Infektivni endokarditis

    Autor: Guy P. Armstrong, MD
    Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
    Prijevod: dr. sc. Marin Pavlov dr. med.

    Infektivni endokarditis je upala endokarda, najčešće bakterijske (streptokoki i stafilokoki) ili gljivične etiologije. Endokarditis uzrokuje vrućicu, srčane šumove, petehije na koži, anemiju, emboliju i endokardne vegetacije. Vegetacije mogu dovesti do loše koaptacije ili opstrukcije zalistaka, apscesa miokarda ili mikotične aneurizme. Dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnog mikroorganizma iz krvi te ehokardiografijom. Liječi se dugotrajnom primjenom antibiotika, a katkad i kirurškim zahvatom.

    Endokarditis se obično odnosi na infekcije endokarda (tj. infektivni endokarditis). Pojam također može uključivati neinfektivni endokarditis, u kojem se sterilni trombocitni i fibrinski ugrušci stvaraju na srčanim zaliscima i susjednom endokardu. Neinfektivni endokarditis katkad dovodi do infektivnog endokarditisa. Oba mogu dovesti do embolizacije i oštećenja srčane funkcije.

    Dijagnoza infektivnog endokarditisa obično se temelji na skupu kliničkih nalaza, a ne na rezultatu jedne pretrage.

    Endokarditis se može javiti u bilo kojoj dobi. Muškarci obolijevaju dva puta češće od žena. Incidencija infekcije i mortalitet povećavaju se sa starošću. Intravenski ovisnici, imunokompromitirani bolesnici te bolesnici s umjetnim srčanim zaliscima i drugim intrakardijalnim uređajima izloženi su najvećem riziku. Povećan rizik postoji i u bolesnika sa stalnim intravaskularnim kateterima.

    Pregled infektivnog i neinfektivnog endokarditisa

    Endokarditis (infektivni, Libman-Sacks) (https://www.youtube.com/watch?v=kW-85yk0ErQ) autora Osmosis (https://open.osmosis.org/) licenciran je pod licencijom CC-BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).

    Etiologija

    Etiologija infektivnog endokarditisa

    Zdravo srce relativno je otporno na infekciju. Bakterije i gljivice ne prianjaju lako za površinu endokarda, a stalni protok krvi sprječava njihovo naseljavanje na endokardne strukture. Za razvoj endokarditisa potrebna su dva čimbenika:

    • predisponirajuća abnormalnost endokarda

    • mikroorganizmi u krvi (bakterijemija)

    Masivna bakterijemija ili osobito virulentni mikroorganizmi (npr. Staphylococcus aureus) mogu uzrokovati endokarditis morfološki urednih zalistaka.

    Endokardni čimbenici

    Endokarditis najčešće zahvaća srčane zaliske. Glavni predisponirajući čimbenici su prirođene srčane greške, reumatska bolest zalistaka, bikuspidalni aortni zalistak, kalcificirani aortni zalistak, prolaps mitralnog zaliska, hipertrofična kardiomiopatija i prethodni endokarditis. Umjetni zalisci i drugi intrakardijalni uređaji predstavljaju osobit rizik. Katkad sijela infekcije mogu biti muralni trombi, defekt ventrikulskog septuma i otvoreni ductus arteriosus. Sterilna fibrinsko-trombocitna vegetacija predstavlja polazište infekcije, a nastaje pri oštećenju endotelnih stanica, koje potom otpuštaju tkivni čimbenik.

    Infektivni endokarditis najčešće nastaje na lijevoj strani srca (mitralni ili aortni zalistak). Oko 10 do 20% endokarditisa je desnostrano (trikuspidalni ili plućni zalistak). Intravenski ovisnici imaju znatno veću incidenciju desnostranog endokarditisa (30 do 70%).

    Mikroorganizmi

    Mikroorganizmi koji uzrokuju endokarditis mogu potjecati iz udaljenih žarišta infekcije (npr. apscesi na koži, upaljene ili inficirane desni, infekcija mokraćnog sustava) ili mogu imati očita ulazna mjesta, kao u slučaju centralnih venskih katetera ili mjesta injiciranja lijeka ili droge. Gotovo svaki implantirani strani materijal (npr. ventrikulski ili peritonealni šantovi, proteze i naprave) nosi rizik od bakterijske kolonizacije, čime postaje izvor bakterijemije i posljedično endokarditisa. Endokarditis također može nastati zbog asimptomatske bakterijemije, koja se u pravilu događa tijekom invazivnih stomatoloških, internističkih ili kirurških postupaka. Čak i pranje zubi i žvakanje u bolesnika s gingivitisom mogu izazvati bakterijemiju, obično viridans streptokokima.

    Mikroorganizmi koji uzrokuju infekciju razlikuju se ovisno o sijelu infekcije, izvoru bakterijemije i rizičnim čimbenicima domaćina (npr. intravenska uporaba droga), no ukupno gledano, streptokoki i Staphylococcus aureus uzrokuju 80 do 90% slučajeva. Enterokoki, gram-negativni bacili, HACEK mikroorganizmi (Haemophilus vrste, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i Kingella kingae) i gljivice uzrokuju većinu ostalih. Učestalost stafilokoknog i enterokoknog endokarditisa raste, a streptokoknog se smanjuje.

    Bolest se razvija kroz 3 faze:

    • bakterijemija: mikroorganizmi su prisutni u krvi

    • adhezija: mikroorganizam se veže na abnormalni ili oštećeni endotel preko površinskih adhezina

    • kolonizacija: proliferacija mikroorganizma zajedno s upalom, što dovodi do zrele vegetacije

    Mnogi uzročnici proizvode polisaharidne biofilmove koji ih štite od imunološkog obrambenog sustava domaćina i sprječavaju prodiranje antibiotika.

    Patofiziologija

    Patofiziologija infektivnog endokarditisa

    Endokarditis ima lokalne i sistemske posljedice.

