Procjena starijih bolesnika

    Autor: Richard W. Besdine, MD
    Urednica sekcije: doc. dr. sc. Tajana Pavić, dr. med.
    Prijevod: Vanda Eđed Šimić, dr. med.,
    Matea Drlje, dr. med.

    Sveobuhvatna procjena starije osobe obično se razlikuje od standardnog medicinskog pregleda. Za starije bolesnike, osobito one koji su jako stari ili krhki, uzimanje anamneze i fizikalni pregled se ponekad moraju obaviti odvojeno jer se bolesnici pretjerano umore.

    Starije osobe imaju također različite, često složene i višestruke zdravstvene probleme koji zahtijevaju uzimanje više lijekova (ponekad nazvano i polipragmazija), od kojih su neki povišenog rizika ( vidi: Potencijalno neprikladni lijekovi u starijoj populaciji (na temelju adaptiranih Beers kriterija iz 2015.g Američkog gerijatrijskog društva)). Proces postavljanja dijagnoze može biti kompliciran, rezultirajući odgođenom, propuštenom ili pogrešnom dijagnozom što dovodi do neadekvatne primjene lijekova.

    Rano otkrivanje takvih stanja omogućuje ranu intervenciju, prevenciju pogoršanja i poboljšanje kvalitete življenja, nerijetko putem manjih, financijski nezahtjevnih zahvata (npr. promjena u životnom stilu). Adekvatna procjena određenih bolesnika starije životne dobi, posebno onih krhkih ili kronično bolesnih provodi se pomoću sveobuhvatne gerijatrijske procjene, koja uključuje procjenu funkcije i kvalitete života, idealno u sklopu interdisciplinarnog tima.

    Višestruki poremećaji

    U prosjeku stariji bolesnici imaju šest poremećaja koje je moguće dijagnosticirati, a za neke od njih obiteljski liječnik najčešće ne zna. Poremećaj u jednom organskom sustavu može oslabiti drugi pogoršavajući gubitak funkcije oba, dovodeći do invaliditeta, ovisnosti i, ukoliko ne dođe do intervencije, smrti. Polimorbiditet komplicira i dijagnostiku i liječenje, a učinci tih poremećaja su pogoršani negativnim socijalnim čimbenicima ( npr. izolacijom) i siromaštvom (kada bolesnici nadžive svoje izvore financiranja i vršnjake koji su im pomagali) te funkcionalnim i financijskim problemima.

    Liječnici također trebaju obratiti posebnu pozornost na određene česte simptome u gerijatriji (npr. delirij, omaglice, nesvjestice, padovi, poremećaji mobilnosti, gubitak teka i težine, urinarna inkontinencija) jer mogu biti posljedica poremećaja više organskih sustava.

    Ukoliko bolesnici imaju multiple poremećaje, liječenje bi trebalo biti usklađeno (npr. mirovanje, lijekovi, kirurški zahvat); liječenje jednog poremećaja bez liječenja drugih može samo ubrzati pogoršanje ostatnih funkcija. Također, potrebno je pažljivo praćenje kako bi se izbjegle jatrogene posljedice. Npr. stalnim mirovanjem u krevetu stariji bolesnici mogu svakodnevno gubiti po 5–6% mišićne mase i snage (sarkopenija), a konačni rezultat samog mirovanja može biti smrtnim ishod.

    Propuštena ili zakašnjela dijagnoza

    Poremećaji koji su česti među starijim osobama često su nedijagnosticirani ili je dijagnoza zakašnjela. Liječnici se trebaju poslužiti anamnestičkim podacima, fizikalnim pregledom i jednostavnim laboratorijskim pretragama radi aktivnog probira za stanja koja se javljaju isključivo ili pretežno u starijih (vidi tablicu); ukoliko se ranije dijagnosticiraju, mogu se često na jednostavniji način liječiti. Rana dijagnoza često ovisi o liječnikovom poznavanju bolesnikove anamneze i životnog stila, uključujući i mentalno stanje. Uobičajeno, prvi znaci nekog fizičkog poremećaja su poremećaji u ponašanju i kognitivni ili emocionalni poremećaji. Ukoliko liječnici nisu svjesni te mogućnosti i te znakove pripišu demenciji, odgađa se prepoznavanje i liječenje takvog stanja.

    Poremećaji koji su česti u starijih bolesnika

    Učestalost

    Poremećaji

    Gotovo isključivo u starijih osoba

    Slučajna hipotermija

    Hidrocefalus normalnog tlaka

    Urinarna inkontinencija

    Dijastoličko zatajenje srca

    Alzheimerova bolest

    Češći u starijih nego u drugim dobnim skupinama

    Fibrilacija atrija.

    Bazocelularni karcinom

    Kronična limfocitna leukemija

    Degenerativni osteoartritis

    Demencija

    Dijabetička hiperosmolarna neketonska koma

    Padovi

    Herpes zoster

    Prijelom kuka

    Monoklonalne gamapatije

    Osteoporoza

    Parkinsonizam

    Polimijalgija reumatika

    Dekubitalni ulkusi

    Rak prostate

    Moždani udar

    Temporalni arteritis ( giant cell arteritis )

    Uobičajeni među starijim osobama i izlječivi

    Depresija

    Šećerna bolest

    Poremećaji stopala koji utječu na pokrenost

    GASTROINTESTINALNO KRVARENJE

    Poremećaji sluha i vida

    Zatajivanje srca:

    Hipotireoza

    Sideropenična anemija:

    Oralni poremećaji koji utječu na hranjenje

    Manjak vitamina B12;

    Polipragmazija

    Uzimanje lijekova na recept i bezreceptnih lijekova treba često kontrolirati, posebice u kontekstu interakcija lijekova i korištenja onih koji se smatraju neprikladnim za starije osobe ( vidi: Kategorije lijekova kod kojih je potreban oprez u starijih bolesnika). Kada se koristi više lijekova, elektronička evidencija zdravstvene je učinkovitija.

    Problemi njegovatelja

    Povremeno se problemi starijih bolesnika odnose na zanemarivanje ili zlostavljanje od strane njihovih njegovatelja ( vidi: Zlostavljanje starijih osoba). Liječnici trebaju razmotriti mogućnost zlostavljanja bolesnika i neadekvatnu medikaciju od strane njegovatelja, ako to okolnosti sugeriraju. Određeni obrasci ozljeda ili ponašanja bolesnika su posebno sugestivn, uključujući

    • Česte modrice, osobito na teško dostupnim mjestima (npr. sredina leđa)

    • Modrice od stiskanja na nadlaktici

    • Modrice na genitalijama

    • Neobične opekline

    • Neobjašnjivi strah bolesnika od njegovatelja

    Anamneza:

    Često je potrebno više vremena za razgovor i procjenu starijeg bolesnika, dijelom zbog toga što oni mogu imati karakteristike koje ometaju procjenu. Sljedeće treba uzeti u obzir:

    Razgovor

    Liječnikovo poznavanje svakodnevnih briga starijeg bolesnika, njegovih društvenih okolnosti, mentalne funkcije, emocionalnog stanja i osjećaja zadovoljstvai pomaže u orijentaciji i vođenju razgovora. Traženje od bolesnika da opiše tipičan dan omogućuje dobivanje informacije o kvaliteti života i mentalnoj i fizičkoj funkciji. Ovaj pristup je posebno koristan pri prvom susretu. Bolesnicima treba dati vremena da govore o stvarima koje su od osobne važnosti. Liječnici trebaju upitati pacijente da li imaju neke specifične probleme, kao što je strah od padova. Dobiveni podaci mogu pomoći liječniku u boljoj komunikaciji s bolesnicima i članovima njihovih obitelji.

    Pregled mentalnog statusa može biti potreban ranije tijekom razgovora kako bi se utvrdila pouzdanost podataka; taj pregled treba provoditi taktično, tako da se bolesnik ne posrami, uvrijedi ili ne zauzme obrambeni stav. Rutinski probir za fizičke i psihičke poremećaje ( vidi: Odabrane preporuke probira za starije pacijente) treba obaviti svake godine, počevši od 70. godine života.

    Često verbalne i neverbalne pojedinosti (npr. način na koji je priča ispričana, tempo govora, ton govora ili kontakt očima) može pružiti dodatne informacije, kao za sljedeće:

    • Depresija: Stariji bolesnici mogu ispustiti podatke ili zanijekati simptome anksioznosti ili depresije, ali se izdaju prigušenim glasom, nedostatkom entuzijazma ili čak suzama.

    • Fizičko i mentalno zdravlje: Što bolesnici izjave u vezi spavanja i apetita može dovesti do dijagnoze.

    • Dobitak ili gubitak na tjelesnoj masi:Liječnici trebaju prepoznati promjene u načinu pristajanja odjeće ili zubne proteze.

    Ukoliko je mentalni status osobe uredan, treba obaviti razgovor s bolesnikom nasamo da bi se potaknula diskusija o osobnim problemima. Liječnici također mogu razgovorati s rođakom ili skrbnikom koji često daju drugačiju perspektivu vezano na funkciju, mentalno ili emocionalno stanje bolesnika. Ovi se razgovori mogu voditi u ili bez prisutnosti bolesnika.

    Liječnik bi trebao tražiti dopuštenje bolesnika prije nego što pozove rođaka ili skrbnika koji će biti prisutni i treba objasniti da su takvi razgovori rutina. Ako je razgovor sa skrbnikom nasamo, bolesnik bi trebao biti zauzet nečim korisnim (npr. ispunjavanjem standardiziranog upitnika za procjenu ili razgovorom s nekim drugim članom interdisciplinarnog tima).

