Izvanbolničke pneumonije

Autor: Sanjay Sethi, MD
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Izvanbolničke (domicilne) pneumonije pogađaju ljude koji imaju ograničen ili nemaju nikakav doticaj sa zdravstvenim ili sličnim ustanovama. Najčešće izolirani uzročnici su: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, atipične bakterije (tj. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.) i virusi. Simptomi i znakovi su vrućica, kašalj, iskašljavanje, pleuralna bol, dispneja, tahipneja i tahikardija. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom a potvrđuje RTG snimkom pluća. Liječi se empirijski odabranim antibioticima. Prognoza je izvrsna za relativno mlade i/ili inače zdrave pacijente, dok je većina pneumonija, posebno onih koje izazivaju S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus ili virus influence, ozbiljna ili čak fatalna za starije i kronične bolesnike.

(Vidi također Pregled pneumonija.)

Etiologija

Brojni mikroorganizmi uzrokuju izvanbolničku pneumoniju, uključujući bakterije, viruse, gljivice i protozoe. Uzročnici pneumonija ovise o uzrastu bolesnika i drugim čimbenicima (vidi tablicu), ali relativan značaj svakog od tih čimbenika kao uzročnika izvanbolničke (domicilne) pneumonije je nejasan, jer većina bolesnika nije temeljito testirana, pa čak i u testiranih, specifični uzročnici bolesti su identificirani samo u < 50% slučajeva.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, i M. pneumoniae su najčešći bakterijski uzročnici. Pneumonije koje uzrokuju klamidije i mikoplazme često se klinički ne razlikuju od drugih pneumonija. Od virusnih uzročnika su obično zastupljeni: respiratorni sincicijski virus (RSV), adenovirus, virusi influence, metapneumovirus i virusi parainfluence. Bakterijska superinfekcija može otežati razlikovanje virusne od bakterijske infekcije.

Na C. pneumoniae otpada 2 do 5% svih izvanbolničkih pneumonija i na drugom je mjestu najčešćih uzročnika plućnih infekcija u zdravih ljudi u dobi od 5 do 35 godina. C. pneumoniae, atipični patogen, obično je odgovoran za širenje respiratorne infekcije unutar obitelji, u spavaonicama studentskih domova i u vojnim kampovima. Izaziva relativno benigni oblik pneumonije koji rijetko zahtjeva bolničko liječenje. Pneumonija koju izaziva Chlamydia psittaci (psitakoza) pogađa uzgajivače ili ljubitelje ptica.

Od 2000. godine značajno je porasla incidencija kožnih infekcija koje uzrokuje Staphylococcus aureus rezistentan na meticilin (CA-MRSA). Ovaj patogen rijetko može izazvati tešku, kavitirajuću pneumoniju, a ima sklonost da zahvaća mlade odrasle osobe.

P. aeruginosa je posebno čest uzročnik pneumonije u pacijenata s cističnom fibrozom, neutropenijom, uznapredovalim stadijem AIDS-a i/ili bronhijektazijama.

Niz drugih mikroorganizama uzrokuje infekciju pluća kod imunokompetentnih pacijenata. Bolesnicima s pneumonijom treba uzeti detaljnu anamnezu koja sadrži podatke o izloženosti (kontaktima), putovanjima, kućnim ljubimcima, hobijima i drugim izloženostima jer takvi podaci mogu pobuditi sumnju na rjeđe uzročnike.

Q groznica, tularemija, antraks (bedrenica) i kuga su rijetki bakterijski sindromi kod kojih pneumonija može biti vodeći znak bolesti. Tularemija, antraks i kuga pobuđuju sumnju na bioterorizam.

Adenovirus, Epstein–Barrov virus i koksakivirus rijetko izazivaju pneumoniju. Sezonska gripa rijetko može direktno izazvati virusnu upalu pluća, ali često stvara predispoziciju za razvoj teške sekundarne bakterijske pneumonije. Virus varicella zoster i hantavirus uzrokuju infekciju pluća u sklopu varičela i hantavirusnog pneumoničnog sindroma u odraslih. Novi koronavirus izaziva težak akutni respiratorni sindrom (SARS) i bliskoistočni respiratorni sindrom (MERS).

