Za sarkoidozu su karakteristični nekazeozni granulomi u jednom ili više organa ili tkiva; etiologija je nepoznata. Najčešće pogađa pluća i limfni sustav, ali može zahvatiti bilo koji organ. Plućni simptomi nisu uvijek izraženi (ograničena bolest), ali moguća je dispeneja u naporu, a rjeđe zatajenje pluća ili drugih organa (uznapredovala bolest). Na sarkoidozu se obično posumnja kada se jave plućni simptomi, a potvrđuje se RTG–om pluća, biopsijom i isključivanjem drugih uzroka granulomatozne upale. Prva linija terapije su kortikosteroidi. Prognoza je odlična u slučajevima ograničene bolesti, dok je u slučaju uznapredovale bolesti loša.
Sarkoidoza pogađa prvenstveno osobe u dobi između 20 i 40 godina, rjeđe djecu i starije. Svjetska prevalencija je najveća u američkih crnaca i Sjevernih Europljana, posebno Skandinavaca. Klinička slika bolesti jako varira s obzirom na rasu i etničko porijeklo, pa su tako u Američkih crnaca češće ekstratorakalne manifestacije. Sarkoidoza je nešto češća kod žena. Incidencija je veća zimi i u rano proljeće iz nepoznatih razloga.
Löfgrenov sindrom
Löfgrenov sindrom se manifestira kao trijas kojega čine akutni poliartritis, nodozni eritem i hilarna adenopatija. Često izaziva vrućicu (groznicu), slabost i uveitis, a ponekad i parotitis. Češća je među skandinavskim i irskim ženama. Löfgrenov sindrom često prolazi spontano. Pacijenti obično reagiraju na NSAR (NSAIL). Stopa recidiva je niska.
Heerfordtov sindrom
Heerfordtov sindrom (uveoparotidna groznica) manifestira se oticanjem parotidne žlijezde (zbog sarkoidne infiltracije), uveitisom, kroničnom groznicom i rjeđe paralizom facijalnog živca. Heerfordtov sindrom može proći spontano. Terapija je ista kao za sarkoidozu.
Blauov sindrom
Blauov sindrom je bolest slična sarkoidozi koja se nasljeđuje autosomno dominantno, a manifestira se kod djece. Nije poznato je li mehanizam nastanka Blauovog sindroma isti kao i kod sarkoidoze dijagnosticirane u odraslih. Blauov sindrom se kod djece manifestira prije nego navrše 4 godine kao artritis, osip i uveitis. Blauov sindrom često prolazi spontano. Simptome obično ublažavaju NSAIL.
Etiologija
Smatra se da je sarkoidoza posljedica upalnog odgovora na antigen iz okoliša i to u genetski osjetljivih osoba. Predloženi okidači su:
-
Propionibacterium acnes i mikobakterije (moguće Mycobacterium tuberculosis katalaza-peroksidaza [mKatG] protein)
-
plijesan ili gljivice te neke neidentificirane tvari prisutne na radnim mjestima s ustajalim mirisima
-
pesticidi
Pušenje (duhan) je u obrnutoj korelaciji sa sarkoidozom.
Dokazi koji potkrepljuju genetsku osjetljivost (sklonost) su:
-
veća stopa konkordancije bolesti kod jednojajčanih (monozigotnih) nego kod dvojajčanih (dizigotnih) blizanaca
-
povećana prevalencija sarkoidoze (oko 3,6 do 9,6%) među srodnicima u 1. ili 2. koljenu oboljelih od sarkoidoze
-
peterostruko povećanje relativnog rizika od razvoja sarkoidoze u braće i sestara oboljelih od sarkoidoze
-
identifikacija nekoliko mogućih HLA i ne-HLA gena povezanih sa sarkoidozom
Patofiziologija
Nepoznati antigen pokreće stanični imuni odgovor koji dovodi do nagomilavanja T–limfocita i makrofaga, oslobađanja citokina i kemokina te organizacije reaktivnih stanica u granulome. Pojava bolesti u obitelji i u nekim zajednicama ukazuje na genetsku predispoziciju, moguću izloženost istim faktorima, ili što je malo vjerojatno, na prenošenje bolesti sa osobe na osobu.
