Q groznica je akutna ili kronična bolest koju uzrokuje rikecijama sličan bacil Coxiella burnetii. Simptomi akutne bolesti su nagla pojava vrućice, glavobolja, malaksalost i intersticijski pneumonitis. Manifestacije kronične bolesti su posljedica zahvaćenog organskog sustava. Dijagnozu se može potvrditi sa nekoliko seroloških tehnika, izolacijom uzročnika ili PCR-om. Liječi se doksiciklinom ili penicilinom.
(Vidi Pregled rikecijskih i srodnih infekcija.)
Coxiella burnetii je sitni intracelularni, pleomorfni bacil koji se više ne svrstava u rod Rickettsia. Molekularna istraživanja su je reklasificirala u skupinu Proteobacteria kao i Legionella sp.
Q-groznica može biti
Akutna bolest uzrokuje febrilno stanje koje često zahvaća dišni sustav, premda može biti zahvaćena i jetra. Žene zaražene tijekom trudnoće imaju veći rizik od spontanog pobačaja i prijevremenog poroda.
Kronična Q-groznica pojavljuje u <5% bolesnika. Obično se manifestira kao endokarditis ili hepatitis; može doći i do osteomijelitisa.
Rasprostranjena je diljem svijeta, a prisutnost Q groznice se održava kao neupadljiva infekcija domaćih i uzgajanih životinja. Ovce, krave i koze su glavni rezervoari za infekciju ljudi. C. burnetii se zadržava u stolici, mokraći, mlijeku i tkivima (posebice u placenti), tako da se lako stvaraju prijenosna sredstva (razni zaraženi predmeti) i infektivni aerosoli. C. burnetii se također održava u prirodi preko krpelja, ali oni ne inficiraju ljude.
Etiologija
Etiologija Q groznice
Slučajevi Q groznice se javljaju među radnicima koje zanimanje dovodi u bliski dodir sa uzgajanim životinjama ili njihovim produktima. Prijenos se obično zbiva udisanjem zaraženog aerosola, ali bolest se može dobiti i konzumiranjem zaraženog sirovog (neprokuhanog) mlijeka. Ljudi se zaraze ingestijom jajašaca.
C. burnetii je vrlo virulentna, odupire se inaktivaciji i ostaje živa u prašini i stolici mjesecima - čak i jedan mikroorganizam može uzrokovati infekciju. Zbog tih karakteristika, C. burnetii je potencijalno sredstvo za biološko ratovanje.
Vrlo rijetko se bolest prenose s čovjeka na čovjeka.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi Q groznice
Inkubacija prosječno traje 18 - 21 dan (kreće se od 9 do 28 dana). Akutna Q groznica je često asimptomatska; kod drugih bolesnika počinje naglo sa simptomima sličnim gripi: vrućica, jaka glavobolja, zimica, jaka malaksalost, mijalgija, anoreksija i znojenje. Vrućica može doseći do 40 °C i trajati 1 do >3 tjedna.
Rijetko, akutna Q-groznica se manifestira kao encefalitis ili meningoencefalitis.
Respiratorni simptomi (suh neproduktivan kašalj i pleuralna bol) nastupaju 4 do 5 dana od početka bolesti. Plućni simptomi mogu biti posebno teški u starijih ili iscrpljenih bolesnika. Fizikalni pregled pluća obično otkriva krepitacije, a mogu postojati i nalazi koji ukazuju na konsolidaciju. Za razliku od rikecioza, akutna Q groznica ne uzrokuje osip.
Akutna jetrena lezija, koja se zbiva u nekih bolesnika, oponaša virusni hepatitis, s vrućicom, malaksalošću, hepatomegalijom i bolovima u gornjem desnom kvadrantu, a moguća je i žutica. Glavobolja i respiratorni znakovi često izostaju.
