(Vidi također Pregled zastoja disanja i Uspostavljanje i nadzor dišnog puta.)

Prije pokušaja trahealne intubacije uvijek treba izvršiti manualno oslobađanje dišnog puta uz ventilaciju i oksigenaciju bolesnika. Nakon što je donesena odluka za intubaciju, pripremne mjere uključuju

• Ispravno pozicioniranje pacijenta (vidi shemu Pozicioniranje glave i vrata za otvaranje dišnog puta)

• Ventilacija 100% kisikom

• Priprema potrebne opreme (uključujući i sukcijska pomagala)

• Ponekad lijekovi

Ventilacija 100% kisikom denitrogenira zdrave bolesnike i značajno produljuje sigurno vrijeme apneje (učinak je manji kod bolesnika s teškim kardiopulmonalnim poremećajima).

Strategije za predviđanje otežane laringoskopije (npr. Mallampati skor, mjerenje tiromentalne udaljenosti) od ograničene su vrijednosti u hitnim stanjima. Ako je laringoskopija neuspješna, praktičari trebaju uvijek biti spremni za korištenje alternativne tehnike (npr. ervej s laringealnom maskom, BVM ventilaciju, kirurški dišni put).

Za vrijeme srčanog zastoja, kompresije prsnog koša ne bi trebale biti zaustavljene radi pokušaja intubacije. Ako praktičari ne mogu intubirati dok se vrše kompresije (ili tijekom kratke pauze prilikom izmjene kompresora), trebalo bi koristiti neku drugu tehniku uspostave dišnog puta.

Sukcija bi trebala biti odmah dostupna, za otklanjanje sekreta i drugih materijala iz dišnih putova, i to krutim sukcijskim pomagalom s Yankauer vrhom.

Pritisak na prednji krikoid (Sellickov manevar) prethodno je bio preporučen prije i za vrijeme intubacije, kako bi se spriječila pasivna regurgitacija. Međutim, ovaj manevar može biti manje učinkovit nego što se ranije mislilo i može kompromitirati pregled larinksa tijekom laringoskopije.

Lijekovi za olakšavanje intubacije, uključujući sedative, miorelaksanse, a ponekad i vagolitike, obično se daju svjesnim ili polusvjesnim bolesnicima prije laringoskopije.

Za dojenčad i djecu ≥ 1 god., veličina tubusa bez cuffa izračunava se: (dob bolesnika + 16)/4. Primjerice, 4-godišnjak treba imati (4 + 16)/4 = 5 mm endotrahealni tubus. Veličinu tubusa predloženu ovom formulom treba smanjiti za 0,5 (1 veličina tubusa) ako se koristi tubus s cuffom. Referentni grafikoni (vidi tablicu Vodič za pedijatrijsku reanimaciju - mehanički postupci) Ili pomagala, kao što su Broselowljeva pedijatrijska traka ili Pedi-Wheel, mogu brzo odrediti odgovarajuću veličinu laringoskopske lopatice i endotrahealnog tubusa za dojenčad i djecu.

Za odrasle (a ponekad i djecu), u tubus treba staviti krutu vodilicu, pazeći da je se zaustavi 1 do 2 cm prije distalnog kraja endotrahealnog tubusa, tako da vrh tubusa ostane mekan. Vodilicu tada treba koristiti za izravnavanje tubusa od početka do distalnog cuffa; od te točke, tubus je savijen prema gore oko 35° i poprima oblik štapa za hokej. Ovaj "straight-to-cuff" oblik poboljšava postavljanje tubusa i ne blokira pogled na glasiljke operateru za vrijeme prolaska tubusa. Rutinsko punjenje cuffa distalne endotrahealne cijevi radi provjere balona nije potrebno; ako se koristi ova tehnika, mora se voditi računa da se ukloni sav zrak prije umetanja tubusa.

Uspjeh sa zakrivljenom lopaticom ovisi o pravilnom pozicioniranju vrha lopatice u valekulu i smjeru sile odizanja (vidi shemu Bimanualna laringoskopija) Podizanje epiglotisa bilo kojom tehnikom otkriva strukture stražnjeg larinksa (aritenoidne hrskavice, intraaritenoidni usjek), glotis i glasiljke. Ako je vrh lopatice preduboko, strukture grkljana mogu se u potpunosti zaobići, a tamna, okrugla rupa jednjaka može se zabunom proglasiti otvorom glotisa.