Rezultat upalnog procesa su nekazeozni granulomi, što je glavni znak sarkoidoze. Granulomi su skup mononuklearnih stanica i makrofaga koji se diferenciraju u epiteloidne i multinuklearne orijaške stanice, okružene limfocitima, plazmocitima, fibroblastima i kolagenom. Granulomi najčešće nastaju u plućima i limfnim čvorovima, ali mogu zahvatiti bilo koji organ i uzrokovati značajnu disfunkciju. Granulomi u plućima obično su raspoređeni uzduž limfnih putova, najčešće u peribronhiolarnim, subpleuralnim i perilobularnim prostorima.
Hiperkalcijemija se može pojaviti zbog povećane pretvorbe vitamina D u aktivirani oblik, što rade aktivirani makrofagi. Hiperkalciurija je moguća čak i kod bolesnika s normalnom razinom kalcija u serumu. Nefrolitijaza i nefrokalcinoza su moguće, što ponekad dovodi do kronične bolesti bubrega.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi bolesti ovise o mjestu i stupnju zahvaćenosti organa a s vremenom se mijenjaju, počevši od spontanih remisija do kronične spore i bezbolne bolesti. Zato su neophodni češći kontrolni pregledi kako bi se otkrili novi simptomi različitih organa. U većini slučajeva bolest je asimptomatska pa ostaje neotkrivena. Plućni oblik ima > 90% odraslih bolesnika.
Simptomi i znakovi bolesti su dispneja, kašalj, pritisak u prsima te auskultacijski čujne krepitacije. Umor, malaksalost, slabost, gubitak apetita, mršavljenje i subfebrilitet su također česti nalazi. Sarkoidoza se može manifestirati kao vručica nepoznatog uzroka. Sistemske promjene izazivaju različite simptome (vidi tablicu), koji variraju ovisno o rasi, spolu i dobi. U crnaca su vjerojatno više nego u bijelaca zahvaćene oči, jetra, koštana moždina, periferni limfni čvorovi i koža; eritema nodosum je izuzetak. Žene imaju veću vjerojatnost za nastanak nodoznog eritema i promjena na očima ili živčanom sustavu. Kod muškaraca i starijih pacijenata veća je vjerojatnost za hiperkalcijemiju.
Manifestacije sarkoidoze
Prva manifestacija sarkoidoze kod djece može biti Blauov sindrom (artritis, osip, uveitis) ili manifestacije slične onima kod odraslih. Sarkoidoza se u ovoj dobnoj skupini može pogrešno zamijeniti za juvenilni idiopatski artritis (juvenilni RA).
Sistemska sarkoidozaSistem | Procijenjena učestalost | Komentari |
|---|
Plućni | > 90% | Granulomi nastaju u alveolarnim septama, stijenkama bronhiola i bronha, a uzrokuju difuznu bolest pluća; također su zahvaćene plućne arterije i vene Često bez simptoma Spontano izlječenje u većine bolesnika ali može uzrokovati progresivnu disfunkciju pluća koja dovodi do ograničavanja fizičke funkcije, respiratorne insuficijencije i smrt u manjem broju slučajeva |
Plućne limfne žile i nodusi | 90% | Hilarna ili medijastinalna limfadenopatija slučajno otkrivena na RTG-u pluća kod većine bolesnika; bezbolna periferna ili cervikalna limfadenopatija kod drugih |
Mišićni | 50–80% | Asimptomatska bolest sa ili bez porasta enzima u većine bolesnika Nekada podmukla ili akutna miopatija sa slabošću mišića |
Hepatični | 40–75% | Najčešće asimptomatska Manifestira se blagim porastom parametara jetrene funkcije, hipolucentnim (manje zacrnjenim) lezijama na slikama dobivenim na CT-u s iv. radiokontrastom Rijetko, klinički značajna kolestaza ili ciroza Nejasna razlika između sarkoidoze i granulomatoznog hepatitisa kada sarkoidoza zahvaća samo jetru |
