Hipoglikemija ili niska razina glukoze u plazmi može rezultirati stimulacijom simpatičkog živčanog sustava i disfunkcijom središnjeg živčanog sustava. U bolesnika s dijabetesom koji uzimaju inzulin ili antihiperglikemijsku terapiju, hipoglikemija je česta i definirana je kao razina glukoze ≤ 70 mg/dL. Nasuprot tome, hipoglikemija koja nije povezana s egzogenom terapijom inzulinom neuobičajen je klinički sindrom uzrokovan različitim poremećajima ili lijekovima. to. Dijagnoza se postavlja analizom krvi u vrijeme simptoma ili prigodom gladovanja tijekom 72 h. Liječenje se sastoji od nadoknade glukoze i suzbijanja uzročnog poremećaja.
Najčešće je simptomatska hipoglikemija komplikacija medikamentoznog liječenja dijabetesa s oralnim antihiperglikemicima (sulfonilureje) i inzulin.
Simptomatska hipoglikemija nevezana uz liječenje DM je dosta rijetka, dijelom i zato jer organizam raspolaže moćnim mehanizmima kontraregulacije koji kompenzira niske razine glukoze. Razine glukagona i adrenalina rastu kao odgovor na akutnu hipoglikemiju i čine prvu liniju obrane. Razine kortizola i hormona rasta se također akutno povećavaju i bitni su za oporavak od prolongiranih hipoglikemija. Prag otpuštanja ovih hormona većinom je iznad praga simptoma hipoglikemije. Ovdje se ne raspravlja o nasljednim ili kongenitalnim sindromima koji uzrokuju hipoglikemiju u dojenčadi i djetinjstvu.
Etiologija
Etiologija hipoglikemije
Hipoglikemija u bolesnika bez dijabetesa je rijetka. Može se pojaviti natašte i/ili nakon obroka i može se klasificirati kao posredovano inzulinom ili neposredovano inzulinom.
Korisna praktična klasifikacija se temelji na kliničkom statusu: javlja li se hipoglikemija kod pacijenata koji se čine zdravi ili bolesni.
U odraslih osoba dobrog izgleda bez dijabetesa, diferencijalna dijagnoza uključuje inzulin-posredovane i ne-inzulin– posredovane poremećaje.
Inzulinom posredovani:
Egzogeni inzulin
Inzulinski sekretagog (sulfonilureje).
Inzulinom
Sindrom neinzulinomske pankreatogene hipoglikemije (NIPHS)
Hipoglikemija poslije barijatrijske operacije
Inzulin autoimuna hipoglikemija
Inzulinom je rijedak neuroendokrini tumor beta stanica koje proizvode inzulin. Tipično radi hipoglikemiju natašte iako se postprandijalna hipoglikemija može također javiti. Hipoglikemija nakon barijatrijskog kirurškog zahvata je hiperinzulinemijska hipoglikemija koja se ponekad razvija godinama nakon barijatrijske operacije (osobito roux-en-Y želučane premosnice). Rijetka je, ali prava učestalost nije poznata, a patološki uzorci pokazuju nesidioblastozu (hipertrofiju beta stanica gušterače). Hipoglikemija je tipično postprandijalna. NIPHS je rijetko stanje u kojem pacijenti imaju hiperinzulinemičku hipoglikemiju s negativnim lokalizirajućim slikovnim studijama i bez povijesti barijatrijske kirurgije. Hipoglikemija je obično postprandijalna, a kirurški uzorci pokazuju značajke nesidioblastoze.
Inzulinska autoimuna hipoglikemija stanje je koje se najčešće javlja u bolesnika s drugim autoimunim stanjima kao što je sistemski eritematozni lupus. Autoantitijela se vežu za inzulin ili receptor i disociraju. Inzulin postaje dostupan za vezanje na receptor nakon odvajanja od antitijela i radi hipoglikemiju. Liječenje je kortikosteroidima ili drugim imunosupresivnim lijekovima.
Ne-inzulin– posredovani uzroci uključuju
Adrenalna insuficijencija
Upotreba drugih lijekova osim inzulin ili sulfonilureja (npr. kinin, gatifloksicin, pentamidin, alkohol)
Kod oboljelih diferencijalna dijagnoza također uključuje inzulin-posredovane i ne-inzulin– posredovane poremećaje.
