Štitnjača se nalazi s prednje strane vrata, odmah ispod krikoidne hrskavice, a sastoji se iz dva režnja povezana uskim središnjim dijelom (isthmus). Folikularne stanice u žlijezdi proizvode 2 glavna hormona štitnjače:
Nakon vezanja za receptore u jezgri, ti hormoni djeluju na stanice gotovo svih tkiva, mijenjajući ekspresiju čitavog niza gena. Potrebni su za normalan razvoj mozga i somatskih tkiva fetusa i novorođenčeta, a u svakoj dobi nadziru metabolizam bjelančevina, ugljikohidrata i masti.
T3 je aktivniji oblik s visokim afinitetom vezanja za nuklearni receptor, dok T4 ima samo minimalnu hormonsku aktivnost. Međutim, T4 ima znatno duži poluvijek i u većini tkiva se može pretvoriti u T3, pa predstavlja rezervni oblik T3. Treći oblik hormona štitnjače, reverzni T3 (rT3), ne ostvaruje metaboličke učinke, ali razina rT3 se povećava u određenim bolestima.
Osim toga, parafolikularne stanice (C stanice) izlučuju hormon kalcitonin, koji se oslobađa kao odgovor na hiperkalcemiju i snižava razinu kalcija vidi: Regulacija metabolizma kalcija
Sinteza i lučenje hormona štitnjače
Za sintezu hormona štitnjače potreban je jod. vidi sliku Unesen vodom i hranom u obliku jodida, aktivno se nakuplja u štitnjači i pretvara u organski jod (organifikacija) pomoću tireoidne peroksidaze u folikularnim stanicama. Folikularne stanice okružuju prostore ispunjene koloidom čiju glavninu čini tireoglobulin, glikoprotein koji sadrži tirozin. U dodiru s membranom folikularne stanice molekule tirozina se vežu s jodom na jednom (monojodtirozin) ili dva mjesta (dijodtirozin) i potom spajaju, čime nastaju 2 oblika hormona štitnjače (dijodtirozin + dijodtirozin → T4; dijodtirozin + monojodtirozin → T3). ).
Sinteza hormona štitnjače
T3 i T4 ostaju integrirani u tireoglobulin unutar folikula sve dok ga folikularne stanice ne upiju u obliku koloidnih kapljica. Jednom kada se nađu unutar folikularnih stanica, T3 i T4 se odcjepljuju od tireoglobulina.
Slobodni T3 i T4 se zatim otpuštaju u krvotok, gdje se vežu za prijenosne bjelančevine. Najvažnija prijenosna bjelančevina je globulin koji veže tiroksin (TBG), koja ima visoki afinitet, ali mali kapacitet vezanja T3 i T4. TBG normalno prenosi oko 75% vezanih hormona štitnjače.
Druge prijenosne bjelančevine su prealbumin koji veže tiroksin (transtiretin), koji ima visoki afinitet, a mali kapacitet vezanja T4, te albumin, koji ima nizak afinitet, ali veliki kapacitet vezanja T3 i T4.
Oko 0.3% ukupnog serumskog T3 i 0.03% ukupnog serumskog T4 su slobodni i u ravnoteži s frakcijama vezanim uz prijenosne proteine. Samo slobodni T3 i slobodni T4 mogu djelovati na ciljna tkiva.
Sve procese neophodne za stvaranje i izlučivanje T3 i T4 nadzire tireotropin (TSH), hormon koji stvaraju tireotropne stanice hipofize. Lučenje TSH iz hipofize regulirano je mehanizmom negativne povratne sprege: povećane razine slobodnih T4 i T3 inhibiraju sintezu i lučenjeTSH, dok ih snižene razine potiču. Na lučenje TSH utječe i hormon koji oslobađa tireotropin (TRH), koji se stvara u hipotalamusu. Mehanizmi regulacije sinteze i lučenja TRH nisu sasvim razjašnjeni, no zna se da hormoni štitnjače inhibiraju sintezu TRH mehanizmom negativne povratne sprege.
Većina T3 u krvotoku nastaje izvan štitnjače dejodinacijom T4. Samo jedna petina cirkulirajućeg T3 izlučuje se izravno iz štitnjače.