Zglob | 25–50% | Artritis gležnja, koljena, ručnog zgloba i lakta (najčešće) Može izazvati kronični artritis s Jaccoudovim deformitetima ili daktilitis Löfgrenov sindrom (trijas koji čine akutni poliartritis, nodozni eritem i hilarna adenopatija) |
Hematološki | < 5–30% | Limfocitopenija Anemija kronične bolesti Anemija uslijed granulomatozne infiltracije koštane moždine, koja ponekad dovodi do pancitopenije Sekvestracija slezene koja uzrokuje trombocitopeniju Leukopenija |
Dermatološki | 25% | Nodozni eritem: crveni, tvrdi (indurirani) i bolni (osjetljivi na dodir) čvorovi na prednjoj strani potkoljenica češći u Europljana, Portorikanaca i Meksikanaca obično se smanji ili nestane za 1–2 mjeseca okolne zglobove obično pogađa artritis (Löfgrenov sindrom) može biti dobar prognostički znak
Biopsija lezije, tj. nodoznog eritema nije potrebna jer granulomi karakteristični za sarkoidozu nisu prisutni Česte lezije na koži: plakovi, makule i papule, supkutani čvorići, hipopigmentacija i hiperpigmentacija Lupus pernio: ljubičasti plakovi na nosu, obrazima, usnama i ušima češći među crnim Amerikancima i Portorikancima često povezan s fibrozom pluća
Loš prognostički znak |
Očni | 25% | Uveitis (najčešće), koji uzrokuje nejasan vid, fotofobiju i suzenje Može izazvati sljepoću Spontano se povlači kod većine bolesnika Manifestacije mogu biti konjuktivitis, iridociklitis, korioretinitis, dakriocistitis, infiltracija suznih žlijezda što izaziva suhe oči, optički neuritis, glaukom ili katarakta Očne promjene su češće među crnim Amerikancima i osobama japanskog porijekla Godišnji kontrolni (probirni) pregled je indiciran radi ranog otkrivanja bolesti |
Psihijatrijski | 10% | Depresija (često), ali nije jasno je li to primarna manifestacija sarkoidoze ili odgovor na dugotrajan tijek bolesti i učestale recidive |
Renalni | 10% | Asimptomatska hiperkalciurija (najčešća) Intersticijski nefritis Kronična renalna insuficijencija prouzročena nefrolititijazom i nefrokalcinozom u nekim slučajevima zahtijeva dijalizu ili transplantaciju bubrega |
Splenični | 10% | Najčešće asimptomatska Manifestira se bolovima u lijevom gornjem kvadrantu, trombocitopenijom ili je slučajan nalaz na RTG–u ili CT–u |
Neurološki | < 10% | Kranijalna neuropatija, posebno 7. živca (uzrokuje paralizu facijalnog živca) ili 8. živca (uzrokuje gubitak sluha) Optička i periferna neuropatija (često) Može zahvatiti bilo koji kranijalni živac Zahvaća središnji živčani sustav, a promjene su nodularne lezije ili difuzna upala meningealnih ovojnica, obično cerebeluma i moždanog debla Hipotalamični diabetes insipidus, polifagija i pretilost, te promjene termoregulacije i libida |
Nazalni sinus | < 10% | Akutna i kronična granulomatozna upala sluznice sinusa daje simptome koji se ne mogu razlučiti od alergijskog i infektivnog sinusitisa Dijagnoza se potvrđuje biopsijom Češća je u bolesnika koji imaju lupus pernio |
Kardiogeni | 5% | Blokovi provođenja i aritmije (najčešće), koji ponekad uzrokuju iznenadnu smrt Zatajenje srca uslijed restriktivne kardiomiopatije (primarno) ili plućne hipertenzije (sekundarno) Prolazna disfunkcija papilarnih mišića i perikarditis (rijetko) Češća je među Japancima kod kojih je kardiomiopatija najčešći uzrok smrti povezane sa sarkoidozom |
Koštani | 5% | Osteolitičke ili cistične lezije Osteopenija |