    Lokalne posljedice

    Lokalne posljedice infektivnog endokarditisa uključuju

    • stvaranje apscesa miokarda uz razaranje tkiva, katkad s poremećajima provođenja (obično kada je apsces smješten nisko u septumu)

    • nagao razvoj teške insuficijencije zalistaka, što uzrokuje zatajenje srca i smrt (obično kod lezija mitralnog i aortnog zaliska)

    • aortitis, koji može nastati kontinuiranim širenjem infekcije

    Infekcije umjetnih zalistaka često progrediraju u apscese prstena zaliska, opstrukciju zaliska vegetacijama, apscese u miokardu te mikotične aneurizme, koje se očituju opstrukcijom zaliska, popuštanjem šavova i poremećajima provođenja.

    Sistemske posljedice

    Sistemske posljedice endokarditisa primarno su posljedica sljedećeg:

    • embolizacije zaraženog materijala sa srčanog zaliska

    • imunološki posredovanih pojava (ponajprije u kroničnoj infekciji)

    Lezije smještene na desnoj strani srca tipično uzrokuju septičke plućne embolije, koje mogu završiti infarktom ili upalom pluća i empijemom. Lezije na lijevoj strani srca mogu embolizirati u bilo koji organ, osobito u bubrege, slezenu i središnji živčani sustav. Mikotične aneurizme mogu se razviti u bilo kojoj većoj arteriji. Česte su retinalne i kožne embolizacije. Difuzni glomerulonefritis može nastati zbog odlaganja imunih kompleksa.

    Klasifikacija

    Klasifikacija infektivnog endokarditisa

    Infektivni endokarditis može imati indolentan, subakutan tijek ili akutan, fulminantan tijek s velikim potencijalom za brz razvoj zatajenja srca.

    Subakutni bakterijski endokarditis (SBE), premda agresivan, obično se razvija neprimjetno i napreduje polako (tjednima ili mjesecima). Često se ne može naći izvor ni ulazno mjesto infekcije. SBE najčešće uzrokuju streptokoki (osobito viridans, mikroaerofilni, anaerobni i neenterokokni streptokoki skupine D te enterokoki), a rjeđe S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (ranije Streptococcus defectivus), vrste Granulicatella i zahtjevne vrste Haemophilus (engl. fastidious). SBE često nastaje na promijenjenim zaliscima nakon asimptomatske bakterijemije zbog periodontalne, gastrointestinalne ili genitourinarne infekcije.

    Akutni bakterijski endokarditis (ABE) obično nastaje iznenadno i napreduje brzo, tijekom nekoliko dana. Izvor infekcije ili ulazno mjesto infekcije obično su jasni. Ako je uzročnik osobito virulentan ili je izloženost bakterijama obilna, ABE može zahvatiti i zdrave zaliske. Najčešće ga uzrokuju S. aureus, hemolitički streptokok skupine A, pneumokok ili gonokok.

    Endokarditis umjetnih zalistaka (PVE) razvija se u 2 do 3% bolesnika unutar 1 godine nakon zamjene zaliska i u 0,5% godišnje nakon toga. Češći je nakon zamjene aortnog nego mitralnog zaliska, a podjednako zahvaća mehaničke i biološke zaliske. Infekcije koje se razviju rano nakon kirurškog zahvata (< 2 mjeseca) najčešće su posljedica intraoperativne kontaminacije bakterijama rezistentnima na antibiotike (npr. S. epidermidis, difteroidi, koliformni bacili) ili gljivicama (npr. vrste Candida, vrste Aspergillus). Infekcije s kasnim početkom uglavnom su uzrokovane kontaminacijom organizmima niske virulencije tijekom operacije ili tijekom prolaznih asimptomatskih bakterijemija, najčešće streptokokima, S. epidermidis, difteroidima, zahtjevnim gram-negativnim bacilima, vrstama Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans i Cardiobacterium hominis.

    Simptomi i znakovi

    Simptomi i znakovi infektivnog endokarditisa

    Simptomi i znakovi ovise o klasifikaciji, ali su nespecifični.

    Subakutni bakterijski endokarditis

    U početku su simptomi SBE-a nejasni: blago povišena temperatura (< 39° C), noćno znojenje, brzo zamaranje, malaksalost i gubitak tjelesne težine. Mogu se javiti zimica i bolovi u zglobovima. Simptomi i znakovi insuficijencije zalistaka mogu biti prvi trag. U početku ≤ 15% bolesnika ima vrućicu ili srčani šum, ali u konačnici svi razviju oboje. Fizikalni pregled može biti uredan ili može otkriti bljedilo, povišenu temperaturu, promjenu već postojećeg šuma ili pojavu novog regurgitirajućeg šuma i tahikardiju.

    Embolizacije u mrežnici uzrokuju okrugle ili ovalne hemoragične retinalne lezije s malim bijelim centrom (Rothove pjege). Kožne manifestacije uključuju petehije (na gornjem dijelu trupa, konjunktivama, sluznicama i distalnim dijelovima udova), bolne eritematozne potkožne čvoriće na vršcima prstiju (Oslerovi čvorići), bezbolne hemoragične makule ili papule na dlanovima i stopalima (Janewayove lezije) te iverasta krvarenja ispod noktiju. Oko 35% bolesnika ima simptome zahvaćanja središnjeg živčanog sustava, uključujući prolazne ishemijske atake, moždani udar, toksičnu encefalopatiju (uzrokovanu infektivnim mikroembolusima) te, ako dođe do rupture mikotične aneurizme, apsces mozga i subarahnoidalno krvarenje. Embolija bubrega može izazvati lumbalnu bol i, rijetko, makrohematuriju. Embolija slezene može uzrokovati bol u gornjem lijevom kvadrantu. Dugotrajnija infekcija može dovesti do splenomegalije i batićastih prstiju na šakama i stopalima.

    Kožne manifestacije infektivnog endokarditisa Infektivni endokarditis (Oslerovi čvorići)

    Bolesnik s infektivnim endokarditisom ima višestruke Oslerove čvoriće (bolne eritematozne nodule na prstima stopala).

    © Springer Science+Business Media

    Infektivni endokarditis (Janewayove lezije)

    Bolesnik s infektivnim endokarditisom ima višestruke Janewayove lezije (bezbolne eritematozne papule) na dlanovima. Ovaj bolesnik ima i nekoliko Oslerovih čvorića (bolnih eritematoznih nodula na prstima).

    © Springer Science+Business Media

    Infektivni endokarditis (Oslerov čvorić i Janewayove lezije)

    Slika lijevo prikazuje Oslerov čvorić (bolni eritematozni nodul) na palcu. Slika desno prikazuje Janewayove lezije (bezbolne eritematozne makule na dlanu).

