Intrakranijalni tumori mogu zahvaćati mozak ili druge strukture (npr. moždane živce, moždane ovojnice). Obično se pojavljuju u ranoj ili srednjoj odrasloj dobi, ali mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi; postaju učestaliji među starijim osobama. Tumori mozga su pronađeni u oko 2% rutinskih obdukcija.
Neki tumori su dobroćudni, ali kako lubanjski svod ne ostavlja prostora za širenje, čak i benigni tumori mogu uzrokovati ozbiljan neurološki poremećaj ili smrt.
Klasifikacija
Klasifikacija intrakranijskih tumora
Dvije su vrste tumora mozga:
Moždane metastaze su oko deset puta češće od primarnih tumora.
Moždane metastaze
MR mozga pokazuje brojne lezije mozga, predstavljajući metastatske tumore. Više od 80% moždanih metastaze budu multiple (višebrojne).
Slika ljubaznošću Williama R. Shapiro, MD.
Vrsta tumora donekle varira ovisno o mjestu (vidi tablicu Uobičajene manifestacije primarnih tumora mozga prema lokaciji) i dobi pacijenta (vidi tablicu Uobičajeni tumori prema dobi).
Uobičajene manifestacije primarnih moždanih tumora prema lokalizaciji
|
Mjesto tumora
|
Nalazi
|
Uobičajeni primarni tipovi tumora*
|
|---|
|
* Slične manifestacije mogu biti rezultat metastaza moždanog parenhima ili tumora oko dure (npr. metastatski tumori; tumori meningea kao što su meningeomi, sarkomi ili gliomi) ili lezija lubanje (npr. granulomi, hemangiomi, deformirajući osteitis, osteomi, ksantomi) koji pritišću podležeći parenhim mozga.
|
|
Prednji dio žuljevitog tijela (corpus callosum)
|
Kognitivno pogoršanje
|
Astrocitom (uključujući gliome niskog stupnja)
Oligodendrogliom
Glioblastom
|
|
Bazalni gangliji
|
Hemipareza (kontralateralna), poremećaji kretanja
|
Astrocitom (uključujući gliome niskog stupnja)
|
|
Moždano deblo
|
Unilateralni ili bilateralni motorički ili osjetni deficit, deficit kranijalnih živaca (npr. paraliza pogleda, gubitak sluha, vrtoglavica, pareza nepca, slabost lica), ataksija, intencijski tremor, nistagmus
|
Astrocitom (uključujući juvenilni pilocitični astrocitom)
Difuzni gliom ponsa
|
|
Pontocerebelarni kut
|
Tinitus i gubitak sluha (na istoj strani), vrtoglavica, gubitak vestibularnog odgovora na kalorijsku stimulaciju
Ako je tumor velik pojavljuju se ataksija, gubitak osjeta lica i slabost lica (ipsilateralno), mogući drugi deficiti kranijalnih živaca ili moždanog debla
|
Akustični neurinom
Meningeom
Švanom
|
|
Mali mozak
|
Ataksija, nistagmus, tremor, hidrocefalus s naglo povišenim intrakranijalnim tlakom
|
Astrocitom (uključujući juvenilni pilocitični astrocitom)
Ependimom
Meduloblastom
|
|
2. kranijalni (optički) živac
|
Gubitak vida
|
Astrocitom (uključujući pilocitičke astrocitome i gliome nižeg stupnja; lokacija optičkog živca je česta u neurofibromatozi)
|
|
5. kranijalni (trigeminalni) živac
|
Gubitak osjeta lica, slabost čeljusti
|
Meningeom
Švanom
|
|
Frontalni režanj
|
Generalizirani ili žarišni (kontralateralni) epileptički napadaji, poremećaji hoda, žurno mokrenje ili inkontinencija, poremećena pažnja i kognicija, apatija (osobito ako je tumor bilateralno), hemipareza
Ekspresivna afazija, ako je tumor u dominantnoj hemisferi
Anosmija ako je tumor smješten bazalno
|
Astrocitom
Glioblastom
Oligodendrogliom
|
|
Hipotalamus
|
Poremećaji hranjenja i pijenja (npr. polidipsija), preuranjeni pubertet (osobito kod dječaka), hipotermija (pothlađenost)
|
Astrocitom