Oralni | < 5% | Asimptomatski otok parotidne žlijezde (najčešće) Parotitis s kserostomijom Heerfordtov sindrom (uveoparotidna groznica), za koji su karakteristični uveitis, bilateralno otečene parotidne žlijezde, paraliza lica i kronična vručica Oralni lupus pernio može izobličiti tvrdo nepce te zahvatiti obraze, jezik i desni |
Želuca ili crijeva | Rijetka | Rijetko želučani granulomi Rijetko zahvaća crijeva Mezenterička limfadenopatija može izazvati bolove u abdomenu |
Endokrini | Rijetka | Infiltracija hipotalamusa i hipofizne peteljke, što može uzrokovati panhipopituitarizam Može uzrokovati infiltraciju štitnjače bez njene disfunkcije Sekundarni hipoparatireoidizam zbog hiperkalcijemije |
Pleuralni | Rijetka | Izaziva limfocitne eksudativne izljeve, obično bilateralne |
Reproduktivni | Rijetka | Opisani su slučajevi sarkoidoze endometrija, ovarija, epididimisa i testisa Bez utjecaja na plodnost Bolest se može povući u trudnoći a nakon poroda recidivirati |
Dijagnoza
Na sarkoidozu treba posumnjati kad se slučajno otkrije hilarna adenopatija na RTG–u pluća. Bilateralna hilarna adenopatija je najčešća patološka promjena. Stoga, ako se sumnja na sarkoidozu, prva pretraga trebala bi biti RTG prsnog koša, ako to već nije učinjeno. Prema izgledu promjena na radiološkim slikama može se otprilike predvidjeti vjerojatnost spontane remisije (vidi tablicu) u bolesnika kojima su zahvaćeni samo torakalni limfni čvorovi. Međutim, određivanje stadija sarkoidoze, tj. njene proširenosti na temelju RTG-a prsnog koša može biti pogrešno; na primjer, ekstrapulmonalna sarkoidoza, kao što je kardijalna ili neurološka sarkoidoza, bez promjena na plućima može značiti lošu prognozu. Također, promjene verificirane na RTG-u pluća slab su pretkazatelj plućne funkcije, tako da rendgenska snimka prsnog koša možda neće biti točan pokazatelj težine plućne sarkoidoze.
Određivanje stadija sarkoidoze prema radiogramu prsnog košaStadij | Definicija | Incidencija spontane remisije |
|---|
0 | Normalna (uredna) RTG snimka prsnog koša | — |
I | Bilateralna hilarna, paratrahealna i medijastinalna limfadenopatija bez infiltrata u parenhimu | 60–80% |
II | Bilateralna hilarna i medijastinalna adenopatija s infiltratima u intersticiju (obično u gornjim plućnim poljima) | 50–65% |
III | Difuzni intersticijski infiltrati bez hilarne adenopatije | < 30% |
IV | Difuzna fibroza, obično udružena s konglomeratima fibroznog izgleda, trakcijskim bronhiektazijama i trakcijskim cistama | 0% |
Normalna (uredna) RTG slika prsnog koša (stupanj 0) ne isključuje dijagnozu sarkoidoze, osobito kada se sumnja na kardijalne ili neurološke promjene u sklopu sarkoidoze. CT visoke rezolucije osjetljiviji je za otkrivanje hilarne i medijastinalne limfadenopatije i patoloških promjena u parenhimu. Nalazi CT-a kod uznapredovalijih stadija (II do IV) sarkoidoze su:
zadebljanje bronhovaskularnih žila i stijenki bronha
povezivanje (nizanje) interlobularnih septa
zasjenjenje koje izgleda poput „mliječnog stakla“
čvorovi (nodusi), ciste ili šupljine u parenhimu
trakcijske bronhiektazije
Radiološke pretrage kod sarkoidoze
Kad radiološke pretrage ukazuju na sarkoidozu, dijagnoza se potvrđuje histološki nalazom nekazeoznih granuloma u bioptatu i isključivanjem drugih uzroka granulomatozne bolesti (vidi tablicu). Löfgrenov sindrom ne zahtijeva potvrdu biopsijom.
