Karcinom pločastih stanica orofarinksa odnosi se na rak tonzila, korijena jezika (stražnje trećine jezika), mekog nepca te stražnje i lateralne stijenke ždrijela. Karcinom pločastih stanica obuhvaća preko 95% malignih tumora orofarinksa. Pušenje i konzumacija alkohola važni su čimbenici rizika no infekcija humanim papiloma virusom (HPV) danas se smatra glavnim etiološkim čimbenikom u nastanku ovih tumora. Simptomi uključuju bol u ždrijelu te bolno i / ili teško gutanje. Liječenje primarnom radioterapijom, kemoterapijom ili njihovom kombinacijom umjesto primarnog kirurškog liječenja danas se sve češće koristi. Stopa preživljenja je znatno viša u HPV pozitvnih bolesnika.
(Vidi također Opće spoznaje o tumorima glave i vrata)
2018. u SAD-u je zabilježeno >17.500 novooboljelih bolesnika s karcinomom orofarinksa. Iako je incidencija raka orofarinksa u porastu, stopa izlječenja se također popravlja. Omjer muškaraca i žena je > 2,7: 1.
HPV tip 16 uzrokuje 60% karcinoma orofarinksa. Prosječna dob bolesnika je niža (medijan dobi 57 godina s bimodalnim vrškom na 30 godina i 55 godina) što je povezano s HPV infekcijom kao vodećim etiološkim faktorom. Broj seksualnih partnera i učestalost prakticiranja oralnog seksa važni su čimbenici rizika. Rizik za razvoj raka orofarinksa je 16 puta veći u HPV pozitivnih bolesnika. U Europi i Sjevernoj Americi HPV infekcija povezana je sa oko 70 do 80% od karcinoma orofarinksa.
Kao i kod većine sijela karcinoma glave i vrata, HPV nevezani karcinom orofarinksa češći je kod starijih muškaraca s prosječnom dobi od 61 godine. Pušenje i konzumacija alkohola i dalje su važni čimbenici rizika u nastanku raka orofarinksa.. Bolesnici koji puše više od kutije i pol cigareta dnevno imaju oko tri puta veći rizik za nastanak raka, a bolesnici koji piju četiri ili više pića na dan imaju oko sedam puta povišen rizik. Osobe koje su teški pušači i alkoholičari imaju trideset puta veći rizik za razvoj karcinoma orofarinksa.
Simptomi i znakovi
Simptomi karcinoma orofarinksa neznatno se razlikuju ovisno o primarnom sijelu tumora no bolesnici se uglavnom tuže na bolnost u ždrijelu, otežano i bolno gutanje, otežan i nerazgovjetan govor te bol u uhu. Tumorska masa na vratu često je početni simptom karcinoma orofarinksa. Simptomi karcinoma orofarinksa nalikuju simptomima akutne upale gornjeg respiratornog trakta što je osnovni razlog kasnog upućivanja bolesnika specijalistu.
Dijagnoza
Kod svih bolesnika potrebno je načiniti direktnu laringoskopiju i biopsiju prije početka liječenja kako bi se procijenila uznapredovalost bolesti i isključio drugi primarni tumor. Kod bolesnika s potvrđenom dijagnozom često se indicira CT glave i vrata s kontrastom, a mnogi liječnici preporučuju PET vrata i prsišta.
Postojanje HPV infekcije potvrđuje se metodom lančane reakcije polimeraze (PCR) i identifikacijom HPV DNK. Imunohistokemijsko bojenje za p16 (intracelularni protein prisutan u većini HPV pozitivnih karcinoma, ali također u nekim HPV negativnim karcinomima) je uobičajeni surogat za određivanje povezanosti s HPV infekcijom.
Kriteriji za stupnjevanje karcinoma orofarinksa povezanog s HPV-om koreliraju s čestim zahvaćanjem limfnih čvorova vrata i boljom prognozom ovih tumora u odnosu na HPV negativne tumore.
Patološko stupnjevanje HPV povezanog karcinoma orofarinksa *
|
faza
|
Tumor (maksimalna dubina)†
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove‡
|
Udaljene metastaze§
|
|
* HPV povezanost potvrđena pozitivnošću na p16
|
|
†TNM klasifikacija: T0 = primarni tumor ne može se uočiti; T1 = tumor ≤ 2 cm u najvećem promjeru; T2 = tumor > 2 cm, ali ≤ 4 cm u najvećem promjeru; T3 = tumor > 4 cm u najvećem promjeru ili sa zahvaćanjem jezične plohe epiglotisa; T4 = tumori koji zahvaćaju grkljan, vanjske mišiće jezika, medijalni pterigoidni mišić, tvrdo nepce, mandibulu ili šire.
|
|
‡pN0 = bez; pN1 = metastaze u ≤ 4 limfnih čvorova; pN2 = metastaze u > 4 limfna čvora, ≤6cm; N3 = metastaza u bilo kojem limfnom čvoru vrata > 6 cm
|
|
§M0 = bez metastaza; M1 = metastaze prisutne
|
|
I
|
T0-2
|
pN0-1
|
M0
|
|
II
|
T0-2
|
pN2
|
M0
|
|
|
Ili T3-4
|
pN0-1
|
M0
|
|
III
|
T3-4
|
pN2-3
|
M0
|
|
IV
|
Bilo koji T
|
Bilo koji N
|
M1
|
Patološko stupnjevanje HPV nevezanog karcinoma orofarinksa
|
Stadij
|
Tumor (maksimalna dubina)†
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove‡
|
Udaljena metastaza§
|
|
* HPV povezanost potvrđena pozitivnošću na p16
|
|
†TNM klasifikacija: Tis = karcinom in situ T1 = tumor ≤ 2 cm u najvećem promjeru; T2 = tumor > 2 cm, ali ≤ 4 cm u najvećem promjeru; T3 = tumor > 4 cm u najvećem promjeru ili sa zahvaćanjem jezične plohe epiglotisa; T4a = tumor koji zahvaća grljan, vanjske mišiće jezika, medijalni pterigoidni mišić, tvrdo nepce ili mandibulu; T4b = tumor koji zahvaća lateralni pterigoidni mišić, pterigoidne ploče, lateralnu stijenku nazofarinksa, bazu lubanje ili okružuje karotidnu arteriju.