|
|
Zatiljni (okcipitalni) režanj
|
Generalizirani epileptički napadaji s vidnom aurom, vidnim halucinacijama, hemianopsijom ili kvadrantopsijom (kontralateralno)
|
Astrocitom
Glioblastom
Oligodendrogliom
|
|
Parijetalni režanj
|
Nedostaci u osjetu položaja i razlikovanju u 2 točke (kontralateralno), anozognozija (neprepoznavanje tjelesnih nedostataka), poricanje bolesti, hemianopsija (kontralateralno), generalizirani ili žarišni epileptički napadaji, nemogućnost opažanja (gašenje) kontralateralnog podražaja kada se podražaj primjenjuje na obje strane tijela (naziva se dvostruka simultana stimulacija)
Receptivna afazija, ako je tumor u dominantnoj hemisferi
|
Astrocitom
Glioblastom
Oligodendrogliom
|
|
Pinealna regija
|
Pareza pogleda prema gore, ptoza, gubitak refleksa akomodacije i pupilarnog refleksa, ponekad hidrocefalus s naglo povišenim intrakranijalnim tlakom
|
Tumor zametnih stanica
Pineocitom (rijetko)
|
|
Hipofizna ili supraselarna regija
|
Endokrinopatije, monokularni gubitak vida, glavobolja bez povišenog intrakranijalnog tlaka, bitemporalna hemianopsija
|
Kraniofaringeom
adenom hipofize
Karcinom hipofize (rijetko)
|
|
Temporalni režanj
|
Složeni parcijalni napadaji, generalizirani napadaji sa ili bez aure, hemianopsija (kontralateralna), mješovita ekspresivna i receptivna afazija ili anomija
|
Astrocitom
Glioblastom
Oligodendrogliom
|
|
Talamus
|
Senzorno oštećenje (kontralateralno)
|
Astrocitom
|
Česti tumori mozga prema dobi
|
Dobna skupina
|
Primarni
|
Metastaze
|
|---|
|
* U kongenitalne tumore spadaju kraniofaringeomi, hondromi, germinomi, teratomi, dermoidne ciste, angiomi i hemangioblastomi.
|
|
Djeca
|
Astrocitomi, juvenilni pilocitični astrocitomi i meduloblastomi malog mozga
Ependimomi
Primitivni neuroektodermalni tumori i neurocitomi
Gliomi moždanog debla ili optičkog živca
Germinomi
Kongenitalni tumori *
|
Neuroblastom (obično epiduralni)
Leukemija (meningealna)
|
|
Odrasle osobe
|
Meningeomi
Švanomi
Primarnilimfomsredišnjeg živčanog sustava
Gliomi moždane hemisfere, osobito glioblastom, anaplastični astrocitom, astrocitom niskog stupnja, pilocitični astrocitom i oligodendrogliom
|
bronhogeni karcinom
Adenokarcinom dojke, štitnjače ili bubrega
Maligni melanom
Metastatski limfom
Bilo koji karcinom koji se proširio na pluća
|
Patofiziologija
Patofiziologija intrakranijalnih tumora
Neurološki poremećaj može nastati uslijed sljedećeg:
-
Prodor i razaranje moždanog tkiva od strane tumora
-
Izravna kompresija susjednog tkiva tumorom
-
Povišeni intrakranijski tlak (zato što tumor zauzima prostor unutar lubanje)
-
Krvarenje unutar ili izvan tumora
-
Edem mozga
-
Opstrukcija duralnih venskih sinusa (osobito od strane kosti ili ekstraduralnih metastatskih tumora)
-
Opstrukcija drenaže cerebrospinalne tekućine (javlja se rano kod tumora treće komore ili tumora stražnje lubanjske jame)
-
Ometanje apsorpcije likvora (npr. kod zahvaćanja moždanih ovojnica leukemijom ili karcinomom)
-
Opstrukcija arterijskog protoka
-
Paraneoplastički sindromi (rijetko)
Maligni tumor može razviti nove unutarnje krvne žile koje mogu krvariti ili se zatvoriti, uzrokujući nekrozu i neurološki poremećaj koji imitira moždani udar. Krvarenje kao komplikacija metastatskih tumora najčešće se javlja u bolesnika s melanomom, karcinomom bubrežnih stanica, koriokarcinomom ili rakom štitnjače, pluća i dojke.
