Izvanbolnička (domicilna) pneumonija po definicije je upala pluća stečena izvan bolnice. Najčešće izolirani uzročnici su: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, atipične bakterije (tj. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella species) i virusi. Simptomi i znakovi su vrućica, kašalj, iskašljavanje, pleuralna bol, dispneja, tahipneja i tahikardija. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, a potvrđuje RTG snimkom pluća. Liječi se empirijski odabranim antibioticima. Prognoza je izvrsna za relativno mlade ili inače zdrave pacijente, ali su mnoge pneumonije ozbiljne ili čak fatalne za starije i kronične bolesnike, osobito kada je uzročnik S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus ili virus influence.
(Vidi također Pregled pneumonija.)
Etiologija
Etiologija izvanbolničkih pneumonija
Brojni mikroorganizmi uzrokuju izvanbolničke pneumonije, uključujući bakterije, viruse, gljivice i protozoe. Patogeni su različiti, ovisno o dobi bolesnika i drugim čimbenicima (vidi tablicu Domicilne pneumonije u odraslih), ali je relativna važnost svakog od njih kao uzročnika domicilne pneumonije nejasna jer se većini bolesnika ne rade opsežne mikrobiološke pretrage, i zato što čak i nakon učinjenih pretraga, specifični uzročnici se identificiraju u < 50% slučajeva.
Bakterijski uzročnici
Najčešći bakterijski uzročnici su:
Pneumonije uzrokovane klamidijom i mikoplazmom često se klinički ne razlikuju od drugih pneumonija.
C. pneumoniae čini 2 do 5% domicilnih pneumonija i drugi je najčešći uzročnik plućnih infekcija u zdravih ljudi u dobi od 5 do 35 godina. C. pneumoniae obično je odgovorna za epidemije respiratornih infekcija unutar obitelji, u studentskim domovima i vojarnama. Izaziva relativno benigni oblik pneumonije koji rijetko zahtjeva bolničko liječenje. Pneumonije koje izaziva Chlamydia psittaci (psitakoze) su rijetke i javljaju se kod pacijenata koji posjeduju ptice ili su često u dodiru s pticama koje prenose psitakozu (tj. papige, papigice, ara papige).
Od 2000. godine, incidencija domicilnih infekcija kože koje izaziva Staphylococcus aureus rezistentan na meticilin (CA-MRSA) značajno je porasla. Ovaj patogen rijetko može izazvati tešku kavitirajuću pneumoniju, a obično pogađa odrasle osobe mlađe dobi.
S. pneumoniae i MRSA mogu izazvati nekrotizirajuću pneumoniju.
P. aeruginosa posebno je čest uzročnik pneumonije u bolesnika s cističnom fibrozom, neutropenijom, uznapredovalim sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) i/ili bronhiektazijama. Još jedan faktor rizika za pneumoniju koju uzrokuje P. aeruginosa je hospitalizacija uz primanje IV antibiotika unutar prethodna 3 mjeseca.
Niz drugih mikroorganizama uzrokuje infekciju pluća kod imunokompetentnih pacijenata.
Q groznica, tularemija, antraks (bedrenica) i kuga su rijetki bakterijski sindromi kod kojih pneumonija može biti vodeći znak bolesti. Tularemija, antraks i kuga pobuđuju sumnju na bioterorizam.
Virusni uzročnici
Bakterijska superinfekcija može otežati razlikovanje virusne od bakterijske infekcije.
Česti virusni uzročnici su:
Epstein–Barrov virus i koksakivirus česti su virusi koji rijetko izazivaju pneumoniju. Sezonska influenca rijetko može izravno uzrokovati virusnu pneumoniju, ali često stvara predispoziciju za razvoj teške sekundarne bakterijske pneumonije. Virus Varicella i hantavirus uzrokuju infekciju pluća u sklopu vodenih kozica kod odraslih i hantavirusni pulmonalni sindrom. Koronavirusi uzrokuju teški akutni respiratorni sindrom (SARS), Bliskoistočni respiratorni sindrom (MERS) i COVID-19.
Ostali uzročnici
Česti gljivični patogeni su Histoplasma capsulatum (histoplazmoza) i Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza). Rjeđi gljivični patogeni su Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) i Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikoza). Pneumocystis jirovecii obično uzrokuje pneumoniju kod pacijenata koji su inficirani virusom humane imunodeficijencije (HIV) ili su imunosuprimirani (vidi Pneumonije kod imunokompromitiranih pacijenata).
Paraziti koji uzrokuju infekciju pluća u razvijenim zemljama su Toxocara canis ili T. catis (toksokarijaza), Dirofilaria immitis (dirofilarioza), i Paragonimus westermani (paragonimoza).
Tuberkuloza pluća i netuberkulozne mikobakterijske infekcije opisane su na drugom mjestu.
