgledaju dobro, iako nema čvrstih smjernica u pogledu minimalno potrebnih nalaza u ovoj dobnoj skupini.
Febrilna dojenčad između 1 i 3 mj koja izgledaju bolesno, imaju neuobičajen plač, ili imaju rektalnu temperaturu ≥ 38,5 ° C imaju visok rizik za ozbiljnu bakterijsku infekciju (SBI), bez obzira na početne laboratorijske nalaze. Takva dojenčad treba biti hospitalizirana i ordinirana im empirijska antibiotska terapija ampicilin i cefotaksim u onih dobi od 29 do 60 dana ili ceftriakson u onih dobi od 61 do 90 dana, dok se čeka rezultate kultura krvi, urina i CSF.
Dojenčad dobi između 1 i 3 mj koja izgleda dobro, a imaju CSF pleocitozu, abnormalni nalaz urina ili Rtg prsišta, ili nalaz WBC ≤ 5000 / ul ili ≥ 15000 / ul treba primiti u bolnicu zbog liječenja empirijskim antibioticima ovisno o dobi, kao što je ranije navedeno. Ako će se ordinirati empirijski antibiotici, treba učiniti CSF analizu (ako nije već učinjena).
Febrilna dojenčad dobi između 1 i 3 mj koja dobro izgleda s rektalnom temperaturom <38,5 ° C, normalnim brojem WBC i nalazom urina (i nalazom CSF te Rtg prsišta, ako su učinjeni) ima nizak rizik za SBI. Takvu dojenčad se može ambulantno liječiti ako se pouzdani nadzor može organizirati unutar 24 sata, bilo putem telefona ili u ordinaciji, a do tada mogu biti dostupni i preliminarni nalazi kultura. Ako je obiteljska socijalna situacija takva da je primjereni nadzor u slijedećih 24 sata problematičan, dojenče treba primiti u bolnicu zbog promatranja. Ako se dojenče pošalje kući, bilo koje pogoršanje kliničkog stanja ili pogoršanje vrućice, pozitivan nalaz hemokulture koji nije zbog kontaminacije ili pozitivan nalaz urinokulture u dojenčeta koje i dalje ima vrućicu, zahtjeva prijem na bolničko liječenje s ponovnim uzimanjem uzoraka za kulčture i ordiniranje prikladne empirijske antibiotske terapije kao što je ranije opisano.
Djeca s vrućicom dobi od 3 mj do 36 mj kojima se na pregledu nađe očiti uzrok vrućice i koji ne izgledaju bolesno ili toksično, se mogu liječiti temeljem kliničke dijagnoze. Djeci koja izgledaju bolesno treba cjelovita obrada moguće ozbiljne bakterijske infekcije s određivanjem broja leukocita te uzimanje kultura krvi i urina, a kada se sumnja na meningitis, cerebrospinalnog likvora. Onima s tahipnejom ili brojem leukocita > 20.000 / ul treba učiniti Rtg snimku prsišta. Ovoj djeci treba dati parenteralnu antibiotsku terapiju (obično ceftriakson) usmjerenu na vjerojatne uzročnike u ovoj dobnoj skupini (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipa b) i primiti ih ha bolničko liječenje dok se čeka na nalaze kultura.
Djeca u ovoj dobnoj skupini koja dobro izgledaju, koja imaju temperaturu > 39 ° C, bez identificiranog žarišta su na pregledu (vrućica bez poznatog uzroka [FWS]), te nisu u potpunosti cijepljena, imaju rizik od okultne bakterijemije od 5% (jednako riziku kao prije pneumokoknih i H. influenzae konjugiranih cjepiva). Ovoj djeci je potrebno odrediti broj leukocita, diferencijalnu krvnu sliku, hemokulturu, analizu urina i urinokulturu. Rtg snimku prsišta treba učiniti ako je broj leukocita ≥ 20.000 / ul. Djeci koja imaju broj leukocita ≥ 15.000 / ul treba dati parenteralne antibiotike dok se čeka nalaze hemokulture i urinokulture. Ceftriakson (50 mg / kg IM) se preporuča zbog svog širokog antimikrobnog spektra i produženog trajanja djelovanja. Djecu koja prime parenteralne antibiotike treba nadzirati u roku od 24 sati putem telefona ili u ordinaciji, a do tada se mogu dobiti i rezultati preliminarnih kultura. Ako je obiteljska socijalna situacija takva da je primjereni nadzor u slijedećih 24 sata problematičan, dijete treba primiti u bolnicu. Djecu koja se ne liječe antibioticima treba dovesti na kontrolni pregled ako su i dalje febrilni (≥ 38° C) nakon 48 h (ili ranije ako postanu teže bolesni ili se razviju novi simptomi ili znakovi).