Benigni tumori rastu polagano. Oni mogu postati poprilično veliki prije nego što uzrokuju simptome, djelomično jer često nije prisutan moždani edem. Maligni primarni tumori rastu brzo, ali se rijetko šire izvan središnjeg živčanog sustava (SŽS). Smrt je posljedica lokalnog rasta tumora pa stoga može uslijediti i zbog benignih, kao i kod malignih tumora. Dakle, razlikovanje benignog od malignog, prognostički je manje važno za tumore mozga, nego za ostale tumore.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi intrakranijalnih tumora
Simptomi uzrokovani primarnim i metastatskim tumorima su isti. Mnogi simptomi nastaju uslijed povišenog intrakranijalnog tlaka:
Glavobolja je najčešći simptom. Glavobolja može biti najjača kad se bolesnici bude iz duboke, ne-REM faze sna (najčešće nekoliko sati nakon usnivanja) uslijed hipoventilacije koja povećava cerebralni protok krvi, a time i intrakranijalni tlak, a obično je maksimalna tijekom ne-REM faze sna. Glavobolja je progresivna i može se pogoršavati ležanjem ili izvođenjem Valsalvinog manevra. Kad je intrakranijalni tlak jako visok, glavobolja može biti praćena povraćanjem, ponekad s prethodnom blagom mučninom.
Edem papile očnog živca se razvija kod oko 25% bolesnika s tumorom mozga, ali može i izostati, čak i kad je intrakranijalni tlak povišen. U dojenčadi i vrlo male djece, povišeni intrakranijalni tlak može povećati glavu. Ako se intrakranijalni tlak dovoljno poveća može se pojaviti hernijacija mozga.
Pogoršanje u mentalnom statusu je drugi najčešći simptom. Manifestacije uključuju pospanost, letargiju, promjene osobnosti, poremećaje ponašanja i oštećenja kognicije, osobito kod malignih tumora mozga. Refleksi zaštite dišnih putova mogu biti oštećeni.
Žarišna disfunkcija mozga uzrokuje određene simptome. Žarišni neurološki ispadi, endokrini poremećaji ili žarišni epileptički napadaji (ponekad sa sekundarnom generalizacijom) mogu se pojaviti ovisno o lokaciji tumora (vidi tablicu Najčešće manifestacije tumora mozga prema lokaciji). Žarišni ispadi često sugeriraju lokaciju tumora. Međutim, ponekad žarišni ispadi ne odgovaraju lokaciji tumora. Takvi deficiti, zvani lažni lokalizacijski znakovi, uključuju sljedeće:
-
Jednostrana ili obostrana pareza lateralnog ravnog (m. rectus lateralis) očnog mišića (s parezom abdukcije oka) uslijed kompresije 6. kranijalnog živca zbog povećanja intrakranijskog tlaka
-
Ipsilateralna hemiplegija uslijed kompresije kontralateralnog cerebelarnog pedunkula na tentorij (Kernohanov usjek)
-
Ipsilateralni ispad vidnog polja zbog ishemije u kontralateralnom okcipitalnom režnju
Mogu se dogoditi i generalizirani epileptični napadaji, češće kod primarnih nego kod metastatskih tumora mozga. Poremećaj stanja svijesti može nastati uslijed hernijacije, disfunkcije moždanog debla ili difuzne bilateralne kortikalne disfunkcije.
Neki tumori mogu uzrokovati upalu moždanih ovojnica, uzrokujući subakutni ili kronični meningitis.
Dijagnoza
Dijagnoza intrakranijalnih tumora
Tumori mozga u ranom stadiju su često pogrešno dijagnosticirani. Na moždani tumor treba posumnjati kod pacijenata koji imaju jedno od sljedećeg:
-
Progresivni žarišni ili globalni deficiti moždane funkcije
-
Novi epileptički napadaji
-
Uporne, nerazjašnjene novonastale glavobolje, osobito ako se pogoršavaju u snu
-
Dokazi povišenog intrakranijalnog tlaka (npr. edem papile vidnog živca, neobjašnjivo povraćanje).