Pneumonije kod djece
Najčešći uzročnici pneumonija kod djece ovise o dobi djeteta:
< 5 godina: najčešće virusi; od bakterija česte su S. pneumoniae, S. aureus i S. pyogenes
≥ 5 godina: najčešće bakterije S. pneumoniae, M. pneumoniae ili Chlamydia pneumoniae
Pneumonije kod novorođenčadi opisane su na drugom mjestu.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi domicilne pneumonije
Simptomi su malaksalost, zimica, ukočenost, vrućica, kašalj, dispneja i bol u prsima. Kašalj je obično produktivan kod starije djece i odraslih, a suh u dojenčadi, male djece i starijih osoba. Dispneja je obično blaga i javlja se pri naporu, a rijetka u mirovanju. Bol u prsima je pleuralne prirode, a locirana je odmah uz zahvaćeni dio pluća (pleuropneumonija). Pneumonija se može manifestirati bolovima u gornjem dijelu abdomena zbog širenja infekcije iz donjeg režnja na dijafragmalnu pleuru. Gastrointestinalni simptomi (mučnina, povraćanje, dijareja) također su česti.
Simptomi su promjenljivi kod djece i staraca. Kod dojenčadi infekcija se može manifestirati nespecifično kao razdražljivost i uznemirenost, a kod starijih osoba kao smetenost (konfuzija) i usporenost.
Znakovi su vrućica, tahipneja, tahikardija, inspiratorne krepitacije (pukoti), bronhalno disanje, egofonija (E se mijenja u A—to se događa pri auskultaciji kada bolesnik izgovara slovo "E", a liječnik kroz stetoskop čuje slovo "A") i perkutorna muklina. Znakovi pleuralnog izljeva također mogu biti izraženi. Kod dojenčadi je često jako izraženo širenje nosnica, korištenje pomoćne dišne muskulature i cijanoza. Stariji pacijenti često su afebrilni.
Ranije se smatralo da se simptomi i znakovi bolesti razlikuju ovisno o vrsti uzročnika, međutim, oni se klinički značajno preklapaju. Primjerice, faktori za koje se pretpostavlja da upućuju na virusnu pneumoniju su: postupni nastanak, prethodna pojava gornjih respiratornih simptoma, difuzni auskultacijski nalazi i izostanak intoksiciranog izgleda. Smatralo se da su atipični patogeni vjerojatniji kada je početak bio manje akutan, kao i za vrijeme poznatih epidemija u zajednici. Međutim, manifestacije pneumonija izazvanih tipičnim i atipičnim uzročnicima znatno se preklapaju. Drugim riječima, niti jedan pojedinačan simptom ili znak nije dovoljno osjetljiv ni specifičan da otkrije o kojem se mikroorganizmu radi. Simptomi i znakovi su čak slični kao kod drugih neinfektivnih upalnih bolesti pluća kao što su hipersenzitivni pneumonitis i kriptogena obliteracijska pneumonija.
Dijagnoza
Dijagnosticiranje domicilne pneumonije
RTG prsnog koša
razmatranje alternativnih dijagnoza (npr. kardijalna dekompenzacija, plućna embolija, upalne bolesti pluća)
ponekad identifikacija uzročnika
procjena težine pneumonije i stratifikacija rizika
Sumnju na pneumoniju najčešće pobuđuje klinička slika, a dijagnozu potvrđuje infiltrat vidljiv na RTG snimci prsnog koša. Kada postoji visok stupanj kliničke sumnje na pneumoniju, a RTG pluća ne pokazuje infiltrat, preporučuje se uraditi kompjutoriziranu tomografiju (CT) toraksa ili ponoviti RTG pluća nakon 24 do 48 sati. Ozbiljnost (težina) pneumonije procjenjuje se na osnovu različitih kliničkih i laboratorijskih čimbenika (vidi Stratifikacija rizika) koji se ponekad prikazuju u obliku kvantitativnog sustava bodovanja. Obično pretrage uključuju određivanje zasićenosti krvi kisikom, kompletnu krvnu sliku te osnovni ili potpuni metabolički profil.
Diferencijalna dijagnoza kod bolesnika sa simptomima sličnim pneumoniji uključuje akutni bronhitis i egzacerbaciju kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), koje se od pneumonije mogu razlikovati po tome što na rendgenskoj snimci prsnog koša nema infiltrata. Treba uzeti u obzir i druge bolesti, osobito kada su nalazi nekonzistentni ili atipični, kao što su zatajenje srca (kardijalna dekompenzacija), obliteracijska pneumonija i hipersenzitivni pneumonitis. Najozbiljnija dijagnoza koja često ostane neprepoznata je plućna embolija, koja može biti vjerojatnija kod bolesnika s akutno nastalom dispnejom, minimalnim stvaranjem sputuma, bez popratne infekcije gornjih dišnih putova ili sistemskih simptoma te bez čimbenika rizika za tromboemboliju (vidi tablicu Čimbenici rizika za duboku vensku trombozu); stoga bi trebalo uraditi pretrage za plućnu emboliju kod bolesnika s takvim simptomima i čimbenicima rizika.
Kvantitativne kulture bronhoskopskih uzoraka ili aspirata, ako su uzete prije primjene antibiotika, mogu pomoći razlučiti bakterijsku kolonizaciju (tj. broj mikroorganizama koji ne izaziva ni simptome ni upalnu reakciju) od infekcije. Međutim, bronhoskopija se obično vrši samo kod bolesnika na strojnoj ventilaciji ili kod onih s drugim čimbenicima rizika za neuobičajene mikroorganizme ili kompliciranu pneumoniju (npr. imunokompromitirani, neučinkovita empirijska terapija).
