Neinfektivni endokarditis nastaje stvaranjem sterilnog ugruška zbog nakupljanja trombocita i fibrina na srčanim zaliscima i okolnom endokardu, kao reakcija na traumu, cirkulirajuće imune komplekse, vaskulitis i hiperkoagulabilna stanja. Simptomi su posljedica sistemske arterijske embolizacije. Dijagnoza se postavlja ehokardiografski i nalazom negativnih hemokultura. Liječi se antikoagulansima.
Endokarditis se obično odnosi na infekcije endokarda, tj. infektivni endokarditis. Pojam također može uključivati neinfektivni endokarditis, u kojem se sterilni trombocitni i fibrinski ugrušci stvaraju na srčanim zaliscima i susjednom endokardu. Neinfektivni endokarditis katkad dovodi do infektivnog endokarditisa. I jedno i drugo može dovesti do embolizacije i oštećenja srčane funkcije.
Neinfektivni endokarditis je rijedak, a dijagnoza se obično postavlja na obdukciji (1). Klinička dijagnoza temelji se na skupu kliničkih nalaza, a ne na rezultatu jedne pretrage.
Pregled infektivnog i neinfektivnog endokarditisa
Endokarditis (infektivni, Libman-Sacks) (https://www.youtube.com/watch?v=kW-85yk0ErQ) autora Osmosis (https://open.osmosis.org/) licenciran je pod licencijom CC-BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).
Literatura
-
1. Hurrell H, Roberts-Thomson R, Prendergast BD: Non-infective endocarditis. Heart 106(13):1023–1029, 2020. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315204
Etiologija
Etiologija neinfektivnog endokarditisa
Vegetacije ne nastaju zbog infekcije. Mogu biti klinički neupadljive ili mogu postati sijelo infekcije, dovodeći do infektivnog endokarditisa, mogu uzrokovati embolizaciju ili disfunkciju zalistaka. Destrukcija zalistaka je rijetka.
Kateteri koji prolaze kroz desnu stranu srca mogu oštetiti trikuspidalni i plućni zalistak, što dovodi do prianjanja trombocita i fibrina na mjesto ozljede. Kod bolesti kao što je sistemski eritematozni lupus, cirkulirajući imuni kompleksi mogu dovesti do stvaranja rahlih trombocitno-fibrinskih vegetacija duž komisura listića zalistaka (Libman-Sacksove lezije). Te lezije obično ne uzrokuju značajnu opstrukciju ni insuficijenciju zaliska. Antifosfolipidni sindrom (lupus antikoagulans, rekurentne venske tromboze, moždani udar, spontani pobačaji, livedo reticularis) također može dovesti do stvaranja sterilnih endokardnih vegetacija i sistemskih embolusa. Rijetko granulomatoza s poliangitisom, HIV infekcija ili COVID-19 mogu dovesti do neinfektivnog endokarditisa.
Marantički endokarditis
U bolesnika s kroničnim iscrpljujućim bolestima, diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, mucin-producirajućim metastatskim karcinomima (npr. pluća, želuca ili gušterače) ili kroničnim infekcijama (npr. tuberkulozom, upale pluća, osteomijelitisom), na zaliscima se mogu stvoriti velike trombotske vegetacije i uzrokovati značajnu emboliju mozga, bubrega, slezene, mezenterija, ekstremiteta i koronarnih arterija. Te se vegetacije češće stvaraju na srčanim zaliscima s prirođenim abnormalnostima ili na onima koje je oštetila reumatska groznica. Polovica bolesnika s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom ima neinfektivni endokarditis, što upućuje na vezu između ta dva stanja.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi neinfektivnog endokarditisa
Vegetacije same po sebi rijetko uzrokuju simptome, osim ako njihova veličina i položaj ne uzrokuju valvularnu disfunkciju, katkad s dispnejom i/ili palpitacijama. Simptomi su posljedica embolije i ovise o zahvaćenom organu (npr. mozak, bubrezi, slezena, prsti). Katkad bolesnik ima vrućicu i srčani šum.
Dijagnoza
Neinfektivni endokarditis
-
hemokulture
-
ehokardiografija
Na neinfektivni endokarditis treba posumnjati kada kronično bolestan bolesnik razvije simptome koji upućuju na arterijsku embolizaciju. Treba uzeti serijske hemokulture i učiniti ehokardiografiju. Negativne hemokulture i vegetacije na zaliscima (ali ne i atrijski miksom) upućuju na dijagnozu. Pregled embolusa nakon embolektomije može omogućiti postavljanje dijagnoze.
Razlikovanje od infektivnog endokarditisa s negativnim hemokulturama može biti teško, ali je važno. Antikoagulacija je često potrebna kod neinfektivnog endokarditisa, ali se izbjegava kod infektivnog endokarditisa, osim ako već postoji potreba za njom, kao što je mehanički zalistak. Potrebno je učiniti testiranje na hiperkoagulabilnost, antinuklearna antitijela i antifosfolipidni sindrom. Slikovne pretrage mozga mogu pomoći u odabiru liječenja.
Prognoza
Prognoza neinfektivnog endokarditisa
Prognoza je općenito loša, više zbog ozbiljnosti predisponirajućih stanja koja su dovela do razvoja endokarditisa nego zbog srčanih lezija.
Liječenje
Liječenje neinfektivnog endokarditisa
Ako slikovne pretrage mozga ne prikazuju leziju sklonu hemoragijskoj transformaciji, liječenje se sastoji od antikoagulantne terapije heparinom (intravenski nefrakcionirani ili supkutani niskomolekularni heparin). Izravni oralni antikoagulansi (DOAK) i varfarin ne smatraju se učinkovitima, iako nisu provedena usporedna ispitivanja u ovom rijetkom stanju.
Predisponirajuće poremećaje treba liječiti kad god je to moguće.
Ključne poruke
-
Neinfektivni endokarditis mnogo je rjeđi od infektivnog endokarditisa.
-
Sterilne vegetacije stvaraju se na srčanim zaliscima kao odgovor na čimbenike kao što su trauma, cirkulirajući imuni kompleksi, vaskulitis ili hiperkoagulabilna stanja.
-
Sterilne vegetacije mogu izazvati emboliju ili se inficirati, ali rijetko mogu oštetiti valvularnu ili srčanu funkciju.
-
Procjena se provodi ehokardiografski te isključivanjem infektivnog endokarditisa pomoću hemokultura.
-
Prognoza ponajprije ovisi o podležećim uzrocima, koji su najčešće ozbiljne bolesti.
-
Uglavnom se liječi heparinskom antikoagulantnom terapijom.