Zabilježeno je da se sindrom umora nakon Q groznice pojavljuje u do 20% pacijenata s akutnom Q groznicom (1). Pacijenti prijavljuju jak umor, bolove u mišićima, glavobolju, fotofobiju i/ili promjene raspoloženja i spavanja.
Kronična Q-groznica se može manifestirati u roku od nekoliko tjedana do mnogo godina nakon početne infekcije. Osobe s poviješću srčanih valvularnih mana, arterijskih aneurizama ili vaskularnih transplantata imaju povećan rizik od razvoja kronične Q groznice. Trudnoća i imunosupresija također su povezani s razvojem kronične Q groznice. Hepatitis se može manifestirati kao vrućica nepoznatog podrijetla. Biopsija jetre može pokazati granulome koje je potrebno razlikovati od drugih uzroka granuloma jetre (npr. TBC, sarkoidoza, histoplazmoza, bruceloza, tularemija, sifilis).
Endokarditis podsjeća na subakutni bakterijski endokarditis uzrokovan sa S. viridans - premda je aortalni zalistak najčešće zahvaćen, vegetacije se mogu pojaviti na bilo kojem zalisku. Mogu se pojaviti batićasti prsti, arterijski embolusi, hepatomegalija i splenomegalija, te purpurični osip. Samo 20 do 40 % pacijenata koji razviju endokarditis Q groznice imaju simptome akutne infekcije.
Stopa smrtnosti od akutne Q groznice je samo oko 1% u neliječenih pacijenata. Neliječen, infektivni endokarditis uvijek završava fatalno. Adequate antibiotic treatment reduces the mortality rate for Q fever endocarditis to <5% (2). Međutim, neki bolesnici s neurološkim simptomima imaju rezidualna oštećenja.
Simptomi i znakovi reference
-
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
-
2. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3. Epub 2010 Jul 14. PMID: 20637694.
Dijagnoza
Dijagnoza Q groznice
Simptomi nisu dovoljno karakteristični za dijagnozu Q groznice. U ranom stadiju, Q groznica sliči na brojne infekcije (npr. influencu, druge virusne infekcije, salmonelozu, malariju, hepatitis, brucelozu). Kasnije, sliči na mnoge oblike bakterijskih, virusnih i mikoplazmatskih ili drugih atipičnih pneumonija. Kontakt sa životinjama ili životinjskim proizvodima je važan podatak.
Imunofluorescentna analiza (IFA) zaraženog tkiva je dijagnostička metoda izbora; alternativno, može se napraviti enzimski povezan imunosorbentni test (ELISA). Može se rabiti serologija (u pravilu fiksacija komplementa) u akutnom i rekonvalescentnom stadiju. Antitijela na antigene druge faze se koriste za dijagnosticiranje akutne bolesti, a antitijela na antigene obje faze se koriste za dijagnosticiranje kronične bolesti.
PCR-om, se može identificirati organizam u bioptatu, međutim negativni rezultati ne isključuju dijagnozu.
C. burnetii se može izolirati iz kliničkih uzoraka, ali samo u posebnim istraživačkim laboratorijima; rutinske kulture krvi i iskašljaja su negativne.
Pacijentima sa respiratornim simptomima treba RTG prsišta koji se može vidjeti atelektaza, zasjenjenje pleure, pleuralni izljev i lobarna konsolidacija. Makroskopski nalaz na plućima može sličiti na bakterijsku pneumoniju, ali histološki više sliči na psitakozu i neke virusne pneumonije.
Kod akutne Q groznice KKS može biti uredna, ali oko 30% bolesnika ima leukocitozu. U tipičnim slučajevima, razine alkalne fosfataze, AST-a i ALT-a su blago povišene 2 do 3 puta više od normale. Ako se napravi biopsija jetre, uzorci pokazuju difuzne granulomatozne promjene.
Dijagnoza endokarditisa uzrokovanog Q groznicom može biti teška jer su hemokulture negativne, a vegetativne lezije srčanog zaliska su male i vidljive su ehokardiografijom u samo oko 12% bolesnika (vidi CDC: Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group).
