Ako se nakon oslobađanja dišnog puta ne javi spontano disanje, a respiratorna pomagala nisu dostupna, započinje se s umjetnim disanjem (usta na masku ili usta na barijerno pomagalo); ventilacija usta na usta se rijetko preporučuje. Izdahnuti zrak sadrži 16 do 18% kisika i 4 do 5% ugljičnog dioksida, što je dovoljno za održavanje razina kisika i ugljikovog dioksida u krvi blizu normale. Volumeni zraka viši od potrebnih mogu uzrokovati distenziju želuca i predstavljaju rizik od aspiracije.
(Vidi također Pregled zastoja disanja, Uspostavljanje i nadzor dišnog puta, i Trahealna intubacija.)
"Bag-Valve-Mask" (BVM) pomagala
Bag-valve-mask uređaji sastoje se od samonapuhujuće vrećice (vrećica spasitelja) s mehanizmom za sprječavanje ponovnog udisanja i mekane maske koja prijanja uz tkiva lica; kada je spojena na dovod kisika, isporučuje od 60 do 100% udahnutog kisika (vid također Kako izvesti ventilaciju balonom i maskom). U rukama iskusnih praktičara, BVM pruža zadovoljavajuću privremenu ventilaciju u mnogim situacijama, čime se dobiva na vremenu potrebnom za uspostavljanje definitivnog nadzora nad dišnim putom. Međutim, ako se BVM ventilacija koristi > 5 min, obično zrak ulazi u želudac te je potrebno uvesti nazogastričnu sondu radi evakuiranja nakupljenog zraka.
Bag-valve-mask uređaji ne održavaju otvoren dišni put, zbog čega je potrebno pacijentima s relaksacijom mekih tkiva pažljivo namještanje i manualni manevri (vidi slike Namještanje glave i vrata za otvaranje dišnog puta and Podizanje donje čeljusti) kao i dodatni uređaji za održavaje dišnog puta otvorenim.
Pozicioniranje glave i vrata za otvaranje dišnih putova
O: Glava je na ravnoj podlozi nosila; dišni put je zatvoren. B: Uho i fossa jugularis su poravnani, lice je paralelno sa stropom, dišni put je otvoren. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: , ed. 2. Wayne (PA), dišnih putova Cam Technologies, 2007.
|
Orofaringealni airway ili nazofaringealni airway može se koristiti za vrijeme ventilacije balonom i maskom u svrhu sprječavanja blokade dišnog puta mekim tkivama orofarinksa. Ovi uređaji uzrokuju kašalj i mogućnost povraćanja i aspiracije u budnih bolesnika pa ih je potrebno koristiti s oprezom.
Postoji nekoliko metoda za odabir primjerene duljine orofaringealnog erveja, a najčešće se mjeri razmak između ugla bolesnikovih usta i ugla mandibule.
Samonapuhujući baloni koriste se i s umjetnim ervejima, uključujući endotrahealne tubuse, supraglotičke i faringealne erveje. Pedijatrijski baloni imaju ventil koji ograničava vršne tlakove (obično do 35-45 cm vode); praktičari moraju provjeravati postavke ventila kako bi se izbjegla neželjena hipoventilacija. Ventil se po potrebi može i isključiti radi isporuke zadovoljavajućeg tlaka. Pedijatrijski baloni imaju ventil za otpuštanje pritiska koji ograničavaju vršne tlakove u dišnim putevima (obično do 35 i do 45 cm vode); izvođači trebaju pratiti postavke ventila da bi izbjegli nenamjernu hipoventilaciju. Ventil za otpuštanje može biti isključen ako je potrebno kako bi osigurali dovoljni pritisak.
Kako izvesti ventilaciju balonom i maskom
Snimljeno na lokaciji i uz pomoć Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
Laringealne maske (LMA)
Supraglotični dišni putevi (SGA) umetnuti su u ždrijelo kako bi se omogućila ventilacija, oksigenacija i davanje anestetičkih plinova bez potrebe za endotrahealnom intubacijom. Ovi se uređaji koriste za primarnu kontrolu dišnih putova, ventilaciju za spašavanje kada je ventilacija vrećom-maskom ili endotrahealna intubacija otežana i kanal za endotrahealnu intubaciju. SGA koji se najčešće koriste u operacijskoj sali su dišni putevi s laringealnom maskom (LMA) i slični uređaji, dok se drugi SGA češće koriste u hitnim odjelima i za prehospitalno upravljanje dišnim putovima (vidi ostale uređaje). U donji dio orofarinksa može se postaviti laringealna maska ili drugo supraglotičko pomagalo kako bi se spriječila opstrukcija dišnog puta mekim tkivima i stvorio učinkoviti kanal za ventilaciju (vidi shemu Laringealna maska). Razne LMA omogućuju prolaz endotrahealnog tubusa ili tubusa za dekompresiju želuca. Kao što naziv implicira, ova pomagala zatvaraju laringealnu aperturu i tako izbjegavaju poteškoće u prianjanju maske na lice i otklanjaju rizik malpozicije donje čeljusti i jezika. Komplikacije uključuju povraćanje i aspiraciju kod bolesnika koji imaju očuvani faringealni refleks, koji su pretjerano ventilirani ili oboje.