Najčešće patogene gljivice su: Histoplasma capsulatum (histoplazmoza) i Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza). Rjeđe patogene gljivice su: Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) i Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikoza). Pneumocystis jirovecii najčešće uzrokuje upalu pluća u bolesnika koji su zaraženi HIV-om ili su imunosuprimirani ( vidi: Pneumonija kod imunokompromitiranih bolesnika).

Paraziti koji izazivaju infekciju pluća u razvijenim zemljama su Toxocara canis i T. catis (migrirajuća visceralna larva), Dirofilaria immitis (dirofilarioza) i Paragonimus westermani (paragonimioza). (Opširnije o plućnoj TBC ili specifičnim mikroorganizmima, vidi: Mikobakterije.)

U djece, najčešći uzroci ovise o dobi:

  • < 5 godina: Najčešće virusi; od bakterija česte su S. pneumoniae, S. aureus i S. pyogenes

  • ≥ 5 godina: Najčešće bakterije S. pneumoniae, M. pneumoniae ili Chlamydia pneumoniae

S. pneumoniae i MRSA mogu uzrokovati nekrotizirajuću pneumoniju.

Za pneumonije u novorođenčadi, vidi: Novorođenačka pneumonija.

Simptomi i znakovi

Simptomi su slabost, zimica, ukočenost, vrućica, kašalj, dispneja i bol u prsima. Kašalj je obično produktivan kod starije djece i odraslih, a suh u dojenčadi, male djece i starijih osoba. Dispneja je obično blaga u naporu, a rijetka u mirovanju. Bol u prsima je pleuralne prirode, a locirana je odmah uz zahvaćeni dio pluća (pleuropneumonija). Pneumonija se može manifestirati bolovima u gornjem dijelu abdomena zbog širenja infekcije iz donjeg režnja na dijafragmalnu pleuru. Uobičajeni su i GI simptomi (mučnina, povraćanje, proljev). Simptomi su promjenljivi, a ovise o životnoj dobi bolesnika (djeca ili starci). U dojenčadi i male djece infekcija se može manifestirati nespecifično kao razdražljivost i uznemirenost, a u starijih kao smetenost i usporenost.

Znakovi su vrućica, tahipneja, tahikardija, inspiratorne krepitacije (pukoti), bronhalno disanje, egofonija (E se mijenja u A—to se događa pri auskultaciji kada bolesnik izgovara slovo "E", a liječnik čuje slovo "A") i perkutorna muklina. Znakovi pleuralnog izljeva također mogu biti izraženi. U dojenčadi je često jako izraženo širenje nosnica, korištenje pomoćne dišne muskulature i cijanoza. Starije osobe često su afebrilne (nemaju vrućicu).

Ranije se smatralo da se simptomi i znakovi bolesti razlikuju zbog vrste uzročnika, međutim, oni se klinički značajno preklapaju. Primjerice, faktori za koje se pretpostavlja da upućuju na virusnu pneumoniju su: postupni nastanak, prethodna pojava gornjih respiratornih simptoma, difuzni auskultacijski nalazi i izostanak intoksiciranog izgleda. Smatralo se da su atipični uzročnici vjerojatniji kada je početak bio manje akutan, a vjerojatniji za vrijeme poznatih epidemija u zajednici. Međutim, manifestacije pneumonija izazvanih tipičnim i atipičnim uzročnicima znatno se preklapaju. Drugim riječima, niti jedan pojedinačan simptom ili znak nije dovoljno osjetljiv ni specifičan da otkrije o kojem se mikroorganizmu radi. Simptomi i znakovi su čak slični onima kod neinfektivnih upalnih bolesti pluća, kao što su hipersenzitivni pneumonitis i organizirajuća pneumonija.

Dijagnoza

  • RTG prsnog koša

  • razmatranje alternativnih dijagnoza (npr. zatajenje srca, plućna embolija)

  • ponekad identifikacija uzročnika

Sumnju na pneumoniju najčešće pobuđuje klinička slika a dijagnozu potvrđuje RTG pluća. Kada postoji visoka klinička sumnja na pneumoniju a RTG pluća ne pokazuje infiltrat, preporučuje se uraditi CT toraksa ili ponoviti RTG pluća nakon 24 do 48 h.