    Ukoliko postoje indicije, potrebno je razmotriti mogućnost zlouporabe lijekova i zlostavljanje bolesnika od strane skrbnika.

    Zdravstvena anamneza

    Ukoliko se ispituje bolesnika o njegovim dosadašnjim bolestima, potrebno je pitati i o bolestima koje su bile češće u prošlosti, kao npr. reumatska groznica, poliomijelitis te o tretmanima koji se više ne primjenjuju (npr. pneumotoraks terapija kod tuberkuloze, terapija živom kod sifilisa). Potrebni su podaci o cijepljenju (npr. tetanusa, gripe, pneumokoka), nuspojavama cijepljenja, te rezultatima kožnih testova za tuberkulozu. Ako se bolesnici prisjete nekih operacija, ali se ne sjećaju postupka ili njegove svrhe, potebno je pribaviti kiruršku dokumentaciju, ako je moguće.

    Liječnici bi trebali postavljati pitanja osmišljena za sistemski pregled svakog organskog sustava kako se ne bi previdjeli neki češči problemi koje je bolesnik možda zaboravio spomenuti (vidi tablicu).

    Znakovi koji upućuje na poremećaje u starijih bolesnika

    Regija ili Sustav

    Simptom

    Mogući uzroci

    Koža

    Svrbež

    Alergijska reakcija, rak, suha koža, hipertireoza, žutica, uši, skabies, uremija

    Glava

    Glavobolje

    Anksioznost, osteoartritis vrata, depresija, arteritis velikih stanica, subduralni hematom, tumori

    Oči

    Odsjaj svjetla noću

    Katarakta, glaukom

    Gubitak centralnog vida

    Makularna degeneracija

    Gubitak vida na blizinu (staračka dalekovidost)

    Smanjena akomodacija leće

    Gubitak perifernog vida

    Glaukom, ablacija mrežnice, moždani udar

    Bolovi

    Arteritis velikih stanica, glaukom

    Uši

    Oštećenje sluha

    Akustični neurom, cerumen, strano tijelo u vanjskom kanalu, ototoksičnost zbog upotrebe lijekova (npr aminoglikozidi, aspirin, furosemid), Pagetova bolest, prezbiakuzija, slušne traume zbog buke, tumor cerebelopontinog kuta, virusna infekcija

    Gubitak sluha u visokim frekvencijama

    Prezbiakuzija (obično uzrokovana promjenama pužnice vezanim uz starenje)

    Usta

    Žarenje u ustima

    Perniciozna anemija, stomatitis

    Bol uzrokovana protezom

    Neadekvatne proteze, oralni karcinom

    Suhoća usta (kserostomija)

    Autoimuni poremećaji (npr RA, Sjogrenov sindrom, SLE), dehidratacija, lijekovi (npr. antidepresivi uključujući tricikličke antidepresive, antihistaminici, antihipertenzivi, diuretici, psihoaktivnih lijekovi), oštećenja žlijezda slinovnica uslijed infekcije ili zračenja tumora glave i vrata

    Ograničeni pokreti jezika

    Rak usne šupljine, moždani udar

    Gubitak okusa

    Adrenalna insuficijencija, lijekovi (npr. antihistaminici, antidepresivi), infekcije usta ili nosa, tumori nazofarinksa, zračenje, pušenje, kserostomija

    Ždrijelo

    Disfagija

    Anksioznost, karcinom, strikture jednjaka, strano tijelo, Schatzkijev prsten, moždani udar, Zenkerov divertikulum

    Promjene glasa

    Hipotireoza, disfunkcija rekurentnog živca, tumor glasnica

    Vrat

    Bolovi

    Artritis cervikalne kralježnice, disekcija karotidne ili vertebralne arterije, polimijalgija reumatika

    Prsni koš

    Dispneja u naporu

    Karcinom, KOPB, funkcionalno propadanje, srčano popuštanje, infekcije

    Paroksizmalna noćna dispneja

    Gastroezofagealni refluks, srčano popuštanje

    Bolovi

    Angina pektoris, anksioznost, disekcija aorte, kostohondritis, poremećaj motiliteta jednjaka, gastroezofagealni refluks, herpes zoster, infarkt miokarda, miokarditis, perikarditis, pleuralni izljev, pleuritis, upala pluća, pneumotoraks

    Probavni sustav

    Zatvor bez ikakvih drugih simptoma

    Rak debelog crijeva, dehidratacija, lijekovi (npr. antacidi koji sadrže aluminij, antikolinergici, preparati željeza, opijati, triciklički antidepresivi), hiperkalcemija (npr. zbog hiperparatiroidizma), hipokalemija, hipotireoza, nedovoljno vježbanje, zlouporaba laksativa, prehrana siromašna vlaknima

    Zatvor praćen s boli, povraćanjem i povremenim proljevom

    Fekalna impakcija, opstrukcija crijeva

    Fekalna inkontinencija

    Moždana disfunkcija, fekalna impakcija, karcinom rektuma, lezija kralježnične moždine

    Bol u donjem trbuhu (grčevi, iznenadni nastup)

    Divertikulitis, gastroenteritis, ishemijski kolitis, opstrukcija

    Postprandijalna bol u trbuhu (2-3 h nakon jela, u trajanju od 1-3 sata)

    Kronična ishemija crijeva

    Rektalno krvarenje

    Angiodisplazija debelog crijeva, rak debelog crijeva, divertikuloza, hemoroidi, ishemijski kolitis

    Genitourinarni trakt

    Učestalo mokrenje, kapanje, odgođeno započinjanje mokrenja, slabi mlaz

    Benigna hiperplazija prostate, zatvor, lijekovi (npr, antihistaminici, opijati), rak prostate, retencija mokraće, urinarna infekcija

    Dizurija sa ili bez vrućice

    Prostatitis, inkontinencija mokraće

    Poliurija

    Dijabetes insipidus (smanjenje učinka ADH), dijabetes melitus, diuretici

    Inkontinencija

    Cistitis, funkcionalno propadanje, hidrocefalus normalnog tlaka, disfunkcija leđne moždine, moždani udar, urinarna retencija ili prelijevanje, urinarna infekcija

    Mišićno-koštani sustav

    Bol u leđima

    Aneurizma abdominalne aorte, kompresivna fraktura, infekcija, metastatski karcinom, multipli mijelom, osteoartritis, Pagetova bolest, pijelonefritis, spinalna stenoza

    Bol u proksimalnim mišićima

    Miopatije, polimijalgija reumstika, korištenje statina

    Ekstremiteti

    Bol u nogama

    Intermitentna klaudikacija, noćni grčevi, osteoartritis, radikulopatija (npr. diskus hernija, lumbalna stenoza), sindrom nemirnih nogu

    Edemi gležnjeva

    Srčano popuštanje (ako su edemi obostrani), hipoalbuminemija, bubrežna insuficijencija, venska insuficijencija

    Neurološki

    Promjene u mentalnom statusu s vrućicom

    Delirij, encefalitis, meningitis, sepsa

    Promjene u mentalnom statusu bez vrućice

    Akutna bolest, kognitivna disfunkcija, fekalna impakcija, delirij, depresija, lijekovi, paranoja, retencija mokraće

    Nespretnost u zadacima koji zahtijevaju finu motoričku koordinaciju (npr. zakopčavanje košulje)

    Artritis, parkinsonizam, spondilotična cervikalna mijelopatija, intencijski tremor

    Prekomjerno znojenje za vrijeme obroka

    Autonomna neuropatija

    Padovi bez gubitka svijesti

    Bradikardija, atonični napad, neuropatija, ortostatska hipotenzija, posturalna nestabilnost, tahikardija, tranzitorna ishemijska ataka, oštećenja vida

    Nesiguran hod s intencijskim tremorom

    Parkinsonova bolest

    Ukočenost s trnjenjem prstiju

    Sindrom karpalnog tunela, periferna neuropatija, spondilotična cervikalna mijelopatija

    Poremećaji spavanja

    Anksioznost, poremećaj cirkadijanog ritma, depresija, lijekovi, bol, parkinsonizam, poremećaji periodičnog pokretanja udova, apneja u snu, učestalo mokrenje

    Sinkopa

    Aortna stenoza, srčana aritmija, hipoglikemija, ortostatska hipotenzija (osobito vezano uz primjenu lijekova), konvulzije

    Prolazna interferencija s govorom, mišićnom snagom, osjetilima ili vidom

    Tranzitorna ishemijska ataka

    Tremor

    Zlouporaba alkohola, poremećaji CNS-a (npr. poremećaji malog mozga, stanje poslije moždanog udara) esencijalni tremor, hipertireoza, parkinsonizam

    Popis lijekova

    Popis propisivanih lijekova treba evidentirati, a kopiju treba dati bolesniku ili skrbnicima. Trebao bi sadržavati

    • Lijekove koji se koriste

    • Doza

    • Raspored doziranja

    • Propisivač

    • Razlog za propisivanje lijeka

    • Točni opis bilo koje alergije na lijekove

    Svi lijekovi koji se koriste trebaju se zabilježiti, uključujući

    • Topičke pripravke (koji se mogu apsorbirati sistemski)

    • Bezreceptne lijekove (koji mogu imati ozbiljne posljedice ako se prekomjerno koriste i mogu interferirati s lijekovima propisanim na recept)

    • Dodaci prehrani

    • Pripravci ljekovitog bilja (jer mnogi mogu djelovati nepovoljno na lijekove propisane na recept i bezreceptne lijekove)

    Od bolesnika ili članova obitelji treba zatražiti da donesu sve navedene lijekove i dodatke prehrani prilikom prvog dolaska te periodično nakon toga. Liječnici mogu osigurati da pacijenti dobiju propisane lijekove, ali posjedovanje tih lijekova ne garantira njihovo uzimanje. Može biti potrebno brojanje raspoloživih tableta u svakom pakovanju tijekom prvog i kasnijih posjeta. Ukoliko netko drugi daje lijekove bolesniku potreban je razgovor s tom osobom.

