Pacijenti sa psihičkim tegobama, zabrinutostima ili poremećajima u ponašanju se prezentiraju u različitim kliničkim uvjetima, uključujući jedinice primarne zdravstvene zaštite i hitne medicinske pomoći. Tegobe ili zabrinutosti mogu biti nove ili se nastavljaju na povijest psihičkih poteškoća. Tegobe se mogu odnositi na suočavanje sa somatskim stanjem ili mogu biti izravno uzrokovane somatskim stanjem mozga. Metoda procjene ovisi o tome da li se tegobe procjenjuju kao hitan slučaj ili su iznesene tijekom prethodno zakazanog posjeta. U hitnim stanjima, liječnik će se možda trebati usredotočiti na nedavne anamnestičke podatke, simptome i obrasce ponašanja kako bi mogao donijeti odluku o tretmanu. Podrobniju procjenu je prikladnije učiniti tijekom zakazanog posjeta.
Medicinska procjena pacijenta s psihičkim simptomima nastoji identificirati 3 stvari:
-
Somatske bolesti koje oponašaju psihičke poremećaje
-
Somatske bolesti koje prate psihičke poremećaje
-
Somatske bolesti koje su uzrokovane psihičkim poremećajima ili njihovim liječenjem
Brojne tjelesne bolesti izazivaju simptome koji oponašaju specifične psihičke poremećaje (). Neke druge tjelesne bolesti ne moraju oponašati specifične psihičke sindrome, već mogu uzrokovati promjenu raspoloženja i energije.
Mnogi lijekovi mogu uzrokovati psihičke simptome; Najčešće skupine lijekova koji ih uzrokuju su
-
lijekovi koji djeluju na SŽS (npr. antikonvulzivi, antidepresivi, antipsihotici, sedativi/hipnotici, stimulansi)
-
Antikolinergici (npr. antihistaminici)
-
Kortikosteroidi
Brojni drugi lijekovi i skupine lijekova također mogu uzrokovati psihičke simptome; uključujući neke skupine lijekova koje ne bi obično razmatrali (antibiotici, antihipertenzivi). Opojna sredstva, posebno alkohol, amfetamini, kokain, halucinogeni i fenciklidin (PCP), posebice kod predoziranja, su česti uzroci mentalnih simptoma. Uz tjelesne simptome ustezanja, ustezanje od alkohola, barbiturata ili benzodiazepina može izazvati i psihičke simptome (npr. anksioznost).
Pacijenti s mentalnim poremećajem mogu razviti tjelesne poremećaje (primjerice, meningitis, dijabetičku ketoacidozu) koji uzrokuju nove ili pogoršavaju postojeće psihičke simptome. Dakle, liječnik ne bi trebao pretpostaviti da su svi psihički simptomi u pacijenta s poznatim psihičkim poremećajem uzorkovani tim poremećajem. Kliničar bi trebao biti proaktivan u rješavanju mogućih tjelesnih uzroka psihičkih simptoma, osobito u pacijenata koji ne mogu opisati svoje tjelesno zdravlje, budući da imaju psihozu ili demencije.
Pacijenti u psihijatrijskoj skrbi povremeno imaju nedijagnosticiran tjelesni poremećaj koji ne uzrokuje njihove psihičke simptome, ali ipak zahtijeva procjenu i liječenje. Takvi poremećaji mogu biti nepovezani (npr. hipertenzija, angina) ili uzrokovani psihičkim poremećajem (npr. pothranjivanje zbog iscrpljenosti uslijed posljedica kronične psihoze), odnosno njegovim liječenjem (npr. hipotiroidizam zbog litija, hiperlipidemija uzrokovana uporabom atipičnih antipsihotika).