Diferencijalno dijagnostički u bolesnika koji imaju simptome slične pneumoniji dolazi u obzir zatajenje srca i egzacerbacija KOPB-a. Treba uzeti u obzir i druge poremećaje, osobito kada su nalazi nedosljedni ili nisu tipični. Najozbiljnije stanje koje se često pogrešno proglašava pneumonijom je plućna embolija. Ona je vjerojatnija u bolesnika s oskudnim sputumom, bez ikakvih pratećih simptoma gornje respiratorne infekcije ili sistemskih simptoma i s rizičnim faktorima za tromboemolizam ( vidi: Faktori rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju); stoga treba razmotriti dijagnostičku obradu za dokazivanje plućne embolije.

Kvantitativne kulture bronhoskopskih uzoraka ili aspirata, ako su uzete prije primjene antibiotika, mogu pomoći razlučiti bakterijsku kolonizaciju (tj. broj mikroorganizama koji ne izaziva ni simptome ni imunološki odgovor) od infekcije. Međutim, bronhoskopija se obično vrši samo kod bolesnika na strojnoj ventilaciji ili kod onih s drugim čimbenicima rizika za neobične mikroorganizme ili kompliciranu pneumoniju (npr. Imunokompromitirani, neučinkovita empirijska terapija).

Razlikovanje bakterijskih i virusnih pneumonija predstavlja izazov. Brojne su studije istraživale korisnost kliničkih, radioloških i rutinskih pretraga krvi, ali nijedan test nije dovoljno pouzdan da to čini razliku.

Ambulantnim bolesnicima s blagom ili umjerenom pneumonijom nisu potrebne daljnje dijagnostičke pretrage (vidi tablicu). Bolesnicima s umjerenom ili teškom pneumonijom treba odrediti broj leukocita u krvi, elektrolite, ureju i kreatinin, kako bi se razvrstali prema riziku i stanju hidracije. Za procjenu oksigenacije također treba uraditi pulsnu oksimetriju ili plinsku analizu arterijske krvi (ABS). Bolesnicima s umjerenom ili teškom pneumonijom koji zahtijevaju hospitalizaciju, uzimaju se 2 hemokulture za procjenu bakterijemije i sepse. Američko udruženje za zarazne bolesti (IDSA) donosi vodič kroz preporučene dijagnostičke pretrage na osnovi demografskih i rizičnih čimbenika (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Otkrivanje uzročnika

Otkrivanje uzročnika može biti korisno za usmjeravanje terapije i provjeru osjetljivosti bakterija na antibiotike. Međutim, zbog ograničenja sadašnjih dijagnostičkih pretraga i uspješnosti empirijske antibiotske terapije, stručnjaci preporučuju ograničavanje pokušaja mikrobiološke identifikacije (npr. kulture, određivanje specifičnih antigena) osim ako su bolesnici visoko rizični ili imaju komplikacije (npr. teška pneumonija, imunokompromitiranost, asplenija, bez odgovora na empirijsku terapiju). Općenito, što je pneumonija blaža, manja je potreba za takvim dijagnostičkim pretragama. Izuzetak treba napraviti kod bolesnika u kritičnom stanju, kad se sumnja na sojeve bakterija rezistentne na antibiotike ili rjeđe uzročnike (npr. TBC, P. jirovecii), te u slučaju pogoršanja bolesti ili kad izostane odgovor na terapiju unutar 72 h.

Na osnovu rendgenske snimke pluća općenito se ne može razlučiti jedna vrsta infekcije od druge, iako su sljedeći nalazi sugestivni:

  • Multilobarni infiltrati upućuju na S. pneumoniae ili Legionella pneumophila.

  • Intersticijska pneumonija (na rendgenu pluća vidi se pojačan intersticijski crtež, subpleuralna retikularna zasjenjenja koja se povećavaju od apeksa prema plućnim bazama, a periferno promjene poput saćastih pluća) upućuje na virus ili mikoplazmu.

  • Kavitirajuća pneumonija upućuje na S. aureus ili gljivičnu ili mikobakterijsku etiologiju.

Hemokulture, koje se često rade bolesnicima hospitaliziranim zbog pneumonije, mogu otkriti uzročne bakterijske patogene ako postoji bakterijemija. Oko 12% svih bolesnika hospitaliziranih zbog pneumonije ima bakterijemiju; dvije trećine tih slučajeva otpada na S. pneumoniae.