Liječenje
Liječenje Q groznice
Za liječenje akutne Q groznice lijek izbora je doksiciklin 1x200 mg PO prvog dana te potom 2x100 mg PO do poboljšanja stanja bolesnika uz odsutnost vrućice 5 dana za redom, a da pri tomu prima terapiju barem 7 dana - obično liječenje traje 2-3 tjedna. Rezistencija na tetracikline nije dokazana.
Iako neki tetraciklini mogu uzrokovati bojenje zuba u djece mlađe od 8 godina, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) savjetuje da je opravdana kura doksiciklina od 2,2 mg/kg oralno ili IV dva puta dnevno (1), daje se 5 dana za blagu bolest i 10 dana za visokorizičnu djecu. Istraživanja pokazuju da se kratke doze doksiciklina (5 do 10 dana, kao što se koristi za rikecioznu bolest) mogu koristiti kod djece, a da ne izazovu bojenje zuba ili slabljenje zubne cakline (2). Trudnicama se može davati trimetoprim/sulfametoksazol, 160 mg/800 mg dva puta dnevno tijekom cijele trudnoće, ali ne nakon 32 tjedna trudnoće.
Za endokarditis, liječenje treba znatno produljiti (mjesecima ili godinama, pa i doživotno), a najčešće se provodi barem 18 mjeseci (3). Preporučuje se dvojna terapija: doksiciklin 2x100 mg PO uz hidroksiklorokin 3x200 mg PO. Zbog srčanih štetnih učinaka hidroksiklorokina, pacijentima na ovom lijeku treba pratiti QTc interval ponovljenim EKG-om. Treba pratiti kliničko stanje, sedimentaciju eritrocita i titar protutijela kako bi se utvrdilo vrijeme za prekid liječenja. Konzultiranje s infektologom može pomoći u liječenju ove bolesti kao i u prevladavanju kompleksnih situacija na koje se može naići. Često kada je antibiotska terapija samo djelomično uspješna, oštećeni se zalisci moraju kirurški zamijeniti, premda su zabilježeni neki slučajevi izlječenja bez operacije.
Optimalni režim liječenja za kronični granulomatozni hepatitis nije definiran.
Literatura
-
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
-
2. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.
-
3. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3. Epub 2010 Jul 14. PMID: 20637694.
Prevencija
Sprječavanje ekspozicije
Cjepiva su učinkovita, te se u Australiji, gdje je komercijalno dostupno cijepivo za Q-groznicu, cjepivo preporuča za zaštitu osoba s profesionalnom izloženošću (primjerice kod radnika u klaonici i obradi mlijeka, stočara, radnika u preradi vune, poljoprivrednika).
Prije cijepljenja treba napraviti probir koji ukljućuje kožna testiranja te testiranja iz krvi kako bi se utvdila moguća imunost na Q groznicu s obzirom da osobe koje su ranije stekle imunost mogu imati ozbiljne lokalne rekacije.
Ključne točke
-
Ovce, krave i koze su glavni rezervoari za infekciju ljudi.
-
Ljudi se obično zaraze udisanjem zaraženog aerosola - člankonošci nisu uključeni u zarazu ljudi.
-
Simptomi sliče simptomima gripe; respiratorni simptomi mogu biti posebno teški u starijih ili iscrpljenih bolesnika.
-
Kronična Q groznica obično se manifestira kao endokarditis ili hepatitis;
-
Dijagnosticiranje se provodi metodom imunofluorescentnog testa ili PCR testiranje zaraženog tkiva.
-
Liječenje akutne Q groznice je s doksiciklinom, obično traje 2 do 3 tjedna; endokarditis zahtijeva dugotrajno liječenje (mjesecima ili godinama pa i doživotno).
-
Cjepivo za sprječavanje Q groznice je komercijalno dostupno, ali samo u Australiji.