Za djecu koja dobro izgledaju, a imaju temperaturu > 39 ° C i FWS i koji su potpuno cijepljeni, rizik od bakterijemije < 0,5%. Na ovoj razini niskog rizika, većina laboratorijskih nalaza i empirijska antibiotska terapija nisu indicirani niti isplativi. Međutim, u ovoj dobnoj skupini, infekcija mokraćnog sustava može biti okultni izvor infekcije u potpunosti cijepljene djece. Djevojkama <24 mj, obrezanim dječacima < 6 mj, te neobrezanim dječacima <12 mj treba učiniti analizu urina i urinokulturu (dobivenu kateterizacijom, a ne vanjskom vrećicom) i ordinirati primjerenu terapiju ako se potvrdi infekcija mokraćnog sustava. Za ostalu potpuno cijepljenu djecu, analiza urina se radi samo kada imaju simptome ili znakove infekcije mokraćnog sustava (IMS), imaju u anamnezi prijašnje IMS ili urogenitalne anomalije, ili im vrućica traje > 48 h. Za svu djecu, savjetuje se skrbnicima da se odmah vrate ako vrućica postane viša, ako dijete izgleda bolesniji, ili se razviju novi simptomi ili znakovi.
Za febrilnu djecu > 36 mj, nalazi se rade ovisno o anamnezi i kliničkom pregledu. U ovoj dobnoj skupini, odgovor djeteta na ozbiljnu bolest je dovoljno razvijen da bude prepoznat klinički (npr. kočenje šije je pouzdan nalaz meningealne zahvaćenosti), pa nalazi (npr određivanje broja leukocita, urinokultura i hemokultura) nisu indicirani.
Za akutnu ponavljajuću ili periodičnu vrućicu, laboratorijske nalaze i radiološku obradu treba odabrati ovisno o vjerojatnom uzroku temeljem anamneze i kliničkog pregleda. PFAPA treba biti uzeta u obzir u male djece koja imaju periodičnu visoku vrućicu u intervalima tijekom oko 3 do 5 tjedana s aftoznim ulceracijama, faringitisom i / ili adenitisom. Između epizoda, pa čak i za vrijeme tih epizoda, djeca izgledaju zdrava. Dijagnoza zahtijeva postojanje 6 mjeseci stereotipnih epizoda, negativne nalaze obriska grla tijekom tih epizoda i isključivanje drugih uzroka (npr specifične virusne infekcije). U bolesnika s napadajima vrućice, artralgijom, oštećenjima kože, ulceracijama u ustima i proljevom, treba odrediti razine IgD zbog mogućeg hiperimunoglobulinemija D sindroma (HIDS). Laboratorijske značajke HIDS-a uključuju povišeni C-reaktivni protein (CRP) i sedimentaciju te značajno povišeni IgD (često i IgA). Genetičko testiranje je dostupno za nasljedne sindrome periodičnih vrućica, uključujući obiteljsku mediteransku gvrućicu (FMF), TNF receptor vezane periodične sindrome(TRAPS) i HIDS.
Za kroničnu vrućicu (FUO), laboratorijski i radiološki nalazi trebaju biti usmjereni prema mogućim uzrocima vrućice ovisno o dobi pacijenta i nalazima iz anamneza i fizikalnog pregleda. Nekritično naručivanje laboratorijskih nalaza vjerojatno neće biti od pomoći i može biti štetno (npr. zbog štetnog djelovanja nepotrebnih potvrdnih nalaza lažno pozitivnih). Ritam evaluacije diktira izgled djeteta. Tempo treba biti brz ako dijete izgleda bolesno, a može biti sporiji ako dijete izgleda dobro.
Sva djeca s FUO trebaju imati
-
KKS s ručnom diferencijalnom slikom
-
Sedimentaciju i CRP
-
Hemokulture
-
Analizu urina i urinokulturu
-
Rentgensku snimku prsišta
-
Serumske elektrolite, ureu, kreatinin, albumin i jetrene enzime
-
HIV serologiju
-
PPD testiranje
Rezultati ovih nalaza zajedno s nalazima anamneze i fizikalnog pregleda mogu usmjeriti daljnje dijagnostičke pretrage.