Kako umetnuti laringealnu masku
Proceduru demonstrirao Chad Smith, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program, York, PA. Uzorke kadavera osigurali Maryland State Anatomy Board, DHMH. Snimljeno na lokaciji School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Postoje brojne tehnike za inserciju laringealne maske (vidi Kako postaviti laringealnu masku). Standardni pristup je pritisnuti ispumpanu masku na tvrdo nepce (koristeći srednji prst dominantne ruke) i rotirati oko baze jezika, sve dok maska ne dosegne hipofarinks i vršak nasjedne na gornji dio jednjaka. Kad je u pravilnom položaju, maska se napuhuje. Napuhavanje maske polovicom preporučenog volumena prije umetanja ukrućuje vrh te moguće olakšava umetanje. Na novijim verzijama maske manžeta za napuhavanje zamijenjena je gelom oblika prilagodljivog onome dišnih putova.
Iako laringealna maska ne izolira dišni put od jednjaka jednako dobro kao endotrahealni tubus, ima neke prednosti nad BVM ventilacijom:
Novije verzije LMA imaju otvor kroz koji se može umetnuti mala cijev za dekompresiju želudca.
Djelotvornost brtvljenja dišnih putova laringealnom maskom, za razliku od endotrahealnog tubusa, nije u izravnoj korelaciji s tlakom napuhavanja maske. Kod endotrahealnih tubusa viši tlak balona rezultira jačim brtvljenjem; s LMA, previsoki tlak čini masku krućom i manje prilagodljivom pacijentovoj anatomiji. Ako je brtva neodgovarajuća, tlak maske bi trebalo sniziti; ako ovaj pristup ne funkcionira, potrebno je pokušati s većom maskom.
U hitnim slučajevima, na laringealne maske treba gledati kao pomagala za premoštavanje. Predugo korištenje, pretjerano napuhavanje maske ili oboje mogu komprimirati jezik i uzrokovati edem jezika. Isto tako, ako se nekomatoznim bolesnicima daju miorelaksansi prije umetanja LMA (primjerice, za laringoskopiju), mogu izazvati faringealni refleks i moguću aspiraciju kada prestane učinak lijekova. Potrebno je ili ukloniti uređaj (pod uvjetom da su ventilacija i faringealni refleks zadovoljavajući) ili dati lijekove za supresiju refleksa i osigurati vrijeme za alternativnu tehniku intubacije.
Kontraindikacija do uporabe laringealne maske dišni putevi) je masivna trauma lica.
Maska s laringealnim ervejom (LMA). LMA je cijev s manžetom na napuhavanje koja se umetne u orofarinks. A: Ispuhana manžeta je umetnuta u usta. B: Uz pomoć kažiprsta, manžeta se navodi na mjesto iznad grkljana. C: Kad je na mjestu, manžeta se napuše. Neke novije maske umjesto manžete koriste gel koji mijenja oblik u skladu s dišnim putovima. |
Endotrahealni tubusi
Endotrahealni tubus se umeće izravno u dušnik kroz usta ili, rjeđe, nos. Endotrahealni tubusi imaju visokovolumne, niskotlačne balonske manžete koje sprječavaju curenje zraka i smanjuju rizik aspiracije. Tubusi s manžetama tradicionalno su se koristili samo u odraslih i djece > 8 god. Međutim, tubusi s manžetama se sve više koriste u dojenčadi i mlađe djece kako bi ograničili curenje zraka ili aspiraciju (posebno za vrijeme transporta). Ponekad manžete nisu napuhane ili su napuhane samo u mjeri u kojoj je potrebno kako bi se spriječilo očigledno curenje.
Endotrahealni tubus je definitivni način da se osigura ugroženi dišni put, ograniči aspiracija, te pokrene mehanička ventilacija kod komatoznih bolesnika, kod bolesnika koji ne mogu zaštititi svoje dišne putove, te kod bolesnika s potrebom za dugotrajnu mehaničku ventilaciju. Endotrahealni tubus omogućuje i sukciju donjih dišnih putova. Iako se lijekovi mogu dostaviti endotrahealnim tubusom tijekom srčanog zastoja, ova praksa se ne preporučuje.
Postavljanje zahtjeva izvođenje laringoskopije od strane iskusnog izvođača, ali dostupni su razni novi uređaji za inserciju koji omogućuju druge opcije (vidi Trahealna intubacija).
Drugi uređaji
Druga klasa hitnih ventilacijskih pomagala je laringealni tubus ili ervej s dva lumena (npr. Combitube®, King LT®). Ti uređaji koriste 2 balona za stvaranje brtve iznad i ispod grkljana i imaju otvore za priključke koji prekrivaju aditus grkljana (koji je između balona). Kao i kod erveja s laringealnim maskama, dugotrajno postavljanje i prenapuhani balon mogu uzrokovati edem jezika. Mogu se koristiti kao alternativni dišni putovi nakon neuspjelih pokušaja intubacije s endotrahealnim tubusom. Supraglotični dišni putovi također se mogu koristiti kao primarni dišni putovi u očekivanoj teškoj intubaciji ili u situacijama u kojima je dostupno ograničeno osoblje (npr. prehospitalno okruženje, bolnica s ograničenim resursima)
(vidjeti Kako umetnuti ezofagealno-trahealnu cijev s dvostrukim lumenom (Combitube®) ili King laringealnu cijev).
Kako umetnuti ezofagealno-trahealnu cijev
Proceduru demonstrirao Walter Schrading, MD, FACEP. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Uzorci kadavera osigurani od strane Maryland State Anatomy Board, DHMH. Snimljeno na lokaciji School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Postavljanje King Tube
Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.