Kriptosporidioza je infekcija uzrokovana protozoom Cryptosporidium. Prvi simptom je vodenasti proljev, a čest je praćen i drugim gastrointestinalnim simptomima. U imunokompetentnih bolesnika infekcija je u pravilu samolimitirajuća, ali u oboljelih od AIDS–a može biti trajna i teška. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem uzročnika ili njegovih antigena u stolici. Nitazoksanid je lijek izbora u imunokompetentnih bolesnika. U bolesnika s AIDS-om, liječenje se temelji na kombinaciji antiretrovirusnog liječenja i suportivne terapije.

Vidi i: Pregled infekcija uzrokovanih crijevnim protozoama i mikrosporidijima

Patofiziologija

Kriptosporidioza

Kriptosporidiji su obligatne, intracelularne protozoe koje se razmnožavaju u epitelnim stanicama tankog crijeva domaćina kralješnjaka.

Nakon ingestije, oociste Cryptosporidiuma se aktiviraju u probavnom traktu oslobađaju sporozoite koji potom parazitiraju u epitelnim stanicama probavnog trakta. U tim stanicama, sporozoiti se mogu pretvoriti u trophozoite, replicirati, i stvarati oociste.

Stvaraju se dvije vrste oocista:

• ooociste debele stijenke koje se najčešće izlučuju iz domaćina

• oociste tanke stijenke koje su prvenstveno odgovorne za autoinfkeciju

Oociste debele stijenke se otpuštaju u lumen crijeva i izlučuju stolicom. Oociste debele stijenke su infektivne i mogu se prenijeti feko-oralnim putem direktno s osobe na osobu. Potrebno je malo oocista (npr. < 100) da se pojave simptomi, a time se povećava i rizik prijenosa infekcije s osobe na osobu.

Životni ciklus oociste se nastavlja kad infektivne oociste progutaju ljudi ili drugi kralješnjaci.

Životni ciklus Cryptosporidium.

Cryptosporidium se prenosi ponajviše kontaminiranom vodom (npr. pijenjem vode ili kontaktom s kontaminiranom vodom u bazenima) a povremeno i kontaminiranom hranom.

1. Sporulirane oociste zaraženi domaćin izlučuje stolicom a moguće i drugim putevima (npr. respiratornim sekretom). Oociste su infektivne kada se izluče; stoga je moguć izravni i trenutni fekalno-oralni prijenos.

2–3 (a–k). Oociste su progutae (ili eventualno udahnute) i potom ekscistiraju. Sporozoiti se oslobađaju i parazitiraju u epitelnim stanicama GI trakta ili drugih tkiva (npr. respiratornog trakta). U tim se stanicama paraziti pretvaraju u trofozoite i množe aseksualno, a zatim spolno, stvarajući mikrogamonte (muške) i makrogamonte (ženske), koje se pare i proizvode oociste. Oociste sporuliraju u zaraženom domaćinu. Nastaju dvije vrste oocista: oociste debelih stijenki, koje obično izlučuje domaćin, i oociste tankih stijenki, koje su prvenstveno uključene u autoinfekciju.

Slika ustupljena od Centers for Disease Control and Prevention Image Library.

Oociste su izrazito otporne na vanjske uvjete, npr. klor u koncentraciji koja se koristi u sustavima za pročišćavanje vode za javnu upotrebu i bazenima unatoč pridržavanju preporučene razine ostatnog klora.

Epidemiologija

Kriptosporidioza

Cryptosporidium species uzrokuje infekciju u različitih sisavaca. Cryptosporidium parvum i C. hominis (ranijeg naziva C. parvum genotip 1) odgovoran je za većinu ljudskih slučajeva kriptosporidioze. Infekcije po C. felis, C. meleagridis, C. canis, i C. muris također su prijavljeni. Gutanje čak i relativno malog broja oocita može rezultirati bolešću. Infekcija je posljedica:

• ingestije vode ili hrane kontaminirane fekalijama (često vode u javnim i stambenim bazenima, vrućim kupeljima, vodenim parkovima, jezerima ili potocima)

