U zdravih osoba postoji homeostatska ravnoteža između prokoagulantnih, antikoagulantnih i fibrinolitičkih funkcija. Mnogi genetski, stečeni i okolišni faktori mogu prevrnuti ravnotežu u korist koagulacije što dovodi do stvaranja patološkog tromba u venama (npr. duboka venska tromboza [DVT]), arterijama (npr., infarkt miokarda, ishemijski moždani udar), ili srčanim šupljinama. Trombi mogu opstruirati protok krvi na mjestu stvaranja ili se odvojiti i embolizirati distalnu krvnu žilu (npr. plućna embolija, embolični moždani udar).
Etiologija
Pregled trombotskih poremećaja
Genetski poremećaji koji povećavaju sklonost venskoj tromboemboliji uključuju
Stečeni defekti također predisponiraju venskoj i arterijskoj trombozi (vidi tablicu Stečeni uzroci tromboembolizma).
Drugi poremećaji i okolišni čimbenici mogu povećati rizik nastanka tromboze, osobito ako je prisutan i neki od genetskih poremećaja.
Stečeni uzroci tromboembolije
|
Stanje
|
Komentari
|
|---|
|
Antifosfolipidna protutijela
|
Autoimuni poremećaj s povećanim rizikom venske ili arterijske tromboze
|
|
Ateroskleroza
|
Povećava rizik od arterijske tromboze
Viši rizik u bolesnika s postojećom stenozom
Kod rupture aterosklerotskih plakova dolazi do oslobađanja tkivnog faktora, aktivacije koagulacije, poticanja adhezije trombocita i njihove agregacije, te nastanka tromboze
|
|
Rak (promijelocitna leukemija, tumori pluća, dojke, prostate, gušterače, želuca i debelog crijeva)
|
Može aktivirati koagulaciju lučenjem proteaze koja aktivira faktor X, izlaganjem tkivnog faktora na membranskim površinama ili na oba načina
|
|
Heparinom inducirana trombocitopenija
|
Povezana s agregacijom trombocita i povećanim rizikom od nastanka tromboze
|
|
Hiperhomocisteinemija
|
Mogući uzrok
Zbog nedostatka folata, vitamina B12 ili vitamin B6
|
|
Infekcija, ukoliko je teška (npr. sepsa)
|
Povećava rizik od venske tromboze
Povećava ekspresiju/izlaganje tkivnog faktora na monocitima i makrofagima
Smanjuje stvaranje aktiviranog proteina C
|
|
Oralni kontraceptivi koji sadrže estrogen
|
Nizak rizik kod primjene u nižim dozama
Češće u bolesnika koji imaju genetsku abnormalnost koja stvara predispoziciju razvoju venske tromboembolije i kod žena koje puše
|
|
Ozljede tkiva
|
Zbog traume ili kirurškog zahvata
|
|
Venska staza
|
Zbog operacije, imobilizacije, srčanog popuštanja, trudnoće ili debljine
|
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi trombotskih poremećaja
Česte manifestacije trombotskih poremećaja uključuju neobjašnjivu duboku vensku trombozu i plućnu emboliju (PE). Može se razviti i površinski tromboflebitis. Ostale posljedice mogu uključivati arterijsku trombozu (npr, razvoj moždanog udara ili mezenterijalne ishemije). Simptomi ovise o lokaciji ugruška, kao u slijedećim primjerima:
-
Bolovi u prsima i nedostatak zraka: Moguća PE
-
Toplina, crvenilo i oteklina noge: DVT
-
Slabost /utrnulost jedne strane tijela, poteškoće govora i problemi s ravnotežom i hodanjem: moguć ishemijski moždani udar
-
Bolovi u trbuhu: Moguća mezenterijalna ishemija
Većina nasljednih poremećaja ne uzrokuje povećani rizik od nastanka ugrušaka do mlađe odrasle dobi, iako se ugrušci mogu formirati u bilo kojoj dobi. Žene mogu imati povijest višestrukih spontanih pobačaja.
Dijagnoza
Dijagnoza trombotskih poremećaja
Dijagnoze su sažete drugdje na odgovorajućim dijelovima ovog PRIRUČNIKA ovisno o mjestu samog tromba (npr, duboka venska tromboza, plućna embolija, moždani udar). Bolesnici koji imaju tromboembolijski događaj bez jasnog kliničkog objašnjenja mogu imati jedan od dolje opisanih genetskih ili stečenih predisponirajućih entiteta. Često je vrijedno uključiti hematologa u pomoć kako bi se riješio zastrašujući niz dijagnostičkih mogućnosti.
Predisponirajući čimbenici
Uvijek treba razmišljati o predisponirajućim čimbenicima. U nekim slučajevima uzrok je klinički jasan (npr. nedavni kirurški zahvat ili ozljeda, produžena imobilizacija, malignitet, generalizirana ateroskleroza). Ako ne postoji jasan predisponirajući čimbenik potrebna je daljnja evaluacija u bolesnika s
-
Obiteljskom anamnezom venske tromboze
-
Više od jedne epizode venske tromboze
-
Venskom ili arterijskom trombozom prije dobi od 50 godina
-
Atipičnom lokacijom nastanka venske tromboze (npr, kavernozni sinus, mezenteričke vene)
Genetska predispozija postoji u čak 50% bolesnika sa spontanom DVT.
Obrada na pogodovne nasljedne čimbenike uključuje mjerenje aktivnosti prirodnih antikoagulansa i pretrage ne specifične genske otklone, kako slijedi:
-
Analiza zgrušavanja za lupus antikoagulant
-
Analiza zgrušavanja za rezistenciju na aktivirani protein C
-
Genetski test za faktor V Leiden
-
Genetski test za protrombinsku gensku mutaciju (G20210A)
-
Funkcionalna analiza antitrombina
-
Funkcionalna analiza proteina C
-
Funkcionalna analiza proteina S
-
Analiza antigena za ukupni i slobodni protein S.
-
Mjerenje razine homocisteina u plazmi
-
Imunoanaliza za antifosfolipidna protutijela
Protein C i Protein S testovi
Liječenje
Liječenje trombotskih poremećaja
Liječenje će se sažeti na drugim mjestima u Priručniku, specifično za lokaciju tromba.
Često je potrebna antikoagulacija, obično počevši s parenteralnim heparinom ili heparinom niske molekularne težine, a zatim slijedi oralni varfarin ili jedan od izravnih oralnih antikoagulansa (DOAC). Lijekovi uključuju inhibitore faktora Xa (rivaroksaban, apixaban, edoxaban) i direktni inhibitor trombina (dabigatran). Za razliku od varfarina, izravni oralni antikoagulansi ne zahtijevaju redovito laboratorijsko praćenje. DOAC se mogu poništiti ili vremenom (imaju kratka poluvijeka in vivo) ili u nekim slučajevima nedavno razvijenim lijekovima (idaricizumab za dabigatran; andexanet za rivaroksaban ili apiksaban [1, 2]).
Glavni trenutni nedostatak DOAC-a je njihov trošak.
Literatura
-
1. Cuker A, Burnett A, Triller D, et al: Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 94:697–709, 2019.
-
2. Levy JH, Douketis J, and Weitz JI: Sredstva za poništavanje oralnih antikoagulansa koji nisu antagonisti vitamina K. Nat Rev Cardiol 15: 273–281, 2018.