Određeni psihički simptomi uzrokovani somatskim poremećajem
|
Psihički simptom
|
Somatski poremećaj *
|
|
* Osim toga, brojni lijekovi i toksini mogu uzrokovati psihičke simptome.
|
|
Zbunjenost, delirij, dezorijentacija
|
Moždani arteritis, uključujući i ono što je uzrokovano SLE-om
Infekcije SŽS-a (npr. encefalitis, meningitis, toksoplazmoza)
Kompleksni parcijalni napadaji
Dehidracija
Predoziranje opojnim drogama, uključujući i predoziranja propisanim lijekovima
Neravnoteža elektrolita
Hiperpireksija
Hipoglikemija
Hipotermija
Hipoksija
Zatajenje jetre
Masovne lezije (npr. tumor, hematom)
Zatajenje bubrega
Sepsa
Poremećaji štitnjače (npr. hipotireoidizam)
Vaskularni infarkt
Hipovitaminoza
|
|
Kognitivne smetnje, bihevioralna nestabilnost
|
Alzheimerova bolest i drugi degenerativni cerebralni poremećaji
HIV / AIDS
Lajmska bolest
Masivne lezije
Multipla skleroza
Neurosifilis
Parkinsonova bolest
Subduralni hematom
SLE
Poremećaji štitnjače
Vaskularni infarkt
Hipovitaminoza
|
|
Depresija
|
Tumor na mozgu
Tretmani malignih bolesti, uključujući interferon
Cushingov sindrom
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Huntingtonova bolest
Hipotireoza
Multipla skleroza
Parkinsonova bolest
SLE
Apneja za vrijeme spavanja
Moždani udar
Traumatska ozljeda mozga
|
|
Euforija, manija
|
Amiotrofična lateralna skleroza
Tumor na mozgu
Zlouporaba psihostimulansa
Cushingova bolest
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Huntingtonova bolest
Hipertireoza
Multipla skleroza
Parkinsonova bolest
Moždani udar
Traumatska ozljeda mozga
|
|
Nesanica
|
Poremećaji cirkadijanog ritma spavanja
Dispneja ili hipoksije
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
Hipertireoza
Bolni sindromi
Poremećaj PERIODIČKOG POKRETA UDOVA I SINDROM nemirnih nogu
|
|
Iritabilnost;
|
Multipla skleroza
Sindrom sustazanja od opijata
Manjak vitamina B12
|
|
Oštećenje pamćenja
|
Zlouporaba alkohola
Cerebrovaskularne bolesti
Kriptokokoza
Bolesti koje uzrokuju demenciju
HIV / AIDS
Huntingtonova bolest
Hiperkalcemija
Hipotireoza
Zlouporaba inhalatora
Multipla skleroza
Neurosifilis
Manjak niacina
Parkinsonova bolest
Prionska bolest
SLE
Hipovitaminoza
Traumatska ozljeda mozga
|
|
Promjene osobnosti
|
Cerebrovaskularne bolesti:
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Epilepsija
HIV / AIDS
Hiperandrenokorticizam
Hipoandrenokorticizam
Hipotireoza
Masivne lezije
Multipla skleroza
SLE
Traumatska ozljeda mozga
|
|
Psihoza (npr. halucinacije, sumanutosti)
|
Tumor na mozgu
Cerebrovaskularne bolesti:
Infekcije SŽS-a
Oštećenje optičkog ili vestibulokohlearnog živca
Gluhoća
Epilepsija
Huntingtonova bolesti
Hiperadrenokorticizam
Hiperkapnija
Hipoadrenokorticizam
Hiperparatireoidizam
Hipoparatireoidizam
Hipertireoza
Hipotireoza
Hipoksija
Hipoglikemija
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Disbalans tjelesnih tekućina i elektrolita
Migrena
Multipla skleroza
Zlouporaba supstanci
SLE
Sifilis
|
Procjena
Potrebno je učiniti medicinsku procjenu kroz anamnezu, fizikalni pregled, a često i snimanje mozga i laboratorijske pretrage (1) u pacijenata s
-
Novonastalim psihičkim simptoma (tj. bez prethodne anamneze sličnih simptoma)
-
Kvalitativno različiti ili neočekivani simptomi (tj. u pacijenata s poznatim ili stabilnim mentalnim poremećajem)
-
Psihički simptomi koji započnu u neočekivanoj životnoj dobi
Cilj je dijagnosticirati ishodišne i popratne somatske poremećaje, a ne odrediti psihijatrijsku dijagnozu.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti bi trebala sadržavati prirodu simptoma i njihov nastanak, osobito je li nastanak bio iznenadan ili postupan i da li simptomi slijede eventualne precipitacijske događaje (npr. trauma, započinjanje ili prekidanje uzimanja lijeka ili sredstva zlouporabe). Kliničar bi trebao pitati da li su pacijenti imali prethodne epizode sličnih simptoma, bilo da je psihički poremećaj dijagnosticiran te se liječi, a ako je tako, da li su pacijenti prestali uzimati svoje lijekove.