Stoga, u sklopu dijagnostičke obrade treba:
Diferencijalna dijagnoza sarkoidoze Mjesta za biopsiju
Mjesto pogodno za biopsiju može biti očito iz fizikalnog pregleda i početne obrade; periferni limfni čvorovi, lezije na koži i konjunktive su lako dostupna mjesta. Transbronhalna aspiracijska citopunkcija pod kontrolom endobronhalnog uzltrazvuka (EBUS-TBNA) medijastinalnog ili hilarnog limfnog čvora dijagnostički je uspješna u oko 90% slučajeva. Obično je to dijagnostički postupak izbora kod bolesnika s intratorakalnim promjenama. Ako EBUS-TBNA nije dala dijagnozu može se pokušati s bronhoskopskom transbronhalnom biopsijom; ako bronhoskopska transbronhalna biopsija nije dala dijagnozu, može se pokušati još jedan put. Ako EBUS-TBNA i bronhoskopska transbronhalna biopsija nisu dijagnostične ili ako bolesnik nije u stanju podnijeti bronhoskopiju, može se učiniti medijastinoskopija s biopsijom medijastinalnih ili hilarnih limfnih čvorova ili se može uraditi video-potpomognuta torakoskopska biopsija pluća (VATS) ili biopsija na otvorenim plućima kako bi se dobio uzorak plućnog tkiva. Ako se sumnja na sarkoidozu, ali fizikalni pregled ni radiološke snimke nisu otkrili mjesto pogodno za biopsiju, tada PET može otkriti promjene u srcu i mozgu pogodne za biopsiju.
Isključenje drugih dijagnoza
Isključivanje drugih dijagnoza je ključno, posebno kada su simptomi i radiološke promjene (znakovi) minimalne, jer mnoge druge bolesti i procesi mogu izazvati granulomatoznu upalu (vidi tablicu). Tkivo dobiveno biopsijom (bioptat) treba kultivirati na gljivice i mikobakterije. Treba uzeti u obzir izloženost profesionalnim agensima (silikati, berilij), vanjskim faktorima (pljesnivo sijeno, ptice i drugi antigeni pokretači hipersenzitivnog pneumonitisa) i infekcije (TBC, kokcidioidomikoza, histoplazmoza). PPD test treba uraditi odmah radi procjene stupnja tuberkulinske alergije (anergije).
Procjena težine bolesti
Težina bolesti se procjenjuje prema zahvaćenosti organa, na primjer, promjene zahvaćaju samo pluća
Rezultati ispitivanja plućne funkcije obično su normalni (uredni) u ranim stadijima bolesti, ali u uznapredovalom stadiju bolesti pokazuju restriktivne smetnje ventilacije i smanjen difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLco). Bronhoopstrukcija je također izražena i može ukazati na zahvaćanje bronhalne sluznice. Saturacija kisikom arterijske krvi (pulsna oksimetrija) je obično normalna u mirovanju, ali može pokazati znatnu desaturaciju (hipoksemiju) ako su promjene na plućima opsežnije.
Preporučeni rutinski probirni testovi za ekstrapulmonalnu bolest su:
EKG
oftalmološki pregled procjepnom svjetiljkom
rutinski hematološki testovi za procjenu bubrežne i jetrene funkcije
razina kalcija u serumu i izlučivanje kalcija u 24-satnom urinu
Ehokardiografija (UZ srca), MR srca s kontrastom (gadolinij), neuroradiološke pretrage, RTG i scintigrafija kostiju te elektromiografija (EMG) smatraju se važnim dijagnostičkim pretragama za bolesnike s kardijalnim, neurološkim ili reumatološkim simptomima. Čini se da je PET najosjetljivija dijagnostička pretraga za otkrivanje koštane i druge ekstrapulmonalne sarkoidoze. CT abdomena s radiokontrastom nije rutinska dijagnostička pretraga, ali može otkriti promjene u jetri ili slezeni (npr. povećanje, hiperdenzne lezije).
