Glaukom zatvorenog kuta je povezan sa zatvaranjem kuta prednje očne sobice, koje može biti kronično ili, rijetko, akutno. Simptomi akutnog zatvaranja kuta su jaka bol u oku i crvenilo, oslabljen vid, obojeni krugovi oko izvora svjetla, glavobolja, mučnina i povraćanje. Intraokularni tlak (IOT) je povišen. Za sprječavanje trajnog gubitka vida potrebno je hitno liječenje ovog akutnog stanja multiplom topičkom i sistemskom primjenom lijekova, nakon čega slijedi iridotomija.
(Vidi također Pojmovnik.)
Na glaukom zatvorenog kuta otpada oko 10% svih glaukoma u SAD–u.
Etiologija
Glaukom zatvorenog kuta je uzrokovan čimbenicima koji ili povlače ili guraju šarenicu u kut (odnosno na spoj šarenice i rožnice u kutu prednje očne sobice), fizički sprječavajući otjecanje očne vodice i povisujući očni tlak (vidi tablicu). Povišenje očnog tlaka oštećuje vidni živac.
Glaukom zatvorenog kuta: Podjela na temelju mehanizama opstrukcije otjecanja *
|
vrsta
|
poremećaji
|
primjeri
|
|
* Citirani klinički primjeri; nije uključen popis glaukoma.
|
|
Prilagođeno iz Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996., str. uz odobrenje.
|
|
prednji (mehanizam "povlačenja")
|
|
kontraktura membrana
|
iridokornealni endotelni sindrom
neovaskularni glaukom
stražnja polimorfna distrofija
kirurgija (npr. transplantacija rožnice)
trauma (penetrantne i nepenetrantne)
|
—
|
|
kontraktura upalnim precipitatima
|
—
|
—
|
|
upalna membrana
|
Fuchsov heterokromni iridociklitis
Luetični intersticijalni keratitis
|
—
|
|
stražnji (mehanizam "guranja")
|
|
s pupilarnim blokom
|
mehanizmi uzrokovani lećom
|
nabubrena leća
subluksirana leća
sindrom mobilnih leća
|
|
stražnji sinehije
|
blok šarenice i staklastog tijela u afakija
pseudofakija
uveitis
|
|
Glaukom uzrokovan pupilarnim blokom
|
—
|
|
bez pupilarnog bloka
|
ciliarni blok (maligni) glaukom
|
—
|
|
ciste irisa i cilijarnog tijela
|
—
|
|
pomak staklastog tijela prema naprijed nakon vađenja leće
|
—
|
|
intraokularni tumori
|
maligni melanom
retinoblastom
|
|
mehanizmi uzrokovani lećom
|
nabubrena leća
subluksirana leća
sindrom mobilnih leća
|
|
sindrom "iris plato"
|
—
|
|
uvealni edem
|
Nakon indentacijske kirurgije (serklaž), panretinalne fotokoagulacije ili okluzije centralne retinalne vene
|
|
kontraktura rettrolentikularnog tkiva
|
Perzistentni hiperplastični primarni vitreus
Prematurna retinopatija (retrolentalna fibroplazija)
|
Patofiziologija
Zatvaranje kuta može biti primarno (nepoznatog uzroka) ili sekundarno, izazvano drugom promjenom ( vidi: Glaukom otvorenog kuta: podjela na temelju mehanizama otpora otjecanja*) a može biti akutno, subakutno (intermitentno) ili kronično.
Glaukom primarno zatvorenog kuta
U mladih ljudi ne postoje uski kutovi. Tijekom starenja, rast leće se nastavlja. Kod nekih, ali ne svih osoba, leća potiskuje šarenicu prema naprijed, sužavajući očni kut. Čimbenicii rizika za razvoj uskog kuta su obiteljska anamneza, visoka životna dob i etnička pripadnost; rizik je veći kod populacije azijskog podrijetla i Inuita, a manji kod populacije europskog i afričkog podrijetla.
