Kronična bol je bol koja traje ili se ponavlja > 3 mjeseca, traje > 1 mjeseca makom oporavka akutne ozljede tkiva ili prati leziju koja ne cijeli. Uzroci uključuju kronične poremećaje (npr. karcinom, artritis, dijabetes), ozljede (npr. hernija diska, puknuće ligamenta), i mnoge primarne bolne poremećaje (npr. neuropatske boli, fibromialgija, kronične glavobolje). Liječi se farmakoterapijom i psihološkim metodama.

(Vidi također Fibromialgija i Pregled boli.)

Kronične bolesti (npr. karcinom, reumatoidni artritis ili hernijacije diska) uzrokuju stalnu nociceptivnu stimulaciju koja je odgovorna za pojavu kronične boli. Ozljede, čak i one blage mogu dovesti do dugotrajnih promjena (senzibilizacije) u živčanom sustavu - od perifernih receptora do korteksa -koji mogu proizvesti stalnu bol bez nociceptivnog podražaja. Uslijed senzibilizacije, bolna stanja koja bi se inače očitovala kao blaga ili trivijalna u slučaju kronične boli se doživljavaju kao izuzetno jaka bol.

U nekim slučajevima (npr. kronična križobolja nakon ozljede), izvorni uzrok boli je jasan; u drugima (npr. kronična glavobolja, atipična facijalna bol kronična bol u abdomenu), razlog je okultan ili nejasan.

Psihološki čimbenici također mogu pojačati perzistentnu bol. Dakle, kronični bolovi ne moraju biti u skladu s prepoznatim fizičkim poremećajem. Kronična bol može dovesti do ili pogoršati psihičke probleme (primjerice, depresija, anksioznost). Razlikovanje psihološkog uzroka od posljedice često je teško, ali ako bol, depresija i tjeskoba postoje zajedno, oni obično pojačavaju cjelokupno iskustvo boli.

Različiti vanjski faktori (npr. članovi obitelji, prijatelji) mogu pojačati ponašanje koje podržava kroničnu bol.

Fibromijalgija je najčešći kronični bolni sindrom. Prevalencija je 2 do 3%. Češći je među ženama; međutim, s novijim dijagnostičkim kriterijima, koji umanjuju naglasak na potrebi za određenim brojem lokalnih osjetljivih točaka, sada se više muškaraca dijagnosticira s fibromialgijom nego u prošlosti, a razlika među spolovima se smanjila.

Patofiziologija je nepoznata, ali možda je uključen središnji sindrom senzibilizacije s oštećenjem regulacije boli, a nociceptivni putovi i centri za obradu su početni i pretjerano reagiraju na podražaje.

Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrdnih dijagnostičkih testova nema. Međutim, nekoliko je organizacija razvilo posebne dijagnostičke kriterije (1, 2).

Treba procijeniti utjecaj boli na bolesnikov život, a ponekad je nužna evaluacija od strane radnog terapeuta. Ako se sumnja da postojeći psihički poremećaj (npr., veliki depresivni poremećaj, anksiozni poremećaj) utječe na bol, treba razmišljati o eventualnoj psihijatrijskoj procjeni. Smanjenje boli i poboljšanje funkcionalnosti nisu vjerojatni ako se ne rješavaju istodobni psihički poremećaji.

• Nesteroidni antireumatici (NSAR)

• Opioidni analgetci

• Adjuvantni analgetici (npr. antidepresivi, antiepileptici—vidi tablicu Lijekovi za neuropatsku bol)

Kod kronične boli često je potrebna uporaba jednog ili više lijekova s različitim mehanizmima djelovanja (racionalna polifarmacija). Pomoćni analgetici se najčešće primjenjuju za neuropatsku bol.