Inzulin-posredovani poremećaji
Ne inzulin–eposredovani poremećaji
U bolesnih, hospitaliziranih pacijenata, spontana hipoglikemija koja nije uzrokovana lijekovima nagovještava lošu prognozu i može se pojaviti kada se loša prehrana kombinira s uznapredovalim zatajenjem organa (osobito zatajenjem jetre, bubrega ili srca) i/ili sepsom. Hipoglikemija tumora neotočićnih stanica je rijetko stanje uzrokovano proizvodnjom velikih količina aberantnih oblika inzulin faktor rasta 2 (IGF-2) tumorom. Aberantni oblik IGF-2 veže se za inzulinski receptor i uzrokuje hipoglikemiju. Do razvoja hipoglikemije tumor je obično uznapredovao.
Pseudohipoglikemija se javlja prigodom odgađanja obrade uzoraka krvi pa stanice poput eritrocita i leukocita (osobito ako im je broj uvećan, npr. u leukemiji ili policitemiji) troše glukozu. Loša cirkulacija prstiju također može uzrokovati pogrešno niske vrijednosti glukoze izmjerene glukometrom.
Vještačka hipoglikemija je prava hipoglikemija inducirana davanjem inzulina ili sulfonilureja.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hipoglikemije
Autonomni odgovor na hipoglikemiju uzrokuje znojenje, mučninu, toplinu, anksioznost, drhtanje, palpitacije, moguće osjećaj gladi i parestezije. Moždani nedostatak glukoze prezentira se glavoboljom, dvoslikama ili zamućenim vidom, smetenošću,agitacijom, epi napadajima i komom. U starijih pacijenata hipoglikemija može uzrokovati simptome nalik na moždani udar kao afazija ili hemipareza i vjerojatnije precipitirati moždani udar, infarkt miokarda i iznenadnu smrt.
Dugogodišnji dijabetičari tipa 1 često nisu svjesni hipoglikemija jer su im ugašeni autonomni simptomi (nijema hipoglikemija).
U kontroliranim uvjetima autonomni simptomi se počinju javljati pri razinama glukoze oko 3,3 mmol/L (60 mg/dl), ili niže dok je prag moždanih simptoma oko 2,8 mmol/L (50 mg/dl). Međutim, simptomi koji ukazuju na hipoglikemiju daleko su češći od samog poremećaja. Ljudi s navedenim razinama glikemije mogu nemati simptome, dok ljudi s navedenim simptomima mogu imati uredne koncentracije glukoze u plazmi.
Dijagnoza
Dijagnoza hipoglikemije
U bolesnika s dijabetesom koji uzimaju inzulin ili antihiperglikemijske lijekove, razina glukoze u krvi < 70 mg/dL (3,8 mmol/L) u korelaciji s kliničkim nalazima u skladu je s hipoglikemijom.
Ozbiljnost hipoglikemije u bolesnika s dijabetesom temelji se na razini glukoze u krvi i potrebi za pomoći
Razina 1 (blaga) hipoglikemija: glukoza u krvi < 70 mg/dL (< 3.8 mmol/L) ali ≥ 54 mg/dL (≥ 3 mmol/L)
Razina 2 (umjerena) hipoglikemija: glukoza u krvi < 54 mg/dL
Razina 3 (teška) hipoglikemija: hipoglikemija koja zahtijeva pomoć druge osobe zbog promjene mentalnog ili fizičkog statusa
U bolesnika koji ne liječe dijabetes, dijagnoza hipoglikemijskog poremećaja zahtijeva potvrdu Whippleovog trijasa ili potvrdu niske razine glukoze u krvi tijekom gladovanja. Whippleova trijada uključuje
Ako je liječnik prisutan kada se pojave simptomi, treba poslati krv na testiranje glukoze u epruvetu koja sadrži glikolitički inhibitor. Ako je glukoza normalna, hipoglikemija je isključena i treba razmotriti druge uzroke simptoma. Ako je glukoza abnormalno niska, a uzrok se ne može identificirati iz anamneze (npr. lijekovi, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, teška pothranjenost, zatajenje organa ili sepsa), serumski inzulin, inzulinska protutijela i sulfonilureju treba provjeriti. C-peptid, i proinzulin mjereni iz iste tube mogu razlikovati inzulin-posredovane od ne–inzulin-posredovanih i vještačke od fizioloških hipoglikemija i smanjiti potrebu za dalnjim testiranjem.
