Poremećaji uporabe alkohola i rehabilitacija

Autori: Gerald F. O’Malley, DO
Rika O’Malley, MD
Urednik poglavlja: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.
Prijevod: Jakša Vukojević, dr. med.

Poremećaj upotrebe alkohola uključuje obrazac uporabe alkohola koji obično uključuje žudnju i manifestaciju tolerancije i / ili ustezanja, uz nepovoljne psihosocijalne posljedice. Alkoholizam i zloupotreba alkohola su česti, ali manje rigorozno definirani uvjeti primjenjuju se na osobe s problemima vezanim uz alkohol.

Poremećaj uporabe alkohola je vrlo čest. Procjenjuje se da je prisutan u 13.9% odraslih osoba u SAD-u u bilo kojem 12-mjesečnom razdoblju. Prevalencija je najviša među mladim odraslim osobama i smanjuje se u starijim dobnim skupinama. Među osobama u dobi od 18 do 29 godina, procijenjena prevalencija uporabe alkohola u 12-mjesečnom razdoblju je 26,7% (1), a od toga teški poremećaj uporabe alkohola 7,1%, dok je kod ljudi ≥ 65 godina prevalencija u 12 mjeseci samo 2,3%.

Rizična konzumacija alkohola definira se isključivo po količini i učestalosti pijenja:

  • > 14 pića / tjedno ili 4 pića po prigodi za muškarce

  • > 7 piće / tjedno ili 3 pića po prigodi za žene

U usporedbi s manjim količinama, ove količine su povezane s povećanim rizikom za razvoj raznih medicinskih i psihosocijalnih komplikacija.

(Vidi također Alkoholna toksičnost i ustezanje.)

Literatura

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiologija DSM-5 poremećaja uporabe alkohola rezultat je Nacionalnog epidemiološkog istraživanja o alkoholu i srodnim uvjetima III. JAMA PsychiatryJAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Etiologija

Nastajanje maladaptivnog obrasca pijenja, koji je u podlozi poremećaja uporabe alkohola, može započeti sa željom da se postigne opijeno stanje. Osobe kojima to stanje donosi zadovoljstvo se potom opetovano usmjeravaju na njegovo postizanje. Mnogi koji kronično zlorabe alkohol imaju određene karakteristike: izdvojenost, usamljenost, stidljivost, depresiju, ovisnost o drugima, neprijateljski i samouništavajuće porive i nezrelu spolnost.

Alkoholičari često potječu iz razorenih obitelji i imaju narušene odnose s roditeljima. Na obrasce pijenja i posljedično ponašanje utječu društveni čimbenici određeni kulturom ili odgojem. U SAD-u je poremećaj upotrebe alkohola češći kod muškaraca, bijelaca, neoženjenih osoba i određenih ne-bijelih etničkih skupina (npr. Indijanaca). Međutim, takve generalizacije ne bi trebale zasjeniti činjenicu da se poremećaji uporabe alkohol mogu pojaviti u bilo koga, bez obzira na njihovu dob, spol, podrijetlo, etničku pripadnost ili socijalno stanje. Dakle, liječnici bi trebali ispitivati o problemima s alkoholom sve bolesnika.

Genetski čimbenici

Čak 40 do 60% rizika varijance se smatra da je zbog genetskih faktora. Incidencija alkoholizma je veća u biološke djece roditelja alkoholičara, nego u usvojene djece alkoholičara, a postotak djece alkoholičara koji imaju problem s alkoholom je veći nego u općoj populaciji. Postoje dokazi o genskoj ili biokemijskoj sklonosti, uključujući i podatke koji ukazuju kako neki ljudi koji postanu alkoholičari teže postižu stanje opijenosti, odnosno da im je prag za učinke na SŽS viši.

Simptomi i znakovi

Obično se javljaju ozbiljne socijalne posljedice. Česta opijenost je očita i destruktivna; te ometa sposobnost za druženje i rad. Ozljede su česte. Na kraju, može dogoditi i gubitak odnosa i posla zbog izostanaka sa posla.

Ljudi mogu biti uhićeni zbog ponašanja povezanog s alkoholom ili biti uhićen zbog vožnje pod utjecajem alkohola, a često gubeći vozačke povlastice za ponovljene prekršaje; u većini američkih saveznih država, maksimalna legalna koncentracija alkohola u krvi (KAUK) tijekom vožnje je 80 mg / dl (0,08%), i ta razina će se vjerojatno smanjiti u budućnosti.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Probir

Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izadnje (DSM-5) smatra da je poremećaj upotrebe alkohola prisutan, ako pacijenti imaju klinički značajno oštećenje koje se očituje prisustvom ≥ 2 od sljedećih kriterija u razdoblju od 12-mj:

Probir

Neki problemi vezani uz alkohol se dijagnosticiraju kada ljudi traže medicinski tretman zbog konzumacije alkohola ili očitih alkoholom uzrokovanih bolesti (primjerice delirium tremens, ciroza). Međutim, mnogi od tih ljudi ostaju neprepoznati dugo vremena. Alkoholičarke općenito češće piju same, a time je i vjerojatnost nekih društvenih simptoma manja. Zbog toga, mnoge vladine i stručne organizacije preporučuju probir na alkohol tijekom rutinskih pregleda zdravstvene zaštite.

