Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) uključuje pretjerano i abnormalno stvaranje trombina i fibrina u krvotoku. Tijekom tog procesa dolazi do pojačane agregacije trombocita i potrošnje koagluacijskih faktora. DIK koji se razvija sporo (tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci) uzrokuje prvenstveno venske tromboze i embolijske manifestacije; DIK koji se brzo razvija (tijekom nekoliko sati ili dana) uzrokuje prvenstveno krvarenja. Kod teškog, brzog oblika DIK-a u laboratorijskim nalazima prisutna je trombocitopenija, produljeni PV i APTV, povišene vrijednosti d-dimera (ili razgradnih produkata fibrina) te snižene vrijednosti fibrinogena. Terapija uključuje liječenje samog uzroka te nadoknadu trombocita, koagulacijskih faktora (u svježe smrznutoj plazmi) i fibrinogena (u krioprecipitatu) kako bi se kontroliralo krvarenje. Heparin se koristi u terapiji (ili profilaksi) tromboembolija u DIK–u koji se sporo razvija.
(vidi također Pregled poremećaja koagulacije.)
Etiologija
Etiologija anemije
Diseminirana intravaskularna koagulacija obično je rezultat izlaganja tkivnog faktora (TF) s krvlju čime se pokreće koagulacijska kaskada. Uz to, u diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji dolazi do aktivacije fibrinolitičkog puta (vidi sliku Fibrinolitički put). Stimulacija endotelnih stanica citokinima i turbulentan mikrovaskularni protok krvi uzrokuju otpuštanje aktivatora tkivnog plazminogena (tPA) iz endotelnih stanica. tPA i plazminogen vežu se za polimere fibrina, a plazmin (nastaje tPA-uzrokovanim cijepanjem plazminogena) uzrouje cijepanje fibrina u D-dimere i ostale fibrinske razgradne produkte. DIC stoga može uzrokovati i tromboze i krvarenja.
DIK se najčešće javlja u sljedećim kliničkim stanjima:
Manje česti uzroci DIK-a uključuju:
-
teška oštećenja tkiva zbog ozljeda glave, opeklina, smrzotina i strijelnih rana
-
komplikacije kirurških zahvata na prostati s otpuštanjem sadržaja bogatog tkivnim faktorom (zajedno s aktivatorima plazminogena) u krv;
-
enzimi koji su dio nekih zmijskih otrova aktiviraju jedan ili više faktora koagulacije i time uzrokuju ili stvaranje trombina ili direktnu konverziju fibrinogena u fibrin
-
masivna intravaskularna hemoliza
-
aneurizme aorte ili kavernozni hemangiomi (Kasabach–Merrittov sindrom) koje prati oštećenje stijenke krvne žile i mjestimična staza krvi.
DIK sporog razvoja obično nastaje kod malignih bolesti, aeurizmi ili kavernoznih hemangioma.
Patofiziologija
Patofiziologija
DIK koji se razvija sporo uzrokuje većinom venske tromboembolije (npr. duboka venska tromboza, plućna embolija), premda se ponekad razviju i vegetacije na srčanim zaliscima, ali su značajna krvarenja rijetka.
Naprotiv, u teškom DIK–u s brzim razvojem dolazi do trombocitopenije, potrošnje plazmatskih čimbenika zgrušavanja i fibrinogena, te krvarenja. Krvarenja u organe, uz mikrovaskularne tromboze, mogu uzrokovati disfunkciju i zatajenje mnogih organa. Odgođena razgradnja polimera fibrina fibrinolizom može rezultirati mehaničkim oštećenjem eritrocita pri čemu nastaju shistociti i blaga intravaskularna hemoliza.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
DIK sporog razvoja može se prezentirati simptomima duboke venske tromboze i / ili simptomima plućne embolije.
U teškom, akutnom DIK–u, ubodna mjesta (npr. od IV injekcija ili punkcije arterija) trajno krvare, oko mjesta injekcija nastaju ekhimoze i javljaju se obilna gastrointestinalna krvarenja.
Dijagnoza
Dijagnoza DIK-a
-
broj trombocita, PV, APTV, fibrinogen, d-dimeri
određivanje vrijednosti d-dimera
Na DIK treba posumnjati pri neobjašnjivom krvarenju ili venskim tromboembolijama, osobito ako postoje rizični predisponirajući čimbenici. U tom slučaju treba odrediti broj trombocita, PV, APTV, koncentraciju fibrinogena i D-dimera u plazmi (pokazatelj taloženja i razlaganja fibrina in vivo).