Laboratorijski testovi imaju dodatnu ulogu kod postavljanja dijagnoze i otkrivanja opsega zahvaćenosti organa. KKS može otkriti anemiju, eozinofiliju ili leukopeniju. Kako bi se otkrila hiperkalcijemija treba izmjeriti kalcij u serumu. Ureja, kreatinin i rezultati testova jetrene funkcije mogu biti povišeni kod sarkoidoze bubrega i jetre. Ukupni proteini mogu biti povišeni zbog hipergamaglobulinemije. Ubrzana SE je čest, ali nespecifičan nalaz. Određivanje kalcija u 24–satnom urinu preporučuje se kada treba isključiti hiperkalciuriju, čak i kad je razina serumskog kalcija unutar normale. Povišena raina ACE u serumu također može ukazati na sarkoidozu ali nije specifičan nalaz jer ACE može biti nizak ako bolesnik uzima ACE inhibitore, ili pak povišen kod različitih drugih stanja (npr. hipertireoza, Gaucherova bolest, silikoza, mikobakterijska bolest, hipersenzitivni pneumonitis, limfom). Međutim, razina ACE može biti korisna za praćenje pridržavanja liječenja kortikosteroidima. Razina ACE padne čak i s niskim dozama kortikosteroida.
Bronhoalveolarna lavaža (BAL) koristi se da pomogne isključiti druge oblike intersticijske bolesti pluća ako je dijagnoza sarkoidoze dvojbena i isključiti infekciju. Nalazi BAL-a znatno se razlikuju, ali limfocitoza (> 10% limfocita) i/ili omjer CD4+/CD8+> 3,5 u lavatu ukazuje na dijagnozu u odgovarajućem kliničkom kontekstu. Međutim, izostanak ovih nalaza ne isključuje sarkoidozu.
Scintigrafiju čitavog tijela s galijem uvelike je zamijenio PET. Galijska scintigrafija čitavog tijela može poduprijeti dijagnozu kad nema histološke potvrde (osim u tumorima Ga se nakuplja i u upalnim tkivima). Simetrično pojačano nakupljanje Ga u limfnim čvorovima medijastinuma i hilusa (lambda znak) te u suznim, parotidnim i žlijezdama slinovnicama (znak pande), su visoko sugestivni nalazi za sarkoidozu. Negativan rezultat kod bolesnika koji uzimaju prednizon nije vjerodostojan.
Prognoza
Iako je spontana remisija česta pojava, manifestacije i težina bolesti znatno variraju, te je mnogim bolesnicima potrebna kortikosteroidna terapija u jednom periodu njihove bolesti. Zato su potrebni višekratni kontrolni pregledi kako bi se pravovremeno otkrio recidiv. U oko 90% bolesnika koji su imali spontanu remisiju, remisija se događa unutar prve 2 godine nakon postavljanja dijagnoze; < 10% ovih bolesnika ima recidiv nakon 2 godine. Pacijenti koji ne uđu u remisiju unutar 2 godine vjerojatno će imati kroničnu bolest.
Sarkoidoza je kronična bolest u do 30% slučajeva, dok 10 do 20% ima trajne posljedice. Bolest je smrtonosna u 1 do 5% bolesnika, obično zbog respiratorne insuficijencije uzrokovane plućnom fibrozom, a rjeđe zbog plućne hemoragije prouzročene aspergilomom. Međutim, u Japanu je najčešći uzrok smrti infiltrativna kardiomiopatija jer izaziva aritmiju i zatajenje srca (kardijalnu dekompenzaciju).
Prognoza je lošija za bolesnike s ekstrapulmonalnom sarkoidozom, a naročito za bolesnike crne rase. Izlječenje je zabilježeno u 89% bijelaca i 76% crnaca bez ekstratorakalne bolesti, te u 70% bijelaca i 46% crnaca sa ekstratorakalnom bolešću.