• direktnog prijenosa s osobe na osobu

• prijenosa životinjama

Bolest je rasprostranjena diljem svijeta. Kriptosporidioza je odgovorna za 0,6 do 7,3% dijarealnih bolesti u razvijenim zemljama, a u područjima s lošim higijenskim uvjetima postotak je i veći. U SAD-u od 2009. do 2017. bilo je 444 prijavljenih izbijanja kriptosporidioze što je rezultiralo sa 7465 slučajeva u 40 država i Portoriku. Broj prijavljenih epidemija povećavao se u prosjeku za 13% godišnje. Glavni uzroci uključuju gutanje kontaminirane vode u bazenima ili na vodenim igralištima, kontakt sa zaraženom stokom i kontakt sa zaraženim osobama u dječjim ustanovama (1). U Milwaukeeju, Wisconsin, je 1993. godine >400.000 ljudi oboljelo nakon zagađenja gradskog vodoopskrbnog sustava kanalizacijskim vodama tijekom proljetnih kiša kao posljedica neispravnosti vodenih filtera.

Djeca, putnici u strane zemlje, imunokompromitirani bolesnici i medicinsko osoblje koje njeguje bolesnike s kriptosporidiozom imaju povećani rizik za akviriranje infekcije. Opisane su i epidemije u vrtićima. Mala djeca koja koriste pelene ne bi trebala koristiti bazene zato što mala infektivna doza, protrahirano izlučivanje oocista stolicom, otpornost oocista na kloriranje i veličina oocista pogoduju prijenosu infekcije s osobe na osobu.

Teški, kronični proljev uzrokovan kriptosporidijama može se javiti u bolesnika s AIDS-om.

Literatura

• 1. Gharpure R, Perez A, Miller AD, et al: Cryptosporidiosis Outbreaks—United States, 2009-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68:568-72, 2019.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi kriptosporidioze

Inkubacija kripotsporidioze iznosi otprilike tjedan dana, a klinički manifestna bolest nastaje u >80% zaraženih osoba. Početak bolesti je obično nagao, s obilnim vodenastim stolicama, grčevima u trbuhu te, rjeđe, mučninom, manjkom apetita, vrućicom i malaksalošću. Simptomi obično traju jedan do dva tjedna, rijetko duže od mjesec dana, a potom se smiruju. Izlučivanje oocista stolicom traje i nekoliko tjedana nakon povlačenja simptoma. Asimptomatsko izlučivanje oocista je često u starije djece u zemljama u razvoju. Kriptosporidioza je također povezana s pothranjenošću djece koja žive u tim područjima.

U imunokompromitiranog domaćina, početak bolesti može biti postupan, ali proljevi su obilniji. Infekcija perzistira dok god traje osnovni imunološki poremećaj uzrokujući obilni tvrdokorni proljev do kraja života. U nekih bolesnika s AIDS-om opisan je gubitak tekućine od >5 do 10 L/dan. Gastrointestinalni sustav je najčešće mjesto infekcije u imunokompromitiranih bolesnika. Međutim, i ostali organi (npr. žučni sustav, gušterača, dišni sustav) mogu biti zahvaćeni.

Dijagnoza

Dijagnoza kriptosporidioze

• enzimski imunoeseji za fekalne antigene

• mikroskopski pregled stolice (potrebne su posebne tehnike)

Otkrivanje acidorezistentnih oocista u stolici potvrđuje dijagnozu, a uobičajene parazitološke pretrage stolice su nepouzdane. Oociste se izlučuju intermitentno stoga je potrebno analizirati više stolica. Postoji nekoliko metoda koncentriranja stolica koje povećavaju mogućnostdetekcije parazita. Oociste Cryptosporidiuma se mogu otkriti fazno–kontrastnom mikroskopijom ili bojenjem modificiranom metodom po Ziehl–Neelsenu ili Kinyounu. Imunofluorescentna mikroskopija pomoću monoklonskih fluoresceinom obilježenih protutijela ima veću osjetljivost i specifičnost.

Enzimski imunoeseji na fekalni antigen Cryptosporidiuma su osjetljiviji za otkrivanje oocista od mikroskopskog pregleda stolice.

Dostupni su osjetljivi i specifilčni DNA-bazirani testovi za detekciju i specifikaciju C. parvum i C. hominis.

Biopsijom crijeva se Cryptosporidium može verificirati unutar epitelnih stanica.