    Od bolesnika treba zatražiti da pokaže sposobnost čitanja oznaka na ambalaži (često pisane sitnim slovima), sposobnost otvaranja ambalaže (posebno one sigurne za djecu) i sposobnost prepoznavanja lijekova. Bolesnike treba savjetovati da ne stavljaju sve lijekove u jednu posudu.

    Anamnestički podaci o konzumaciji duhana, alkoholnih pića i droga

    Bolesnike koji su pušači treba savjetovati da prestanu pušiti, a ako nastave, ne bi trebali pušiti u krevetu, jer je veća vjerojatnost da zaspu tijekom toga.

    Treba provjeriti znakove prekomjerne uporabe alkoholnih pića koji se često ne dijagnosticiraju u starijih osoba. Ti znakovi uključuju konfuziju, ljutnju, neprijateljski stav, miris alkohola u izdahu, poremećaj ravnoteže i hoda, tremor, periferna neuropatija, te nutritivne poremećaje. Upitnici probira (npr. AUDIT— vidi: Odabrane preporuke probira za starije pacijente i {116492) te pitanja o količini i učestalosti konzumiranja alkoholnih pića mogu biti od koristi. 4 CAGE pitanja su brza i jednostavna; liječnik pita da li je bolesnik ikada osjetio

    • Potrebu da smanji pijenje alkohola C(CUT-smanjiti)

    • Ljutnju u svezi kritika o pijenju A (ANNOYED - ratljućen)

    • Krivicu u svezi pijenja G (GUILTY - kriv)

    • Potreba za jutarnjim pićem "koje otvara oči" E (EYE OPENER - otvarač oči

    Dva ili više pozitivnih odgovora na CAGE pitanja sugeriraju prekomjerno pijenje alkohola Moguća su i pitanja o povremenoj uporabi droga ili drugih nedozvoljenih supstanci.

    Nutritivna anamneza

    Vrsta, količina i učestalost pojedene hrane. Bolesnici koji jedu ≤ 2 obroka dnevno su u opasnosti od pothranjenosti. Liječnici trebaju ispitati sljedeće:

    • Podatke o specijalnoj prehrani (npr. manje slana ili dijeta s malo ugljikohidrata) te samoinicijativne dijete za mršavljenje

    • Unos prehrambenih vlakana i vitamina propisanih na recept ili bez recepta

    • Gubitak tjelesne mase i promjene u pristajanju odjeće

    • Količina novca koj bolenici troše na hranu

    • Dostupnost trgovina hranom i odgovarajućoj kuhinjskoj opremi

    • Raznolikost i svježina namirnica

    Treba procijeniti funkcionalnu sposobnost (npr. akt žvakanja i gutanja). Može postojati poremećaj zbog kserostomije (suhoće usne šupljine) i/ ili zbog problema sa zubima koji su uobičajeni među starijim osobama. Smanjenje osjeta okusa ili mirisa mogu smanjiti užitak u jelu, što rezultira manjim unosom hrane. Bolesnici s oštećenjem vida, artritisom, poremećajima kretanja ili s tremorom mogu imati poteškoće u pripremi jela i mogu se ozlijediti ili zadobiti opekline prilikom kuhanja. Bolesnici zabrinuti zbog urinarne inkontinencije mogu smanjiti unos tekućine; kao rezultat toga mogu jesti i manje hrane.

    Anamnestički podaci o mentalnom zdravlju

    Mentalni zdravstveni problemi ponekad se teže prepoznaju u starijih bolesnika. Simptomi koji mogu ukazivati na poremećaj mentalnog zdravlja u mlađih bolesnika (kao npr. nesanica, promjene u navikama spavanja, zatvor, kognitivni poremećaji, anoreksija, gubitak tjelesne mase, umor, zaokupljenost tjelesnim funkcijama, povećana konzumacija alkohola) mogu imati drugačije uzroke u starijih osoba. Tuga, osjećaj beznađa i napadi plača mogu ukazivati na depresiju. Razdražljivost može biti prvi afektivni simptom depresije ili se bolesnici mogu prezentirati kognitivnim poremećajem. Generalizirana anksioznost je najčešći mentalni poremećaj koji se susreće u starijih bolesnika i često je praćen depresijom.

    Bolesnike treba zapitati o obmanama i halucinacijama, prethodnim liječenjima mentalnog zdravlja (uključujući psihoterapiju, institucionalizacije i elektrokonvulzivne terapije), korištenju psihoaktivnih droga te o nedavnim promjenama životnih okolnosti. Mnoge okolnosti (npr. nedavni gubitak voljene osobe, gubitak sluha, promjene u prebivalištu ili životnoj situaciji, gubitak samostalnosti) mogu doprinijeti depresiji.

    Treba također ispitati bolesnikove duhovne i vjerske sklonosti, uključujući i njihove osobne interpretacije starenja, oštećenja zdravlja i smrti.

    Funkcionalni status

    Da li bolesnici mogu funkcionirati samostalno, trebaju određenu pomoć u osnovnim aktivnostima svakodnevnog života (BADLs) ili instrumentalnim aktivnostima svakodnevnog života (IADLs), ili im je potrebna stalna pomoć određuje se u sklopu sveobuhvatne gerijatrijske procjene. Bolesnici se mogu ispitati pitanjima s otvorenim odgovorom o njihovoj sposobnosti za obavljanjem svakodnevnih aktivnosti ili se mogu zatražiti da ispune standardizirane upitnike ADLs i IADLs ( vidjeti npr. tablice Katz ADL Skala i Lawton IADL Skala).

    Katz skala aktivnosti svakodnevnog života

    Aktivnost

    Pojedinačni pojmovi

    Bodovi

    * Sposobnost transfera je jedina mjera mobilnosti u Katz ADL skali.

    Preuzeto iz Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: Progress in the development of the index of ADL. Gerontologist10:20-30, 1970. Copyright The Gerontological Society of America.

    Hrana

    Jede bez pomoći

    2

    Treba pomoć samo za rezanje mesa ili mazanje kruha

    1

    Treba pomoć pri jelu ili se hrani parenteralno

    0

    Oblačenje

    Bira odjeću i oblači se bez pomoći

    2

    Treba pomoć samo za vezivanje cipela

    1

    Treba pomoć u odabiru odjeće ili oblačenju ili ostaje djelomično ili potpuno neobučen

    0

    Kupanje (uz pomoć spužve, u kadi, tuširanje)

    Kupa se bez pomoći

    2

    Treba pomoć u pranju samo jednog dijela tijela (npr. leđa)

    1

    Traba pomoć u pranju više od jednog dijela tijela ili se ne kupa

    0

    * Pokretnost

    Premješta se iz kreveta ili stolice bez pomoći (može koristiti štap ili hodalicu)

    2

    Treba pomoć u prelasku iz ili u krevet ili stolicu

    1

    Ne ustaje iz kreveta

    0

    Obavljanje nužde

    Odlazi u kupaonicu, koristi nužnik, samostalno obavlja higijenu, popravlja odjeću i vraća se bez pomoći (može koristiti štap ili hodalicu i koristiti noćnu posudu tijekom noći)

    2

    Treba pomoć pri odlasku u kupaonicu, korištenju toaleta, obavljanju higijene, popravljanju odjeće ili povratku

    1

    Ne odlazi u kupaonicu radi obavljnja nužde

    0

    Kontinencija

    Kontrolira pražnjenje urina i stolice u potpunosti (bez povremene inkontinencije)

    2

    Povremeno gubi kontrolu u zadržavanju mokraće ili stolice

    1

    Treba nadzor u kontroli zadržavanja mokraće ili stolice, treba katetera ili je inkontinentan

    0
    Lawton skala Instrumentalnih svakodnevnih aktivnosti

    Aktivnost

    Opis

    Bodovanje*

    * Bolesnici su zamoljeni da odaberu opis koji najviše odgovara njihovoj najvišoj razini funkcioniranja. Zadaci se boduju s 1 (ako se može obaviti zadatak) ili s 0 (ako se ne može).

    Ukupni bodovi se kreću u rasponu od 0 (nemogućnost obavljanja niti jednog zadatka i potpuna ovisnost o pomoći) do 8 (mogućnost obavljanja svih zadataka i samostalno funkcioniranje).

    Adaptirano iz Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 9:179–186, 1969.