Razlikovanje bakterijskih i virusnih pneumonija predstavlja izazov. Brojne su studije istraživale korisnost kliničkih, radioloških i rutinskih pretraga krvi, ali nijedan test nije dovoljno pouzdan da to čini razliku. Čak ni identifikacija virusa ne isključuje popratnu bakterijsku infekciju; stoga su antibiotici indicirani u gotovo svih bolesnika s domicilnom pneumonijom.
Ambulantnim pacijentima s blagom pneumonijom nisu potrebne daljnje dijagnostičke pretrage (vidi tablicu Stratifikacija rizika za domicilnu pneumoniju). Bolesnicima s umjerenom ili teškom pneumonijom treba odrediti broj leukocita u krvi, elektrolite, ureju i kreatinin, kako bi se razvrstali prema riziku i stanju hidracije. Za procjenu oksigenacije također treba uraditi pulsnu oksimetriju ili plinsku analizu arterijske krvi (ABS). Bolesnicima s umjerenom ili teškom pneumonijom koji zahtijevaju hospitalizaciju, uzimaju se 2 hemokulture kako bi se isključila bakterijemija i sepsa. Američko društvo za infektivne bolesti (IDSA) donosi vodič s preporučenim pretragama na temelju demografskih podataka i čimbenika rizika pacijenata (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia, tj. Kliničke smjernice za domicilne pneumonije Američkog društva za infektivne bolesti).
Otkrivanje uzročnika
Postavljenje etiološke dijagnoze može biti teško. Ključno je uzeti detaljnu anamnezu koja sadrži podatke o izloženosti (kontaktima), putovanjima, kućnim ljubimcima, hobijima i drugim izloženostima jer takvi podaci mogu pobuditi sumnju na rjeđe uzročnike. Na primjer, izloženost domaćim životinjama može upućivati na Q groznicu, a nedavni boravak u hotelu ili na brodu za krstarenje može upućivati na infekciju čiji je uzročnik Legionela.
Identifikacija uzročnika može biti korisna za odabir terapije i provjeru osjetljivosti bakterija na antibiotike. Međutim, zbog ograničenja sadašnjih dijagnostičkih pretraga i uspješnosti empirijske antibiotske terapije, stručnjaci preporučuju ograničavanje pokušaja mikrobiološke identifikacije (npr. kulture, određivanje specifičnih antigena) osim ako su bolesnici visoko rizični ili imaju komplikacije (npr. teška pneumonija, imunokompromitiranost, asplenija, bez odgovora na empirijsku terapiju). Općenito, što je pneumonija blaža, manja je potreba za takvim dijagnostičkim pretragama. Najintenzivnije testiranje zahtijevaju bolesnicu u kritičnom stanju, kao i bolesnici kod kojih se sumnja na rezistenciju na antibiotike ili neuobičajeni patogeni mikroorganizam (npr. Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) te pacijenti čije se stanje pogoršava ili koji ne reagiraju na terapiju unutar 72 sata.
Na osnovu rendgenske snimke pluća općenito se ne može razlučiti jedna vrsta infekcije od druge, iako su sljedeći nalazi sugestivni:
Multilobarni infiltrati upućuju na infekciju koju uzrokuje S. pneumoniae ili Legionella pneumophila.
Intersticijska pneumonija (na RTG-u pluća vidi se pojačan intersticijski crtež, subpleuralna retikularna zasjenjenja koja se povećavaju od apeksa prema plućnim bazama) upućuje na virus ili mikoplazmu.
Kavitirajuća pneumonija upućuje na S. aureus ili gljivičnu ili mikobakterijsku etiologiju.
Radiološki nalazi na plućima kod pneumonijePneumonija desnog srednjeg režnja sa znakom siluete
Ovaj rendgenski snimak prsnog koša pokazuje infiltrat koji se stapa s desnim rubom srca (znak siluete). Znak siluete označava dodirnu granicu 2 strukture slične radiološke gustoće; dio pluća koji graniči s desnim rubom srca je srednji režanj desnog plućnog krila, pa je to dio s infiltratom i pneumonijom.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Pneumonija desnog donjeg režnja
Ovaj rendgenski snimak prsnog koša pokazuje infiltrat koji ne zaklanja desni rub srca (tj. nema znaka siluete). Budući da se znak siluete razvija kada 2 susjedne strukture imaju sličnu radiološku gustoću, dio pluća zahvaćen ovim infiltratom je dio koji nije u dodiru s desnom granicom srca; taj dio je desni donji režanj.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrat u lijevom donjem režnju
Alveolarni infiltrat u donjem lijevom režnju kod muškarca s bakterijskom pneumonijom.
Uz dopuštenje izdavača. Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Uredili GL Mandell (urednik serije) i MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Multilobarna pneumonija
Konsolidacija desnog gornjeg, srednjeg i donjeg režnja u 64-godišnjeg muškarca s pneumokoknom pneumonijom.
Uz dopuštenje izdavača. Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Uredili GL Mandell (urednik serije) i MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Intersticijska zasjenjenja
Bilateralna intersticijska zasjenjenja u starijeg muškarca s pneumonijom izazvanom respiratornim sincicijskim virusom.
Uz dopuštenje izdavača. Betts R, Falsey A, Hall C i sur. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Uredili GL Mandell (urednik serije) i MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Teška pneumonija
Ovaj intubirani bolesnik ima višestruke infiltrate bilateralno, najizraženije u desnom gornjem režnju. Strelica označava desnu horizontalnu fisuru.