Laboratorijske pretrage štitnjače
Određivanje TSH
Određivanje TSH je najbolji način za otkrivanje poremećaja funkcije štitnjače (vidi tablicu). Normalni nalaz praktički isključuje postojanje hipertireoze ili hipotireoze, osim u bolesnika s centralnim oblikom hipotireoze uslijed bolesti hipofize i/ili hipotalamusa, ili u rijetkim slučajevima pituitarne rezistencije na hormone štitnjače. Serumski TSH može biti lažno nizak u teško bolesnih osoba. Ova pretraga otkriva i stanjasupkliničke hipertireoze (snižen TSH) i supkliničke hipotireoze (povišen TSH), u kojima su serumske razine ukupnog T4, slobodnog T4, ukupnog T3 i slobodnog T3 normalne.
Rezultati pretraga u različitim kliničkim stanjima
|
Fiziološko stanje
|
TSH u serumu
|
Slobodni T4 u serumu
|
T3 u serumu
|
24-h akumulacija radioaktivnog joda
|
|
* Razina TSH je snižena u bolesnika s hipertireozom, osim u rijetkim slučajevima kada je uzrokovana adenomom hipofize koji luči TSH ili pituitarnom rezistencijom na hormone štitnjače.
|
|
T3= trijodtironin; T4= tiroksin; TSH =tireotropin
|
|
HIPERTIREOZA
|
|
Neliječena
|
niska *
|
Visoka
|
Visoka
|
Visoka
|
|
T3 toksikoza
|
Nizak
|
Normalni nalaz
|
Visoka
|
Normalna ili visoka
|
|
Hipotireoza
|
|
Primarna, neliječena
|
Visoka
|
Nizak
|
Niska ili normalna
|
Niska ili normalna
|
|
Sekundarna uslijed bolesti hipofize
|
Niska ili normalna
|
Nizak
|
Niska ili normalna
|
Niska ili normalna
|
|
Eutireoza
|
|
Pacijent koji uzima jod
|
Normalni nalaz
|
Normalni nalaz
|
Normalni nalaz
|
Nizak
|
|
Pacijent koji uzima egzogene hormone štitnjače
|
Normalni nalaz
|
Normalna u pacijenata koji uzimaju T4, niska u onih koji uzimaju T3
|
Visoka u pacijenata koji uzimaju T3, normalna u pacijenata koji uzimaju T4
|
Nizak
|
|
Pacijent koji uzima estrogen
|
Normalni nalaz
|
Normalni nalaz
|
Visoka
|
Normalni nalaz
|
|
Eutireoidna bolest
|
Uredan, nizak ili visok
|
Normalan ili nizak
|
Nizak
|
Normalni nalaz
|
Određivanje T4
Ukupni serumski T4 je mjera vezane i slobodne frakcije hormona. Promjene koncentracije prijenosnih bjelančevina uzrokuju odgovarajuće promjene ukupnog T4 čak i kada su razine slobodnog, fiziološki aktivnog T4 nepromijenjene. Stoga, osoba može biti u fiziološki normalnom stanju, unatoč abnormalnoj razini ukupnog T4. Slobodni T4 u serumu može se mjeriti izravno, čime se izbjegavaju zamke pri interpretaciji ukupne razine T4.
Indeks slobodnog T4 je izračunata vrijednost koja korigira ukupni T4 na temelju različitih koncentracija prijenosnih bjelančevina i na taj način procjenjuje razinu slobodnog T4 iz ukupnog TT4. Omjer vezanja za prijenosne bjelančevine ili vezanje T3 za smolu je neizravna mjera vezanja hormona štitnjače za prijenosne bjelančevine. Indeks slobodnog T4 je lako dostupan i dobro korelira s izravnim mjerenjem slobodnog T4.
Određivanje T3
Mogu se odrediti i ukupni T3 i slobodni T3 u serumu. S obzirom da je T3 čvrsto vezan za TBG (iako 10 puta manje nego T4), na ukupnu razinu T3 u serumu utječu promjene u koncentraciji TBG kao i lijekovi koji mijenjaju tu vezu. Razina slobodnog T3 određuje se istim izravnim i neizravnim metodama (indeks slobodnog T3) kao što je opisano za T4 te uglavnom služi za procjenu tireotoksikoze.