Pregled sputuma može uključivati bojenje sputuma po Gramu i bakteriološke kulture, ali vrijednost ovih testova je dvojbena jer su uzorci često kontaminirani oralnom florom, a uz to i niske dijagnostičke vrijednosti. Bez obzira na to, identifikacija bakterijskog patogena u kulturama sputuma omogućava određivanje osjetljivosti. Uzimanje uzoraka sputuma također omogućava testiranje na viruse određivanjem antitijela direktnom fluorescencijom ili PCR-om, ali treba biti oprezan u tumačenju rezultata jer 15% zdravih odraslih osoba nosi respiratorni virus ili potencijalni bakterijski patogen. Kod bolesnika čije se stanje pogoršava i kod onih koji ne reagiraju na antibiotike širokog spektra, sputum treba testirati na mikobakterije i gljivice.

Uzorci sputuma mogu se dobiti neinvazivno jednostavnim iskašljavanjem ili nakon inhaliranja hipertonične fiziološke otopine pomoću raspršivača (inducirani ispljuvak) ako bolesnik ne može spontano iskašljati. Osim toga, može se uraditi bronhoskopija ili endotrahealna aspiracija, a kad je bolesnik na strojnoj ventilaciji aspiracija se vrši kroz endotrahealni tubus. Inače, bronhoskopsko uzorkovanje obično se vrši samo kod bolesnika s drugim čimbenicima rizika (npr. imunokompromitirani, neuspješna empirijska terapija).

Testiranje urina na antigen Legionella i pneumokokni antigen je sada u širokoj primjeni. Ovi su testovi jednostavni i brzi te imaju veću osjetljivost i specifičnost od razmaza sputuma obojanog po Gramu i kultura sputuma za ove patogene. Pacijentima kojima prijeti Legionella pneumonija (npr. teški bolesnici, ambulantni bolesnici koji nisu odgovorili na antibiotsku terapiju, pleuralni izljev, alkoholičari, nedavno putovanje) treba pregledati urin na Legionella antigen, koji dugo ostaje pozitivan nakon uvođenja terapije, ali test otkriva samo L. pneumophila serološke grupe 1 (70% slučajeva).

Određivanje pneumokoknog antigena preporučuje se teškim bolesnicima; ambulantnim bolesnicima koji nisu odgovorili na antibiotsku terapiju; ili onima s pleuralnim izljevom, alkoholičarima, teškim jetrenim bolesnicima ili u slučaju asplenije. Ovaj test je osobito koristan ako prije uvođenja antibiotske terapije nisu uzeti odgovarajući uzorci sputuma ili hemokulture. Pozitivan test može se koristiti za odabir ili prilagodbu antibiotske terapije, iako ne daje podatke o osjetljivosti na antimikrobne lijekove.

Prognoza

Kratkoročni mortalitet ovisi o težini bolesti. Mortalitet je < 1% u bolesnika koji su kandidati za ambulantno liječenje. Mortalitet hospitaliziranih bolesnika je 8%. Smrt može biti posljedica same pneumonije, razvoja septičkog sindroma ili egzacerbacije postojećih stanja. U bolesnika hospitaliziranih zbog upale pluća, rizik od smrti povećava se tijekom godine nakon otpuštanja iz bolnice.

Mortalitet u određenoj mjeri varira, što ovisi o uzročniku. Stope smrtnosti su najviše kod gram-negativnih bakterija i CA-MRSA. Međutim, budući da su ovi patogeni relativno rijetki uzročnici upale pluća, S. pneumoniae ostaje najčešći uzrok smrti od domicilne pneumonije. Atipični uzročnici poput Mycoplasma imaju dobru prognozu. Mortalitet je veći kod bolesnika koji ne odgovore na inicijalnu empirijsku antibiotsku terapiju i kod onih čiji terapijski protokol nije u skladu sa smjernicama.

Liječenje

  • procjena i stratifikacija rizika zbog određivanje mjesta zbrinjavanja i liječenja

  • antibiotici

  • antivirusni lijekovi (antivirotici) za influencu ili vodene kozice (varicella)

  • simptomatska terapija

Procjena i stratifikacija rizika

Stratifikacija rizika pomoću pravila za predviđanje rizika može poslužiti za procjenu rizika od mortaliteta i može pomoći u donošenju odluke o hospitalizaciji. Ova se pravila koriste za prepoznavanje bolesnika koji se mogu sigurno liječiti ambulantno i onih kojima je potrebna hospitalizacija zbog visokog rizika od komplikacija (vidi tablicu). Međutim, ova bi pravila trebala dopuniti, a ne zamijeniti kliničku prosudbu, jer brojne nevidljive čimbenike, kao što su vjerojatnost pridržavanja liječničkih uputa, sposobnost staranja o samom sebi i želja da se izbjegne hospitalizacija, također treba uzeti u obzir prije konačne trijaže. Prijem u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL) je predviđen za bolesnike kojima je:

  • neophodna strojna ventilacija

  • hipotenzivne bolesnike (sistolički tlak < 90 mm Hg) koji ne reagiraju na mjere za uspostavu normalnog volumena

Ostali kriteriji za prijem u JIL su:

  • frekvencija disanja > 30 udaha/min

  • Pao2/udio udahnutog kisika (Fio2) < 250

  • multilobarna pneumonija

  • dijastolički tlak < 60 mm Hg

  • konfuzija (smetenost)

  • ureja > 19,6 mg/dl

Indeks težine pneumonije (Pneumonia Severity Index = PSI) je najviše proučeno i potvrđeno pravilo za predviđanje (prediktivno pravilo). No, s obzirom da je PSI složen i zahtijeva nekoliko laboratorijskih pretraga, za kliničku upotrebu obično se preporučuju jednostavnija pravila poput CURB-65. Uporaba ovih prediktivnih pravila dovela je do smanjenja nepotrebnih hospitalizacija bolesnika koji imaju blažu bolest.

CURB-65 za svaki od navedenih čimbenika rizika dodjeljuje 1 bod:

  • Confusion (konfuzija, tj. smetenost)

  • Uremija (ureja ≥19 mg/dl)

  • Respiratorna frekvencija (brzina disanja) > 30 udisaja/min

  • sistolički BP (blood presure), tj. tlak < 90 mm Hg ili dijastolički tlak ≤ 60 mm Hg

  • životna dob ≥ 65 godina

Rezultati se mogu tumačiti na sljedeći način:

  • 0 ili 1 bod: Rizik od smrti je < 3%. Ambulantno liječenje obično je dovoljno.

  • 2 boda: Opasnost od smrti je 9%. Treba uzeti u obzir hospitalizaciju.

  • ≥ 3 boda: Opasnost od smrti je 15 do 40%. Indicirana je hospitalizacija, a potrebno je razmotriti i prijem u JIL, naročito za slučajeve s 4 ili 5 bodova.

Stratifikacija rizika za domicilne pneumonije (indeks težine pneumonije; PSI)

Faktor

Bodovi

*Mnogi smatraju da je hipoksija apsolutna indikacija za prijem u bolnicu.

†Dolazi u obzir akutni prijem na intenzivnu ili poluintenzivnu njegu, opservacija, kućno davanje antibiotika IV ili kućne posjete medicinske sestre bolesnicima koji su krhkog zdravlja, izolirani ili žive u nestabilnoj sredini.

Preneseno i prilagođeno iz Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).

Demografski podaci

  • Muškarci

Dob (u godinama)

  • Žene

Dob u godinama (in yr) − 10

Štićenik staračkog doma

10

Prateća (već postojeća) bolest

Malignitet

30

Bolest jetre

20

Zatajenje srca (kardijalna dekompenzacija)

10

Cerebrovaskularna bolesti

10

Bubrežna bolest

10

Fizikalni pregled

Izmijenjen mentalni status

20

Frekvencija disanja ≥ 30 udisaja/min

20

Sistolički tlak < 90 mm Hg

20

Temperatura ≥ 40° C ili <35°C

15

Puls ≥ 125 otkucaja/min

10

Rezultati pretraga

pH arterijske krvi < 7,35

30

Ureja ≥ 30 mg/dl (11 mmol/L)

20

Natrij < 130 mmol/L

20

Glukoza ≥ 14 mmol/L (250 mg/dl)

10

Hematokrit < 30%

10

Pao2< 60 mm Hg ili

zasićenost kisikom < 90%*

10

Pleuralni izljev

10

Bodovi

 Mortalitet

Preporuka

≤70

  < 1%

Ambulantno liječenje†

71−90

< 5%

Ambulantno liječenje†

91−130

5−15%

Prijem (hospitalizacija)

>130

  > 15%  

Prijem (hospitalizacija)