Fotografiju ljubazno ustupio Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Hemokulture, koje se često rade bolesnicima hospitaliziranim zbog pneumonije, mogu identificirati patogene bakterije (uzročnike) ako postoji bakterijemija. Oko 12% svih bolesnika hospitaliziranih zbog pneumonije ima bakterijemiju; dvije trećine tih slučajeva otpada na S. pneumoniae.
Pregled sputuma može uključivati bojenje sputuma po Gramu i bakteriološke kulture, ali vrijednost ovih pretraga je dvojbena jer su uzorci često kontaminirani oralnom florom, a uz to imaju nisku dijagnostičku vrijednost. Bez obzira na to, identifikacija bakterijskog patogena u kulturama sputuma omogućava određivanje osjetljivosti uzročnika na antibiotike. Uzimanje uzoraka sputuma također omogućava testiranje na viruse određivanjem antitijela direktnom fluorescencijom ili metodom lančane reakcije polimeraze (PCR), ali treba biti oprezan pri tumačenju rezultata jer 15% zdravih odraslih osoba nosi respiratorni virus ili potencijalni bakterijski patogen. Bolesnicima čije se stanje pogoršava i onima koji ne reagiraju na antibiotike širokog spektra, potrebno je napraviti razmaz i kulture sputuma na mikobakterije i gljivice.
Uzorci sputuma mogu se dobiti neinvazivno jednostavnim iskašljavanjem ili nakon inhaliranja hipertonične fiziološke otopine pomoću raspršivača (inducirani ispljuvak) ako bolesnik ne može spontano iskašljati. Osim toga, može se uraditi bronhoskopija ili endotrahealna aspiracija, a kad je bolesnik na strojnoj ventilaciji aspiracija se vrši kroz endotrahealni tubus. Inače, bronhoskopsko uzorkovanje obično se vrši samo kod bolesnika s drugim čimbenicima rizika (npr. imunokompromitirani, neuspješna empirijska terapija).
Testiranje urina na antigen legionele (Legionella) i pneumokokni antigen sada je u širokoj primjeni. Ovi su testovi jednostavni i brzi te imaju veću senzitivnost i specifičnost od razmaza sputuma obojenog po Gramu i kultura sputuma na ove patogene. Pacijentima kod kojih postoji rizik od pneumonije koju izaziva Legionella (npr. teški bolesnici, ambulantni bolesnici koji nisu odgovorili na antibiotsku terapiju, pleuralni izljev, alkoholičari, nedavno putovanje) treba pregledati urin na antigen legionele (Legionella antigen u urinu), koji dugo ostaje pozitivan nakon uvođenja terapije, ali test otkriva samo L. pneumophila serološke grupe 1 (70% slučajeva).
Test na pneumokokni antigen preporučuje se teškim bolesnicima; ambulantnim bolesnicima koji nisu odgovorili na antibiotsku terapiju; ili onima s pleuralnim izljevom, alkoholičarima, teškim jetrenim bolesnicima ili u slučaju asplenije. Ovaj test je osobito koristan ako prije uvođenja antibiotske terapije nisu uzeti odgovarajući uzorci sputuma ili hemokulture. Pozitivan test može se koristiti za odabir ili prilagodbu antibiotske terapije, iako ne daje podatke o osjetljivosti na antimikrobne lijekove.
Test na COVID-19 koji koristi metodu lančane reakcije reverzne transkriptaze-polimeraze (RT-PCR) preporučuje se za testiranje respiratornih sekreta (poželjan je nazofaringealni uzorak) kod bolesnika koji imaju pneumoniju tijekom trenutne pandemije.
Prokalcitonin u serumu može pomoći razlučiti bakterijske infekcije od drugih uzroka infekcije ili upale. Međutim, ne preporučuje se da vrijednost prokalcitonina u serumu bude kriterij za uvođenje (započinjanje) antibiotske terapije kod domicilne pneumonije. Vrijednost prokalcitonina može, zajedno s kliničkom prosudbom, biti indikator za rano ukidanje antibiotika kod infekcija donjeg respiratornog trakta.
Prognoza
Prognoza za domicilnu pneumoniju
Kratkoročni mortalitet ovisi o težini bolesti. Mortalitet je < 1% u bolesnika koji su kandidati za ambulantno liječenje. Mortalitet hospitaliziranih bolesnika je 8%. Smrt može biti posljedica same pneumonije, razvoja septičkog sindroma ili egzacerbacije drugih postojećih stanja. Kod bolesnika hospitaliziranih zbog pneumonije, rizik od smrti povećava se tijekom godine nakon otpusta iz bolnice.
Mortalitet u određenoj mjeri varira, što ovisi o uzročniku. Stope mortaliteta najveće su kod gram-negativnih bakterija i CA-MRSA. Međutim, budući da su ovi patogeni relativno rijetki uzročnici domicilne pneumonije, S. pneumoniae ostaje najčešći uzrok smrti oboljelih od domicilne pneumonije. Atipični uzročnici poput Mycoplasma imaju dobru prognozu. Mortalitet je veći kod bolesnika koji ne odgovore na inicijalnu empirijsku antibiotsku terapiju i kod onih čiji terapijski protokol nije u skladu sa smjernicama.