    Korištenje telefona

    Koristi telefon, uključujući i javljanje i biranje brojeva

    1

    Bira nekoliko poznatih brojeva

    1

    Odgovaranje na telefonski poziv, ali ne bira samostalno brojeve

    1

    Ne koristi telefon

    0

    Kupovina

    Obavlja svu kupovinu pomoći

    1

    Odlazi u kupovinu osnovnih potrepština bez pomoći

    0

    Treba pomoć pri svakoj kupnji

    0

    Nemogućnost bilo kakve kupnje

    0

    Priprema hrane

    Planiranje, priprema i serviranje odgovarajućih obroka bez pomoći

    1

    Ukoliko su na rasploganju određene namirnice, priprema obroke

    0

    Podgrijava i servira pripremljena jela ili priprema jela koja su nedovoljne prehrambene vrijednosti

    0

    Treba nekoga za pripremu i serviranje jela

    0

    Obavljanje kućanskih poslova

    Obavlja kućanske poslove samostalno ili uz povremenu pomoć za fizički zahtjevnije zadatke (npr. pranje prozora)

    1

    Obavlja lakše kućanske poslove (npr. pranje posuđa, brisanje prašine)

    1

    Obavlja lakše kućanske poslove, ali ne održava kuću dovoljno čistom

    1

    Treba pomoć za sve kućanske poslove

    1

    Ne obavlja kućanske poslove

    0

    Pranje rublja

    Pere rublje bez pomoći

    1

    Pere sitnije rublje (npr. čarape)

    1

    Treba pomoć za pranje rublja

    0

    Putovanje putem sredstava za prijevoz (ne pješice)

    Koristi javni prijevoz bez pomoći ili vozi automobil

    1

    Poziva taksi za prijevoz, ali ne koristi drugi javni prijevoz

    1

    Koristi javni prijevoz, uz pratnju druge osobe za pomoć

    1

    Putuje samo taksijem ili automobilom i samo uz pomoć druge osobe

    0

    Ne putuje

    0

    Uzima propisane lijekove prema uputama

    Uzima ispravne doze propisanih lijekova u pravo vrijeme bez pomoći

    1

    Uzima propisane lijekove, ako su unaprijed pripremljeni u odvojenim dozama

    0

    Ne može uzimati propisane lijekove

    0

    Upravljanje novcem

    Upravlja financijama (npr. raspoređuje proračun, barata čekovima, plaća stanarinu, prati prihode) bez pomoći

    1

    Obavlja manje kupovine na dnevnoj bazi, ali treba pomoć u bankarstvu i većim kupovinama

    1

    Ne može upravljati novcem

    0

    Socijalna anamneza

    Liječnici trebaju dobiti informacije o životnim uvjetima pacijenata, osobito o tome gdje i s kime žive (npr. sami u izoliranoj kući, u zgradi s mnogo stanara), o dostupnosti njihovog stana (npr. na gornjem katu ili uzbrdici) i koji načini prijevoza su im dostupni. Ti čimbenici utječu na mogućnost starijih osoba da si osiguraju hranu, zdravstvenu zaštitu i druge važne potrebe. Kućna posjeta, iako ju je teško organizirati, može pružiti važne informacije. Na primjer, liječnici mogu dobiti uvid o prehrani iz sadržaja hladnjaka i o više aktivnosti svakodnevnog života iz stanja kupaonice.

    Može sedobiti uvid u broj soba, broj i vrstu telefona, prisutnost detektora dima i ugljičnog monoksida, stanje vodovodnih instalacija i sustava grijanja kao i dostupnost dizala, stubišta i klimatizacijskog uređaja. Procjena sigurnosti u domu može prepoznati okolnosti koje mogu dovesti do padova (npr. slabo osvjetljenje, skliska kada, nepričvršćeni sagovi), te se mogu predložiti rješenja.

    Traženje da pacijent opiše svoj tipičan dan, uključujući i aktivnosti kao što su čitanje, gledanje televizije, obavljanje poslova, vježbanje, bavljenje hobijima i interakcije s drugim ljudima pruža vrijedne informacije.

    Liječnici trebaju ispitati sljedeće:

    • Učestalost i prirodu društvenih kontakata (npr. prijatelje, grupa seniora), posjete obitelji i sudjelovanje u vjerskim ili duhovnim aktivnostima

    • Vožnja automobilom i dostupnost drugih oblika prijevoza

    • Pružatelji skrbi i sustavi podrške (npr. crkve, organizirane grupe seniora, prijatelji, susjedi) koji su dostupni bolesniku

    • Sposobnost članova obitelji da pomognu bolesniku (npr. njihov radni status, njihovo zdravlje, potrebno vrijeme putovanja do doma)

    • Stav bolesnika prema članovima obitelji i njihov odnos prema njemu (uključujući njihovu razinu interesa i voljnost da pomognu)

    Bilježi se bolesnikov bračni status. Pitanja o seksualnim navikama i zadovoljstvu treba postaviti na delikatan i osjetljiv, ali temeljit način. Treba odrediti broj i spol seksualnih partnera, te procijeniti rizik od spolno prenosivih bolesti (SPB). Veliki broj spolno aktivnih starijih ljudi nisu svjesni sve veće učestalosti spolno prenosivih bolesti u starijih osoba i ne prakticiraju, pa čak i ne poznaju sigurne seksualne navike.

    Bolesnike treba ispitati o stupnju obrazovanja, zaposlenjima, poznatoj izloženosti zračenju ili azbestu te sadašnjim i bivšim hobijima. Treba prodiskutirati I ekonomske poteškoće uslijed odlaska u mirovinu, fiksne prihode te eventualnu smrt supružnika ili partnera. Financijski ili zdravstveni problemi mogu dovesti do gubitka doma, društvenog statusa ili stanja neovisnosti. Bolesnike treba ispitati o prošlim odnosima s liječnicima; dugogodišnji odnos s liječnikom može biti prekinut jer je liječnik otišao u mirovinu ili je preminuo ili zbog preseljenja bolesnika.

    Smjernice za budućnost

    Bolesnikove želje u pogledu mjera za održavanje života trebaju biti dokumentirane. Bolesnika treba ispitati da li postoje odredbe u svezi mogućnosti odlučivanja druge osobe u njegovo ime u slučaju da postane nesposoban samostalno odlučivati(smjernice za budućnost), a ako nisu određene, ohrabriti ga da to učini. Upoznavanje bolesnika i zastupnika o potrebi rasprave o ciljevima skrbi je važna; kada okolnosti zahtijevaju neke medicinske odluke, a nije na raspolaganju unaprijed sastavljena potrebna dokumentacija ili nije relevantna za nove okolnosti (što je vrlo često), tada se lakše mogu donijeti odgovarajuće odluke.

    Ključne točke

    • Ukoliko se ne korigiraju, senzorni deficiti, pogotovo slušni deficit, mogu ometati dobivanje anamnestičkih podataka.

    • Mnogi poremećaji u starijih osoba očituju se samo kao funkcionalno pogoršanje.

    • Kao dio anamneze o lijekovima, treba zatražiti bolesnika ili člana obitelji da prilikom prvog posjeta te periodično nakon toga donesu sve lijekove uključujući i one bezreceptne,

    • Zdravstveni djelatnici moraju češće razgovarati s njegovateljima u svrhu dobivanja anamnestičkih podataka funkcionalno ovisnih starijih bolesnika.

    Fizikalni pregled

    Promatranje bolesnika i njegovih kretnji (npr.ulazak u prostoriju za preglede, sjedanje ili dizanje sa stolice, penjanje na ili silazak sa stola za pregled, skidanje ili oblačenje čarapa i cipela) može pružiti vrijedne informacije o njegovom funkcioniranju. Stanje osobne higijene (npr. stanje odječe, čistoća, miris) može pružiti informacije o mentalnom stanju i sposobnosti da se brine za sebe.

    Ako se bolesnici previše umore tijekom pregleda, moguće ga je prekinuti fizičkii nastaviti prilikom sljedećeg posjeta. Stariji bolesnici mogu zahtijevati dodatno vrijeme se skidanje i transfera do stola za preglede; ne treba ih se požurivati. Visinu stola za preglede treba prilagoditi lakšem pristupupacijenta; stolac za noge olakšava penjanje. Krhke bolesnike ne smije se ostavljati same na stolu za pregled. Dio pregleda može biti ugodniji ako bolesnik sjedi na stolcu.

    Liječnici trebaju opisati opći izgled bolesnika (npr. dojam ugode, nemir, pothranjenost, nedostatak pažnje, blijedoću, zaduhu, cijanozu). Ako se pregled vrši uz bolesnički krevet, treba zabilježiti upotrebu zaštitne navlake ili zaštitnog madraca, ograde (potpune ili djelomične), remenova, urinarog katetera ili pelena za odrasle.

    Vitalni znakovi

    Bolesnikova tjelesna masa treba biti zabilježena prilikom svakog posjeta. Tijekom vaganja, bolesnici s problemima ravnoteže možda se moraju držati za rukohvate postavljene u blizini ili na vagi. Visina se bilježi jednom godišnje u svrhu procjene smanjenja visine uslijed osteoporoze.

    Mjeri se tjelesna temperatura. Hipotermija može biti neprepoznata ukoliko toplomjer ne može mjeriti temperature niže od normale. Odsustvo povišene temperature ne isključuje infekciju.

    Puls i krvni tlak se provjeravaju na obje ruke. Puls se mjeri tijekom 30 sekundi te se bilježe sve nepravilnosti. Budući da na krvni tlak mogu utjecati brojni čimbenici, trba ga mjeriti nekoliko u više navrata nakon što je bolesnik mirovao > 5 min.

    Krvni tlak može biti procijenjen višim u starijih bolesnika jer su njihove arterije tvrđe. U rijetko stanje koje se zove pseudohipertenzija treba posumnjati ako se pojavi vrtoglavica nakon što je započeta antihipertenzivna terapija ili nakon što se doza lijeka povećava radi perzistentno visokog sistoličkog krvnog tlaka.