Ako je prepoznavanje struktura otežano, pomicanjem larinksa desnom rukom postavljenom na prednji dio vrata (omogućujući zajednički rad lijeve i desne ruke) može se poboljšati preglednost u grkljanu (vidi shemu Bimanualna laringoskopija). Druga tehnika uključuje podizanje glave na višu razinu (odizanje zatiljka, a ne atlantookcipitalna ekstenzija), što odvlači donju čeljust i poboljšava vidno polje. Odizanje glave ne preporuča se kod bolesnika s potencijalnom ozljedom vratne kralježnice i otežano je kod morbidno pretilih (koji prethodno moraju biti smješteni u položaju podignutog uzglavlja ("ramped") ili s eleviranom glavom).

Pri optimalnom pregledu glasiljke se jasno vide. Ako se glasiljke ne vide, potrebno je barem da se vide strukture stražnjeg larinksa, kao i prolazak vrška tubusa iznad intraaritenoidnog usjeka i stražnjih hrskavica. Operateri moraju jasno prepoznati strukture larinksa, kako bi se izbjegla potencijalno kobna intubacija jednjaka. Ako operateri nisu sigurni da tubus prolazi u dušnik, ne bi ga trebalo umetati.

Nakon što je postignut optimalni pogled, desna ruka umeće tubus kroz grkljan u dušnik (ako su operateri desnom rukom primjenjivali pritisak na prednji grkljan, asistent treba nastaviti primjenjivati pritisak). Ako tubus ne prođe lagano, okret tubusa od 90° u smjeru kazaljke na satu može pomoći da tubus lakše prođe preko prednjih prstena dušnika. Prije povlačenja laringoskopa, operatori bi trebali potvrditi da tubus prolazi između glasiljki. Odgovarajuća dubina tubusa kod odraslih obično iznosi 21 do 23 cm, a kod djece odgovara trostrukoj veličini endotrahealnog tubusa (12 cm za endotrahealni tubus od 4.0 mm, 16.5 cm za endotrahealni tubus od 5.5 mm). Ako se tubus kod odraslih potisne preduboko, obično završi u desnom glavnom bronhu.

Bimanualna laringoskopija

Pritisak se primjenjuje na vrat, u smjeru suprotnom od odizanja laringoskopom. Strjelice pokazuju smjerove odizanja laringoskopa i pritiska na prednji vrat.

Neke laringealne maske sadrže prolaz koji omogućuje endotrahealnu intubaciju. Kako bi endotrahealni tubus prošao kroz ervej laringealne maske, operateri moraju razumjeti kako optimalno pozicionirati masku preko aditusa larinksa; ponekad postoje mehaničke zaprjeke za prolazak endotrahealnog tubusa.

Fleksibilni optički fiberoskopi i optičke sonde vrlo su lako upravljivi i mogu se koristiti u bolesnika s abnormalnom anatomijom. Međutim, za prepoznavanje laringealnih struktura iz fiberoptičke perspektive potrebno je iskustvo. U usporedbi s videolaringoskopima i zrcalnim laringoskopima, optički fiberoskopi su teži za savladavanje i skloniji problemima s krvlju i izlučevinama. Također, oni ne razdvajaju tkiva, nego moraju biti pomicani kroz otvorene kanale.

Provodnici tubusa (eng. gum elastic bougies) su polukrute vodilice koje se mogu koristiti prilikom suboptimalne vizualizacije grkljana (npr. epiglotis je vidljiv, ali aditus grkljana nije). U takvim slučajevima, provodnik prolazi niz donju stranu epiglotisa; od te točke izgledno je da će uči u dušnik. Prolazak u dušnik impliciran je taktilnom povratnom spregom, koja se osjeti kada vršak prijeđe preko trahealnih prstenova. Endotrahealni tubus se potom postavi preko provodnika. Tijekom prolaska preko provodnika tubusa ili bronhoskopa, vrh tubusa ponekad zahvati desni ariepiglotički nabor. Rotacija tubusa za 90 ° suprotno od smjera kazaljke na satu oslobađa vrh endotrahealnog tubusa i dopušta glatki prolazak.