Dobri prognostički znakovi su:
Loši prognostički znakovi su:
Međutim, postoje male razlike što se tiče dugoročnog ishoda između liječenih i neliječenih bolesnika, a recidiv je čest nakon završetka liječenja.
Liječenje
NSAID
kortikosteroidi
povremeno imunosupresivi
Budući da sarkoidoza često prolazi spontano, asimptomatske bolesnike i one s blagim simptomima nije potrebno liječiti, premda i takve treba kontrolirati radi otkrivanja znakova pogoršanja bolesti. Ovi se bolesnici mogu kontrolirati serijskim RTG snimkama prsnog koša, mjerenjem plućne funkcije (uključujući difuzijski kapacitet) i markerima ektratorakalnog zahvaćanja (npr. rutinski testovi koji pokazuju funkciju bubrega i jetre, godišnji oftalmološki pregled procjepnom svjetiljkom). Učestalost kontrolnih pretraga ovisi o težini bolesti.
Među bolesnike koje je potrebno liječiti bez obzira na stadij spadaju oni sa:
pogoršanjem simptoma
ograničenjem aktivnosti
značajnim gubitkom ili pogoršanjem plućne funkcije
zabrinjavajućim RTG nalazima (kavitacija, fibroza, pseudotumorske promjene, znakovi plućne hipertenzije)
promjenama koje zahvaćaju srce, živčani sustav ili oči
insuficijencijom ili zatajenjem jetrene ili bubrežne funkcije
umjerenom do teškom hiperkalcijemijom
nagrđujućim promjenama na koži ili zglobovima
NSAIL se koriste za liječenje mišićno-koštanih simptoma.
Kortikosteroidi
Liječenje simptoma započinje kortikosteroidima. Patološke promjene na rendgenskim snimkama prsnog koša bez značajnih simptoma ili dokaza o smanjenju funkcije organa nije indikacija za liječenje. Standardni protokol je prednizon od 20 mg do 40 mg per os 1×/dan, ovisno o simptomima i težini bolesti. Primjenjuje se i režim liječenja koje se provodi svaki drugi dan: npr. prednizon 40 mg per os jednom svaki drugi dan. Međutim, ponekad doza mora biti > 40 mg/dan da bi se smanjile komplikacije u bolesnika koji već imaju neurološku bolest. Terapijski odgovor obično se javlja nakon 6–12 tjedna, pa simptome, novi RTG pluća i rezultate testova plućne funkcije treba ponovo procijeniti između 6 i 12 tjedana. Kronični, podmukli slučajevi mogu reagirati sporije na terapiju. Doza kortikosteroida se postupno smanjuje do doze održavanja (npr. prednizon 10 do 15 mg/dan) ako je utvrđeno da bolest reagira na lijek, a ista se terapija nastavlja najmanje 6 do 12 mjeseci ako dođe do poboljšanja.
Optimalno trajanje liječenja nije poznato. Prerano smanjenje doze lijeka može dovesti do recidiva. Lijek se polako ukida ako povoljnog terapijskog odgovora nema ili je dvojben. Kortikosteroidna terapija se na kraju mora prekinuti u većini slučajeva, ali budući da u do 50% bolesnika dođe do recidiva, bolesnike treba redovito kontrolirati, obično svakih 3 do 6 mjeseci. Kortikosteroide treba ponovo uvesti ako se znakovi i simptomi vrate, naročito dispneja, artralgija, vrućica, insuficijencija jetre, srčane aritmije, promjene u CNS–u, hiperkalcijemija, slabo kontrolirana očna bolest lokalnom terapijom i ružne promjene na koži. Budući da niske doze kortikosteroida suprimiraju proizvodnju ACE, periodične kontrole razine ACE u serumu mogu poslužiti za procjenu pridržavaju li se bolesnici koji imaju povišenu razinu ACE propisane kortikosteroidne terapije.
Inhalacijski kortikosteroidi mogu ublažiti kašalj bolesnicima koji imaju endobronhalnu sarkoidozu ili bronhalnu hiperreaktivnost.