Anemija može ukazati na malariju, infektivni endokarditis, upalne bolesti crijeva, SLE, ili tuberkulozu. Trombocitoza je nespecifični reaktant akutne faze. Ukupni broj leukocita i diferencijalna slika su općenito manje korisni, iako djeca s apsolutnim brojem neutrofila > 10.000 imaju veći rizik od SBI. Ako su prisutni atipični limfociti, vjerojatno se radi o virusnoj infekciji. Nezreli leukociti trebaju potaknuti daljnje pretrage za moguću leukemiju. Eozinofilija može ukazati na parazitske, gljivične, neoplastične, alergijske ili imunodeficijentne bolesti.
Sedimentacija i CRP su nespecifični reaktanti akutne faze koji su opći pokazatelji upale; fiktivna vrućica je manje vjerojatna ako su sedimetacija ili CRP povišeni. Normalni nalaz sedimentacije ili CRP-a može usporiti tempo evaluacije. Međutim, sedimentacija ili CRP mogu biti normalni u neupalnim uzrocima FUO ( vidi: Neki uzroci VNU).
Hemokulture treba učiniti u svih bolesnika s FUO barem jednom, a češće kod visoke sumnje na SBI. Tri hemokulture tijekom 24 sata treba učiniti u bolesnika koji imaju bilo kakvi pokazatelj infektivnog endokarditisa. Pozitivna hemokultura, osobito za S. aureus,, pobuđuje sumnju na okultnu koštanu ili visceralnu infekciju ili endokarditis i ukazuje na potrebu da se učini sken kostiju i / ili ehokardiografija.
Analiza urina i urinokultura su važni jer je infekcija mokraćnog sustava (IMS) među najčešćim uzrocima FUO u djece. Bolesnicima s FUO treba učiniti Rtg snimku prsišta za vidjeti ima li infiltrata i limfadenopatije, čak i ako je klinički nalaz pluća uredan. Mjerenje serumskih elektrolita, uree, kreatinina i jetrenih enzima može ukazati na zahvaćenost bubrega ili jetre. HIV serološki testovi i PPD testiranje se radi jer se primarna HIV infekcija ili TBC mogu manifestirati kao FUO.
Ostale pretrage se rade selektivno ovisno o nalazima:
Koprokultura ili analiza stolice na jajašca i parazite može biti potrebna u pacijenata s rijetkim stolicama ili podatkom o nedavnom putovanju. Salmonella enteritis može se rijetko manifestirati kao FUO bez proljeva.
Punkcija koštane srži u djece je vrlo korisna u dijagnostici raka (posebno leukemije) ili ostalih hematoloških poremećaja (npr. hemofagocitne bolesti), a može biti potrebna u djece s neobjašnjivom hepatosplenomegalijom, limfadenopatijom ili citopenijom.
Serološka ispitivanja koja mogu biti potrebna, ovisno o slučaju, uključuju Epstein-Barr virusnu infekciju, citomegalovirusnu infekciju, toksoplazmozu, bartonelozu (bolest mačjeg ogreba), sifilis te određene gljivične ili parazitarne infekcije, ali nisu samo na njih ograničena,
Antinuklearna antitijela (ANA) treba odrediti u djece > 5 god sa snažnom obiteljskom anamnezom reumatološke bolesti. Pozitivan ANA nalaz ukazuje na postojanje bolesti vezivnog tkiva, posebice SLE. Razine imunoglobulina (IgG, IgA i IgM) treba odrediti u djece s negativnim inicijalnim nalazima. Niska razina može ukazati na imunodeficijenciju. Povišene razine mogu postojati kod kronične infekcije ili autoimunog poremećaja.
Slikovnu pretragu nosnih sinusa, mastoida i probavnog sustava treba inicijalno učiniti samo kada djeca imaju simptome ili znakove koji se odnose na ta područja, ali može biti opravdano i u djece u kojih razlog FUO ostaje neotkriven nakon početne obrade. Djeca s povišenom sedimentacijom ili CRP-om, anoreksijom i koja mršave, trebaju obradu koja će isključiti upalne bolesti crijeva, osobito ako imaju trbušne poteškoće s ili bez anemije. Međutim, slikovnu pretragu GI trakta treba učiniti i kod djece čije vrućice perzistiraju bez drugog objašnjenja, a mogu biti uzrokovane poremećajima kao što su apsces psoasa ili bolest mačjeg ogreba. Ultrazvuk, CT i MR mogu biti korisni u obradi bolesti trbuha i mogu otkriti apscese, tumore i limfadenopatiju. Slikovna pretraga CNS-a nije općenito od pomoći u obradi djece s FUO. Lumbalna punkcija može biti potrebna u djece s upornim glavoboljama, neurološkim znakovima ili ugrađenim ventrikuloperitonealnim shuntom. Ostale slikovne pretrage, uključujući sken kostiju ili sken obilježenim leukocitima, može biti od pomoći u određene djece čije vrućice perzistiraju bez drugog objašnjenja, a uzrok bi se mogao otkriti ovim pretragama. Oftalmološki pregled biomikroskopom je koristan u nekih bolesnika s FUO za eventualno postaviti dijagnozu uveitisa (npr. u sklopu juvenilnog idiopatskog artritisa [JIA]) ili leukemijske infiltracije. Biopsija (npr. limfnih čvorova ili jetre) bi se trebala učiniti samo u djece kod koje postoji dokaz zahvaćenosti tog specifičnog organa.