    © Springer Science+Business Media

    Iverasto krvarenje

    Iverasta krvarenja su mala linearna krvarenja ispod noktiju.

    Slika ljubaznošću CDC-a / dr. Thomasa F. Sellersa, putem Public Health Image Library Centara za kontrolu i prevenciju bolesti.

    Konjunktivalno krvarenje u infektivnom endokarditisu Infektivni endokarditis (konjunktivalne petehije)

    Ova slika prikazuje konjunktivalne petehije u bolesnika s infektivnim endokarditisom.

    © Springer Science+Business Media

    Infektivni endokarditis (konjunktivalno krvarenje)

    Ova slika prikazuje konjunktivalno krvarenje u bolesnika s infektivnim endokarditisom.

    © Springer Science+Business Media

    Infektivni endokarditis (Rothova pjega)

    Slika lijevo prikazuje višestruke Rothove pjege, odnosno retinalna krvarenja. Slika desno pobliže prikazuje Rothovu pjegu sa središnjim prosvjetljenjem.

    © Springer Science+Business Media

    Akutni bakterijski endokarditis i endokarditis umjetnog zaliska

    Simptomi i znakovi akutnog bakterijskog endokarditisa i endokarditisa umjetnog zaliska slični su onima kod subakutnog bakterijskog endokarditisa, ali je tijek brži. Povišena temperatura gotovo je uvijek prisutna već u početku, a bolesnici izgledaju akutno ugroženi. Katkad se razvija septički šok. U početku se srčani šum može čuti u oko 50 do 80% bolesnika, a u konačnici u > 90%. Iako rijetko, može se razviti gnojni meningitis.

    Desnostrani endokarditis

    Septički plućni embolusi mogu izazvati kašalj, pleuralnu bol, a katkad i hemoptizu. Šum trikuspidalne regurgitacije je tipičan.

    Dijagnoza

    Dijagnoza infektivnog endokarditisa

    • hemokulture

    • ehokardiografija, a katkad i druge slikovne metode

    • klinički kriteriji

    Budući da su simptomi i znakovi nespecifični i varijabilni te se mogu razviti potajno, uvijek treba misliti i na endokarditis. Na endokarditis treba posumnjati u bolesnika s povišenom temperaturom bez očitog sijela infekcije, osobito ako postoji srčani šum. Sumnja na endokarditis opravdana je ako su hemokulture pozitivne u bolesnika koji u anamnezi ima podatak o bolesti srčanog zaliska, koji je nedavno podvrgnut invazivnom zahvatu ili je intravenski ovisnik. Bolesnike s dokazanom bakterijemijom treba detaljno i višekratno pregledati u potrazi za novonastalim srčanim šumom i znakovima embolije.

    Osim pozitivnih hemokultura, nema drugih specifičnih laboratorijskih nalaza. Infekcija često dovodi do normocitne normokromne anemije, povišenog broja leukocita, povišene sedimentacije, povišene razine imunoglobulina i cirkulirajućih imunokompleksa te reumatoidnog faktora, ali ti nalazi ne pomažu u dijagnozi. Analiza urina često pokazuje mikrohematuriju, a povremeno eritrocitne cilindre, piuriju ili bakteriuriju.

    Identifikacija organizama

    • identifikacija uzročnika i izrada antibiograma ključni su za vođenje liječenja

    Ako se posumnja na endokarditis, potrebno je uzeti 3 hemokulture (svaka po 20 mL), idealno s razmakom > 6 sati (ako prezentacija upućuje na akutni bakterijski endokarditis, potrebno je uzeti 2 kulture unutar prvih 1 do 2 sata). Svaki set hemokultura treba uzeti s odvojenog, novog mjesta venepunkcije, tj. ne iz prethodno postavljenih vaskularnih katetera. Hemokulture se ne moraju uzimati samo tijekom zimice ili vrućice, jer većina bolesnika ima kontinuiranu bakterijemiju. Kada se radi o endokarditisu, a prethodno nije primijenjena antibiotska terapija, obično su sve 3 hemokulture pozitivne jer je bakterijemija stalna; barem jedna hemokultura pozitivna je u 99% slučajeva. Prijevremenu primjenu empirijske antibiotske terapije treba izbjegavati u bolesnika sa stečenom ili prirođenom promjenom zaliska ili šantom kako bi se izbjegao endokarditis s negativnim hemokulturama. Ako je antibiotik već ordiniran, svejedno treba uzeti hemokulture, ali one mogu biti negativne.

    Kod izrade hemokultura za pojedine organizme potrebna je inkubacija od 3 do 4 tjedna; međutim, neki komercijalni automatizirani sustavi za nadzor hemokultura mogu identificirati pozitivne kulture u roku od tjedan dana. Drugi mikroorganizmi (npr. Aspergillus) ne moraju dati pozitivne hemokulture. Neki organizmi (npr. Coxiella burnetii, vrste Bartonella, Chlamydia psittaci, vrste Brucella) zahtijevaju serološku dijagnostiku; drugi (npr. Legionella pneumophila) zahtijevaju uzgoj na posebnim medijima ili testiranje lančanom reakcijom polimeraze (npr. Tropheryma whipplei). Ako je nalaz hemokulture negativan, to može upućivati na supresiju zbog ranije antimikrobne terapije, infekciju organizmom koji ne raste u standardnim hemokulturama ili alternativnu dijagnozu (npr. neinfektivni endokarditis, atrijski miksom s embolijom, vaskulitis).

    Slikovne metode

    U početku treba učiniti transtorakalnu ehokardiografiju (TTE). Ima osjetljivost od 50 do 90% i specifičnost > 90%. Transezofagealna ehokardiografija (TEE) može otkriti vegetacije premale da bi bile vidljive na TTE-u. Ima osjetljivost od 90 do 100%.

    Transezofagealnu ehokardiografiju potrebno je učiniti

    • u bolesnika s umjetnim zaliskom

    • kada transtorakalni ehokardiogram ne potvrdi dijagnozu

    • kada je dijagnoza infektivnog endokarditisa utvrđena klinički (radi otkrivanja perforacija, apscesa i fistula)

    Serijski TEE omogućuje dijagnosticiranje komplikacija koje se razvijaju tijekom liječenja, kao što su povećanje veličine vegetacije ili stvaranje apscesa.