    Sve starije bolesnike treba kontrolirati radi ortostatske hipotenzije jer je to česta pojava. Krvni tlak se mjeri bolesnicima u ležećem položaju, a zatim nakon što su stajali 3 do 5 minuta. Ukoliko sistolički krvni tlak padne ≥ 20 mm Hg nakon što je bolesnik stajao ili se pojavi bilo kakav simptom hipotenzije, postavlja se dijagnoza ortostatske hipotenzije. Potreban je oprez pri testiranju hipovolemičnih bolesnika.

    Normalna respiratorna frekvencija u starijih bolesnika može iznositi do 25 udisaja u minuti. Frekvencija > 25 udisaja u minuti može biti prvi znak infekcije donjeg respiratornog trakta, zatajenja srca ili nekog drugog poremećaja.

    Koža

    Početni pregled uključuje boju kože (normalno rumenilo, blijedoća, cijanoza). Pregled uključuje potragu za malignim i benignim promjenama, ishemijama tkiva i dekubitalnim ulceracijama. U starijih osoba također treba obratiti pažnju na:

    • Ekimoze koje nastaju brzo nakon što je koža traumatizirana, često na podlaktici, jer se dermis stanjuje sa starenjem.

    • Neujednačena osunčanost može biti normalna jer melanociti postupno nestaju starenjem.

    • Longitudinalni žlijebovi na noktima i odsutnost lunule u obliku polumjeseca su normalan nalaz u toj dobi.

    • Može se pojaviti pucanje ploče nokta jer se ona starenjem stanjuje.

    • Crna točkasta krvarenja u sredini ili distalnoj trećini nokta su vjerojatnije posljedica traume nego bakterijemije.

    • Zadebljani žuti nokti na stopalu ukazuju na onihomikozu, vrstu gljivične infekcije.

    • Rubovi nokta na stoplalu koji se savijaju prema unutra i dolje ukazuju na urasle nokte stopala (onihokriptoza).

    • Bjelkasti nokti koji se lako ljušte, ponekad sa udubinama, upućuju na psorijazu.

    • Neobjašnjive modrice mogu upućivati na zlostavljanje.

    Glava i vrat

    Lice

    Normalni nalaz vezan uz proces starenja uključuje:

    • Obrve koje se spuštaju ispod gornjeg ruba orbite

    • Opuštanje obraza

    • Gubitak kuta između submandibilarne linije i vrata

    • Bore

    • Suha koža

    • Debele dlake u ušima, nosu, gornjoj usni i bradi

    Temporalne arterije treba palpirati radi procjene osjetljivosti i zadebljanja što može ukazivati na arteritis gigantskih stanica, što zahtijeva hitnu procjenu i liječenje.

    Nos

    Progresivno spuštanje vrška nosa je normalan nalaz vezan uz starenje. Može uzrokovati odvajanje gornje i donje bočne hrskavice čime se nos širi I produljuje.

    Oči

    Normalni nalazi vezani uz dob uključuju:

    Sa starenjem razvija se staračka dalekovidnost; leća postaje manje elastična i ima manju mogućnost promijene oblika pri fokusiranju na bliske predmete.

    Kodpregleda očiju treba se usredotočiti na ispitivanje vidne oštrine (npr. korištenjem Snellenovih tablica). Vidno polje može se ispitati uz bolesnički krevet metodom konfrontacije - od bolesnika se traži da fiksira ispitivača tako da ispitivač može utvrditi razliku između bolesnikovog i svog vidnog polja. Ipak, takvo ispitivanje ima nisku osjetljivost za većinu poremećaja vida. Tonometrija se povremeno radi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti; uobičajeno ipak pregled provodi oftalmolog kao dio rutinskog pregleda oka ili radi postavljene kliničke sumnje na glaukom.

    Oftalmoskopija se provodi radi provjere postojanja katarakte degeneracije optičkog živca ili makularne degeneracije i za dokaz glaukoma, hipertenzije, ili dijabetesa. Nalaz može biti bez osobitosti, osim u slučaju prisutnosti nekog poremećaja jer se izgled mrežnice obično ne mijenja značajno sa starenjem. U starijih bolesnika, blago do umjereno povišeni intrakranijalni ne mora rezultirati edemom papile jer se starenjem razvija kortikalna atrofija; edem papile se prije javlja kod izrazito povišenog intrakranijalnog tlaka Područja crnog pigmenta ili krvarenja u i oko makule ukazuju na makularnu degeneraciju.

    Za sve starije bolesnike, pregled očiju od strane oftalmologa preporučuje se svakih 1 do 2 godine jer takav pregled može biti puno osjetljiviji za određene poremećaje vida (npr. glaukom, mrena, poremećaji mrežnice).

    Uši

    Tofi, normalan nalaz vezan uz starenje, može se primijetiti prilikom pregleda ušne školjke. Vanjski slušni kanal se pregledava na prisutnost cerumena, osobito ako se tijekom pregleda uoči poremećeni sluh. Ako bolesnik nosi slušni aparat, isti se tijekom pregleda skida i pregleda. Ušni kalup i plastične cijevčice mogu biti začepljene voskom ili je baterija možda istrošena, što se manifestira odsutnošću zvižduka (feedback) kada se poveća glasnoća slušnog pomagala.

    Za procjenu sluha, ispitivač, lica okrenutog od pogleda bolesnika, šapće 3 do 6 nasumičnih riječi ili slova u svako uho bolesnika. Ako bolesnik pravilno ponavlja barem polovicu tih riječi za svako uho, sluh se smatra funkcionalnim za konverzaciju jedan-na-jedan. Bolesnici s presbiakuzijom (poremećaj sluha u vidu postupnog simetričnog obostranog oštećenja sluha za visokofrekventne tonove uzrokovan starenjem) češće javljaju poteškoće u razumijevanju govora u odnosu na zvukove. Procjena uz pomoć prijenosnog audioskopa, ako je dostupna, također se preporučuje jer su zvukovi testiranja standardizirani; ovakva procjena može biti korisna kada postoji više davatelja usluga koji se brinu za bolesnika.

    Bolesnici se ispitaju da li gubitak sluha ometa socijalno, radno ili obiteljsko funkcioniranje ili im se može dati da ispune upitnik Testiranje slušnog hendikepa za starije osobe (HHIE), alat za samoprocjenu osmišljen za utvrđivanje učinka gubitka sluha na emocionalne i socijalne prilagodbe starijih osoba. Ako gubitak sluha ometa funkcioniranje ili ako je rezultat HHIE pozitivan, bolesnik se upućuje na formalno audiološko testiranje.

    Usta

    U ustima se pregledavaju znakovi krvarenje ili otečenih desni, labavih ili slomljenih zuba, gljivičnih infekcija, kao i znakova karcinoma (npr.leukoplakija, eritroplakija, ulceracije, tvorbe). Nalazi mogu uključivati

    • Potamnjele zube: zbog vanjskih obojenja i smanjene prozirnosti cakline koji se javljaju starenjem

    • Fisure u ustima i na jeziku i jezik koji se lijepi na bukalnu sluznicu uslijed pojave kserostomije

    • Zacrvenjene, otečene desni koje lako krvare: obično ukazuju na bolesti gingive ili peridoncija

    • Zadah: Može upućivati na karijes, parodontitis, neki drugi oralni poremećaj ili ponekad na bolest pluća

    Pregledava se dorzalna i ventralna površina jezika. Česte promjene vezane uz strenje uključuju proširene vene na ventralnoj površini jezika, benigni migracijski glositis (geografski jezik) i atrofija papila na rubovima jezika. U bolesnika koji nemaju zube jezik se može povećati kako bi se olakšalo žvakanje; ipak, povećanje također može upućivati na amiloidozu ili hipotireozu. Gladak, bolan jezik može upućivati na manjak vitamina B12.

    Zubne proteze treba ukloniti prije pregleda usne šupljine. Zubna proteza povećava rizik za oralnu kandidijazu i resorpciju alveolarnih grebena. Upala sluznice nepca i ulkusi alveolarnih grebena mogu biti posljedica loše pristajuće proteze.

    Unutrašnjost usta treba ispalpirati. Otečena, tvrda i osjetljiva parotidna žlijezda može upućivati na parotitis, posebno u dehidriranog bolesnika; u slučaju bakterijskog parotitisa gnoj se može istisnuti iz Stensenovog kanala. Stafilokoki su česti Infektivni uzročnici.

    Bolne, upaljene, ispucale lezije u uglovima usana (angularni heilitis) mogu se vidjeti kod bolesnika bez zubi koji ne nose proteze; ove lezije su obično popraćena gljivičnom infekcijom.

    Temporomandibularni zglob

    Degeneracija tempromandibularnog zgloba (osteoartroza) česta je promjena vezana uz starenje. Zglob može degenerirati zbog gubitka zubi i posljedičnog izrazitog povećanja tlačnih sila u njemu. Na degeneraciju mogu upućivati krepitacije u zglobu koje se osjećaju na glavi kondila kada bolesnik spušta i podiže čeljust, bolni pokreti čeljusti ili oboje.

    Vrat

    Štitnjača, koja se nalazi nisko na vratu starijih ljudi, često ispod prsne kosti, pregledava se radi povećanja i čvorova.

    Karotidni šumovi zbog prenesenih srčanih šumova mogu se razlikovati od onih zbog stenoze karotidne arterije pomicanjem stetoskopa na vratu prema gore: preneseni srčani šum slabi a šum stenoze karotidne arterije se pojačava. Šumovi zbog stenoze karotidne arterije upućuju na generliziranu aterosklerozu. Nije jasno da li asimptomatski bolesnici s karotidnim šumom zahtijevaju obradu ili liječenje cerebrovaskularne bolesti.