Izdahnuti zrak treba sadržavati ugljikov dioksid, a želučani zrak ne; detekcija ugljičnog dioksida kolorimetrijskim "end-tidal" CO2 uređajem ili valnom kapnografijom potvrđuje položaj u dušniku. Međutim, u produljenom srčanom zastoju (tj. s malo ili bez metaboličke aktivnosti), ugljikov dioksid možda neće biti detektabilan čak ni uz pravilan položaj cijevi. U takvim slučajevima, mogu se koristiti uređaji ezofagealne detekcije. Ti uređaji koriste pumpicu ili veliku štrcaljku za negativni pritisak na endotrahealni tubus. Fleksibilni jednjak kolabira, a mala količina ili nimalo zraka ne ulazi u uređaj; nasuprot tome, rigidni dušnik ne kolabira, a posljedični protok zraka potvrda je položaja u dušniku.

U odsustvu srčanog zastoja, položaj tubusa također se obično potvrđuje rendgenogramom toraksa.

Nakon potvrde pravilnog položaja, tubus mora biti osiguran pomoću komercijalno dostupnog pomagala ili ljepljive trake. Adapteri spajaju endotrahealni tubus s balonom BVM, T-nastavkom priključenim na spremnik kisika ili mehaničkim ventilatorom.

Endotrahealni tubusi mogu se istisnuti, posebno u kaotičnim reanimacijskim situacijama, stoga položaj tubusa treba redovito provjeravati. Ako je disajni šum lijevo odsutan, intubacija desnog glavnog bronha vjerojatnija je od ljevostranog pneumotoraksa, ali oba scenarija treba imati na umu.

Ako pacijenti spontano dišu, ova tehnika može se koristiti u određenim hitnim situacijama - npr. kad bolesnici imaju ozbiljne oralne ili cervikalne poremećaje (ozljedu, edem, ograničenje pokreta) koji laringoskopiju čine otežanom. Povijesno gledano, nazalna intubacija se koristila i kada su miorelaksansi bili nedostupni ili zabranjeni (npr. u prehospitalnim uvjetima, u određenim zavodima hitne pomoći) i kada pacijenti s tahipnejom, hiperpnejom ili u uspravnom položaju (npr. bolesnici sa zatajenjem srca) doslovno mogu udahnuti tubus. Međutim, dostupnost neinvazivnih metoda ventilacije (npr bilevel positive air pressure [BiPAP]), bolji pristup i osposobljenost u primjeni pomoćnih farmakoloških sredstava u intubaciji i noviji uređaji za uspostavu dišnog puta značajno su smanjili korištenje nazalne intubacije. Dodatne točke za razmatranje su problemi s nazalnom intubacijom, uključujući sinusitis (nakon 3 dana u gotovo svih bolesnika), kao i činjenica da se tubus dovoljno velik da omogući bronhoskopiju (npr. ≥ 8 mm) rijetko može umetnuti nazotrahealno.

Kada se nazotrahealna intubacija učini, potrebno je upotrijebiti vazokonstriktor (npr. fenilefrin) i topikalni anestetik (npr. benzokain, lidokain) na sluznicu nosa i grkljan radi sprječavanja krvarenja i atenuacije zaštitnih refleksa. Neki pacijenti mogu također zahtijevati IV sedative, opioide ili disocijativne lijekove. Nakon pripreme nosne sluznice, treba umetnuti mekani nazofaringealni ervej kako bi se osigurala odgovarajuća prohodnost odabranog nazalnog prolaza i te da služi kao put dopreme topikalnih lijekova za ždrijelo i grkljan. Nazofaringealni ervej može se postaviti koristeći obični lubrikant ili lubrikant s anestetikom (npr. lidokainom). Nazofaringealni ervej se odstranjuje nakon špricanja sluznice ždrijela.

Nazotrahealni tubus se potom stavlja do dubine od oko 14 cm (u većine odraslih, tik iznad aperture grkljana); od ovog trenutka, kretanje zraka bi trebalo biti čujno. Kako bolesnik udiše, glasiljke se razmiču i tubus brzo prolazi u dušnik. Neuspješan početni pokušaj umetanja često tjera bolesnika na kašalj. Operateri bi trebali predvidjeti ovaj događaj, koji omogućava drugu priliku za prolazak tubusa kroz širom otvorene glasiljke. Fleksibilniji endotrahealni tubusi s upravljivim vrškom povećavaju vjerojatnost uspjeha. Neki operateri omekšaju tubus na način da ga stave u toplu vodu kako bi se umanjio rizik od krvarenja i olakšalo inserciju tubusa. Mala komercijalno dostupna zviždaljka može biti priključena na konektor proksimalnog tubusa, radi pojačanja zvuka strujanja zraka kad je tubus u pravilnom položaju iznad grkljana i u dušniku.