    CT se koristi prema potrebi za definiranje paravalvularnih apscesa te za otkrivanje mikotičnih aneurizmi. Pozitronska emisijska tomografija (PET) poboljšava osjetljivost modificiranih Dukeovih kriterija bez smanjenja specifičnosti. Posebno je korisna za infekcije povezane s implantiranim uređajima, gdje je snimanje otežano metalnim artefaktima i postoperativnim promjenama (1). PET otkriva ekstrakardijalne infekcije, kao što su septički embolusi, te se sve češće koristi za dijagnozu endokarditisa povezanog s umjetnim zaliscima i intrakardijalnim uređajima. Abnormalni nalazi CT-a i PET-a ubrojeni su u velike kriterije prema europskim smjernicama (2).

    Predloženo je rutinsko snimanje mozga jer do 60% bolesnika ima klinički nijeme lezije. Njegova korisnost za prognozu i liječenje tek treba biti definirana.

    Dijagnostički kriteriji

    Dijagnoza infektivnog endokarditisa definitivno se potvrđuje nalazom mikroorganizama u histološkom ili mikrobiološkom preparatu dobivenom iz endokardnih vegetacija tijekom kardiokirurškog zahvata, embolektomije ili obdukcije. Budući da vegetacije obično nisu dostupne za analizu, razvijeni su brojni klinički kriteriji za postavljanje dijagnoze. Uključuju modificirane Dukeove kriterije (3 — s osjetljivošću i specifičnošću > 90% — vidi tablice Dijagnostički kriteriji za infektivni endokarditis i Modificirani Dukeovi klinički dijagnostički kriteriji za infektivni endokarditis) i modificirane kriterije Europskog kardiološkog društva (ESC) iz 2015. (2).

    Kriteriji ESC-a slični su modificiranim Dukeovim kriterijima, ali uključuju proširene rezultate slikovnih pretraga kao velike kriterije kako slijedi:

    • vegetacija, apsces, pseudoaneurizma, intrakardijalna fistula, perforacija zaliska ili aneurizma, ili nova djelomična dehiscencija umjetnog zaliska utvrđena ehokardiografijom

    • abnormalna aktivnost oko umjetnog zaliska (postavljenog > 3 mjeseca ranije) otkrivena PET/CT-om ili kompjutoriziranom tomografijom s emisijom jednog fotona (SPECT/CT) s radioaktivno označenim leukocitima

    • paravalvularne lezije utvrđene CT-om srca

    Kriteriji ESC-a također se razlikuju od modificiranih Dukeovih malih kriterija time što navode da je dovoljno utvrditi nijeme vaskularne fenomene slikovnim metodama.

    Dijagnostički kriteriji za dijagnozu infektivnog endokarditisa prema modificiranim Dukeovim kriterijima

    Klinička dijagnoza

    Kriteriji

    Podaci iz Tablice 24, str. e123. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

    Definitivni endokarditis

    Jedno od sljedećeg:

    • 2 velika kriterija

    • 1 veliki i 3 mala kriterija

    • 5 malih kriterija

    Mogući endokarditis

    Jedno od sljedećeg:

    • 1 veliki i 1 mali kriterij

    • 3 mala kriterija

    Dijagnoza endokarditisa je opovrgnuta

    Jedno od sljedećeg:

    • čvrsta alternativna dijagnoza koja objašnjava nalaze koji upućuju na infektivni endokarditis

    • povlačenje simptoma i znakova nakon ≤ 4 dana antimikrobne terapije

    • bez patološke potvrde infektivnog endokarditisa tijekom operacije ili obdukcije nakon < 4 dana antibiotske terapije

    • neispunjavanje kliničkih kriterija za mogući endokarditis (kako je gore navedeno)
    Modificirani Dukeovi klinički kriteriji za dijagnozu infektivnog endokarditisa

    Podaci iz Tablice 25, str. e123. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

    Veliki kriteriji

    Dvije pozitivne hemokulture s mikroorganizmom tipičnim za endokarditis uzete s razmakom > 12 sati

    Sve 3 ili većina od 4 ili više pozitivnih hemokultura (s najmanje 1 sat između prve i posljednje hemokulture) za organizme koji su u skladu s endokarditisom

    Serološki dokazi infekcije s Coxiella burnetii (IgG titar > 1 : 800) ili jedna pozitivna kultura za Coxiella burnetii

    Ehokardiografski dokaz zahvaćanja endokarda:

    • oscilirajuća intrakardijalna masa na srčanom zalisku, na potpornim strukturama, na putu mlaza regurgitacije ili na ugrađenom materijalu bez drugog anatomskog objašnjenja

    • srčani apsces

    • novonastala djelomična dehiscencija umjetnog zaliska

    • nova regurgitacija

    Mali kriteriji

    Predispozicija, predisponirajući srčani poremećaj ili intravenska uporaba nedopuštenih droga

    Vrućica ≥ 38,0° C (≥ 100,4° F)

    Vaskularni fenomeni:

    • arterijska embolija

    • septička plućna embolija

    • mikotična aneurizma

    • intrakranijalno krvarenje

    • konjunktivalne petehije

    • Janewayove lezije

    Imunološki fenomeni:

    • glomerulonefritis

    • Oslerovi čvorići

    • Rothove pjege

    • reumatoidni faktor

    Mikrobiološki dokaz infekcije sukladan s velikim kriterijima, ali bez ispunjavanja svih uvjeta

    Serološki dokaz infekcije mikroorganizmom sukladnim s endokarditisom

    Literatura

    • 1. Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029

    • 2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Potvrdili: Europsko udruženje za kardio-torakalnu kirurgiju (EACTS), Europsko udruženje za nuklearnu medicinu (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.