U praksi se međutim liječnik rijetko nalazi uz bolesnika u vrijeme karakterističnih simptoma. Kućni glukometri su nepouzdani u kvantificiranju hipoglikemije i nema jasnih granica HbA1c koje bi mogle razlikovati dugotrajnu hipoglikemiju od euglikemije. Dakle, potreba za detaljnijim dijagnostičkim testiranjem temelji se na vjerojatnosti da postoji poremećaj koji može uzrokovati hipoglikemiju uzevši u obzir pacijentovu kliničku prezentaciju i prateće bolesti.
Kako bi se napravila razlika između hipoglikemije posredovane inzulinom i one koja nije posredovana inzulinom te kako bi se odredila etiologija hipoglikemije, može biti potrebno gladovanje od 48 ili 72 sata.
Gladovanje od 72-h se obavlja u kontroliranim uvjetima i standard je za dijagnozu. Međutim, u gotovo svih bolesnika s hipoglikemijskim poremećajem, 48 h gladovanja je primjereno za otkrivanje hipoglikemije i punih 72 sata gladovanja nije nužno. Pacijenti piju samo pića bez kalorija i kafefina te se glukoze u plazmi mjere na početku, svaki put kada se javljaju simptomi i svakih 4 do 6 sati, ili svaki od 1 do 2 sata ako glukoza padne ispod 70 mg / dl (3.8 mmol / L).
Serumski inzulin, C-peptid i proinzulin treba mjeriti kada je istodobna glukoza u plazmi < 55 mg/dL kako bi se razlikovala endogena od egzogene (lažne) hipoglikemije. Post se prekida nakon 72 sati, ako pacijent nije doživio nikakve simptome i glukoza je ostala normalna, ranije ako se glukoza smanjila na ≤ 45 mg / dL (≤ 2,5 mmol / L) u prisustvu hipoglikemijskih simptoma.
Mjerenja na kraju gladovanja uključuju beta hidroksibutirat ( koji bi trebao biti nizak ako je uzrok inzulinom), sulfonilureje kako bi se detektirala lijekom inducirana hipoglikemija, i glukoza u plazmi nakon glukagonske injekcije kako bi se detektirao porast karakterističan za inzulinom. Osjetljivost, specifičnost i prediktivna vrijednost ovakvog ispitivanja nisu objavljene.
Ne postoji definitivna donja granica koja bi jasno izdvojila patološku hipoglikemiju tijekom monitoriranog gladovanja. Žene imaju natašte nižu glikemiju od muškaraca, a mogu nemati simptome ni uz glikemije od 2.8 mmol/L (50 mg/ dl). Ako se u 48 d 72 h ne javi simptomatska hipoglikemija, ispitanik se još podvrgava napornoj tjelovježbi kroz nekih 30 min. Ukoliko se ni tada ne javi hipoglikemija, inzulinom se može isključiti i daljnja obrada u pravilu nije indicirana.
U bolesnika s postprandijalnom hiperglikemijom može se učiniti mjerenje glukoze glukometrom s laboratorijskim testiranjem nakon što pojede trigerirajuću hranu.
Liječenje
Liječenje hipoglikemija
Liječenje bolesnika koji uzimaju antihiperglikemijske lijekove
Neposredno liječenje hipoglikemija uključuje davanje glukoze. Osobe s rizikom od hipoglikemije trebaju imati glukagon ili dasiglukagon kod kuće i drugdje, a članove kućanstva i druge osobe od povjerenja treba uputiti u postupanje u hitnim slučajevima hipoglikemije.
U bolesnika liječenih lijekovima za snižavanje glukoze (inzulin ili sulfonilureje), razina glukoze u plazmi < 70 mg/dL (< 3,8 mmol/L) smatra se hipoglikemijom i treba je liječiti kako bi se izbjeglo daljnje smanjenje glukoze u krvi i posljedice hipoglikemije.
Pacijenti u mogućnosti jesti ili piti mogu piti sokove, zašećerenu vodu ili otopinu glukoze; jesti bombone ili drugu hrane; ili žvakati tablete glukoze kad se pojave simptomi.