Pregledom tjelesnih sustava traže se simptomi koji upućuju na moguće uzroke:
-
Povraćanje, proljev, ili oboje: dehidracija, disbalans elektrolita
-
Lupanje srca: hipertireoza, učinci lijeka uključujući sustezanje
-
Poliurija i polidipsija: dijabetes melitus.
-
Tremor: Parkinsonova bolest, sindroma sustezanja
-
Poteškoća u hodu ili govoru: multipla skleroza, Parkinsonova bolest, moždani udar
-
Glavobolja: infekcije SŽS-a, migrenozni kompleks, krvarenje, masive lezije
-
Visoka temperatura, kašalj, dizurija, povraćanje ili proljev: sistemska infekcija
-
Gubitak tjelesne težine: infekcija, maligna bolest, upalna bolest crijeva, hipertiroidizam
-
Parestezija i slabost: manjak vitamina, moždani udar, demijelinizacijske bolesti
-
Relapsirajući i remitirajući neurološki simptomi: multipla skleroza, vaskulitis
Prethodnom anamnezom se treba identificirati poznati kronični somatski poremećaj koji može uzrokovati psihičke simptome (npr, štitnjača, gušterača, jetra ili bolest bubrega, dijabetes, HIV infekcija). Potrebno je pregledati sve lijekove koje pacijent uzima, one na recept kao i lijekove iz slobodne prodaje, a pacijenti bi trebali biti ispitani o korištenju alkohola ili korištenja opojnih droga (količinu i trajanje uzimanja). Procjenjuje se i obiteljska anamneza somatskih poremećaja, posebno bolesti štitnjače i multiple skleroze. Bilježe se i faktori rizika za infekcije (npr nezaštićeni spolni odnos, dijeljenje igle, nedavne hospitalizacije, prebivalište u zajedničkim objektima).
Fizikalni pregled
Mjere se vitalni znakovi, osobito za febrilitet, tahipneju, hipertenziju i tahikardiju. Utvrđuje se psihički status osobito za znakove konfuzije ili manjak pažnje.
Učini se potpuni fizikalni pregled, iako je fokus na
-
Znakove infekcije (npr. meningizam, plućna kongestija, preosjetljivost slabina)
-
Neurološki pregled (uključujući ispitivanje hoda i slabosti)
-
Inspekciju fundusa za otkrivanje znakova povećanog intrakranijalnog tlaka (npr. edem papile vidnog živca, gubitak venskih pulzacija)
Trebaju se zabilježiti znakovi bolesti jetre (npr. žutica, ascites, spider nevusi). Koža se pažljivo pregleda za ozlijede od samoozljeđivanja ili drugih dokaza o vanjskoj traumi (npr. modrica).
Interpretacija nalaza
Anamnestički podaci i tjelesni pregled pomažu u interpretaciji mogućih uzroka i djeluju kao vodič za daljnje testiranje i liječenje.
Konfuznost i manjak pažnje (narušenje stanja svijesti o okolini što govori u prilog delirija), pogotovo ako je u pitanju nagli početak, oscilacije ili oboje, ukazuju na prisutnost somatskog poremećaja. Međutim, obratno ne vrijedi (tj. jasan senzorij ne potvrđuje da je uzrok psihički poremećaj). Ostali nalazi koji sugeriraju da je uzrok somatski
-
Abnormalni vitalni znakovi (npr. tjelesna temperatura, tahikardija, tahipneja)
-
Meningealni znaci
-
Nepravilnosti uočene tijekom neurološkog pregleda, uključujući i afaziju
-
Poremećaj hoda, ravnoteže ili oboje
-
Inkontinencija
Neki nalazi govore u prilog određenog uzroka, pogotovo kada su simptomi i znakovi novi ili su se promijenili tijekom duljeg prethodnog perioda.
-
Raširene zjenice (osobito ako ih prati crvena, topla i suha koža) ukazuju na antikolinergički učinak lijekova.