U osoba s uskim kutovima, razmak između pupilarnog dijela šarenice i leće je također malen. Kad se šarenica širi, sile je vuku centripetalno i prema natrag, dovodeći šarenicu i leću u dodir, čime se sprječava otjecanje očne vodice između leće i šarenice, kroz zjenični otvor u prednju očnu sobicu (mehanizam pupilarnog bloka). Intraokularni tlak koji nastaje kontinuiranom sekrecijom očne vodice sa strane cilijarnog tijela u stražnjoj očnoj sobici, potiskuje periferni dio šarenice prema naprijed (prema naprijed izbočena šarenica se naziva "iris bombe") te tako zatvara kut. Ovo zatvaranje kuta blokira otjecanje očne vodice što dovodi do brzog (za nekoliko sati) i velikog povećanja (>40 mmHg) IOT-a.
Zbog brzog nastanka, ovo se stanje naziva glaukomom primarno zatvorenog kuta i predstavlja hitno stanje u oftalmologiji koje je potrebno žurno liječiti. Mehanizam zatvaranja kuta bez pupilarnog bloka ukljućuje "iris plato" sindrom u kojem je centralni dio prednje očne sobice dubok, dok je periferni dio prednje sobice sužen budući da postoji pomak cilijarnog tijela prema naprijed.
Intermitentni galukom zatvorenog kuta sejavlja u trenutku kad se pupilarni blok spontano povlači nakon nekoliko sati, obično nakon spavanja na leđima.
Kronični glaukom zatvorenog kuta nastaje ako se zatvaranje kuta razvija polako, pri čemu se razvijaju sinehije između perifernog dijela šarenice i trabekularne mreže, a povišenje očnog tlaka je polagano.
Proširenje zjenice (midrijaza) može potisnuti šarenicu u kut i ubrzati razvoj akutnog glaukoma zatvorenog kuta kod svake osobe s uskim kutom. Razvoj akutnog glaukoma zatvorenog kuta od posebne je važnosti prilikom primjene topičkih midrijatika tj. sredstva za postizavanje midrijaze u svrhu kliničkog pregleda (np.r ciklopentolat, fenilefrin) ili u terapijske svrhe (npr. homatropine) ili kod primjene sistemskih lijekova koji imaju mogući midrijatički učinak (npr. skopolamin, α -adrenergični agonisti koji se obično koriste u liječenju urinarne inkontinencije, lijekovi s antikolinergičkim učincima).
Glaukom sekundarno zatvorenog kuta
Sekundarno zatvoren kut nastaje mehaničkom opstrukcijom kuta zbog popratne bolesti, poput proliferativne dijabetične retinopatije (PDR), ishemičke okluzije centralne retinalne vene, uveitisa ili urastanja epitela. Kontrakcija neovaskularne membrane (npr. kod proliferativne dijabetičke retinopatije) ili upalnog ožiljkavanja u kutu može povući šarenicu u očni kut.
Simptomi i znakovi
Akutni glaukom zatvorenog kuta
Pacijenti imaju jaku bol i crvenilo oka, oslabljen vid, "haloe" oko izvora svjetlosti, glavobolju, mučninu i povraćanje. Sistemske tegobe mogu biti tako izražene da se postavlja dijagnoza neurološkog ili gastrointestinalnog poremećaja. Pregledom se u pravilu nalazi konjunktivalna hiperemija, zamućena rožnica, srednje široku zjenica koja ne reagira na svjetlo i upala prednje očne sobice. Vid je oslabljen. IOT obično iznosi 40 do 80 mmHg. Vidni živac se teško može vizualizirati zbog edema rožnice a pregled vidnog polja se ne izvodi zbog lošeg općeg osjećanja. Za mehanizme koji primarno zatvaraju kut (npr. pupilarni blok i "konfiguracija iris ploato"), ispitivanje kontralateralnog oka može ukazati na dijagnozu.
Kronični glaukom zatvorenog kuta
Ovaj oblik glaukoma se manifestira slično glaukomu otvorenog kuta Neki pacijenti imaju crvenilo oka, neugodu, zamagljen vid ili glavobolju koja se ublažava tijekom spavanja (možda uslijed spavanjem izazvane mioze i pomaka leće prema natrag uslijed sile teže). Gonioskopski se može vidjeti uzak kut,a periferne anteriorne sinehije (PAS, priraslice između korijena šarenice i struktura kuta) mogu stvarati prepreku u otjecanju očne vodice kroz trabekularnu mrežu i / ili zrakasto tijelo. IOT može biti normalan, no obično je veći u zahva-ćenom oku.