Liječenje
Liječenje domicilne pneumonije
Procjena i stratifikacija rizika
Stratifikacija rizika pomoću pravila za predviđanje rizika može poslužiti za procjenu rizika od mortaliteta i može pomoći u donošenju odluke o hospitalizaciji. Ova se pravila koriste za identifikaciju bolesnika koji se mogu sigurno liječiti ambulantno i onih kojima je potrebna hospitalizacija zbog visokog rizika od komplikacija (vidi tablicu Stratifikacija rizika za domicilnu pneumoniju). Međutim, ova bi pravila trebala dopuniti, a ne zamijeniti kliničku prosudbu, jer prije konačne odluke o trijaži treba uzeti u obzir brojne nevidljive čimbenike, kao što su vjerojatnost pridržavanja liječničkih uputa, sposobnost staranja o samom sebi, računajući samostalno hranjenje.
Prijem u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL) potreban je za bolesnike kojima je:
Ostali kriteriji za prijem u JIL, osobito ako su ispunjena ≥ 3 navedena, su:
hipotenzija koja zahtijeva nadoknadu tekućine
frekvencija disanja > 30 udaha/min
PaO2/udio udahnutog kisika (FIO2) < 250
multilobarna pneumonija
konfuzija (smetenost)
ureja > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
broj leukocita < 4000 stanica/mikroL (< 4 × 109/L)
broj trombocita < 100.000/microL (< 100 × 109/L)
temperatura < 36° C
Indeks težine pneumonije (Pneumonia Severity Index = PSI) je najviše proučavano i validirano pravilo za predviđanje (prediktivno pravilo). No, s obzirom da je PSI složen i zahtijeva nekoliko laboratorijskih pretraga, za kliničku upotrebu obično se preporučuju jednostavnija pravila poput CURB-65. Zahvaljujući primjeni ovih prediktivnih pravila smanjen je broj nepotrebnih hospitalizacija bolesnika s blažim oblikom bolesti.
Kod primjene CURB-65, 1 bod se dodjeljuje za svaki od niže navedenih čimbenika rizika:
Confusion (konfuzija, tj. smetenost)
Uremija (ureja ≥19 mg/dl [6.8 mmol/L])
Respiratorna frekvencija (brzina disanja) > 30 udisaja/min
BP (engl. blood presure), tj. sistolički tlak < 90 mm Hg ili dijastolički tlak ≤ 60 mm Hg
životna dob ≥ 65 godina
Rezultati se mogu tumačiti na sljedeći način:
0 ili 1 bod: Rizik od smrti je < 3%. Obično je ambulantna terapija dostatna.
2 boda: Rizik od smrti je 9%. Treba razmotriti hospitalizaciju.
≥ 3 boda: Rizik od smrti je 15 do 40%. Indicirana je hospitalizacija, a posebno za one s 4 ili 5 bodova, kada treba razmotriti i prijem u jedinicu intenzivnog liječenja.
U kliničkim situacijama kada nije moguće odrediti vrijednost ureje, umjesto toga može se koristiti rezultat bodovne ljestvice CRB-65. Sustav bodovanja CRB-65 sličan je onom za CURB-65, pa je 0 bodova: dostatno za ambulantnu terapiju; 1-2 boda: razmotriti hospitalizaciju; ≥ 3 boda: razmislite o prijemu u jedinicu intenzivnog liječenja.
Indeks težine domicilnih pneumonija (PSI) za odrasle
Stratifikacija rizika za domicilne pneumonije (indeks težine pneumonije; PSI)Faktor | Bodovi |
|---|
* Mnogi smatraju da je hipoksemija apsolutna indikacija za hospitalizaciju. |
† Dolazi u obzir akutni prijem na intenzivnu ili poluintenzivnu njegu, opservacija, kućno davanje antibiotika IV ili kućne posjete medicinske sestre bolesnicima koji su krhkog zdravlja, izolirani ili žive u nestabilnoj sredini. |
Preneseno i prilagođeno iz Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031). |
Demografski podaci |
|---|
| Dob (u godinama) |
| Dob (u godinama) − 10 |
Štićenik staračkog doma | 10 |
Prateća (već postojeća) bolest |
|---|
Malignitet | 30 |
Bolest jetre | 20 |
Zatajenje srca (kardijalna dekompenzacija) | 10 |
Cerebrovaskularna bolest | 10 |
Renalna bolest | 10 |
Fizikalni pregled |
|---|
Izmijenjen mentalni status | 20 |
Frekvencija disanja ≥ 30 udisaja/min | 20 |
Sistolički tlak < 90 mm Hg | 20 |
Temperatura ≥ 40° C ili <35°C | 15 |
Puls ≥ 125 otkucaja/min | 10 |
Rezultati pretraga |
|---|
pH arterijske krvi < 7,35 | 30 |
Ureja ≥ 30 mg/dl (11 mmol/L) | 20 |
Natrij < 130 mmol/L | 20 |
Glukoza ≥ 14 mmol/L (250 mg/dl) | 10 |
Hematokrit < 30% | 10 |
PaO2< 60 mm Hg ili zasićenost kisikom < 90%* | 10 |
Pleuralni izljev | 10 |
Bodovi | Mortalitet | Preporuka |
|---|
≤70 | < 1% | Ambulantno liječenje† |
71−90 | < 5% | Ambulantno liječenje† |
91−130 | 5−15% | Hospitalizacija |
>130 | > 15% | Hospitalizacija |
Antimikrobna sredstva
Antibiotska terapija temelj je liječenja domicilnih pneumonija. Odgovarajuće liječenje podrazumijeva uvođenje empirijske antibiotske terapije što je prije moguće, po mogućnosti ≤ 4 sata od pojave simptoma. Budući da je identifikacija uzročnika pneumonije teška i vremenski zahtjevna, empirijska antibiotska terapija odabire se na osnovi pretpostavke, tj. vjerojatnosti o kojem se uzročniku radi i prema težini bolesti. Brojne stručne organizacije usuglasile su svoje stavove glede smjernica; jedna široko rasprostranjena verzija smjernica detaljno je opisana u tablici Domicilne pneumonije kod odraslih (vidi također Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia, tj. Kliničke smjernice za domicilne pneumonije Američkog društva za infektivne bolesti). Terapijske smjernice treba prilagoditi osjetljivosti uzročnika u lokalnom mikrobiološkom laboratoriju, listi lijekova i stanju svakog pojedinog bolesnika. Ako se uzročnik naknadno identificira, antibiotska terapija se mijenja prema rezultatima ispitivanja osjetljivosti na antibiotike (biogram i antibiogram). Omadaciklin i lefamulin mogu se uzeti u obzir, posebno u situacijama u kojima obično preporučeni izbori nisu prikladni.