Empirijsko liječenje protuupalnim lijekovima ili antibioticima se ne bi trebalo koristiti kao dijagnostička mjera, osim kada se sumnja na JIA; u takvim slučajevima, ordiniranje NSAR se preporuča kao prva linija terapije. Odgovor na protuupalne lijekove ili antibiotike ne pomaže razlikovati zarazne od nezaraznih uzroka. Također, antibiotici mogu uzrokovati lažno negativne kulture te maskirati ili odgoditi dijagnozu težih infekcija (npr. meningitisa, parameningealne infekcije, endokarditisa, osteomijelitisa).
Liječenje
Liječenje treba biti usmjereno na temeljni poremećaj tj. bolest.
Vrućica u inače zdravog djeteta ne zahtijeva nužno i liječenje. Iako antipiretici mogu olakšati simptome, oni ne mijenjaju tijek infekcije. Zapravo, vrućica je sastavni dio upalnog odgovora na infekciju i može pomoći dijetetu u borbi protiv infekcije. Međutim, većina liječnika rabi antipiretike za ublažiti nelagodu i smanjiti fiziološki stres u djece koja imaju kardiopulmonalne bolesti, neurološke poremećaje ili anamnestički podatak o febrilnim konvulzijama.
antipiretici koji se obično koriste uključuju
Acetaminofen ima prednost jer ibuprofen smanjuje zaštitni učinak prostaglandina u želucu te može, ako se kronično koristi, dovesti do gastritisa. No, nedavna epidemiološka istraživanja su otkrila povezanost između korištenja acetaminofena i prevalencije astme u djece i odraslih; stoga neki liječnici savjetuju da djeca s astmom ili pozitivnom obiteljskom anamnezom astme izbjegavaju korištenje acetaminofena. Doza acetaminofena je 10 do 15 mg / kg PO, IV, ili rektalno svakih 4 do 6 sati. Doza ibuprofena je 10 mg / kg po svakih 6 sati. Preferira se uporaba jednog antipiretik u isto vrijeme. Neki liječnici izmjenjuju dva lijeka u liječenju visoke temperature (npr. acetaminofen u 6 ujutro, podne , i 6 poslijepodne uz ibuprofen u 9 ujutro, 3 poslijepodne, i 9 poslijepodne); ovaj pristup se ne potiče jer se skrbnici mogu zbuniti i nehotice prekoračiti preporučenu dnevnu dozu. Aspirin treba izbjegavati u djece jer povećava rizik Reyeovog sindroma u prisustvu određenih virusnih bolesti poput gripe i vodenih kozica.
Pristup bez lijekova uključuju kupanje djeteta u toploj ili mlakoj kupelji, korištenje hladnih obloga i razodjevanje djeteta. Skrbnici trebaju biti oprezni da ne koriste hladnu vodenu kupelj jer je to neugodno te može, zbog izazivanja drhtanja, paradoksalno podignuti tjelesnu temperaturu. Dokle god je temperatura vode malo hladnija od temperature djeteta, kupka pruža privremeno olakšanje.
Stvari koje treba izbjegavati
Masiranje tijela izopropilnim alkoholom treba strogo zabraniti jer se alkohol može apsorbirati kroz kožu i uzrokovati toksičnost. Postoje brojne pučke mjere liječenja, od bezopasnih (npr. stavljanje luka ili krumpir u čarape) do neugodnih.
Ključne točke
-
Većina akutnih vrućica je uzrokovana virusnim infekcijama.
-
Uzroci i obrada akutne vrućice se razlikuju ovisno o dobi djeteta.
-
Maleni, ali značajan broj djece < 24 mj s vrućicom bez lokalizirajućih znakova (poglavito oni koji su nepotpuno cijepljeni) mogu imati patogene bakterije u svom krvotoku (okultna bakterijemija) i biti na početku potencijalno životno opasne infekcije.
-
Izbijanje zuba ne uzrokuje značajnu vrućicu.
-
Antipiretici ne mijenjaju ishod, ali mogu učiniti da se djeca osjećaju bolje.