Globulin koji veže tiroksin
TBG se također može izmjeriti; povećava se u trudnoći, pri uzimanju estrogena ili peroralnih kontraceptiva te u akutnoj fazi virusnog hepatitisa. Postoji i spolno vezani otklon s povišenim vrijednostima TBG. Snižavaju ga prekomjerna uporaba kortikosteroida, anabolički steroidi te bolesti koje smanjuju sintezu bjelančevina u jetri. Visoke doze nekih lijekova poput fenitoina i aspirina potiskuju T4 s njegovih veznih mjesta na TBG, čime se prividno smanjuje ukupna razina T4 u serumu.
Autoprotutijela na tireoidnu peroksidazu
Autoprotutijela na tireoidnu peroksidazu prisutna su u gotovo svih bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (neki od njih imaju i autoprotutijela na tireoglobulin) i u većine bolesnika s Gravesovom bolešću. Ova su protutijela markeri autoimunog procesa, ali po svoj prilici ne uzrokuju bolest. Međutim, autoprotutijelo usmjereno na TSH receptor folikularnih stanica štitnjače odgovorno je za hipertireozu u Gravesovoj bolesti. Protutijela na T4 i T3 mogu biti prisutna u bolesnika s autoimunom bolesti štitnjače i mogu interferirati s testovima za određivanje T4 i T3 , ali su rijetko od kliničkog značaja.
Tireoglobulln
Štitnjača predstavlja jedini izvor tireoglobulina, koji se lako dokazuje u serumu zdravih osoba i obično je povišen u bolesnika s toksičnom ili netoksičnom strumom. Određivanje koncentracije tireoglobulina u serumu izvodi se prvenstveno radi praćenja bolesnika nakon suptotalne ili totalne tireoidektomije (s ili bez radiojodne 131I ablacije) zbog diferenciranog karcinoma štitnjače. Normalne ili povišene vrijednosti tireoglobulina ukazuju na prisustvo rezidualnog tkiva normalne ili tumorski promijenjene štitnjače u bolesnika koji primaju TSH-suprimirajuće doze tiroksina l- l- ili nakon njihovog ustezanja. Međutim, tireoglobulinska protutijela mogu interferirati s ovim mjerenjima.
Probir na disfunkciju štitnjače
Probir svakih 5 godina određivanjem razine TSH preporučuje se za sve muškarce ≥ 65 i za sve žene ≥ 35 godina. Probir se također preporučuje za svu novorođenčad i za trudnice. Za one s čimbenicima rizika za bolesti štitnjače, TSH treba provjeravati češće. Probir na hipotireozu je isplativ jednako kao probir na hipertenziju, hiperkolesterolemiju i rak dojke. Ovaj jednostavni test ima visoku osjetljivost i specifičnost u dijagnostici dva najčešća poremećaja funkcije štitnjače (hipotireoze i hipertireoze), koja se oba mogu uspješno liječiti. Zbog visoke učestalosti hipotireoze u starijoj dobi, razumno je jednom godišnje provoditi probir za osobe > 70 godina.
Akumulacija radioaktivnog joda
Određuje se i akumulacija radioaktivnog joda. Vrlo niska doza radioaktivnog joda se primjeni oralno ili i.v. nakon čega se scintilacijskim brojačem detektira količina radioaktivnog joda akumulirana u tkivu štitnjače. Prednost se daje radioizotopu 123I, koji pacijente izlaže minimalnom zračenju (znatno manjem od 131I). Nakupljanje 123I u štitnjači značajno varira s unosom joda i smanjeno je u osoba izloženih suvišku joda.
Pretraga je važna u diferencijalnoj dijagnostici hipertireoze (pojačano nakupljanje u Gravesovoj bolesti, oskudno u tireoiditisu). Također može biti od pomoći pri izračunu doze 131I potrebne za liječenje hipertireoze.
Scintigram se dobiva gama kamerom nakon primjene radioizotopa (radiojod ili tehnecij 99m pertehnetat) kako bi se stvorio grafički prikaz nakupljanja izotopa. Područja pojačanog (vruća) ili smanjenog (hladna) nakupljanja omogućuju uočavanje mogućeg karcinoma (karcinomi štitnjače se nalaze u < 1% vrućih čvorova za razliku od 10–20% hladnih).