Antimikrobna sredstva

Antibiotska terapija temelj je liječenja pneumonije stečene u općoj populaciji. Odgovarajuće liječenje podrazumijeva uvođenje empirijske antibiotske terapije što je prije moguće, poželjno ≤ 8 h od pojave simptoma bolesti. Budući da je uzročnike pneumonije teško identificirati, antibiotici se odabiru na osnovi pretpostavke, tj. vjerojatnosti o kojem se uzročniku radi i prema težini bolesti. Opće smjernice razvile su mnoge profesionalne organizacije; jedan od vrlo korištenih primjera detaljno prikazuje tablicu (vidi također Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Terapijske smjernice treba prilagoditi osjetljivosti uzročnika u lokalnom mikrobiološkom laboratoriju, listi lijekova i stanju svakog pojedinog bolesnika. Ako se uzročnik naknadno identificira, antibiotska terapija se mijenja prema rezultatima ispitivanja osjetljivosti na antibiotike (biogram i antibiogram).

Kod djece liječenje ovisi o dobi, prethodnim cijepljenjima i o tome hoće li se provoditi ambulantno ili bolnički. Hoće li liječenje biti ambulantno diktira životna dob:

  • < 5 godina: Amoksicilin ili amoksicilin/klavulanat obično je lijek izbora. Ako epidemiologija upućuje na atipični patogen budući da su uzrok i klinički nalazi kompatibilni, umjesto njega može se upotrijebiti makrolid (npr. azitromicin ili klaritromicin). Neki stručnjaci savjetuju da se ne koriste antibiotici ako klinička slika upućuje na virusnu pneumoniju.

  • ≥ 5 godina: Amoksicilin ili (osobito ako se ne može isključiti atipični patogen) amoksicilin plus makrolid. Amoksicilin/klavulanat je alternativa. Ako se čini da se radi o atipičnom uzročniku, može se dati samo makrolid.

Kod djece koja se liječe u bolnici, antibiotska terapija ima širi spektar i ovisi o prethodno provedenim cijepljenjima:

Svi detalji su opisani u Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.

Empirijska terapija dovodi do poboljšanja u 90% bolesnika s bakterijskom pneumonijom. Poboljšanje se očituje slabljenjem kašlja i dispneje, padom temperature (afebrilnost), popuštanjem bolova u prsima i padom broja leukocita u krvi. Izostanak poboljšanja pobuđuje sumnju na:

  • neuobičajen uzročnik pneumonije

  • rezistenciju na propisani antimikrobni lijek (neadekvatna terapija)

  • empijem

  • združenu infekciju ili superinfekciju drugim infektivnim agensom

  • na opstruktivnu endobronhalnu leziju

  • imunosupresiju

  • infektivno metastatsko žarište koje rasijava bakterije (u slučaju pneumokokne infekcije)

  • ili na neprihvaćanje liječenja, bilo djelomično ili u potpunosti (ambulantni bolesnici)

Ako nijedna od navedenih mogućnosti nije dokazana, neuspješna terapija vjerojatno je posljedica neodgovarajuće obrane domaćina. Kada terapija nije uspješna, preporučuje se konzultirati pulmologa i/ili infektologa.

Antivirusna terapija može biti indicirana za određene virusne pneumonije. Ribavirin se ne koristi rutinski kod pneumonije koju uzrokuje RSV kod djece ili odraslih, ali se može povremeno primjenjivati kod visoko rizične djece u dobi od < 24 mjeseca.

Oseltamivir (75 mg per os bid) ili zanamivir (10 mg u inhalaciji bid) primijenjen unutar 48 sati od pojave simptoma kroz 5 dana smanjuje trajanje i težinu simptoma u bolesnika inficiranih virusom influence. Opservacijske studije na hospitaliziranim bolesnicima s potvrđenom infekcijom gripe pokazale su povoljan učinak navedenih antivirotika kad se uvedu čak i 48 sati nakon pojave simptoma.

Za virusnu infekciju pluća u sklopu varičela preporučuje se aciklovir 5 do 10 mg/kg IV q 8 h za odrasle ili 250 do 500 mg/m2 tjelesne površine IV q 8 h za djecu. Premda se radi o čistoj virusnoj pneumoniji, česte su bakterijske superinfekcije pa se moraju primijeniti antibiotici protiv S. pneumoniae, H. influenzae i S. aureus.