Lokalni kortikosteroidi mogu biti korisni kod sarkoidoze koja zahvaća kožu, nosne sinuse i oči.
Profilaksu protiv pneumonije koju izaziva Pneumocystis jirovecii treba uzeti u obzir ako bolesnici uzimaju kortikosteroide ili imunosupresive.
Imunosupresivi
Oko 10% bolesnika kojima je potrebna terapija ne reagira na podnošljive doze kortikosteroida pa bi im trebalo dati pokusno 6 mjeseci metotreksat od 10 do 15 mg/tjedan. U početku se metotreksat i kortikosteroidi daju zajedno; nakon 6 do 8 tjedana, doza kortikosteroida može se postupno smanjiti i, u mnogim slučajevima, ukinuti. Međutim, za postizanje maksimalnog terapijskog odgovora na metotreksat može biti potrebno od 6 do 12 mjeseci. U takvim se slučajevima doza prednizona mora smanjivati sporije. KKS i jetrene enzime treba kontrolirati svakih 1 do 2 tjedna u početku, a kad se doza ustali, svakih 4 do 6 tjedana. Bolesnicima na metotreksatu preporučuje se davati folnu kiselinu (1 mg per os 1×/dan).
Malobrojnim bolesnicima rezistentnim na kortikosteroide ili koji su imali komplicirane nuspojave, od drugih lijekova najbolje pomažu azatioprin, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, klorokin ili hidroksiklorokin i infliksimab. Imunosupresivi su obično učinkovitiji kod refraktornog oblika bolesti, ali je recidiv čest nakon ukidanja terapije. Infliksimab, inhibitor TNF-a, može biti učinkovit u liječenju kronične plućne sarkoidoze ovisne o kortikosteroidima, refraktornog lupus pernio i neurosarkoidoze. Daje se intravenski 3 do 5 mg/kg jedanput, opet 2 tjedna kasnije, zatim jednom mjesečno.
Hidroksiklorokin (400 mg per os 1×/dan ili 200 mg per os 2×/dan) može biti učinkovit za liječenje hiperkalcijemije, kožnog oblika sarkoidoze ili povećanih lagano bolnih ili deformiranih perifernih limfnih čvorova.
Ostale terapijske mogućnosti
Bolesnicima koji imaju srčani blok ili ventrikulske aritmije zbog kardijalne sarkoidoze treba ugraditi srčani defibrilator i elektrostimulator srca (pejsmejker), kao i dati farmakoterapiju.
Zasad ne postoje odgovarajući lijekovi koji sprečavaju razvoj plućne fibroze.
Transplantacija organa je opcija za bolesnike s plućnom, kardijalnom ili jetrenom sarkoidozom u terminalnom stadiju, iako se bolest može pojaviti u presađenom organu.
Ključne poruke
Sistemske i ekstrapulmonalne promjene su česte kod sarkoidoze, ali > 90% odraslih bolesnika ima promjene na plućima.
Uradite rendgensko snimanje prsnog koša, ali dijagnozu potvrdite biopsijom, obično transbronhalnom citopunkcijom medijastinalnog ili hilarnog limfnog čvora pod kontrolom endobronhalnog ultrazvuka (EBUS).
Procijenite težinu plućne sarkoidoze ispitivanjem plućne funkcije i izmjerite saturaciju arterijske krvi u naporu pulsnim oksimetrom.
Kako bi otkrili ekstrapulmonalne promjene uradite EKG, oftalmološki pregled procijepnom svjetiljkom, testove bubrežne i jetrene funkcije te odredite razinu Ca u serumu i urinu.
Liječite bolesnike sistemskim kortikosteroidima kad su indicirani (npr. teški simptomi, hiperkalcijemija, progresivni pad funkcije organa, kardijalne ili neurološke promjene).
U terapiju uvedite imunosupresive ako bolesnici ne mogu podnijeti umjerene doze kortikosteroida, ako je sarkoidoza rezistentna na kortikosteroide ili ako su kortikosteroidi potrebni dugoročno.