Sistematičan pristup (vidi tablicu) može pomoći identificirati pacijente koji zahtijevaju detaljnije ispitivanje. Nekoliko validiranih detaljnih upitnika su na raspolaganju, uključujući i AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) i upitnik CAGE.

Razine probira za probleme uzrokovane alkoholom

Razina probira

Kriteriji za uporabu

Screening Tehnika

* Piće se definira kao 12 oz piva, 5 oz vina, ili 1,5 oz alkohola.

Prilagođeno iz Fleming MF: Pregled i kratka intervencija u postavkama primarne zdravstvene zaštite. Dostupan je na National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) web stranica.

1

Ako je samo jedno pitanje moguće

U bilo kojoj prigodi tijekom protekla 3 mj, da li ste imali > 5 pića* koja sadrže alkohol?

2

Za sve pacijente koji izjavljuju da piju alkohol, ako vrijeme dopusti

 ili

Za pacijente koji reagiraju s "da" na pitanja od 1 razine probira

  • U prosjeku, koliko dana tjedno pijete alkohol?

  • Na tipičan dan kada pijete, koliko pića popijete?

  • Koji je maksimalan broj pića koji ste imali na bilo koji dan u zadnjih mjesec dana?

3

Ako je 2 razina probira identificirala rizik za probleme vezane uz alkohol (tj za muškarce, > 14 pića / tjedno ili 4 pića / dan; za žene, > 7 piće / tjedno ili 3 pića / dan)

 ili

Ako liječnik posumnja da pacijenti se umanjuju njihovu konzumaciju alkohola

10-pitanja Identifikacijski Test Poremećaja uporabe Alkohola (AUDIT)

Liječenje

Sve bolesnike treba se savjetovati da smanje konzumaciju alkohola ispod rizičnih razina.

Za pacijente identificirane kao rizične konzumente alkohola, liječenje može početi s kratkom raspravom o medicinskim i socijalnim posljedicama i preporukama za smanjenje ili prestanak pijenja, sa kontrolama vezanim uz suradljivost (vidi tablicu).

Kratke intervencije za probleme s alkoholom

Razina Intervencija

Kriteriji za uporabu

Kratka intervencijska tehnika

1

Ako su rezultati probira utvrdili da je intervencija neophodna, ali vrijeme je ograničeno

Jednostavno navodeći zabrinutost da pacijentovo pijenje prelazi preporučene granice i može dovesti do problema vezanih uz alkohol; preporuku da pacijent minimizira ili prestane piti

2

Ako upućivanje specijalistu nije potrebno; ako apstinencija nije nužno cilj

Projekt TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment) protokol: 2 kratke licem-u-lice sesije zakazane sa 1. mj razmaka, s kontrolnim telefonskim pozivom 2 tjedna nakon svake sesije

3

Ako pacijent ima simptome zlorabe alkohola ili ovisnosti o istome; ako je primarni cilj apstinencija

Motivacijsko pojašnjenje; upućivanje specijalistu

U bolesnika s težim problemima, posebno nakon što su manje intenzivne mjere bile neuspješne, program rehabilitacije često je najbolji pristup. Rehabilitacijski programi kombiniraju psihoterapiju, uključujući i individualnu i grupnu terapiju, s liječničkim nadzorom. Za većinu pacijenata, ambulantna rehabilitacija je dovoljna; koliko dugo bolesnici ostaju upisani u programe varira, obično nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, ali i dulje ako je potrebno.

Stacionarni programi rehabilitacije rezervirani su za bolesnike s težom ovisnost o alkoholu i one sa značajnim i komorbidnim problemom zlouporabe medicinskih, psihoaktivnih i drugih tvari. Trajanje liječenja je obično kraće (tipično od nekoliko dana do tjedana) nego kod ambulantnih programa i može biti djelomično uvjetovano osiguranjem pacijenata.

Psihoterapija obuhvaća postupke koji pojačavaju motivaciju i podučavaju bolesnike kako da izbjegnu okolnosti u kojima se pije. Važna je potpora društva, kao i obitelji i prijatelja.

Održavanje

Održavanje trijeznog stanja je teško. Bolesnika treba upozoriti da će nakon nekoliko tjedana, kad se oporavi od zadnjeg opijanja, vjerojatno pronaći izliku da pije. Također mu treba reći da će možda biti u stanju nadzirati uzimanje alkohola tijekom nekoliko dana, ili, rijetko, nekoliko tjedana, no kako će na kraju vjerojatno izgubiti kontrolu.