Liječenje

Liječenje kriptosporidioze

• Nitazoksanid za bolesnike koji imaju perzistentnu infekciju, a nemaju AIDS

• Antiretrovirusna terapija (ART) u bolesnika s AIDS-om; nitazoksanid može poboljšati simptome, ali ne liječi infekciju kod bolesnika s AIDS-om

U imunokompetentnih osoba kriptosporidioza je samolimitirajuća bolest. Za perzistentnu infekciju, koristi se peroralni nitazoksanid tijekom 3 dana kako slijedi:

• od 1. do 3. godine: 100 mg dvaput dnevno

• od. 4. do 11. godine: 200 mg dvaput dnevno

• ≥12 godina: 500 mg dvaput dnevno

Nijedan lijek nije se pokazao učinkovit u imunosuprimiranih pacijenata. U bolesnika s AIDS-om, oporavak imunološkog sustava antiretrovirusnim liječenjem je ključan. Visoke doze nitazoksanida (500 do 1000 mg dvaput dnevno) tijekom 14 dana učinkovite su u odraslih osoba s brojem CD4>50/ul. Paromomicinom ili kombinacijom paromomicina i azitromicina može se pokušati smanjiti proljev i neposlušnu malapsorpciju antimikrobnih lijekova, koji se mogu pojaviti kod kronične kriptosporidioze (1).

U imunokompromitiranih bolesnika su indicirane potporne mjere, oralna i parenteralna rehidracija i hiperalimentacija.

Literatura

• 1. Pantenburg B, Cabada MM, White AC Jr: Treatment of cryptosporidiosis. Expert Rev Anti Infect Ther 7(4):385-91, 2009. doi: 10.1586/eri.09.24

Prevencija

Prevencija kriptosporidioze

Prevencija kriptosporidioze zahtijeva

• odgovarajući tretman javne vodoopskrbe

• higijensku pripremu hrane

• cjepiva za međunarodna putovanja

• odgovarajuću feko-oralnu higijenu

• Temeljito pranje ruku nakon kontakta s izmetom ljudi i životinja

• Ne gutati vodu kada plivate u jezerima, rijekama, potocima, oceanu, bazenima i vrućim kadama

• Prakticiranje nerizičnih spolnih odnosa

• Najčešća je u tropskim i suptropskim područjima sa slabim higijenskim uvjetima.

Specifične preporuke za širu javnost i osobe s oslabljenim imunitetom zbog AIDS-a ili drugih uzroka dostupne su na Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Stolice bolesnika s kriptosporidiozom su vrlo infektivno stoga pri rukovanju stolicom treba primijeniti stroga higijenska pravila. Postoje posebne biosigurnosne smjernice za rukovanje s kliničkim uzorcima. Zagrijavanje vode do kipuće tijekom jedne minute (3 min na visinama >2000 m [6562 ft]) je najpouzdaniji način dekontaminacije. Samo filteri s veličinom pora ≤ 1 μm (specificirani kao "apsolutni 1 mikron" ili certificirano prema NSF International Standard br 53 ili broj 58) uklanjaju ciste Cryptosporidiuma.

Ključne točke

• fekalno izlučivanje oocista traje nekoliko tjedana nakon prestanka simptoma, infektivna doza je mala, a oociste je teško ukloniti konvencionalnim filtriranjem i kloriranjem vode stoga se kriptosporidioza lako prenosi.

• obilan, vodeni proljev uz grčeve najčešće je samo-ograničavajući, ali može biti težak i dugotrajan u bolesnika s AIDS-om.

• dijagnoza se postavlja enzimskim imunoesejem na fekalni antigen Cryptosporidiuma i mikroskopskim pregledom stolice. mikroskopski pregled stolice je manje precizan i zahtijeva specijalizirane tehnike (npr. fazno-kontrastni mikroskop, posebna bojanja).

• u slučaju perzistencije simptoma kod bolesnika koji nemaju AIDS koristi se nitazoksanid.

• pacijente s AIDS-om treba liječiti ART-om i visokim dozama nitazoksanida. Simptomi se mogu ublažiti kad se imunološki sustav oporavi uz ART.

• Nitazoksanid može poboljšati simptome, ali ne liječi infekciju kod osoba s AIDS-om.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• US Department of Health and Human Services: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Cryptosporidium Prevention & Control: Includes recommendations intended to help prevent and control cryptosporidiosis in the general public