Distonije su kontinuirane nevoljne kontrakcije antagonističkih mišićnih skupina u istom dijelu tijela koje dovode do trajnog abnormalnog položaja ili trzajućih, uvijajućih, intermitentnih grčeva koji mogu nalikovati na tremor, atetozu ili koreoatetozu. Mogu biti primarne ili sekundarne te generalizirane, fokalne ili segmentalne. Dijagnoza se postavlja klinički. Botulinum toksin se primjenjuje u liječenju fokalnih ili segmentalnih distonija. Liječenje teške generalizirane distonije može zahtijevati kombinaciju oralnih antikolinergika, mišićnih relaksansa i benzodiazepina. Teška segmentalna ili generalizirana distonija koja je refraktorna na liječenje može zahtijevati kirurško liječenje.
(Vidi također Pregled poremećaja pokreta i malog mozga.)
Distonija može biti:
Poremećaji SŽS-a koje mogu uzrokovati distonije uključuju:
Lijekovi koji mogu uzrokovati distonije su:
-
Antipsihotici (npr. fenotiazini, tioksanteni, butirofenoni)
-
Antiemetici (npr. metoklopramid, proklorperazin)
Distonija može nalikovati atetozi i koreoatetozi od kojih je treba razlučiti jer se etiologija i liječenje mogu razlikovati.
Klasifikacija
Klasifikacija distonija
Distonije se klasificiraju na temelju:
Prema etiologiji se kategoriziraju u:
Nasljedne: imaju dokazano genetsko podrijetlo (ranije poznate kao primarne). Uključuju poremećaje s autosomno dominantnim, autosomno recesivnim ili X-vezanim nasljeđivanjem.
Idiopatske: mogu biti obiteljske ili sporadične
Stečene: povezane s neuroanatomskim abnormalnostima uslijed drugih poremećaja ili lijekova
Kliničke značajke obuhvaćaju:
Početak: mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi, od djetinjstva do kasne odrasle dobi
Distribuciju: mogu biti fokalne (ograničene na jedan dio tijela), segmentalne (uključuju ≥ 2 susjedna dijela tijela, kao što su gornji i donji dio lica ili lice i vrat), multifokalne (uključuju ≥ 2 nepovezana dijela tijela, kao što su vrat i noge), generalizirane (uključuju trup uz 2 različita dijela tijela) ili hemikorporalne (uključuju pola tijela, također se nazivaju hemidistonije)
Vremenski uzorak: mogu biti statične, progresivne, paroksizmalne ili trajne, mogu imati dnevnu varijabilnost ili biti trigerirane određenim zadatcima (distonija vezana uz specifični zadatak)
Izolirane (nema dokaza drugog poremećaja pokreta) ili kombinirane (u pratnji drugih nevoljnih pokreta [osim tremora], ali primarno distonija)
Cervikalna distonija (spazmodični tortikolis) - nevoljne kontrakcije vratnih mišića - najčešća je distonija.
Generalizirana distonija može biti nasljedna ili sekundarna drugom poremećaju ili lijeku.
Primarna generalizirana distonija (DYT1 distonija)
Ova rijetka distonija je progresivna, karakterizirana pokretima koji dovode do kontinuiranih, često bizarnih položaja tijela. Često se nasljeđuje autosomno dominantno s djelomičnom penetracijom zbog mutacija u DYT1 genu (TOR1A patogena varijanta); neki članovi obitelji imaju minimalnu ekspresiju gena. Na primjer, neki nosioci nemaju simptome ("forme fruste") ili samo distonički tremor.
Simptomi primarne generalizirane distonije obično počinju u djetinjstvu s inverzijom i plantarnom fleksijom stopala pri hodu. U početku, distonija može utjecati samo na trup ili noge, ali često napreduje progresivno na cijelo tijelo, obično se krećući prema kranijalno. Bolesnici s najtežim oblikom bolesti mogu biti u bizarnom položaju, gotovo fiksne posture i, na kraju, ograničeni na invalidska kolica. Simptomi koji počinju u odrasloj dobi obično zahvaćaju samo lice ili ruke.
Mentalna funkcija je obično očuvana.
Distonija koja reagira na dopamin
Ova rijetka distonija (također zvana Segawa bolest) nasljeđuje se kao autosomno dominantno (DYT5a, GTP ciklohidrolaza 1 gen [GTPCH1]) ili autosomno recesivni (DYT5b) poremećaj (nedostatak tirozin hidroksilaze).
Simptomi distonije koja reagira na dopamin obično počinju u djetinjstvu. Obično je prvo zahvaćena jedna noga. Kao rezultat, djeca imaju tendenciju hoda na vrhovima prstiju. Simptomi se pogoršavaju noću. Hodanje postaje postupno sve teže, a zahvaćene su ruke i noge. Međutim, neka djeca imaju samo blage simptome, poput grčeva u mišićima nakon vježbanja. Ponekad se simptomi javljaju u kasnijoj dobi i mogu nalikovati na Parkinsonovu bolest. Pokreti mogu biti spori, javljaju se smetnje ravnoteže, a tremor se može pojaviti u rukama za vrijeme mirovanja.