DIK koji se sporo razvija
DIK koji se sporo razvija uzrokuje:
Kako niz različitih bolesti potiče sintezu fibrinogena (reaktant akutne faze), u dijagnozi DIK-a pomaže dokaz snižavanja fibrinogena u dva uzastopna mjerenja. APTV u početku može biti snižen, vjerojatno zbog prisutnosti aktiviranih faktora koagulacije u plazmi.
DIK koji se brzo razvija
DIK koji se brzo razvija uzrokuje:
Razina faktora VIII ponekad pomaže u diferenciranju teškog DIK–a i masivne nekroze jetre jer oba stanja uzrokuju slične otklone u koagulogramu. Razina faktora VIII je povišena u slučaju jetrene nekroze, jer se faktor VIII stvara u endotelnim stanicama jetre i oslobađa njihovim uništenjem; razina faktora VIII je snižena u DIK-u zbog trombinskog aktiviranja proteina C koji proteolitički razgrađuje faktor VIII.
Liječenje
Liječenje DIK-a
-
liječenje uzroka
-
nadomjesna terapija (npr. trombociti, krioprecipitat, svježa smrznuta plazma)
-
u nekim slučajevima heparin
Osnovno je žurno suzbijanje osnovne bolesti (npr. antibiotici širokog spektra pri sumnji na gram–negativnu sepsu, evakuiranje maternice pri abrupciji placente). Ako je liječenje učinkovito, DIK se brzo povlači.
Teško krvarenje
U slučaju teškog krvarenja (GI trakt, mozak) ili u slučaju potrebe za hitnom operacijom, indicirano je dodatno nadomjesno liječenje koje se sastoji od:
-
koncentrati trombocita za korekciju trombocitopenije (u slučaju naglog pada broja trombocita ili trombocita < 10,000 to 20,000/microL [< 10 to 20 ×109/L])
-
krioprecipitat za nadoknadu fibrinogena (i faktora VII) u slučaju brzog pada fibrinogena ili koncentracije < 100 mg/dl
-
svježe smrznute plazme za povećanje razine ostalih faktora koagulacije i prirodnih antikoagulansa (antitrombina, proteini C, S i Z),
Učinkovitost infuzija koncentrata antitrombina ili aktiviranog proteina C u teškom, galopirajućem DIK–u se još istražuje. Nadoknada volumena nužna je u slučaju hipotenzije.
DIK koji se sporo razvija
Heparin je koristan u liječenju venske tromboze ili plućne embolije kod DIK-a koji se sporo razvija. Heparin obično nije indiciran u brzo razvijajućem DIC-u s krvarenjem ili rizikom krvarenja. Izuzetak su žene s retiniranim mrtvim fetusom i evolutivnim DIK–om s progresivnim padom Tr, fibrinogena i faktora zgrušavanja. Tada se nekoliko dana prije evakuacije uterusa daje heparin radi kontrole DIK–a, povišenja fibrinogena i Tr te smanjenja ogromne potrošnje koagulacijskih faktora. Heparin se potom zaustavlja i maternica se evakuira.
Ključne poruke
-
kod diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK-a), koagulacijska se kaskada aktivira dodirom tkivnog faktora (TF) s krvlju. Uz koagulacijsku kaskadu aktivira se i fibrinolitički put.
-
DIK obično brzo počinje i uzrokuje krvarenje i mikrovaskularne okluzije, što dovodi do zatajivanja organa.
-
DIK ponekad počinje polako i uzrokuje tromboembolijske fenomene.
-
teški, brzoprogresivni DIK uzrokuje trombocitopeniju, produljen PV i APTV, brzo snižavanje razina fibrinogena i povišene d-dimere.
-
prioritet liječenja je brzo ispravljanje uzroka; žestoko krvarenje može zahtijevati zamjensku terapiju koncentratima trombocita, krioprecipitatom (sadrži fibrinogen) i svježe smrznutom plazmom (sadrži druge faktore koagulacije).
-
heparin je koristan u DIK-u koji se sporo razvija, ali rijetko u DIK-u brzog početka (uglavnom u žena s retiniranim mrtvim fetusom).