-
Endokrini poremećaj hipofize ili hipotalamusa
Slični nalazi mogu nastupiti kod drugih intrakranijskih tvorbi (npr. apsces, aneurizma, arterio-venska malformacija, intracerebralno krvarenje, subduralni hematom, granulom, parazitske ciste kao što je neurocisticerkoza) ili ishemijskog moždanog udara.
Treba učiniti kompletni neurološki pregled, neuroradiološku obradu i RTG prsnog koša (mogući izvor metastaza). T1 snimka MR s gadolinijem je pretraga izbora. CT s kontrastom je alternativa. MR otkriva astrocitome niskog stupnja i oligodendrogliome obično ranije nego CT i jasnije prikazuje moždane strukture u blizini kosti (npr. stražnja lubanjska jama). Ako neuroslikovni prikaz cijelog mozga ne prikazuje dovoljno detalja u ciljanoj regiji (npr. tursko sedlo, pontocerebelarni kut, optički živac), potrebno je napraviti specijalnu neuroradiološku obradu ciljanog područja. Ako je neuroradiološka obrada uredna, ali se sumnja na povećanje intrakranijskog tlaka, potrebno je razmotriti idiopatsku intrakranijsku hipertenziju ili napraviti lumbalnu punkciju.
Radiografski nalazi vrste tumora, uglavnom lokacije (vidi tablicu Najčešće manifestacije tumora mozga prema lokaciji) i uzorak poboljšanja na MR-u mogu biti neuvjerljivi; može biti potrebna biopsija mozga, ponekad ekscizijska biopsija.
Specijalizirani testovi (npr. molekularni i genetski tumorski markeri u krvi i likvoru) mogu biti korisni u nekim slučajevima. Kod pacijenata s AIDS-om, titar Epstein-Barr virusa u likvoru tipično raste kako se razvija limfom SŽS-a.
Liječenje
Liječenje intrakranijalnih tumora
-
Zaštita (osiguranje) dišnih putova
-
Deksametazon kod povišenog intrakranijalnog tlaka
-
Manitol kod hernijacije
-
Definitivno liječenje je ekscizija, radioterapija, kemoterapija ili njihova kombinacija
Pacijenti koji su u komi ili imaju poremećaj refleksa disanja zahtijevaju endotrahealnu intubaciju.
Hernijacija mozga uslijed tumora liječi se s 25 do 100 g IV manitola, kortikosteroidima (npr. deksametazon 16 mg IV, a zatim se daje 4 mg PO ili IV svakih 6 sati) i endotrahealnom intubacijom. Hiperventilacija do parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida (PCO2) od 26 do 30 mm Hg može biti korisna za privremeno smanjenje intrakranijalnog tlaka u hitnim slučajevima. Kod obimnih lezija treba napraviti kiruršku dekompresiju što je moguće ranije.
Povišeni intrakranijalni tlak uzrokovan tumorom, ali bez hernijacije može se liječiti kortikosteroidima (npr. deksametazon 4 mg PO svakih 6 do 12 sati ili prednizon 30 do 40 mg PO dva puta dnevno).
Liječenje tumora mozga ovisi o patologiji i lokalizaciji (za akustični neurinom pogledaj Akustični neurinom). Kirurška ekscizija može se koristiti za dijagnostiku (ekscizijska biopsija) i olakšanje simptoma. Ona može izliječiti dobroćudne tumore. Za tumore koji infiltriraju moždani parenhim, liječenje je multimodalno. Radioterapija je nužna, a nekim bolesnicima pomaže kemoterapija.
Liječenje metastatskih tumora uključuje zračenje, a ponekad i stereotaksijsku radiokirurgiju. Kod pacijenata s pojedinačnom metastazom, kirurška ekscizija tumora prije zračenja poboljšava ishod.
Pitanja o kraju života:
Ako pacijenti imaju neizlječivi tumor, potrebno je raspraviti o problemima/pitanjima o kraju života i treba razmotriti savjetovanje za palijativnu skrb.
Kranijalna radioterapija i neurotoksičnost
Radioterapija može biti usmjerena difuzno na cijelu glavu kod difuznih ili multicentričnih tumora, ili lokalizirano kod dobro ograničenih tumora.