    Pregledava se fleksibilnost vrata. Otpor prilikom pasivne fleksije, ekstenzije i lateralne rotacije može upućivati na poremećaj vratne kralježnice. Otpor na fleksiju i i ekstenziju može također upućivati na meningitis, ali ukoliko meningitis nije praćen poremećajem vratne kralježnice, vrat se može rotirati pasivno s jedne strane na drugu, bez otpora.

    Prsa i leđa

    Cijelo područje pluća se pregledava perkusijom i auskultacijom. Bazalne krepitacije mogu se čuti u plućima zdravih osoba, ali one bi trebale nestati nakon što nekoliko dubokih udaha. Treba procijeniti opseg respiratornih ekskurzija (pomicanja dijafragme i sposobnost širenja prsnog koša).

    Leđa se pregledavaju radi skolioze i osjetljivosti. Teški bolovi u donjem dijelu leđa, kuku i nogama uz osjetljivost u području sakruma mogu ukazivati na spontane osteoporotske frakture sakruma.

    Dojke

    U muškaraca i žena dojke bi trebalo pregledati jednom godišnje radi nepravilnosti i čvorića. Ženama se preporuča samopregled dojki. Mamografija se također preporučuje, posebno ženama koje imaju obiteljsku anamnezu raka dojke. Ako su bradavice uvučene, treba primijeniti pritisak oko bradavica; kada je retrakcija uslijedila zbog starenja, pritiskom se bradavice izvlače, ali ne i kada je uvlačenje posljedica neke bolesti dojke.

    Srce

    Veličina srca obično se može procijeniti palpiranjem vrška srca. Međutim, procjenu može otežati pomak uzrokovan kifoskoliozom.

    Auskultaciju treba obaviti pažljivo (frekvencija, ritam, šumovi, klikovi i trenja). Neobjašnjiva i asimptomatske sinusna bradikardija u očito zdravih starijih ljudi ne mora biti klinički važna. Nepravilni ritam upućuje na atrijsku fibrilaciju.

    U starijih osoba sistolički šum najčešće upućuje na

    Sistolički šumovi mogu nastati zbog drugih poremećaja koje je potrebno prepoznati:

    • Stenoza aortalne valvule: Ovaj šum, za razliku od uobičajene skleroze aortalne valvule, tipično dostiže svoj vrhunac kasno tijekom sistole, prenosi se do karotidnih arterija i glasan je (jače od stupnja 2); 2. srčani ton je prigušen, pulsni tlak sužen, a prijenos na karotide je usporen. Međutim, u starijih bolesnika, šum stenoze aortalne valvule može biti teško prepoznati zato jer postaje tiši, a 2. srčani ton se rijetko čujei i uski pulsni tlakovi su rijetki. Također, kod većine starijih bolesnika sa stenozom aortalne valvule, prijenos na karotide se ne usporava jer je vaskularna popustljivost smanjena.

    • Mitralna regurgitacija : Ovaj šum je obično najglasniji na vršku i širi se u aksilu.

    • Hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija : Ovaj šum se pojačava kada bolesnici izvedu Valsalvin manevar.

    Dijastolički šumovi su patološki nalaz kod ljudi svih dobi.

    Četvrti srčani ton je uobičajen kod starijih osoba kardiovaskularnih bolesti i obično je odsutan kod starijih osoba s nekim kardiovaskularnim poremećajem.

    Ako se u bolesnika s pacemakerom pojave novi neurološki ili kardiovaskularni simptomi, potreban je pregled rado otkrivanja srčanih šumova, hipotenzije ili srčanog popuštanja. Ovi simptomi i znakovi mogu biti znak gubitka AV sinkronizacije.

    Probavni sustav

    Trbuh se palpira da bi se otkrila slabost trbušnih mišića, što je uobičajeno kod starijih ljudi, a može pogodovati nastanku hernija. Večina aneurizmi abdominalne aorte se mogu palpirati kao pulsirajuća masa; ipak, tijekom fizikalnog pregleda može se procijeniti samo lateralno proširenje. U nekih bolesnika (osobito mršavih) može se palpirati normalna aorta, ali se tada pulzacije ne šire lateralno. Ultrazvuk aorte se preporuča za sve starije muškarce koji su bilo kada pušili. Jetra i slezena se palpiraju da bi utvrdilo njihovo povećanje. Provjeravaju se učestalost i kvaliteta crijevnih zvukova, a suprapubično se perkusijom ispituje osjetljivost, neugoda te znakovi urinarne retencije.

    Pregledom anorektalnog područja izvana utvrđuje se postojanje fisura, hemoroida i drugih oštećenja. Testiraju se osjet i analni refleks. U oba spola radi se digitalni rektalni pregled (DRP) u svrhu otkrivanja tumorskih masa, suženja, osjetljivosti ili fekalne impakcije. Također se provodi testiranje stolice na okultno krvarenje.

    Muški genitourinarni sustav

    Prostata se palpira na čvorove, osjetljivost i konzistenciju. Procjena veličine prostate putem DRP-a je neprecizna i veličina ne korelira s uretralnom opstrukcijom; ipak, DRP omogućuje kvalitativnu procjenu.

    Ženski reproduktivni sustav

    Preporučuju se redoviti pregledi djelice, s Papanicolau (PAP) testom svake 2 do 3 god do 65. godine života. U dobi od 65 godina, testiranja se mogu prekinuti ukoliko su rezultati prethodna 2 uzastopna ispitivanja bili uredni. Ako žene ≥ 65g. nisu imale uredni PAPA test, trebale bi imati imati barem 2 negativna testa u razmaku od 1 godine da bi se prekinulo testiranje. Nakon što je PAPA testiranje prekinuto, treba se ponoviti samo u slučaju pojave nastanka novih simptoma ili znakova mogućih poremećaja. Ako su žene bile podvrgnute histerektomiji, PAPA testovi su potrebni samo ako je preostalo tkiva vrata maternice.

    Prilikom bimanualnog pregleda zdjelice bolesnice kojima nedostaje pokretljivost kuka mogu ležati na lijevoj strani. Postmenopauzalno smanjenje estrogena dovodi do atrofije vaginalne i uretralne sluznice; pojavljuje se suhoća vaginalne sluznice i nestajanje rugalnih nabora. Jajnike ne bi trebalo biti moguće palpirati 10 god nakon menopauze; palpabilni jajnici mogu upućivati na rak. Pregledom bi trebalo utvrditi postojanje mogućeg prolapsa mokraćne cijevi, vagine, grlića maternice i maternice. Bolesnice treba zatražiti da se nakašlju u svrhu provjere inkontinencije i intermitentnog prolapsa.

    Mišićno-koštani sustav

    Zglobovi se pregledavaju na simptome osjetljivosti, otoka, subluksacije, krepitacije, topline, crvenila i drugih abnormalnosti koji mogu upućivati na poremećaje:

    Ove deformacije mogu ometati rad ili uobičajene aktivnosti.

    Treba odrediti raspon aktivnih i pasivnih pokreta u zglobu. Treba dijagnosticirati prisutnost kontraktura. Ponekad se starenjem pojavljuje varijabilni otpor pasivnoj manipulaciji ekstremiteta (gegenhalten).

    Stopala

    Dijagnoza i liječenje problema stopala, koji postaju česti u procesu starenja, mogu pomoći starijim osobama da zadrže svoju neovisnost. Uobičajeni nalazi u starijoj dobi uključuju haluks valgus, medijalnu prominenciju 1. metatarzalne glave s lateralnom devijacijom i rotacijom palca i lateralnu devijaciju 5. metatarzalne glave. Čekićasti nožni prsti (hiperfleksija proksimalnog interfalangealnog zgloba) i pandžasti nožni prsti (hiperfleksija proksimalnog i distalnog interfalangealnog zgloba prstiju stopala) mogu ometati funkcioniranje i dnevne aktivnosti. Deformacije prstiju stopala mogu biti posljedica dugogodišnjeg nošenja loše obuće ili zbog RA, dijabetesa ili neuroloških poremećaja (npr. Charcot-Marie-Tooth bolesti). Povremeno, problemi stopala ukazuju na druge sistemske bolesti ( vidi: znakovi sistemskih bolesti na stopalu).

    Bolenici s problemima stopala trebaju biti upućeni ortopedu radi pravilne procjene i liječenja.

    Neurološki sustav

    Neurološki pregled starijih bolesnika sličan je pregledu bilo kojih odraslih bolesnika. Međutim, poremećaji koji nisu neurološki, a česti su u starijih, mogu komplicirati ovaj pregled. Na primjer, vidni i slušni deficiti mogu ometati procjenu kranijalnih živaca, a periartritis (upala tkiva oko zglobova) u pojedinim zglobovima, posebno ramenima i kukovima, može ometati procjenu motoričkih funkcija.

    Znakovi koji se pojave tijekom pregleda moraju se promatrati u svjetlu dobi pacijenta, njegove anamneze i drugih nalaza. U starijih bolesnika mogu se primjetiti simetrični nalazi bez pratećeg funkcionalnog gubitka i drugih neuroloških simptoma i znakova. Liječnici moraju odlučiti da li ti rezultati opravdavaju detaljnu procjenu provjere neurološkog poremećaja. Bolesnike treba periodički ponovno pregledavati radi procjene pojave funkcionalnih promjena, asimetrija i novih simptoma.

    Moždani živci

    Procjena može biti složena.