Opioidni analgetici korisni su u liječenju kronične boli zbog karcinoma ili drugih terminalnih bolesti. Prema tome, postoji nedovoljno dokaza koji podupiru terapiju opioidima za dugoročno liječenje kronične boli zbog bolesti koje nisu terminalne; u tim slučajevima preporučuju se nemedikamentozni i neopioidni tretmani. Za stalnu, umjerenu do tešku bol koja remeti bolesnikov svakodnevni život, treba uzeti u obzir opioide kada je očekivana korist veća od rizika. Opioidi se ne smiju koristiti za liječenje fibromijalgije.

Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) izdao je smjernice za has published guidelines for prescribing opioids for chronic pain.

Faktori koje treba razmotriti prije propisivanja opioida:

• Koja je konvencionalna praksa liječenja

• Dolaze li drugi tretmani u obzir

• Ima li bolesnik neobično visok rizik od neželjenih učinaka od opioida

• Postoji li veliki rizik za zloupotrebu ili diverziju (aberantna ponašanja vezana uz uzimanje lijeka)

Kod propisivanja opioida za kroničnu boli, liječnici trebaju:

• Provesti edukaciju i savjetovanje : Bolesnike se treba savjetovati o rizicima vezanim uz kombiniranje opioida s alkoholom ili anksioliticima te samostalno određivanje doza. Pacijenti trebaju biti educirani o sigurnom spremanju lijeka i pravilnom načinu raspolaganja neiskorištenim lijekovima. Pacijente bi također trebalo educirati o tome da ne daju opioide drugima i da se jave liječniku ako se javi sedacija.

• Treba procijeniti rzične čimbenike za zloupotrebu i diverziju: Rizični čimbenici uključuju raniji alkoholizam; pozitivnu obiteljsku anamnezu za alkoholizam ili uzimanje droga; i raniji ili trenutni psihički poremećaj. Prisutnost rizičnih čimbenika ne predstavlja uvijek kontraindikaciju za liječenje opioidima. Međutim, ako bolesnici imaju čimbenike rizika, treba ih uputiti specijalistu za liječenje boli, ili liječnik treba poduzeti posebne mjere opreza kako bi se spriječila zlouporaba; ove mjere mogu uključivati propisivanje samo male količine (koji zahtijevaju česte posjete liječniku), ne propisivati ponovno recept koji se navodno izgubio te analizirati urin prije početka liječenja opioidima te naknadno periodično (npr. baren jednom godišnje) kako bi se potvrdilo da bolesnik uzima opioid, a ne daje ih drugima.

• Provjeriti podatke u programima za praćenje i kontrolirano uzimanje tvari: Bolesnikova ranija anamneza vezana uz kontolirano uzimanje tvari i lijekova može se provjeriti putem državnog programa praćenja propisivanja lijekova (PDMP). Trenutačne preporuke su da treba provesti nadzor PDMP-om na početku propisivanja opioida i prilikom svakog ponovnog propisivanja ili barem svaka 3 mjeseca

• Pacijent bi trebao potpisati ugovor o opioidima i dati informirani pristanak: Ugovor o opioidima uključuje mjere opreza pri propisivanju opioida, odgovornosti pacijenta da osigura sigurnu uporabu i mjere za sprječavanje aberantne uporabe (tj. smanjivanje opioida). Trebalo bi osigurati informirani pristanak, kako bi se pojasnili ciljevi, očekivanja i rizici liječenja, kao i moguće liječenje neopioidnim metodama.

Sadašnje smjernice naglašavaju da bi liječnici na početku terapije opioidima za kroničnu bol trebali propisati opioide s trenutnim otpuštanjem umjesto opioida dugog djelovanja (1). Također, uzimanje što niže učinkovite doze (čak i za opioide s trenutnim otpuštanjem) je poželjnije nego prelazak na dugodjelujući opioid (vidi tablicu Opioidni anlagetici i Equianalgetske doze opioidnih analgetika). Ranije su se opioidi dugog djelovanja preferirali u odnosu na opioide s trenutnim otpuštanjem u liječenju kronične boli; međutim, doze opioida dugog djelovanja često su veće i mogu imati više štetnih učinaka te veći potencijal za zlouporabu.