Kod djece, liječenje ovisi o dobi, prethodnim cijepljenjima i tome hoće li se liječenje provoditi ambulantno ili bolnički.
Terapija za djecu koja se liječe ambulantno ovisi o njihovoj životnoj dobi:
< 5 godina: Amoksicilin ili amoksicilin/klavulanat obično je lijek prvog izbora. Ako epidemiologija upućuje na atipični patogen budući da su uzrok i klinički nalazi kompatibilni, umjesto gore navedenog može se upotrijebiti makrolid (npr. azitromicin, klaritromicin). Neki stručnjaci savjetuju da se antibiotici ne koriste ako klinička slika upućuje na virusnu pneumoniju.
≥ 5 godina: Amoksicilin ili (osobito ako se ne može isključiti atipični patogen) amoksicilin plus makrolid. Amoksicilin/klavulanat je alternativa. Ako se čini da se radi o atipičnom uzročniku, može se dati samo makrolid.
Antibiotska terapija za djecu koja su hospitalizirana obično ima širi spektar djelovanja i ovisi o prethodno provedenom cijepljenju djeteta:
Sve pojedinosti opisuju Smjernice za kliničku praksu koje su izradili Pedijatrijsko društvo za infektivne bolesti u djece i Američko infektološko društvo (Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America).
Empirijska terapija dovodi do poboljšanja u 90% bolesnika s bakterijskom pneumonijom. Poboljšanje se očituje slabljenjem kašlja i dispneje, padom tjelesne temperature (afebrilnost), popuštanjem bolova u prsima i padom broja leukocita u krvi. Izostanak poboljšanja pobuđuje sumnju na:
rijedak uzročnik pneumonije
rezistenciju na propisani antimikrobni lijek (neadekvatna terapija)
empijem
združenu infekciju ili superinfekciju drugim infektivnim agensom
na opstruktivnu endobronhalnu leziju
imunosupresiju
infektivno metastatsko žarište koje rasijava bakterije (u slučaju pneumokokne infekcije)
ili na neprihvaćanje liječenja, bilo djelomično ili u potpunosti (ambulantni bolesnici)
pogrešno postavljenu dijagnozu (npr. neinfektivni uzrok bolesti kao što je akutni hipersenzitivni pneumonitis)
Kada standardna terapija nije uspješna, preporučuje se konzultirati pulmologa i/ili infektologa.
Antivirusna terapija može biti indicirana za određene virusne pneumonije. Ribavirin se rutinski ne koristi za pneumoniju koju uzrokuje respiratorni sincicijski virus (RSV) kod djece ili odraslih, ali se povremeno može primjenjivati kod visokorizične djece mlađe od 24 mjeseca.
Oseltamivir (75 mg per os 2×/dan) ili zanamivir (10 mg u inhalaciji 2×/dan) primijenjen unutar 48 sati od pojave simptoma kroz 5 dana smanjuje trajanje i težinu simptoma kod bolesnika inficiranih virusom influence. Alternativno, baloksavir se može primijeniti unutar 48 sati od pojave simptoma jednokratno u dozi od 40 mg za bolesnike s tjelesnom težinom od 40 do 79 kg; 80 mg se koristi za bolesnike s tjelesnom težinom ≥ 80 kg. Opservacijske studije provedene na hospitaliziranim bolesnicima dokazano inficiranim influencom pokazale su povoljan učinak navedenih antivirotika kad se uvedu čak i 48 sati nakon pojave simptoma.
Za virusnu infekciju pluća u sklopu varičela preporučuje se aciklovir u dozi od 10 mg/kg IV svakih 8 sati za odrasle ili 250 do 500 mg/m2 tjelesne površine IV svakih 8 sati za djecu.
Iako se slučajevi čiste virusne pneumonije događaju, česte su superponirane bakterijske infekcije koje zahtijevaju primjenu antibiotika protiv S. pneumoniae, H. influenzae i S. aureus.