Dijagnoza
Dijagnoza akutnog glaukoma zatvorenog kuta poistavlja se kliničkim pregledom i mjrenjem IOT-a. Gonioskopija može biti otežana na zahvaćenom oku zbog zamućene rožnice (edem epitela rožnice). Međutim, pregledom drugog oka se nalazi sužen ili "okluzivni" kut. Ako je kut drugog oka široko otvoren, treba razmotriti neku drugu dijagnozu.
Dijagnoza se postavlja na temelju perifernih anteriornih sinehija (PAS) vidljive gonioskopski te karakterističnih promjena vidnog živca i ispada vidnog polja ( Glaukom primarno otvorenog kuta).
Liječenje
-
Akutni: Timolol, pilokarpin i brimonidin kapi, oralni acetazolamid i sistemska osmotska terapija, laserska periferna iridotomija
-
Kronični: Slično kao kod glaukoma primarno otvorenog kuta, osim što se laserska periferna iridotomija može učiniti ako oftalmolog procijeni da postupak može usporiti mehaničko zatvaranje kuta
Akutni glaukom zatvorenog kuta:
S liječenjem treba započeti odmah jer gubitak vida može biti brz i trajan. Pacijent bi trebao istodobno dobiti više lijekova. Preporučuje se timolol 0,5% jedna kap odmah te za 30 min, pilokarpin 2 do 4%, jedna kap te za 15 min, brimonidin (0,15 ili 0,2%) jedna kap te za 15 min, acetazolamid 500 mg na početku (IV ako pacijenti imaju mučninu), a zatim 250 mg za 6 sati, osmotski agens, kao što je oralni glicerol 1 mL / kg tjelesne težine razrijeđen s jednakom količinom hladne vode, manitol od 1,0 do 1,5 mg / kg tjelesne težine IV, ili izosorbid 100 g (220 mL otopine 45%). (Opaska: Ovaj oblik izosorbida nije izosorbid dinitrat). Učinak terapije se procjenjuje mjerenjem IOT-a. Miotici obično nisu učinkoviti kod IOT >40 do 50 mmHg zbog anoksije pupilarnog sfinktera.
Konačna terapija je periferna laserska iridotomija (LPI), kojom se otvara drugi put prolaza očne vodice iz stražnje u prednju očnu sobicu. Čim se rožnica razbistri i upala smiri učini se LPI; U nekim se slučajevima rožnica razbistri nekoliko sati nakon sniženja IOT-a, dok u drugim slučajevima do toga dolazi nakon 1 do 2 dana. Budući da postoji mogućnost razvoja akutne atake glaukoma na drugom oku od oko 80%, LPI se mora učiniti na oba oka.
Komplikacije kod LPI iznimno su rijetke u usporedbi s njenim povoljnim učincima. Mogu se pojaviti neugodna zablještenja.
Kronični glaukom zatvorenog kuta
Pacijentima s kroničnim, subakutnim ili intermitentnim glaukomom zatvorenog kuta, također bi trebalo, učiniti iridotomiju. Pravovremenu LPI bi trebalo učiniti kod pacijenata s uskim kutom (čak i u odsutnosti simptoma) kako bi se prevenirla pojava glaukoma zatvorenog kuta.
Medikamentna terapija i kirurški zahvati su isti kao kod glaukoma otvorenog kuta. Laserska trabekuloplastika je relativno kontraindicirana ukoliko je kut tako uzak da bi se nakon laserskog zahvata mogle stvoriti periferne anteriorne sinehije. U pravilu, kirurški postupci djelomične debljine nisu indicirani.
Ključne točke
-
Glaukom zatvorenog kuta može razviti akutno, intermitentno ili kronično.
-
Suspektni akutni glaukom zatvorenog kuta temelji se na kliničkoj slici i izmjerenim IOT-om.
-
Dijagnozu kroničnog glaukoma zatvorenog kuta potvrđuju periferne anteriorne sinehije te promjene na glavi vidnog živca i u vidnom polju.
-
Akutna ataka glaukoma zatvorenog kuta hitno je stanje u oftalmologiji i mora se odmah započeti s liječenjem.
-
Za sve pacijente s glaukomom zatvorenog kuta treba se posavjetovati s oftalmologom i dogovoriti perifernu lasersku iridotomiju.