CDC smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol (1) preporučuju sljedeće:

• Ograničavanje ukupne dnevne oralne doze morfija mjerene u miligramima ekvivalenta (OMME) do < 50 kada je moguće

• Uzimajući u obzir individualni omjer štete / koristi u dozama> 50 OMME dnevno

• Kada je moguće, izbjegavajte doze> 90 OMME dnevno

• Procjena potrebe za analgezijom i funkcionalnim poboljšanjem u odnosu na rizike terapije višim dozama prije nego što se opravdaju dnevne doze > 90 OMME

• Smanjite, a zatim zaustavite opioidnu terapije ako nije ostvareno ciljno smanjenje boli i funkcionalno poboljšanje ili ako njihovo održavanje zahtijeva eskalaciju doze.

Bubprenorfin ili metadon mogu propisivati samo liječnici koji se educirani o njihovim specifičnim učincima i nuspojava.

Praćenje uključuje redovitu ponovnu procjenu opsega smanjenja boli, funkcionalnog poboljšanja i štetnih učinaka te provjeru znakova koji upućuju na pogrešnu uporabu ili zlouporabu. Na primjer, potrebna je kontrola pacijenta unutar 4 tjedna od početka uzimanja opioida, kada se doza povećava i najmanje svaka 3 mjeseca.

Ponovno procijenite potencijalne koristi i rizike ako doza opioida prelazi 50 mg OMME /dan. Doze veće od 90 mg/OMME trebalo bi izbjegavati kada god je to moguće.

Razmislite o propisivanju naloksona ako su pacijenti izloženi riziku od predoziranja, ali još uvijek zahtijevaju terapiju opioidima:liječnici bi trebali razgovarati o rizicima predoziranja i respiratorne depresije s pacijentom i članovima obitelji. Čimbenici rizika za predoziranje su postojeći komorbiditeti, neizbježna istodobnu primjena drugih lijekova (npr. benzodiazepini), anamneza predoziranja ili poremećaja ponašanja vezanog uz zlouporabu tvari te upotreba visokih doza opioida (≥ 50 oralnih ekvivalentata morfina dnevno [OMME]). Sve bolesnike i njihovu rodbinu mora se upoznati s administracijom naloksona.

Opioidi imaju različitu jačinu djelovanja na temelju njihove sposobnosti vezanja na opioidne receptore i učinkovitosti oralne apsorpcije opioida u odnosu na intravenoznu primjenu. Razumijevanje jačine djelovanja ključno je ako pacijent treba prijeći s jednog opioida na drugi ili s oralnog na IV oblik. Na primjer, 30 mg oralnog morfija je ekvivalentno

• 10 mg IV morfija (omjer 3:1 oralno i IV)

• 20 mg oralnog oksikodona

• 7,5 mg oralnog hidromorfona

Kako bi se omogućila usporedba upotrebe opioida i rizika, kliničari bi trebali uzeti u obzir ukupnu dozu različitih oblika kao jedinstvenu varijablu. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)enters for Disease Control and Prevention izdao je svoje smjernice za upotrebu opioida i rizik vezan uz dnevne oralne miligramske ekvivalente morfija (OMME) koje pacijent uzima. Na primjer, pacijent koji uzima 10 mg oralnog oksikodona 4 puta dnevno uzima 40 mg oralnog oksikodona dnevno. Na temelju konverzije ekvianalgetske doze u donjoj tablici (20 mg oralnog oksikodona jednako je 30 mg oralnog morfija), 40 mg oralnog oksikodona je ekvivalentno 60 mg oralnog morfija na dan (60 mg OMME). Pacijent koji uzima 4 mg oralnog hidromorfona 4 puta dnevno (16 mg dnevno) uzima OMME od 64 mg (iz donje tablice); 7,5 mg oralnog hidromorfona jednako je 30 mg oralnog morfija (pojednostavljeno; 1 mg oralnog hidromorfona jednako je 4 mg oralnog morfija).