-
Sužene zjenice: upućuju na učinak opioidnih lijekova ili krvarenja u ponsu.
-
Rotacijski ili vertikalni nistagmus: intoksikacija PCP-om
-
Horizontalni nistagmus: često prati toksicitet difenilhidantoina
-
Iskrivljeni govor ili onemogućnost govora sugerira leziju mozga (npr. moždani udar).
-
Prethodna anamneza relapsirajućih-remitirajućih neuroloških simptoma, posebice kada izgleda da su zahvaćeni razni živci, sugerira na multiplu sklerozu ili vaskulitis.
-
Parestezije po tipu čarapa i rukavica mogu ukazivati na nedostatak tiamina ili vitamina B12.
U pacijenta s halucinacijama, vrsta halucinacija nije od osobitog dijagnostičkog značaja, osim kod imperativnih halucinacija ili glasova koji komentiraju ponašanje pacijenta, vjerojatnije je da predstavljaju psihički poremećaj.
Simptomi koji su počeli ubrzo nakon značajnije traume ili nakon uvođenja novog lijeka bi mogli biti uzrokovani tim događajima. Zlouporaba opojnih droga ili alkohola može i ne mora biti uzrok psihičkim simptomima; zlouporaba supstanci (dualna dijagnoza) je prisutna u oko 40 do 50% pacijenata s psihičkim poremećajima.
Testiranje
Pacijenti obično trebaju imati
-
Pulsnu oksimetriju
-
Određivanje glukoze iz prsta
-
Mjerenje terapijske razine lijeka
-
Testiranje urina na droge
-
Razinu alkohola u krvi
-
KKS
-
Analiza urina
Ako pacijenti s poznatim psihičkim poremećajem imaju pogoršanje njihovih tipičnih simptoma, a nemaju zdravstvenih pritužbi, imaju normalan senzorij i normalan nalaz tjelesnog pregleda (uključujući vitalne znakove, pulsnu oksimetriju i nalaz glukoze iz prsta), obično ne zahtijevaju dodatna laboratorijska testiranja.
Većina ostalih pacijenata bi trebali imati
Mnogi liječnici mjere i
-
Razinu elektrolita u serumu (uključujući Ca i Mg), ureju i kreatinin
-
SE ili C–reaktivni protein (CRP)
Nalazi elektrolita i bubrežne funkcije mogu biti od dijagnostičke važnosti i pomoći kao putokaz za naknadnu administraciju lijekova (npr. za lijekove koji zahtijevaju prilagodbu doze i načina davanja u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom).
Ostali nalazi se obično čine na temelju specifičnih nalaza:
-
CT glave: pacijenti sa novonastalim psihičkim simptomima ili ako razviju delirij, glavobolja, anamneza nedavne traume ili fokalni neurološki nalazi (npr. slabost udova).
-
Lumbalna punkcija likovra: kod pacijenata sa znakovima nadražaja meninga ili uz normalni nalaz CT–a glave kod vrućice, glavobolje ili delirija.
-
Testiranje funkcije štitnjače: pacijenti koji uzimaju litij, oni sa simptome i znakove bolesti štitnjače, te oni > 40 god. s novonastalim psihičkim simptomima (posebice žene ili pacijenti s obiteljskom anamnezom bolesti štitnjače)
-
Rentgenska slika grudnog koša: pacijenti s niskom saturacijom kisika, febrilitetom, produktivnim kašljem ili hemoptizom
-
Nalaz hemokulture: ozbiljno bolesni pacijenti s povišenom tjelesnom temperaturom
-
Testiranje funkcije jetre: pacijenti sa simptomima i znakovima bolesti jetre, s anamnezom zlouporabe alkohola ili opojnih droga, ili bez dostupne anamneze
Rjeđe, nalazi mogu sugerirati na SLE, sifilis, bolesti demijelinizacije, Lymsku bolest, ili nedostatak vitamina B12 ili tiamina, posebno kod pacijenata koji pokazuju znakove demencije.
Toksikološki pregled se provodi ako pacijent ima nedavnu povijest zlouporabe tvari ili somatske znakove koji upućuju na intoksikaciju ili nedavnu uporabu droga (npr. tragovi uboda igala).
Literatura
-
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg MedWest J Emerg Med 44(1):116-121, 2013. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.