Kontrolni RTG pluća treba uraditi 6 tjedana nakon završenog liječenja bolesnicima koji imaju > 35 godina; infiltrat na plućima koji traje ≥ 6 tjedana pobuđuje sumnju na neku drugu bolest u podlozi, npr. na TBC ili maligni endobronhalni tumor.

Izvanbolničke (domicilne) pneumonije u odraslih

Skupina

Vjerojatni uzročnici

Empirijska terapija

*Ove se smjernice ne primjenjuju kod bolesnika sa imunosupresijom, gripom, aspiracijskom pneumonijom ili pneumonijom povezanom s ustanovama koje pružaju zdravstvenu skrb.

†Modificirajući faktori:

  • Povećan rizik od mikroorganizama rezistentnih na antibiotike: Životna dob > 65 godina, alkoholizam, liječenje antibiotikom unutar 3 mjeseca, kontakt s djecom u dnevnoj bolnici, istodobno postojanje brojnih drugih bolesti.

  • Povećan rizik od crijevnih gram-negativnih bakterija: Antibiotska terapija provedena unutar 3 mjeseca, kardiopulmonalna bolest (uključujući KOPB i kardijalnu dekompenzaciju), istovremeno postojanje brojnih drugih bolesti.

  • Povećan rizik od Pseudomonas aeruginosa: Uzimanje antibiotika širokog spektra > 7 dana u prethodnom mjesecu, uzimanje kortikosteroida, malnutricija, bolest pluća koja je dovela do anatomskih/strukturnih promjena.

‡Antipseudomonasni beta-laktami = cefepim 1 do 2 g IV q 12 h, imipenem 500 mg IV q 6 h, meropenem 500 mg do 1 g IV q 8 h, piperacilin/tazobaktam 3,375 g IV q 4 h.

Podaci iz Mandell A, Wunderink R, Azueto A i sur.: Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 44:S27–S72, 2007.

I. Ambulantni bolesnici—nema modificirajućih faktora†

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, respiratorni virusi, ostali mikroorganizmi (npr. Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis, endemske gljivice)

Makrolidi (azitromicin 500 mg PO jednokratno, zatim 250 mg 1×/dan; klaritromicin 250 do 500 mg PO 2×/dan); ili klaritromicin s produženim otpuštanjem 1 g 1×/dan)

ili

doksiciklin 100 mg PO 2×/dan (u slučaju alergije na makrolide)

II. Ambulantni bolesnici—postoje modificirajući faktori†

S. pneumoniae, uključujući i rezistentne oblike; M. pneumoniae; C. pneumoniae; miješana infekcija (bakterija + atipični uzročnik ili virus); H. influenzae; enterični gram-negativni mikroorganizmi; respiratorni virusi; ostali mikroorganizmi (npr. Moraxella catarrhalis, Legionella sp, anaerobi [aspiracija], M. tuberculosis, endemske gljivice)

Beta–laktam (cefpodoksim 200 mg PO q 12 h; cefuroksim 500 mg PO q 12 h; amoksicilin 1 g q 8 h; amoksicilin/klavulanat 875/125 mg q 12 h)

plus

makrolid PO

ili

antipneumokokni fluorokinolon PO ili IV (sam; npr. moksifloksacin [400 mg PO/IV q 24 h], gemifloksacin [320 mg PO/IV q 24 h], levofloksacin [750 mg PO/IV q 24 h])

III. Hospitalizirani bolesnici—nisu u JIL-u

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; mješovita infekcija (bakterija + atipični uzročnik ili virus); respiratorni virusi; Legionella sp, ostali mikroorganizmi (npr, M. tuberculosis, endemske gljivice, Pneumocystis jirovecii)

Azitromicin 500 mg IV q 24 h

plus

beta-laktam IV (cefotaksim 1 do 2 g q 8 do 12 h; ceftriakson 1 g q 24 h)

ili

antipneumokokni fluorokinolon PO ili IV (sam)

IVA. Bolesnici u JIL-u—bez rizičnih faktora za Pseudomonas

S. pneumoniae, uključujući rezistentne oblike; Legionella sp; H. influenzae; enterični gram- negativni mikroorganizmi; Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; respiratorni virusi, ostali mikroorganizmi (npr. C. pneumoniae, M. tuberculosis, endemske gljivice)