Za liječenje hipoglikemije treba se pridržavati pravila 15s. U pravilu treba unijeti 15 g glukoze ili saharoze. Pacijenti bi trebali provjeriti razinu glukoze u 15 min nakon gutanja glukoze ili saharoze i uzeti dodatnih 15 g ako njihova razina glukoze nije > 80 mg / dl (4.4 mmol / L). Nakon što se razina glukoze popravi na > 80 mg/dL, može se uzeti međuobrok koji sadrži složene ugljikohidrate i proteine kako bi se spriječio ponovni pad razine glukoze.
Odrasli i djeca koja ne mogu jesti ili piti mogu dobiti glukagon od 0,5 mg (< 25 kg tjelesne težine) ili 1 mg (≥ 25 kg) supkutano ili intramuskularno. Glukagon sprej za nos, 3 mg ili supkutani dasiglukagon, 0,6 mg supkutano (dostupan u autoinjektoru) također se može koristiti.
Dojenčadi i maloj djeci se daje 10% otopina glukoze, 2–3 ml/kg kao IV bolus za liječenje hipoglikemije u bolnici. Odrasli ili starija djeca mogu se liječiti 50% dekstrozom od 50 do 100 ml IV bolusa, sa ili bez kontinuirane infuzije 5 do 10% otopine dekstroze koja je dovoljna za povlačenje simptoma.
Učinkovitost glukagona ovisi o veličini zaliha glikogena u jetri; glukagon ima mali učinak na glukozu u plazmi kod pacijenata koji su bili natašte ili koji imaju hipoglikemiju dulje vrijeme.
Hiperglikemija može slijediti hipoglikemiju bil ozato jer je pojedeno previše šećera ili zato jer jehipoglikemija uzrokovala porast kontraregulatornih hormona (glukagon, epinefrin, kortizol, hormon rasta).
Liječenje bolesnika koji ne uzimaju antihiperglikemijske lijekove
Hipoglikemiju u bolesnika koji ne uzimaju inzulin ili sulfonilureju također treba korigirati oralnim unosom šećera, IV dekstroze ili glukagona. Treba liječiti uzrok hipoglikemije. Tumore otoka i neotočne tumore treba prvo lokalizirati, a potom odstraniti enukleacijom ili parcijalnom pankreatektomijom; oko 6% se vrati unutar 10 godina Diazoksid ili oktreotid mogu kontrolirati simptome do kirurškog zahvata ili stalno ako pacijent odbija ili ne može pristupiti operaciji.
Ako se ne nađe otočni tumor NIPH je najčešće dijagnoza isključivanja. Korišteni su diazoksid ili oktreotid, a u refraktornim slučajevima može biti potrebna djelomična pankreatektomija.
Bolesnici s hipoglikemijom nakon želučane premosnice ponekad se mogu liječiti čestim obrocima s niskim udjelom ugljikohidrata, ali mogu biti potrebni drugi tretmani poput akarboze ili diazoksida.
Lijekovi koji uzrokuju hipoglikemiju, uključujući alkohol, moraju se prekinuti.
Liječenje nasljednih i endokrinih poremećaja, zatajenja jetre, zatajenja bubrega, zatajenja srca, sepse, i šoka opisani su drugdje.
Ključne točke
U bolesnika koji liječe dijabetes lijekovima hipoglikemija je razina glukoze u plazmi < 70 mg/dL.
Većina hipoglikemija je uzrokovana lijekovima za liječenja dijabetesa (uključujući tajnovito korištenje); inzulin-lučeći tumori su rijetki uzroci
Za dijagnozu hipoglikemije koja nije zbog terapije dijabetesa zahtijeva da je je razina glukoze u plazmi niska (< 55 mg / dl [< 3 mmol / L]) plus prateći hipoglikemijski simptomi koji se povlače po administraciji dekstroze.
Ako etiologija nije jasna, treba napraviti 48-ili 72-satno gladovanje uz mjerenje glukoze u plazmi u pravilnim razmacima i kad god se pojavljuju simptomi.
Mjeri serumski inzulin, C-peptid, i proinzulin za vrijeme hipoglikemije da bi razlikovali endogenu od egzogene hipoglikemije.
Liječiti bolesnike s hipoglikemijom zbog inzulina ili antihiperglikemijskih lijekova s oralnom ili parenteralnom glukozom i glukagonom, ovisno o kliničkoj težini.
U bolesnika s hipoglikemijom koja nije posljedica inzulina ili drugih antihiperglikemijskih lijekova, dajte glukozu i glukagon i liječite temeljni uzrok.