|
|
‡N0 = bez; N1 = metastaza na jedan ipsilateralni limfni čvor, <3 cm, bez ekstranodalnog širenja; N2 = metastaza u jedan ipsilateralni čvor ≤ 3 cm s ekstranodalnim širenjem ili jedno od sljedećeg: bez ekstranodalnog širenja; jedan ipsilateralni čvor 3-6 cm, višestruki ipsilateralni, kontralateralni ili bilateralni čvorovi <6 cm; N2a = metastaza u jedan ipsilateralni čvor 3-6 cm, bez ekstranodalnog širenja ili jedan ipsilateralni čvor s ekstranodalnim širenjem; N2b = višestruke ipsilateralne metastaze, <6 cm i bez ekstranodalnog širenja; N2c = metastaza u kontralateralnim limfnim čvorovima, ≤ 6 cm i bez ekstranodalnog širenja; N3 = metastaza u limfnom čvoru > 6 cm bez ekstranodalnog širenja ili 3 - 6 cm s ekstranodalnim širenjem ili višestruke metastaze, bilateralne ili kontralateralne; N3a = metastaza u limfnom čvoru > 6 cm bez ekstranodalnog širenja; N3b = metastaze s ekstranodalnim širenjem koje su kontralateralne, višestruke, bilateralne ili uključuju čvor> 3 cm.
|
|
§M0 = bez metastaza ; M1 = metastaze prisutne.
|
|
I
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
II
|
T2
|
N0
|
M0
|
|
III
|
T3
|
N0
|
M0
|
|
|
T1-3
|
N1
|
|
|
IVa
|
T4a
|
N0-1
|
M0
|
|
|
T1-4a
|
N2
|
M0
|
|
IVb
|
T4b
|
Bilo koji N
|
M0
|
|
|
Bilo koji T
|
N3
|
M0
|
|
IVc
|
Bilo koji T
|
Bilo koji N
|
M1
|
Prognoza
Sveukupna stopa petogodišnjeg preživljenja je oko 60%. Međutim, prognoza ovisi o uzroku. Kod bolesnika koji su HPV pozitivni petogodišnje preživljenje je > 75% (trogodišnje preživljavanje gotovo 90%), dok je kod bolesnika koju su HPV negativni petogodišnje preživljavanje <50%. Viši stupanj petogodišnjeg preživljenja kod HPV pozitivnih karcinoma posljedica je povoljnih bioloških odlika tumora i zahvaćanja mlađe, zdravije populacije bolesnika. Visoka izražajnost p16 poboljšava prognozu i za HPV pozitivne i za HPV negativne karcinome orofarinksa.
Liječenje
-
Kirurgija, sve više, transoralna laserska mikrokirurgija.
-
Radioterapija, sa ili bez kemoterapije
Kirurgija sve se više koristi kao primarni oblik liječenja karcinoma orofarinksa. Transoralna laserska mikrokirurgija (TLM) sve se više koristi u endoskopskoj resekciji tumora tonzila i korijena jezika, čime se izbjegava morbiditet otvorenog pristupa. Transoralna robotska kirurgija (TORS) je vrlo popularan način liječenja odabranih karcinoma orofarinksa. U TORS-u kirurg na konzoli upravlja kirurškim robotom koji ima višestruke prilagodljive nastavke. Savitljivi nastavci robota i endoskopska kamera umeću se kroz usta bolesnika koja se održavaju otvorenim pomoću retraktora. Robotska kirurgija omogućuje bolji prikaz struktura i uzrokuje manji morbiditet u odnosu na otvoreni pristup. Međutim, indikacije za korištenje TORS-a još nisu jasno određene. Kada se TORS koristi kod bolesnika s uznapredovalim tumorima, često je potrebno bolesnike postoperativno liječiti radioterapijom ili kemoradioterapijom.
Radioterapija, ponekad u kombinaciji s kemoterapijom (kemoradioterapija), može se primijeniti kao primarni oblik liječenja ili kao adjuvantno postoperativno liječenje. Radioterapija se najčešće propisuje za tumore nižeg stadija, a kemoradioterapija kod uznapredovale bolesti. Radioterapija moduliranog intenziteta (IMRT) sve se više koristi s ciljem očuvanja okolnog tkiva i smanjenja dugoročnih štetnih učinaka.
Budući da orofarinks obiluje limfatičkim tkivom, metastaze u limfnim čvorovima vrata su česte i potrebno ih je uzeti u obzir kod svih bolesnika s karcinomom orofarinksa. Kod bolesnika kod kojih metastatski čvorovi perzistiraju nakon provedene primarne radioterapije ili kemoradioterapije potrebno je pristupiti kirurškom liječenju (disekcija vrata).
Liječenje karcinoma orofarinksa je jednako, neovisno o HPV statusu tumora. Liječenje sniženog intenziteta HPV povezanih tumora je danas predmet istraživanja. Očekuje se da bi se kod ovih bolesnika manje agresivnim liječenjem mogla postići dobra kontrola bolesti.