    Starije osobe često imaju male zjenice; njihov pupilarni refleks na svjetlo može biti spor, a miotički odgovor zjenice prilikom gledanja na blizinu može biti umanjen. Pogled prema gore, i u manjoj mjeri, prema dolje može biti minimalno ograničen. Pokreti očiju, prilikom praćenja ispitivačevog prsta tijekom procjene vidnog polja, mogu biti trzajući i nepravilni. Bellov fenomen (refleks uzlaznog kretanja očiju za vrijeme zatvaranja) je ponekad odsutan. Ove promjene se javljaju normalno sa starenjem.

    U većine starijih osoba smanjuje se osjet mirisa jer se smanjuje broj mirisnih neurona, zbog multiplih preboljelih gornjih respiratornih infekcija ili kroničnog rinitisa. Međutim, asimetrični gubitak je abnormalan (gubitak osjeta mirisa u jednoj nosnici). Osjet okusa se može poremetiti jer je smanjen osjet mirisa ili zato što bolesnici uzimaju lijekove koji smanjuju lučenje sline.

    Vidni i slušni deficiti su vjerojatnije rezultat poremećaja očiju ii ušiju, nego živčanih puteva.

    Motorička funkcija

    Bolesnici se pregledavaju u svrhu otkrivanja simptoma tremora prilikom rukovanja ili drugih jednostavnih aktivnosti. Ako se tremor otkrije, treba odrediti amplitudu, ritam, distribuciju, učestalost i vrijeme nastanka (u mirovanju, u aktivnosti ili intencijski).

    Mišićna snaga

    Starije osobe, osobito one koje ne provode redovito vježbe izdržljivosti, mogu se doimati slabima tijekom rutinskog testiranja. Na primjer, tijekom fizikalnog pregleda, liječnik može s lakoćom izravnati bolesnikovu ruku u laktu, unatoč naporima bolesnika da održi kontrakciju. Ako je slabost simetrična, bolesnika ne ometa I ne postoje znakovi poremećenog funkcioniranja i aktivnosti, vrlo je vjerojatno da je razlog neakivnost, prije nego neurološka bolest. Takva slabost može se liječiti vježbama izdržljivosti; pogotovo noge, čime se može poboljšati mobilnost i smanjiti rizik od padova. Jačanje gornjih ekstremiteta je također korisno za ukupno funkcioniranje. Povećani mišićni tonus, mjeren prilikom fleksije i ekstenzije lakta ili koljena, je normalan nalaz u starijih osoba. Spastični pokreti tijekom pregleda i fenomen zupčanika su abnormalni.

    Sarkopenija (smanjenje mišićne mase) je čest nalaz u starosti. Ovaj nalaz nije značajan osim ako nije praćen padom ili promjenom funkcije (npr. bolesnici više ne mogu ustati sa stolice bez korištenja naslona za ruke). Sarkopenija utječe posebno na mišiće dlana (npr. interosealni i tenarni mišići). Slabi ekstenzorni mišići ručnog zgloba, prstiju i palca česti su kod bolesnika koji koriste invalidska kolica jer pritisak na nadlakticu preko naslona za ruke ozljeđuje radijalni živac. Funkcija ruku se može ispitati tako da bolesnici podižu jedaći pribor ili dotiču stražnju stranu glave s obje ruke.

    Koordinacija

    Ispituje se motorička koordinacija. Koordinacija se smanjuje zbog promjena u centralnim mehanizmima i može se mjeriti neurološkim testiranjem; to smanjenje je obično suptilno i ne narušava funkciju.

    Hod i držanje

    Sve komponente hoda treba procijeniti; one uključuju započinjanje hoda; dužinu koraka, visinu, simetričnost, kontinuitet i kadencu (ritam); brzinu hoda; širinu hoda i držanje. Također treba uzeti u obzir osjet, mišićno-koštanu i motoričku kontrolu i pažnju koji su neophodni za samostalni, koordinirani hod.

    Normalni nalaz vezan uz starenje može uključivati slijedeće:

    • Kraći koraci, možda zato što su bedreni mišići slabiji ili zbog loše ravnoteže.

    • Smanjena brzina hoda u bolesnika > 70g. jer su koraci kraći.

    • Produženo vrijeme u dvostrukom stupanju (kada su oba stopala na tlu) može biti posljedica oslabljene ravnoteže ili straha od pada.

    • Smanjeni pokret u nekim zglobovima (npr. plantarna fleksija gležnja neposredno prije podizanja stražnje strane stopala, pokreti zdjelice u frontalnoj i poprečnoj ravnini)

    • Male promjene u držanju prilikom hoda (npr. veća rotacija u zdjelici prema dolje, vjerojatno zbog kombinacije povećane trbušne masti, slabosti trbušnih mišića, napetih fleksornih mišića kuka; lagano povećano izvrtanje prstiju stopala prema van vjerojatno zbog smanjenja unutarnje rotacije kuka ili zbog pokušaja povećanja lateralne stabilnosti)

    U osoba s brzinom hoda <1 m /sec. rizik smrtnosti je znatno povećan.

    Starenje ima mali učinak na ritam hoda ili držanje; starije osobe hodaju uspravno osim ako ne postoji neki poremećaj (vidi tablicu).

    Neki uzroci poremećaja hoda

    Problem

    Mogući uzroci

    Neurogena klaudikacija (bol, slabost i utrnulost koja se javlja tijekom hodanja i smanjuje tijekom sjedenja)

    Lumbalna spinalna stenoza

    Teškoća u započinjanju hoda

    Frontalni ili subkortikalni poremećaji

    Izolirani poremećaj započinjanja hoda

    Parkinsonova bolest

    Nestabilnost trupa (npr. zanošenje)

    Artritis kukova ili koljena

    Poremećaj malog mozga, subkorteksa ili bazalnih ganglija

    Naginjanje prema naprijed tijekom hodanja

    Osteoporoza s kifozom

    Asimetrija koraka

    Fokalni neurološki deficit

    Bol ili slabost u jednoj nozi

    Jednostrani mišićno-koštani deficit

    Diskontinuitet koraka

    Strah od pada

    Poremećaj frontalnog režnja

    Abnormalnost duljine ili visine koraka

    Artritis

    Problemi stopala

    Moždani udar

    Abnormalnost širine koraka

    Bolesti malog mozga

    Poremećaji kuka

    Hidrocefalus normalnog tlaka

    Opća posturalna kontrola se ocjenjuje pomoću Rombergovog testa (bolesnici stoje skupljenih nogu i zatvorenih očiju). Sigurnost je na prvom mjestu; liječnik koji provodi Rombergov test mora biti u mogućnosti da spriječi bolesnikov pad. Sa starenjem, posturalna kontrola je često poremećena i posturalno njihanje (kretanje u anteroposteriornoj ravnini kada bolesnici ostaju u mirovanju i uspravnom položaju) može se povećati.

    Refleksi

    Provjeravaju se duboki tetivni refleksi. Starenje obično ima malo utjecaja na njih. Ipak, izazivanje refleksa Ahilove tetive može zahtijevati posebne tehnike (npr. ispitivanje dok bolesnik kleči sa stopalima preko ruba kreveta i sklopljenim rukama). Smanjen ili odsutan refleks, kakav je u gotovo polovice starijih bolesnika, ne mora ukazivati na patologiju, pogotovo ako je nalaz simetričan. To se događa zato što se smanjuje elastičnost tetive te usporava provodljivosti živca u dugi refleksni luk tetive. Asimetrični refleksi ahilove tetive obično ukazuju na poremećaj (npr.ishialgiju).

    Kortikalni refleksi dezinhibicije (poznati kao patološki refleksi), koji uključuju slinjenje, sisanje i palmomentalne reflekse, najčešće se javljaju u starijih bolesnika bez detektabilnog poremećaja mozga (npr,.demencija). Babinskijev refleks (odgovor plantarnog ekstenzora) u starijih bolesnika je abnormalana; upućuje na leziju gornjeg motoneuron, često uslijed spondiloze s djelomičnom kompresijom moždine.

    Osjet

    Procjena osjeta uključuje dodir (pomoću kožnog prick testa), kortikalnu senzornu funkciju, osjet temperature, propriocepcije (osjet položaja zglobova) i testiranje osjeta vibracije. Starenje ima ograničene učinke na osjete. Mnogi stariji bolesnici izvještavaju o simptomu utrnulosti, osobito u stopalima. To može biti rezultat smanjenja veličine vlakana u perifernim živcima, posebno velikim vlaknima. Ipak, bolesnike s osjećajem utrnulosti treba pregledati zbog moguće periferne neuropatije. U većine bolesnika nije moguće naći uzrok utrnulosti.

    Mnogi stariji ljudi gube osjet vibracije ispod koljena. On je izgubljen zbog skleroze manjih krvnih žila u stražnjem stupu leđne moždine. Međutim, osjet propriocepcije, za kojeg se smatra da koristi sličan put, je nepromijenjen.

    Psihološko stanje

    Pregled mentalnog stanja je vrlo važan. Bolesnicima koji su uznemireni takvim testiranjem treba objasniti da se radi o rutinskom pregledu. Ispitivač mora biri siguran da su bolesnici očuvanog sluha; deficiti koji sprečavaju da bolesnici čuju i razumiju pitanja mogu dovesti do zablude da postoji kognitivna disfunkcija. Procjena mentalnog stanja bolesnika koji imaju poremećaj govora ili jezični poremećaj (npr.mucanje, dizartrija, govorna apraksija, afazija) može biti otežana.