Simptomi se dramatično reduciraju pri primjeni malih doza levodope. Ukoliko levodopa dovede do poboljšanja, dijagnoza je potvrđena.
Fokalne distonije
Fokalne distonije zahvaćaju jedan dio tijela. Obično se javljaju u odrasloj dobi, nakon dobi od 20 do 30 godina.
U početku, prisilna postura može biti povremena ili vezana uz zadatak (tako se ponekad opisuje kao grč). Pokreti se pojačavaju prilikom akcije i smiruju se u mirovanju, ali te razlike se smanjuju tijekom vremena, što često dovodi do izobličenja zahvaćenog dijela tijela i teške invalidnosti. Međutim, bol nije uobičajena, osim u fokalnoj primarnoj distoniji vrata (cervikalnoj distoniji) i u distonijama koji se javljaju kada dođe do smanjenja odgovora na levodopu kod Parkinsonove bolesti (najčešće zahvaća donji ud, npr. uzrokujući inverziju stopala).
Profesionalna distonija sastoji se od fokalnih distoničkih spazama koje inicira izvođenje određenih radnji (npr. grčevi kod pisaca ili distonija kod glazbenika).
Spazmodična distonija sastoji se od naprezajućeg, promuklog ili škripavog glasa zbog fokalne distonije mišića grkljana.
Cervikalna distonija obilježena je nevoljnom toničkom kontrakcijom ili intermitentnim spazmima mišića vrata. Postoje dva oblika:
Caput oblik (tortikaput) uključuje mišiće koji pokreću zglobove lubanje ili glave; dalje se opisuje kao anterokaput, laterokaput ili retrokaput. Collis oblik uključuje mišiće koji kontroliraju donje vratne kralješke i dalje se opisuje kao anterokolis, laterokolis, retrokolis ili tortikolis.
Segmentalne distonije
Ove distonije zahvaćaju ≥ 2 susjedna dijela tijela.
Meigeov sindrom (blefarospazam plus oromandibularna distonija) sastoji se od nevoljnog treptanja, stiskanja vilice i grimasiranja. Obično počinje u starijoj srednjoj životnoj dobi. Mora se razlikovati od koreje koja zahvaća obraz, jezik i lice, kao i od tardivne diskinezije i tardivne distonije (varijanta tardivne diskinezije).
Dijagnoza
Dijagnoza distonija:
Dijagnoza distonije postavlja se na temelju kliničke slike.
Liječenje
Liječenje distonija:
Liječenje generalizirane distonije uključuje antikolinergike, miorelaksanse ili oboje
Fokalne ili segmentalne distonije liječe se lokalnom primjenom botulinum toksina koji paralizira mišiće
Ponekad je potrebno neurokirurško liječenje
Za generalizirane distonije najčešće se koristi antikolinergik (triheksifenidil 2 do 10 mg peroralno 3 puta na dan, benztropin 3 do 15 mg peroralno jednom na dan); doza se polako titrira do ciljne vrijednosti. Miorelaksansi (obično baklofen), benzodiazepini (npr. klonazepam) ili oboje, mogu pružiti dodatnu korist.
Teška generalizirana distonija ili distonija koja ne reagira na lijekove može se liječiti dubokom mozgovnom stimulacijom globus palidus internusa (GPi) - stereotaktičkim neurokirurškim postupkom. U nekim slučajevima, jednostrana ablativna stereotaktička kirurgija GPi-a je indicirana.
Za fokalne, segmentalne distonije ili generalizirane distonije koje uglavnom zahvaćaju jedan dio tijela, lijek izbora je:
Botulinum toksin smanjuje prekomjernu mišićne kontrakcije putem kemodenervacije, ali ne mijenja abnormalne moždane krugove koji uzrokuju distoniju. Primjena toksina najučinkovitija je za blefarospazam i tortikolis, ali može biti vrlo učinkovita i za većinu drugih oblika fokalne distonije. Doziranje značajno varira. Tretmani se moraju ponavljati svaka 3 do 4 mjeseca jer je trajanje toksina ograničeno. Ponavljanje primjene lijeka prije isteka 3 mjeseca može uzrokovati razvoj protutijela protiv botulinum toksina i time smanjiti korist od toksina. U nekih bolesnika ponovljene primjene, čak i s intervalima doziranja > 3 mjeseca, uzrokuju razvoj protutijela protiv toksina. Međutim, ne neutraliziraju sva ova protutijela botulinum toksin.
Ključne točke
Distonije uzrokuju abnormalni položaj tijela i / ili uvijajuće i trzave pokrete.
Fokalne distonije su česte i obično počinju u odrasloj dobi.
Generalizirana distonija može biti nasljedna ili sekundarna drugom poremećaju ili lijeku.
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike.
Liječite generaliziranu distoniju antikolinergicima i / ili miorelaksansima; liječite fokalne ili segmentalne distonije i generalizirane distonije koje zahvaćaju uglavnom jedan dio tijela aplikacijama botulinum toksina.