Kontrolni radiogram pluća općenito se ne preporučuje bolesnicima kod kojih je došlo do klinički očekivane rezolucije pneumonije. Povlačenje radioloških promjena može kasniti za kliničkim povlačenjem nekoliko tjedana. Rendgenski snimak prsnog koša trebalo bi uraditi bolesnicima sa simptomima pneumonije koji se ne povlače ili se pogoršavaju.
Domicilne pneumonije kod odraslihSkupina | Vjerojatni uzročnici | Empirijska terapija |
|---|
* Ove se smjernice ne primjenjuju kod bolesnika sa imunosupresijom, influencom, aspiracijskom pneumonijom. |
† Modificirajući faktori: Povećani rizik od mikroorganizama rezistentnih na antibiotike: Životna dob > 65 godina, alkoholizam, liječenje antibiotikom unutar 3 mjeseca, kontakt s djecom u dnevnoj bolnici, istodobno postojanje brojnih drugih bolesti. Povećani rizik od crijevnih gram-negativnih bakterija: Antibiotska terapija provedena unutar zadnja 3 mjeseca, kardiopulmonalna bolest (uključujući KOPB ili kardijalnu dekompenzaciju), istovremeno postojanje brojnih drugih bolesti. Povećani rizik od Pseudomonas aeruginosa: Uzimanje antibiotika širokog spektra > 7 dana u prethodnom mjesecu, uzimanje kortikosteroida, malnutricija, bolest pluća koja je dovela do anatomskih/strukturnih promjena.
|
‡ Antipseudomonasni beta-laktami = cefepim 1 do 2 g IV svakih 12 sati, imipenem 500 mg IV svakih 6 sati, meropenem 500 mg do 1 g IV svakih 8 sati, piperacilin/tazobaktam 3,375 g IV svaka 4 sata. |
Data from Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200(7): e45–e67, 2019. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST |
I. Ambulantni bolesnici—nema modificirajućih faktora† | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, respiratorni virusi, ostali mikroorganizmi (npr. Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis, endemske gljivice) | Amoksicilin 1 g peroralno tri puta dnevno plus ili makrolid (azitromicin 500 mg per os jednokratno, zatim 250 mg 1×/dan; klaritromicin 250 do 500 mg per os 2×/dan); ili klaritromicin s produljenim oslobađanjem 1 g per os 1×/dan) ili doksiciklin 100 mg per os 2×/dan (u slučaju alergije na makrolide) |
II. Ambulantni bolesnici—postoje modificirajući faktori† | S. pneumoniae, uključujući i rezistentne oblike; M. pneumoniae; C. pneumoniae; miješana infekcija (bakterija + atipični uzročnik ili virus); H. influenzae; enterični gram-negativni mikroorganizmi; respiratorni virusi; ostali mikroorganizmi (npr. Moraxella catarrhalis, Legionella sp, anaerobi [aspiracija], M. tuberculosis, endemske gljivice) | Beta-laktam (cefpodoksim 200 mg per os svakih 12 sati; cefuroksim 500 mg per os svakih 12 sati; amoksicilin 1 g per os svakih 8 sati; amoksicilin/klavulanat 875/125 mg per os svakih 12 sati) plus ili makrolid per os ili antipneumokokni fluorokinolon per os ili IV (sam; npr. moksifloksacin [400 mg PO/IV q 24 h], gemifloksacin [320 mg PO/IV q 24 h], levofloksacin [750 mg PO/IV q 24 h]) |
III. Hospitalizirani bolesnici—ne u jedinici intenzivnog liječenja (JIL) | S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; mješovita infekcija (bakterija + atipični patogen ili virus); respiratorni virusi; Legionella sp, ostali mikroorganizmi (npr. M. tuberculosis, endemske gljivice, Pneumocystis jirovecii) | Azitromicin 500 mg IV svaka 24 sata plus ili beta-laktam IV (cefotaksim 1 do 2 g svakih 8 do 12 sati; ceftriakson 1 g svaka 24 sata) ili antipneumokokni fluorokinolon per os ili intravenski (sam) |
IVA. Bolesnici u JIL-u—bez rizičnih faktora za Pseudomonas | S. pneumoniae, uključujući rezistentne oblike; Legionella sp; H. influenzae; enterični gram- negativni mikroorganizmi; Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; respiratorni virusi, ostali mikroorganizmi (npr. C. pneumoniae, M. tuberculosis, endemske gljivice) | Beta-laktam IV (cefotaksim 1 do 2 g IV svakih 8 do 12 sati; ceftriakson 1 g IV svaka 24 sata) plus ili antipneumokokni fluorokinolon IV ili azitromicin 500 mg IV svaka 24 sata |
IVB. Bolesnici u JIL-u—postoje rizični faktori za Pseudomonas | Isti oni koji su navedeni u skupini IVA (gore) plus Pseudomonas sp | Antipseudomonasni beta–laktam‡ ili aztreonam (ako postoji alergija ili netolerancija na beta–laktame) 1 do 2 g svakih 8 sati plus ili ciprofloksacin 400 mg IV svakih 12 sati ili levofloksacin 750 mg PO ili IV svaka 24 sata Alternativno: antipseudomonasni beta–laktam‡ plus aminoglikozid plus ili ciprofloksacin 400 mg IV svakih 12 sati ili levofloksacin 750 mg PO ili IV svaka 24 sata |
Simptomatska terapija
Simptomatska (potporna) terapija uključuje intravensku nadoknadu tekućine, antipiretike (prema potrebi za visoku temperaturu), analgetike i, za bolesnike s hipoksemijom, kisik. Profilaksa protiv tromboembolije i rana mobilizacija poboljšavaju ishod kod bolesnika hospitaliziranih zbog pneumonije. Pušače bi trebalo uključiti u program odvikavanja od pušenja.