    • 3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

    Prognoza

    Prognoza infektivnog endokarditisa

    Sveukupno, bolnička smrtnost od endokarditisa iznosi 15 do 20%, uz jednogodišnju smrtnost koja se približava 40% (1). Neliječen, infektivni endokarditis uvijek završava fatalno. Čak i uz liječenje smrtnost je češća i prognoza općenito lošija u starijih osoba i u osoba s

    • infekcijom rezistentnim mikroorganizmima

    • poremećajem koji je u podlozi bolesti

    • dugim kašnjenjem u započinjanju liječenja

    • zahvaćenošću aortnog zaliska ili više zalistaka

    • velikim vegetacijama

    • polimikrobnom bakterijemijom

    • infekcijom umjetnih zalistaka

    • mikotičnim aneurizmama

    • apscesom prstena zaliska

    • velikim embolijskim događajem

    Septički šok češći je u bolesnika sa šećernom bolešću, akutnom bubrežnom ozljedom, infekcijom S. aureus, veličinom vegetacije > 15 mm i znakovima perzistentne infekcije. Smrtnost od endokarditisa uzrokovanog viridans streptokokima bez velikih komplikacija iznosi < 10%, ali je gotovo 100% ako je uzročnik endokarditisa Aspergillus nakon kirurške implantacije umjetnog zaliska.

    Prognoza je bolja kod desnostranog nego kod ljevostranog endokarditisa jer se disfunkcija trikuspidalnog zaliska bolje podnosi, nema sistemskih embolija, a desnostrani endokarditis uzrokovan S. aureus bolje reagira na antimikrobnu terapiju.

    Literatura

    • 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

    Liječenje

    Liječenje infektivnog endokarditisa

    • IV antibiotici (na temelju uzročnika i osjetljivosti)

    • katkad debridman, plastika ili zamjena zaliska

    • stomatološka procjena i liječenje (radi minimiziranja oralnih izvora bakterijemije)

    • uklanjanje potencijalnog izvora bakterijemije (npr. trajni kateteri, uređaji)

    • uskraćivanje antikoagulacije u bolesnika s cerebralnom embolijom

    Liječenje se temelji na produljenoj antibiotskoj terapiji (1). Kirurški zahvat katkad je nužan kod mehaničkih komplikacija ili rezistentnih mikroorganizama. Antibiotike treba davati parenteralno. Budući da se terapija mora davati 2 do 8 tjedana, intravenska terapija često se provodi kod kuće.

    Potrebno je zbrinuti sva jasna izvorišta bakterijemije: nekrektomijom, drenažom apscesa te uklanjanjem stranog tijela i inficiranih naprava. Osobe s infektivnim endokarditisom trebaju obaviti stomatološki pregled i liječenje bolesti usne šupljine koje mogu uzrokovati bakterijemiju i posljedični endokarditis. Postojeći IV kateteri, osobito centralni venski kateteri, moraju se zamijeniti. Ako u bolesnika s novopostavljenim centralnim venskim kateterom endokarditis perzistira, i on se mora ukloniti. Mikroorganizmi unutar biofilma pričvršćenog za kateter i druge naprave obično ne reagiraju na antimikrobnu terapiju, što dovodi do neuspjeha liječenja ili recidiva bolesti. Ako se umjesto intermitentnih bolusa koristi kontinuirana infuzija, ona se ne smije prekidati na dulje vrijeme.

    Protokoli antibiotske terapije

    Lijekovi i doziranje ovise o vrsti mikroorganizma i osjetljivosti na antibiotike. (Za tipične protokole vidjeti tablicu Neki antibiotski protokoli za endokarditis.)

    Iako je većina bolesnika dovoljno stabilna da pričeka rezultate kultura, empirijska antibiotska terapija prije identifikacije organizma može biti potrebna kod teško bolesnih bolesnika. Antibiotici se ne smiju davati dok se ne uzmu uzorci za odgovarajuće hemokulture (najmanje 2 ili 3 uzorka s različitih mjesta tijekom 1 sata). Antibiotici trebaju biti širokog spektra kako bi obuhvatili sve potencijalne mikroorganizme, uključujući osjetljive i rezistentne stafilokoke, streptokoke i enterokoke. Empirijski protokoli antibiotskog liječenja trebaju odražavati lokalne obrasce infekcija i rezistenciju na antibiotike; međutim, tipični primjeri širokospektralne antibiotske pokrivenosti mogu uključivati

    • nativne zaliske: vankomicin 15 do 20 mg/kg IV svakih 8 do 12 sati (ne smije prijeći 2 g po dozi)

    • umjetni zalistak: vankomicin 15 do 20 mg/kg IV svakih 8 do 12 sati (ne smije prijeći 2 g po dozi) i gentamicin 1 mg/kg svakih 8 sati plus cefepim 2 g IV svakih 8 sati ili imipenem 1 g IV svakih 6 do 8 sati (maksimalna doza 4 g/dan)

    Što je prije moguće, empirijski protokol liječenja treba prilagoditi na temelju rezultata hemokulture.

    Neki antibiotski protokoli za endokarditis u Sjedinjenim Američkim Državama

    Vrsta

    Lijek i doziranje za odrasle

    Lijek i doziranje za odrasle alergične na penicilin

    * Osjetljivost na antimikrobne lijekove mijenja se tijekom vremena i postoje razlike u osjetljivosti na antimikrobne lijekove specifične za pojedina područja. Savjet konzultanta koji poznaje te obrasce je obvezan.

    † Temeljeno na idealnoj, a ne na stvarnoj tjelesnoj težini pretilih bolesnika.

    ‡ Ako je liječenje vankomicinom u dozi > 2 g/24 sata, potrebno je kontrolirati koncentraciju lijeka u serumu.

    § HACEK mikroorganizmi: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i Kingella kingae.

    MIC = minimalna inhibitorna koncentracija; NVE = endokarditis nativnog zaliska; PVE = endokarditis umjetnog zaliska.