Beta-laktam IV (cefotaksim 1 do 2 g IV q 8 do 12 h; ceftriakson 1 g IV q 24 h)

plus ili

antipneumokokni fluorokinolon IV

ili

azitromicin 500 mg IV q 24 h

IVB. Bolesnici u JIL-u—postoje rizični faktori za Pseudomonas

Isti oni koji su navedeni u skupini IVA (gore) plus Pseudomonas sp

Antipseudomonasni beta–laktam‡ ili aztreonam (ako postoji alergija ili netolerancija na beta–laktame) 1 do 2 g q 8 h

plus ili

ciprofloksacin 400 mg IV q 12 h ili levofloksacin 750 mg PO ili IV q 24 h

Alternativno:

antipseudomonasni beta–laktam‡

plus

aminoglikozid

plus ili

ciprofloksacin 400 mg IV q 12 h ili levofloksacin 750 mg PO ili IV q 24 h

Simptomatska terapija

Simptomatska (potporna) terapija uključuje intravensku nadoknadu tekućine, antipiretike, analgetike i kisik bolesnicima s hipoksemijom. Profilaksa protiv tromboembolije i rana mobilizacija poboljšavaju ishod kod bolesnika hospitaliziranih zbog pneumonije. Pušače bi trebalo uključiti u program odvikavanja od pušenja.

Prevencija

Cijepljenje može spriječiti neke oblike domicilne pneumonije. Pneumokokno konjugirano cjepivo (PCV13) preporučuje se za djecu u dobi od 2 mjeseca do 2 godine i za odrasle ≥ 19 godina s određenim komorbiditetima (uključujući imunokompromitiranost). Pneumokokno polisaharidno cjepivo (PPSV23) daje se svim odraslim osobama ≥ 65 godina i svim pacijentima koji imaju ≥ 2 godine a koji imaju čimbenike rizika za pneumokokne infekcije, uključujući, ali ne bez ograničenja, kardiološke, pulmološke i imunološke bolesnike, kao i pušače ( vidi: Smjernice za primjenu cjepiva u odraslih). Kompletan popis indikacija za oba pneumokokna cjepiva može se vidjeti na mrežnoj stranici CDC-a. Preporuke za druga cjepiva, kao što su cjepivo protiv H. influenzae tipa b (Hib) (za bolesnike < 2 god.), cjepivo protiv varičela (za bolesnike < 18 mjeseci i kasnije druga doza, tj. docjepljenje) i cjepivo protiv gripe (jedan put godišnje za sve ≥ 6 mjeseci, a posebno za one s većim rizikom od razvoja ozbiljnih komplikacija povezanih s gripom), mogu se također naći na mrežnoj stranici CDC-a. U ovu skupinu s višim rizikom spadaju ljudi koji imaju ≥ 65 godina i ljudi bilo koje dobi s određenim kroničnim bolestima (kao što su dijabetes, astma ili bolest srca), trudnice i mala djeca ( vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god).

Visokorizičnim bolesnicima necijepljenim protiv gripe i kućnim kontaktima oboljelih od gripe može se dati oseltamivir (75 mg per os 1×/dan) ili zanamivir (10 mg per os 1×/dan). Terapiju treba uzimati 2 tjedna, s tim da se liječenje započne unutar 48 sati od pojave simptoma, jer može spriječiti gripu (iako je nedavno opisana rezistencija na oseltamivir).

Prestanak pušenja može umanjiti rizik od razvoja pneumonije.

Ključne poruke

  • Izvanbolnička (domicilna) pneumonija vodeći je uzrok smrti u SAD-u i diljem svijeta.

  • Najčešći simptomi i znakovi su: kašalj, vrućica, zimica, umor, dispneja, ukočenost, stvaranje i iskašljavanje sputuma te bol u prsima pleuralnog tipa.

  • Bolesnike s pneumonijom koji imaju blagi ili umjereni rizik liječite empirijskom antibiotskom terapijom bez traženja dijagnostičkih pretraga namijenjenih za otkrivanje uzročnika infekcije ili čekanja rezultata takvih pretraga.

  • Hospitalizirati bolesnike s višestrukim rizičnim čimbenicima, oslanjajući se na provjerene alate za procjenu rizika.

  • Uzmite u obzir alternativne dijagnoze, uključujući plućnu emboliju, osobito ako znakovi i simptomi nisu tipični za pneumoniju.

Više informacija

  • Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia

  • Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America

  • CDC Recommendations for the PCV13 (Pneumococcal Conjugate) Vaccine

Politika privatnosti