Osim savjetovanja u ambulantnim i bolničkim programima odvikavanja, grupe samopomoći i neki lijekovi mogu spriječiti relaps u nekih bolesnika.

Anonimni alkoholičari (AA) je najčešća grupa za samopomoć. Bolesnik treba pronaći AA grupu u kojoj se osjeća ugodno. AA pruža bolesniku prijateljstvo osoba koje ne piju i uvijek su dostupne, kao i okruženje u kojem se ne pije a u kojem se može družiti. Bolesnik također čuje kako drugi raspravljaju o svojim vlastitim razlozima za opijanje. Pomoć koju oni pružaju drugim alkoholičarima može mu pružiti samopoštovanje i samouvjerenost koje je prije nalazio samo u alkoholu. Mnogi alkoholičari ne žele sudjelovati u AA već im je prihvatljivije pojedinačno savjetovanje ili grupno ili obiteljsko liječenje. Za one koji traže alternativni pristup postoje organizacije kao što je LifeRing Recovery (Secular Organizations for Sobriety).

Terapiju lijekovima treba koristiti uz savjetovanje, a ne kao jedini tretman. Nacionalni Institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam(NIAAA) daje smjernice za kliničare za medicinsko zbrinjavanje i farmakoterapiju za ovisnost o alkoholu uz brojne druge publikacije i sredstava namijenjene zdravstvenim djelatnicima i pacijenatima.

Disulfiram je prvi lijek dostupan za prevenciju relapsa kod alkoholne ovisnosti, koji ometa metabolizam acetaldehida (intermedijarnog spoja pri oksidaciji alkohola) tako da se on nagomilava. Uzimanje alkohola unutar 12 h od uzimanja disulfirama izaziva crvenjenje lica za 5 do 15 min., potom izraženu vazodilataciju u području lica i vrata sa suzenjem konjunktiva, pulsirajućom glavoboljom, tahikardijom, hiperpnejom i znojenjem. Uz velike količine alkohola, za 30 do 60 min. može uslijediti mučnina i povraćanje što može dovesti do hipotenzije, vrtoglavice a ponekad i do nesvjestice i kolapsa. Reakcija može trajati i do 3 h. Zbog izrazite neugode rijetki bolesnici riskiraju uzimanje alkohola uz disulfiram. Također se treba izbjegavati lijekove koji sadrže alkohol (npr. tinkture, eliksire, neke pripravke protiv kašlja i prehlade koji se kupuju bez recepta, a koji sadrže i do 40% alkohola).

Disulfiram je kontraindiciran u trudnoći i u bolesnika s popuštanjem srca. Ambulantno se može primjenjivati nakon 4 ili 5 dana apstinencije. Početna doza iznosi 0,5 g PO jednom/dan 1 do 3 tj., nakon čega slijedi doza održavanja od 0,25 g jednom/dan. Učinci mogu potrajati 3 do 7 dana nakon posljednje doze. Kako bi se bolesnika ohrabrilo na uzimanje disulfirama kao dijela apstinencijskog programa, potrebne su povremene liječničke kontrole.

Opća korist od disulfirama nije utvrđena, a mnogi su bolesnici nesuradljivi. Za suradljivost je obično potrebna odgovarajuća društvena potpora, poput kontroliranja uzimanja lijeka. Iz tih razloga, primjena disulfirama je trenutno ograničena. Disulfiram je najučinkovitiji kada se uzima pod strogim nadzorom u visoko motiviranih pacijenata.

Naltrekson, antagonist opijata smanjuje učestalost recidiva u mnogih bolesnika koji ga dosljedno uzimaju. Naltrekson 50 mg se obično daje peroralno jednom na dan, iako postoje dokazi da više doze (npr 100 mg jednom / dan) mogu biti učinkovitije u nekih bolesnika. Čak i uz savjetovanje, redovito uzimanje naltreksona nije često. Dugo djelujući oblik depo je također dostupan: 380 mg IM jednom / mj. Naltrexone je kontraindiciran u bolesnika s akutnim hepatitisom ili zatajenjem jetre i kod onih koji su opioidni ovisnici.

Akamprosat, sintetički analog gama–aminomaslačne kiseline se primjenjuje u dozi od 2 g PO jednom/dan. Akamprosat smanjuje učestalost recidiva, a u bolesnika s recidivom smanjuje broj dana opijanja;

Istražuju se svojstva nalmefena, opioidnog antagonista i topiramata sa svrhom smanjenja želje za alkoholom.

Više informacija

  • Alcoholics AnonymousAnonimni alkoholičari

  • Al-Anon Family GroupsAl-Anon obiteljske grupe

  • American Psychiatric Association's Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder(Vidi također American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors.)

  • LifeRing Secular RecoveryLifeRing Secular Recovery

  • National Institutes for Alcohol Abuse and RecoveryNational Institutes for Alcohol Abuse and Recovery

Politika privatnosti