    Prilagođeno prema Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications; A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132(15):1435–1486, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296

    Streptokoki osjetljivi na penicilin (penicilin G MIC ≤ 0,1 mcg/mL)

    Za NVE: penicilin G 12 do 18 milijuna jedinica dnevno IV kontinuirano ili 2 do 3 milijuna jedinica svaka 4 sata tijekom 4 tjedna ili, ako se daje istodobno s gentamicinom 3 mg/kg† IV ili IM jednom dnevno, tijekom 2 tjedna

    Za PVE: penicilin G 24 milijuna jedinica na dan IV kontinuirano ili 4 milijuna jedinica svaka 4 h tijekom 6 tjedana ili, ako se daje istodobno s gentamicinom 3 mg/kg† IV ili IM (do 80 mg), tijekom 2 tjedna

    ceftriakson 2 g IV ili IM tijekom 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE) ili, ako se daje istodobno s gentamicinom 3 mg/kg† IV ili IM jednom dnevno tijekom 2 tjedna, ako nema podataka o anafilaksiji na penicilin

    ili

    vankomicin‡ 15 mg/kg IV svakih 12 sati tijekom 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE)

    Streptokoki rezistentni na penicilin (penicilin G MIC > 0,1 mcg/mL)

    Za NVE: gentamicin 3 mg/kg† IV ili IM jednom dnevno tijekom 2 tjedna plus penicilin G 24 milijuna jedinica na dan IV kontinuirano ili 4 milijuna jedinica svaka 4 h tijekom 4 tjedna

    Za PVE: gentamicin 3 mg/kg† IV ili IM jednom dnevno tijekom 2 tjedna plus penicilin G 24 milijuna jedinica na dan IV kontinuirano ili 4 milijuna jedinica svaka 4 sata ili ceftriakson 2 g jednom dnevno IV ili IM tijekom 6 tjedana‡

    vankomicin‡ 15 mg/kg IV svakih 12 h tijekom 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE)

    Enterokoki

    Za NVE i PVE: ampicilin 2 g IV svaka 4 sata plus ceftriakson 2 g IV svakih 12 sati tijekom 6 tjedana

    Za NVE i PVE: vankomicin 15 mg/kg svakih 12 sati IV plus gentamicin 3 mg/kg IV ili IM jednom dnevno ili gentamicin 1 mg/kg IV ili IM svakih 8 sati tijekom 6 tjedana

    ili

    Za NVE i PVE: linezolid 600 mg peroralno ili IV svakih 12 sati tijekom 6 do 8 tjedana

    ili

    Za NVE i PVE: daptomicin 10 do 12 mg/kg jednom dnevno IV tijekom 6 do 8 tjedana

    Stafilokoki osjetljivi na oksacilin

    Za NVE: oksacilin ili nafcilin 2 g IV svaka 4 sata tijekom 6 tjedana

    Za PVE: oksacilin ili nafcilin 2 g IV svaka 4 sata tijekom 6 do 8 tjedana plus gentamicin 1 mg/kg† IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna plus rifampicin 300 mg IV ili peroralno svakih 8 sati tijekom 6 do 8 tjedana

    Za NVE: cefazolin 2 g IV svakih 8 sati tijekom 6 tjedana ako ne postoji anafilaksija na peniciline (6 do 8 tjedana za PVE)

    ili

    vankomicin‡ 15 mg/kg IV svakih 12 sati tijekom 4 tjedna za NVE (6 do 8 tjedana za PVE)

    ili

    Za desnostrani NVE: daptomicin 6 mg/kg jednom dnevno IV tijekom 6 tjedana

    Stafilokoki rezistentni na oksacilin

    Za NVE: vankomicin† 15 mg/kg IV svakih 12 sati kao monoterapija tijekom 6 tjedana

    Za PVE: vankomicin‡ 15 mg/kg IV svakih 12 sati tijekom 6 do 8 tjedana plus gentamicin 1 mg/kg IV† svakih 8 sati tijekom 2 tjedna plus rifampicin 300 mg peroralno svakih 8 sati tijekom 6 do 8 tjedana za PVE

    ili

    Za desnostrani NVE: daptomicin 6 mg/kg jednom dnevno IV tijekom 6 tjedana

    —

    HACEK mikroorganizmi§

    ceftriakson 2 g jednom dnevno IV ili IM tijekom 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE)

    ili

    ampicilin 2 g IV svaka 4 sata tijekom 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE)

    ili

    ciprofloksacin 1000 mg jednom dnevno peroralno ili 400 mg svakih 12 h IV tijekom 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE)

    ceftriakson 2 g IV jednom dnevno tijekom 4 tjedna (6 tjedana za PVE) ako nema anamnestičkih podataka o anafilaktičkoj reakciji na penicilin

    Nekoliformni bacili

    β-laktamski antibiotik dokazane osjetljivosti (npr. ceftriakson 2 g IV svakih 12 do 24 sata ili ceftazidim 2 g IV svakih 8 sati) plus aminoglikozid (npr. gentamicin 2 mg/kg† IV svakih 8 sati) tijekom 6 tjedana

    —

    Bolesnici koji su intravenski ovisnici rijetko surađuju u liječenju, skloni su zloupotrebljavati IV puteve te često samovoljno ranije napuštaju bolnicu. U takvih se bolesnika preferira kratkotrajna IV ili, manje preporučljivo, peroralna terapija. Za desnostrani endokarditis uzrokovan S. aureus osjetljivim na meticilin učinkoviti su nafcilin 2 g IV svaka 4 sata plus gentamicin 1 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna, kao i četverotjedni peroralni protokol s ciprofloksacinom 750 mg peroralno dvaput dnevno plus rifampicin 300 mg peroralno dvaput dnevno. Lijevostrani endokarditis ne reagira na dvotjednu terapiju.

    Za lijevostrani endokarditis aktualne smjernice preporučuju 6 tjedana parenteralne antibiotske terapije. Međutim, nedavno multicentrično, randomizirano, nezaslijepljeno istraživanje nekompliciranog lijevostranog endokarditisa pokazalo je da prijelaz na peroralne antibiotike (nakon najmanje 10 dana parenteralne terapije) nije inferioran nastavku parenteralne terapije. Osim toga, u bolesnika koji su prešli na peroralnu terapiju skraćen je boravak u bolnici. Ovaj pristup može smanjiti psihološki stres i neke od rizika svojstvenih produljenoj bolničkoj parenteralnoj terapiji (2).