Lokalizirana radioterapija mozga može biti konformalna, ciljajući na tumor sa svrhom očuvanja normalnog moždanog tkiva, ili stereotaksijska, uključujući gamma knife ili radioterapiju snopom protona. Gliomi se liječe konformalnom radioterapijom; stereotaksijska terapija vođena gamma knife-om ili protonskim snopom je korisna za liječenje metastaza. Trenutne preporuke su liječenje ≤ 4 metastatske lezije stereotaksijskim ili drugim žarišnim intervencijama zračenja i liječenje > 4 lezije terapijom zračenjem cijelog mozga (1). Radioterapija u malim frakcioniranim dnevnim dozama teži ka povećanju efikasnosti, dok minimizira neurotoksičnost i oštećenje zdravog tkiva mozga. (vidi Izloženost i kontaminacija zračenju).
Stupanj neurotoksičnosti ovisi o
-
Kumulativnoj dozi zračenja
-
Veličini pojedinačne doze
-
Trajanju terapije
-
Volumenu ozračenog tkiva
-
Individualnoj osjetljivosti
Budući da je osjetljivost različita, predviđanje radijacijske neurotoksičnosti je neprecizno. Simptomi radiotoksičnosti se mogu razviti unutar prvih nekoliko dana (akutno), ili nekoliko mjeseci liječenja (rana odgođena), ili unutar nekoliko mjeseci do nekoliko godina nakon liječenja (kasna odgođena). Rijetko, godinama nakon liječenja, zračenje uzrokuje gliome, meningeome ili tumore ovojnica perifernih živaca.
Akutna radijacijska neurotoksičnost
Tipično, akutna neurotoksičnost kod djece i odraslih uključuje glavobolju, mučninu, povraćanje, pospanost, a ponekad i pogoršanje žarišnih neuroloških znakova.
Akutna neurotoksičnost je u velikoj mjeri rezultat prolaznog oticanja i edema; prema tome osobito je vjerojatna ako je intrakranijalni tlak od ranije visok. Primjenom kortikosteroida s ciljem snižavanja intrakranijalnog tlaka može se spriječiti ili liječiti akutna toksičnost . Akutna toksičnost se smanjuje sa svakom sljedećom radioterapijom.
Rana odgođena neurotoksičnost
U djece i odraslih, rana odgođena neurotoksičnost može uzrokovati encefalopatiju, koja se korištenjem MR-a ili CT-a mora razlučiti od pogoršanja ili recidiva moždanog tumora. Javlja se u djece koja su primila profilaktičko zračenje cijelog mozga zbog leukemije; oni mogu razviti pospanost koja se smanjuje spontano tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana, a možda i brže ako se koriste kortikosteroidi.
Nakon radioterapije vrata i gornjeg dijela prsnog koša, rana odgođena neurotoksičnost može rezultirati mijelopatijom, karakteriziranom spinalnim simptomima kao što je Lhermitteov znak (osjećaj sličan električnom udaru koji se širi niz leđa u noge kad se flektira vrat). Ova rana odgođena mijelopatija tipično prolazi spontano.
Kasna odgođena neurotoksičnost
Nakon difuzne ili radioterapije cijelog mozga, mnoga djeca i odrasli razvijaju kasnu odgađanu neurotoksičnost ako prežive dovoljno dugo. Najčešći uzrok u djece je difuzna radioterapija zbog prevencije leukemije ili liječenja meduloblastoma. Nakon difuzne radioterapije, najčešći simptom je progresivna demencija; odrasli mogu također razviti nestabilan hod i žarišne neurološke simptome. MR ili CT mogu pokazati cerebralnu atrofiju i često gubitak bijele tvari.
Nakon lokalizirane radioterapije, neurotoksičnost češće dovodi do žarišnih neuroloških deficita.
MR ili CT pokazuje masu koju radiokontrast može pojačati (imbibirati) što se teško može razlučiti od recidiva primarnog tumora. Ekscizijska biopsija te mase je dijagnostička, a često poboljšava i simptome.
Kasna odgođena mijelopatija može se razviti nakon radioterapije ekstraspinalnih tumora (npr. zbog Hodgkinovog limfoma). Manifestira se progresivnom parezom i gubitkom osjeta, često kao Brown–Séquardov sindrom (ipsilateralna pareza i gubitak osjeta propriocepcije, uz kontralateralni gubitak osjeta za bol i temperaturu). Većina bolesnika u konačnici postane paraplegična.
Literatura
-
1. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541