Pneumonija povezana sa zdravstvenom zaštitom (HCAP)
Kategorija pneumonija povezanih sa zdravstvenom zaštitom ukinuta je kao zasebna kategorija pneumonija u smjernicama za hospitalne pneumonije Američkog društva za infektivne bolesti iz 2016. godine (2016 Infectious Diseases Society of America guidelines). Pneumonija povezana s zdravstvenom zaštitom (HCAP) javlja se kod nehospitaliziranih bolesnika koji su nedavno imali kontakt sa zdravstvenim sustavom, kao što su starački domovi ili druge ustanove za dugotrajnu zdravstvenu skrb, centri za dijalizu i dnevne bolnice. Ova je kategorija stvorena kako bi se lakše identificirali pacijenti s povećanim rizikom od bakterija rezistentnih na antibiotike. Međutim, smjernice IDSA-e iz 2016. pronašle su sve više dokaza da mnogi pacijenti s pneumonijom povezanom sa zdravstvenom zaštitom nisu bili zaraženi bakterijama rezistentnim na antibiotike. Umjesto toga, rizik od bakterija rezistentnih na antibiotike kod ovih bolesnika može se temeljiti na potvrđenim čimbenicima rizika opisanim za bolesnike s domicilnom pneumonijom.
Prevencija
Prevencija domicilnih pneumonija
Neki se oblici domicilne pneumonije mogu spriječiti cijepljenjem. Cijepljenje protiv pneumokoka preporučuje se svim zdravim odraslim osobama u dobi od ≥ 65 godina i odraslima u dobi od 19 do 64 godine s kroničnim medicinskim stanjima, imunokompromitirajućim bolestima, asplenijom ili povećanim rizikom od meningitisa. Dostupno je nekoliko pneumokoknih cjepiva:
20-valentno konjugirano cjepivo protiv pneumokoka (PCV20) preporučuje se kao jednokratno cjepivo.
Alternativno, može se koristiti kombinacija 15-valentnog pneumokoknog konjugiranog cjepiva (PCV15), a nakon toga 23-valentno pneumokokno polisaharidno cjepivo (PPSV23) najmanje godinu dana kasnije. Razmak između 2 cjepiva može se skratiti na 8 tjedana ili više kod određenih visokorizičnih pacijenata, npr. kod imunokompromitiranih.
Serija 13-valentnog konjugiranog cjepiva protiv pneumokoka (PCV13) preporučuje se za djecu od 2 mjeseca do 2 godine. Dodatne doze pneumokoknog PPSV23 preporučuju se za djecu u dobi od 2 do 18 godina kod kojih je povećan rizik od invazivne pneumokokne bolesti.
Kompletan popis indikacija za oba cjepiva protiv pneumokoka može se pronaći na mrežnoj stranici CDC-a. Također, na mrežnoj stranici -a mogu se pronaći preporuke za druga cjepiva, kao što su cjepivo protiv H. influenzae tip b (Hib)< (za pacijente 2 godine), cjepivo protiv varičele< (za pacijente 18 mjeseci i kasnije docjepljivanje) i cjepivo protiv influenceCDC (svake godine za sve ≥ 6 mjeseci, a posebno za one s većim rizikom od razvoja ozbiljnih komplikacija povezanih s gripom). U ovu skupinu s većim rizikom spadaju ljudi koji imaju ≥ 65 godina i ljudi bilo koje dobi s određenim kroničnim bolestima (kao što su dijabetes, astma ili bolest srca), trudnice i mala djeca.
Visokorizičnim bolesnicima necijepljenim protiv influence i kućnim kontaktima oboljelih od gripe može se dati oseltamivir (75 mg per os 1×/dan) ili zanamivir (10 mg per os 1×/dan). Terapija se može davati 2 tjedna. Ako se započne unutar 48 sati od ekspozicije, ovi antivirusni lijekovi mogu spriječiti influencu (iako je opisana rezistencija na oseltamivir).
Prestanak pušenja može umanjiti rizik od razvoja pneumonije.
Ključne poruke
Domicilna pneumonija vodeći je uzrok smrti u Sjedinjenim Državama i diljem svijeta.
Najčešći simptomi i znakovi su: kašalj, vrućica, zimica, umor, dispneja, ukočenost, stvaranje i iskašljavanje sputuma te bol u prsima pleuralnog tipa.
Bolesnike s pneumonijom koji imaju blagi ili umjereni rizik liječite empirijskom antibiotskom terapijom bez traženja dijagnostičkih pretraga namijenjenih za otkrivanje uzročnika infekcije ili čekanja rezultata takvih pretraga.
Hospitalizirati visokorizične bolesnike, oslanjajući se na provjerene alate za procjenu rizika.
Uzmite u obzir alternativne dijagnoze, uključujući plućnu emboliju, osobito ako znakovi i simptomi nisu tipični za pneumoniju.
Više informacija
Niže su navedeni izvori na engleskom jeziku koji mogu biti od koristi. Imajte na umu da MSD-ov Priručnik nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America
Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
Pneumococcal ACIP Vaccine Recommendations