    Osjećaj orjentacije može biti uredan kod mnogih bolesnika s demencijom ili drugih kognitivnim poremećajima. Dakle, procjena može zahtijevati pitanja koja identificiraju poremećaje u spoznaji, prosudbi, računanju, govoru, jeziku, djelovanju, izvršnoj funkciji ili pamćenju, kao i orjentaciji. Poremećaji u tim područjima ne mogu se pripisati isključivo uznapredovaloj dobi, te ako su dijagnosticirani, potrebna je daljnja procjena, uključujući i formalni test mentalnog stanja.

    Sa starenjem, usporava se obrada informacija i prisjećanje podataka. Uz dodatno vrijeme i i ohrabrenje, bolesnici obave takve zadatke na zadovoljavajući način (osim ako ne postoji neurološki poremećaj).

    Nutritivni status

    Starenjem se mijenja interpretacija mnogih mjerenja koja odražavaju nutritivni mlađih ljudi. Npr., starenje može utjecati na visinu osobe. Promjene u tjelesnoj masi mogu odražavati promjene u prehrani, ravnoteži tekućine ili oboje. Udio mišićne mase i masnog tkiva u organizmu se mijenja. Unatoč tim promjenama vezanim uz dob, indeks tjelesne mase (ITM) je još uvijek koristan u starijih bolesnika, iako neadekvatno procjenjuje pretilost. Umjesto toga se koristi opseg struka te omjer struka i bokova. Rizici zbog pretilosti su povećani ako je opseg struka > 102 cm (> 40 inča) u muškaraca I > 88 cm (> 35 inča) u žena, ili ako je omjer struka u odnosu na kukove > 0,9 kod muškaraca I > 0,85 kod žena.

    Ako se utvrde nepravilnosti u nutritivnoj anamnezi (npr. gubitak tjelesne mase, postavljena sumnja u nedostatak esencijalnih hranjivih tvari) ili ITM-u, potrebna je temeljita nutritivna procjena, uključujući i laboratorijska mjerenja.

    Ključne točke

    • Vrijedne informacije o funkcioniranju bolesnika mogu se dobiti promatranjem.

    • Fizikalni pregled treba uključiti sve sustave, posebno mentalni status, što može zahtijevati dva susreta.

    Sveobuhvatna gerijatrijska procjena

    Sveobuhvatna gerijatrijska procjena je multidimenzionalni proces osmišljen u svrhu procjene funkcionalne sposobnosti, zdravlja (fizičkog, kognitivnog i mentalnog) i društvenog okruženja starijih osoba.

    Sveobuhvatna gerijatrijska procjena specifično i temeljito procjenjuje funkcionalne i kognitivne sposobnosti, društvenu podršku, financijsko stanje i okolišne čimbenike, kao i fizičko i mentalno zdravlje. U idealnom slučaju, sistematski pregled starijih bolesnika uključuje mnoge aspekte sveobuhvatne gerijatrijske procjene, što čini ta dva pristupa vrlo sličnima. Rezultati procjene su povezani sa individualno prilagođenim intervencijama (npr. rehabilitacijom, obrazovanjem, savjetovanjem, uslugama asistencije).

    Troškovi gerijatrijske procjene ograničavaju njenu primjenu. Stoga se ova procjena treba provoditi uglavnom kod visokorizičnih starijih bolesnika, kao što su krhki ili kronični bolesnici (npr. identificirani putem mailom poslatih zdravstvenih upitnika ili putem razgovora u kući i drugih mjesta susreta). Članovi obitelji također mogu zatražiti upućivanje na gerijatrijsku procjenu.

    Procjena može imati sljedeće prednosti:

    • Poboljšana zdravstvena skrb i klinički ishodi

    • Veća dijagnostička točnost

    • Poboljšano funkcionalno i mentalno stanje

    • Smanjenje smrtnosti

    • Smanjeno korištenje domova za starije i bolnica za akutno liječenje

    • Veće zadovoljstvo zdravstvenom skrbi

    Ako su stariji bolesnici relativno zdravi, standardna medicinska procjena može biti adekvatna.

    Sveobuhvatna gerijatrijska procjena je najuspješnijia kada ju provodi gerijatrijski interdisciplinarni tim (obično je to gerijatar, medicinska sestra, socijalni radnik i farmaceut). Procjena se najčešće radi u ambulantnim uvjetima. Ipak, bolesnici s tjelesnim ili mentalnim oštećenjima i kronični bolesnici mogu zahtijevati procjenu u bolničkim uvjetima.

    Instrumenti gerijatrijske procjene

    Područje primjene

    Stavke

    Sposobnost svakodnevnog funkcioniranja

    Stupanj teškoća pri hranjenju, oblačenju, kupanju, trasnsferu između kreveta i stolice, korištenju toaleta i kontroli mokraće i stolice.

    Stupanj teškoće pri pripremi jela, obavljanju kućanskih poslova, korištenju lijekova, obavljanju raznih poslova (npr.kupovine), upravljanju financijama, te korištenju telefona.

    Pomagala

    Korištenje osobnih pomagala (npr. štapa, hodalice, invalidskih kolica, kisika)

    Uporaba namještajnih pomagala (npr. rukohvata, tuš stolice, bolničkog kreveta)

    Njegovatelji

    Korištenje plaćenih njegovatelja (npr. medicinske sestre, pomoćnih djelatnika)

    Korištenje neplaćenih njegovatelja (npr. članova obitelji, prijatelja, volontera)

    Lijekovi

    Naziv korištenih lijekova propisanih na recept

    Naziv korištenih lijekova bez recepta

    Prehrana

    Tjelesna visina, masa

    Stabilnost tjelesne mase (npr. da li je bolesnik nenamjerno izgubio 4,5 kg [10 lb] u proteklih 6 mjeseci)

    Preventivne mjere

    Redovita mjerenja krvnog tlaka, test na okultno krvarenje u stolici, sigmoidoskopija ili kolonoskopija cijepljenje (gripa, pneumokok, tetanus), određivanje razine TSH i stomatološke usluge

    Unos kalcija i vitamina D

    Redovitost vježbanja

    Upotreba detektora dima

    Kognicija

    Sposobnost zapamćivanja tri objekta nakon 1 minute te crtanja lica sata (mini-cog)

    Emocija

    Osjećaji tuge, depresije ili beznađa

    Nedostatak interesa ili zadovoljstva u radu

    Smjernice za budućnost

    Posjedovanje oporuke

    Važeće pravne upute vezane uz provođenje zdravstvene skrbi

    Zlouporaba droga / neispravno korištenje

    Konzumacija alkoholnih pića

    Korištenje cigareta

    Prekomjerna upotreba lijekova na recept ili bez recepta

    Hod i ravnoteža

    Broj padova u posljednjih 6 mjeseci

    Vrijeme potrebno za podizanje sa stolice, hod od 3,05 m (10 stopa), okret, povratak i sjedanje

    Doseg maksimalnog dohvata ruku u stojećem stavu

    Održani osjeti

    Sposobnost da se ponove tri broja koja su prišapnuta 0,61 m (2 stope) iza glave

    Sposobnost čitanja Snellenovih tablica na 20/40 ili bolje (s korektivnim lećama, ako je potrebno)

    Gornji ekstremiteti

    Sposobnost da se sklope ruke iza glave i leđa

    Domene procjene

    Glavne domene koje se procjenjuju su:

    Standardizirani instrumenti omugućavaju pouzdanost i učinkovitost procjene ovih domena. (vidi tablicu). Također olakšavaju prenošenje kliničkih informacija među zdrvastvenim radnicima i monitoriranje promjena bolesnikovog stanja tijekom vremena.

    Gerijatrijska Skala Depresije (kratki oblik)

    Pitanje

    Odgovor

    Adaptirano iz Sheikh JI, Yesavage JA: Geriatric depression scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. In Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention edited by TL Brink. Binghamton, NY, Haworth Press, 1986, pp. 165–173. © The Haworth Press, Inc. Sva prava pridržana Tiskao uz odobrenje.

    1. Jeste li u osnovi zadovoljni svojim životom?

    Da

    Ne

    2. Jeste li prekinuli većinu vaših aktivnosti i interesa?

    Da

    Ne

    3. Smatrate li da je život prazan?

    Da

    Ne

    4. Da li Vam je često dosadno?

    Da

    Ne

    5. Da li ste većinu vremena dobrog raspoloženja ?

    Da

    Ne

    6. Bojite li se da će Vam se se nešto loše dogoditi?

    Da

    Ne

    7. Osjećate li se sretni većinu vremena?

    Da

    Ne

    8. Da li se često osjećate bespomoćni?

    Da

    Ne

    9. Da li radije ostajete kod kuće nego da izađete van i radite nešto novo?

    Da

    Ne

    10. Osjećate li da imate više problema s memorijom od većine ljudi?

    Da

    Ne

    11. Mislite li da je divno biti živ sada?

    Da

    Ne

    12. Osjećate li se prilično bezvrijedno u stanju kakvom ste sada?

    Da

    Ne

    13. Da li se osjećate puni energije?

    Da

    Ne

    14. Da li imate osjećaj da je Vaša situacija beznadna?

    Da

    Ne

    15. Da li mislite li je većini ljudi bolje nego što je Vama?

    Da

    Ne

    Broj bodova: Jedan bod za "Ne" kao odgovor na pitanja broj 1, 5, 7, 11, 13.

    Jedan bod za "Da" kao odgovor na ostala pitanja.

    • Normalno = 3 ± 2

    • Blago depresivni = 7 ± 3

    • Vrlo depresivni = 12 ± 2

    > 5 bodova upućuje na depresiju i zahtijeva naknadnu procjenu.

    ≥ 10 bodova gotovo uvijek upućuje na depresiju.
    Politika privatnosti