    Kardiokirurška korekcija zaliska

    Operacija (debridman, plastika ili zamjena zaliska) katkad je potrebna za liječenje infektivnog endokarditisa (2). Kirurški zahvat obično je indiciran kod

    • bolesnika sa zatajenjem srca (osobito onih s endokarditisom umjetnog, aortnog ili nativnog mitralnog zaliska te onih s plućnim edemom ili kardiogenim šokom)

    • bolesnika s nekontroliranom infekcijom (osoba s perzistentnom infekcijom, infekcijom gljivičnim ili rezistentnim organizmima, rekurentnim endokarditisom umjetnog zaliska ili endokarditisom kompliciranim blokovima provođenja, apscesom, aneurizmom, fistulom ili rastućom vegetacijom)

    • bolesnika s rizikom od embolije (osobito onih s endokarditisom umjetnog, aortnog ili mitralnog zaliska i velikim vegetacijama [u Sjedinjenim Američkim Državama definiranim kao > 10 mm] ili onih s rekurentnom embolijom). Rana operacija u tih bolesnika smanjuje rizik od embolijskih događaja.

    Određivanje optimalnog vremena za kirurško liječenje zahtijeva kliničku procjenu iskusnog tima. Ako se zatajenje srca pogoršava, a uzrokovano je oštećenjem koje se može korigirati (osobito ako je uzročnik S. aureus, gram-negativni bacil ili gljivica), kirurški zahvat može biti nužan već nakon 24 do 72 sata od početka antibiotske terapije.

    Endokarditis koji uključuje ugrađeni srčani elektronički uređaj zahtijeva potpuno uklanjanje elektrostimulatora srca ili defibrilatora, uključujući sve elektrode i generator.

    Desnostrani endokarditis uobičajeno se liječi medikamentno. Ako je potrebno kirurško liječenje (zbog zatajenja srca ili izostanka terapijskog odgovora), poželjnije je učiniti plastiku zaliska nego zamjenu kako bi se izbjegla buduća infekcija umjetnih zalistaka zbog moguće kontinuirane uporabe droga.

    Kirurgija se obično odgađa mjesec dana nakon intrakranijalnog krvarenja ili većeg ishemijskog moždanog udara.

    Antikoagulantna terapija

    Bolesnici koji uzimaju antikoagulanse imaju povećan rizik od hemoragijskog moždanog udara i krvarenja zbog hitnih invazivnih zahvata. U bolesnika s cerebralnom embolijom potrebno je uskratiti antikoagulaciju jer povećava rizik od hemoragijske transformacije. Odluka o uskraćivanju antikoagulacije u drugih bolesnika treba se temeljiti na relativnom riziku od hemoragijskog moždanog udara i tromboembolije (4).

    Terapijski odgovor

    Nakon započinjanja terapije bolesnici sa streptokoknim endokarditisom osjetljivim na penicilin brzo se osjećaju bolje, a vrućica se povlači u roku od 3 do 7 dana. Temperatura može ostati povišena i iz drugih razloga, a ne samo zbog perzistentne infekcije (alergija na lijek, flebitis, infarkt organa embolusom). Bolesnici sa stafilokoknim endokarditisom sporije reagiraju na terapiju. Smanjenje veličine vegetacije može se pratiti serijskim ehokardiografijama. Ehokardiografiju treba učiniti po završetku terapije kako bi se utvrdila nova polazišna morfologija zaliska (uključujući sterilnu vegetaciju) i stupanj insuficijencije.

    Relaps se obično događa unutar 4 tjedna. Ponovna antibiotska terapija može biti učinkovita, ali katkad je potreban i kirurški zahvat. U bolesnika s umjetnim zaliscima recidiv bolesti nakon više od 6 tjedana prije je posljedica nove infekcije nego relapsa. Čak i nakon uspješno provedene antimikrobne terapije može doći do embolizacije sterilnim trombom i rupture zaliska i do godinu dana nakon liječenja. Rizik od recidiva je značajan, stoga se preporučuje trajna doživotna dentalna i kožna higijena. Bolesnicima kojima je iz bilo kojeg razloga potrebno liječenje antibiotikom treba uzeti najmanje 3 seta hemokultura prije početka primjene antibiotika.

    Literatura

    • 1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.

    • 2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 377:317–328, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312

    • 3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.

    • 4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

    Prevencija

    Prevencija infektivnog endokarditisa

    Preporučuje se preventivni stomatološki pregled i liječenje prije operacija zalistaka ili korekcije prirođenih srčanih grešaka.

    Preporučene mjere za smanjenje bakterijemija uzrokovanih zdravstvenom skrbi imaju za cilj suzbijanje rastuće incidencije jatrogenih bakterijemija i posljedičnih endokarditisa.

    Profilaksa endokarditisa tijekom implantacije protetskih uređaja mijenja se kako bi se prilagodila porastu endokarditisa uzrokovanog enterokokom. Profilaksa često uključuje primjenu amoksicilina/klavulanske kiseline umjesto cefalosporina.

    Dentalna i kožna higijena preporučuje se općoj populaciji, a osobito bolesnicima sa srednjim rizikom (oni s bolešću nativnog zaliska) i visokim rizikom.

    Bolesnici visokog rizika

    Američko kardiološko društvo (AHA) preporučuje antimikrobnu profilaksu za bolesnike s visokim rizikom od neželjenih događaja kao posljedice infektivnog endokarditisa (vidi ACC/AHA smjernice). To su bolesnici s

    • umjetnim zaliscima, uključujući transkateterski implantirane zaliske

    • popravkom srčanih zalistaka u kojem su korišteni umjetni materijali (npr. anuloplastični prstenovi, korde)

    • ranijim infektivnim endokarditisom

    • određenim prirođenim bolestima srca (PBS): nekorigiranim cijanotičnim manama (uključujući palijativne šantove i kanale), potpuno korigiranim PBS-om u prvih 6 mjeseci nakon operacije ako je korišten protetski materijal ili uređaj te korigiranim PBS-om sa zaostalim defektima na ili u blizini mjesta korekcije

    • bolešću zalistaka transplantiranog srca

    Protokoli za profilaksu Europskog kardiološkog društva opisani su u referenci 1.

    Postupci koji zahtijevaju antibiotsku profilaksu

    Postupci tijekom kojih je potrebna profilaksa u bolesnika s visokim rizikom su oralno-stomatološki zahvati s manipulacijom gingive ili periapikalnog područja zuba ili zahvati s perforacijom sluznice usne šupljine. Ostali postupci uključuju zahvate respiratornog trakta u kojima se zarezuje sluznica, vaginalni porođaj kod nekih visokorizičnih bolesnica (bolesnice s umjetnim srčanim zaliskom ili protetskim materijalom korištenim za popravak srčanog zaliska te bolesnice s palijativno liječenom prirođenom srčanom bolešću) te gastrointestinalne, genitourinarne ili mišićno-koštane zahvate koji uključuju područje s potvrđenom infekcijom (vidi tablicu Postupci koji zahtijevaju antimikrobnu profilaksu endokarditisa). Smjernice za profilaksu endokarditisa razlikuju se geografski.

    Postupci koji zahtijevaju antimikrobnu profilaksu endokarditisa u visokorizičnih bolesnika u Sjedinjenim Američkim Državama

    * Primjeri oralno-stomatoloških zahvata koji ne zahtijevaju profilaksu su injiciranje anestetika kroz neinficiranu sluznicu i postavljanje ortodontskih bravica.

    Podaci iz Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007 and Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al: ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 118(23):e714, 2008.

    Vrsta

    Primjeri

    Oralno-stomatološki*

    Vađenje zuba

    Stomatološka ugradnja implantata ili reimplantacija izbijenog zuba

    Parodontalni postupci, uključujući operacije, skidanje zubnog kamenca, poliranje korijena i sondiranje

    Profilaktično čišćenje zubi ili implantata u slučajevima kada se očekuje krvarenje

    Instrumentacija korijena zuba ili kirurški zahvat ispod vrha korijena

    Dišni sustav

    Bronhoskopija ako se planira zarezivanje sluznice

    Zahvat tijekom etablirane infekcije

    Tonzilektomija, adenoidektomija ili oboje

    Gastrointestinalni sustav

    Ništa, osim u slučaju obavljanja postupka tijekom potvrđene infekcije

    Genitourinarni trakt

    Ništa, osim u slučaju obavljanja postupka tijekom potvrđene infekcije (npr. cistoskopija tijekom poznate enterokokne infekcije mokraćnog sustava)

    mišićno-koštani sustav

    Ništa, ako postupak ne zahvaća inficirano tkivo

    Koža

    Ništa, ako postupak ne zahvaća inficirano tkivo

    Protokoli antibiotske profilakse

    Za većinu bolesnika i postupaka dovoljna je jednokratna doza kratko prije zahvata. Za oralno-stomatološke zahvate i zahvate na respiratornom sustavu koristi se lijek učinkovit protiv streptokoka skupine viridans (vidi tablicu Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom oralno-stomatoloških zahvata ili zahvata na respiratornom sustavu). Za vaginalni porođaj daje se ampicilin 2 g IV ili IM plus gentamicin 1,5 mg/kg (maksimalno 120 mg) IV unutar 30 minuta prije porođaja, nakon čega slijedi ampicilin 1 g IV ili IM (ili amoksicilin 1 g [kao trihidrat] peroralno) 6 sati kasnije.

    Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom oralno-stomatoloških zahvata ili zahvata na respiratornom sustavu*

    Način primjene

    Lijek i doziranje u odraslih (i djece)

    Lijek i doziranje u odraslih (i djece) alergičnih na penicilin

    * Za bolesnike bez aktivne infekcije.

    Prilagođeno prema Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007.

    Peroralno (1 sat prije zahvata)

    amoksicilin 2 g (50 mg/kg)

    klindamicin 600 mg (20 mg/kg)

    ili

    cefaleksin ili cefadroksil 2 g (50 mg/kg)

    ili

    azitromicin ili klaritromicin 500 mg (15 mg/kg)

    Parenteralno (daje se 30 minuta prije zahvata)

    ampicilin 2 g (50 mg/kg) IM ili IV

    klindamicin 600 mg (20 mg/kg) IV

    ili

    cefazolin 1 g (25 mg/kg) IM ili IV

    Za gastrointestinalne, genitourinarne i zahvate na mišićno-koštanom sustavu na područjima koja uključuju zaraženo tkivo, antibiotike je potrebno odabrati na temelju uzročnog mikroorganizma i njegove osjetljivosti. Ako je prisutna infekcija, ali uzročnik nije identificiran, antibiotici za profilaksu gastrointestinalnih i genitourinarnih zahvata trebaju biti učinkoviti protiv enterokoka (npr. amoksicilin ili ampicilin, ili vankomicin za bolesnike alergične na penicilin). Antibiotici za profilaksu postupaka na koži i mišićnom tkivu trebaju biti djelotvorni protiv stafilokoka i beta-hemolitičkih streptokoka (npr. cefalosporin ili vankomicin ili klindamicin ako je moguća infekcija stafilokokima otpornima na meticilin).

    Literatura

    • 1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36(44):3075–3128, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319

    Ključne poruke

    • Endokarditis nastaje uglavnom kada postoji predisponirajuća promjena endokarda, jer je zdravo srce relativno otporno na infekcije.

    • Predisponirajuće srčane abnormalnosti su prirođene srčane greške, reumatska bolest srca, bikuspidalni ili kalcificirani aortni zalistak, prolaps mitralnog zaliska, hipertrofična kardiomiopatija, raniji endokarditis i intrakardijalni uređaji.

    • Lokalne srčane posljedice su apsces miokarda, abnormalnosti provodnog sustava i iznenadna, teška regurgitacija zaliska.

    • Sistemske posljedice uključuju imunološke pojave (primjerice glomerulonefritis) i septičke embolizacije, što može zahvatiti bilo koji organ, poglavito pluća (u desnostranom endokarditisu) te bubreg, slezenu, središnji živčani sustav, kožu i mrežnicu (u ljevostranom endokarditisu).

    • Učiniti hemokulture i dijagnosticirati pomoću modificiranih Dukeovih kliničkih kriterija ili kriterija Europskog kardiološkog društva.

    • Liječiti produljenim ciklusom antimikrobne terapije; operacija može biti potrebna u slučaju mehaničkih komplikacija ili rezistentnih mikroorganizama.

    • Dati antimikrobnu profilaksu u bolesnika s visokim rizikom od lošeg ishoda u slučaju infektivnog endokarditisa, uključujući bolesnike s umjetnim srčanim zaliskom, ranijim infektivnim endokarditisom, određenim prirođenim bolestima srca ili primatelje transplantata srca s bolešću zaliska.

    Politika privatnosti