Infektivni endokarditis je upala endokarda, najčešće bakterijske (streptokoki i stafilokoki) ili gljivične geneze. Endokarditis uzrokuje vrućicu, šumove na srcu, petehije po koži, anemiju, emboliju i endokardne vegetacije. Vegetacije mogu dovesti do malkoaptacije ili opstrukcije zalistaka, apscesa miokarda ili mikotične aneurizme. Dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnog mikroorganizma iz krvi te ehokardiografijom. Liječi se dugotrajnom primjenom antibiotika, a ponekad i kirurškim zahvatom.
Endokarditis se obično odnosi na infekcije endokarda (tj, infektivni endokarditis). Pojam također može uključivati neinfektivni endokarditis, u kojem se sterilni trombocitni i fibrinski ugrušci formiraju na srčanim zalistcima i susjednom endokardu. Neinfektivni endokarditis ponekad dovodi do infektivnog endokarditisa. Oba mogu dovesti do embolizacije i oštećenja srčane funkcije.
Dijagnoza infektivnog endokarditisa obično se temelji na konstelaciji kliničkih nalaza, a ne na rezultatu jednog testa.
Endokarditis se može javiti u bilo kojoj dobi. Muškarci su pogođeni dva puta češće od žena. U najvećem riziku su IV ovisnici o drogama, imunokompromitirani bolesnici i pacijenti s protetskim srčanim zaliscima i drugim intrakardijalnim uređajima.
Etiologija
Zdravo srce je relativno otporno na infekciju. Bakterije i gljivice ne prianjaju lako za površinu endokarda, a stalni protok krvi sprječava naseljavanje na endokardne strukture. Dva su faktora potrebna za razvoj endokarditisa:
Endokarditis se rijetko javlja i na zdravim zaliscima, a nastaje kad je bakterijemija obimna ili se radi o osobito virulentnom soju mikroorganizma.
Endokardni čimbenici:
Endokarditis najčešće zahvaća srčane zalistke. Glavni predisponirajući faktori su prirođene srčane mane, reumatska bolest srca, bikuspidni ili kalcificirani aortni zalisci, prolaps mitralnog zaliska, hipertrofična kardiomiopatija i raniji endokarditis. Umjetni zalisci i drugi intrakardijalni uređaji predstavljaju osobiti rizik. Ponekad, sijela infekcije mogu biti muralni trombi, defekt ventrikulskog septuma i otvoreni ductus arteriosus. Sterilna fibrinsko-trombocitna vegetacija predstavlja pravo polazište infekcije, a nastaje prilikom oštećenja endotelnih stanica koje potom otpuštaju tkivni čimbenik.
Infektivni endokarditis najčešće nastaje na lijevoj strani srca (mitralni ili aortni zalistak). Oko 10–20% endokarditisa su desnostrani (trikuspidalni ili plućni zalistak). Znatno veću incidenciju desnostranog endokarditisa imaju IV ovisnici (oko 30 do 70%).
Mikroorganizmi:
Mikroorganizmi koji uzrokuju endokarditis mogu potjecati s udaljenih fokusa infekcije (npr. apscesi na koži, inflamirani ili inficirani desni, uroinfekcija) ili su ulazna mjesta očigledna kao uslučaju centralnih venskih katetera ili mjesta injiciranja lijeka ili droge. Gotovo svaki implantirani strani materijal (npr. ventrikulski ili peritonealni shuntovi, proteze i naprave) nosi rizik od bakterijske kolonizacije, postajući tako izvor bakterijemije i posljedično endokarditisa. Endokarditis isto tako može nastati zbog asimptomatske bakterijemije, koja se u pravilu događa prilikom invazivnih stomatoloških, internističkih ili kirurških postupaka. Čak i pranje zubi i žvakanje, u bolesnika s gingivitisom, može izazvati bakterijemiju (obično viridans streptokokima).
Uzročnici variraju ovisno o sijelu infekcije, izvoru bakterijemije i rizičnim faktorima domaćina (npr. IV zloporaba droge), ali u 80 do 90% slučajeva najčešći uzročnici su streptokoki i Staphyloccocus aureus. Enterokok, gram-negativni bacili, HACEK organizmi (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, i Kingella kingae) I gljivice uzrokuju većinu ostalih.
Bolest se razvija kroz 3 faze:
-
Bakterijemija: Mikroorganizmi su prisutni u krvi
-
Adhezija: Mikroorganizam se veže na abnormalni ili oštećeni endotel preko površinskih adhezina
-
Kolonizacija: Proliferacija organizma zajedno s upalom, što dovodi do zrele vegetacije
Mnogi od uzročnika proizvode polisaharidne biofilmove koji ih štite od imunološkog obrambenog sustava domaćina i sprječavaju prodiranje antibiotika
Patofiziologija
Endokarditis ima lokalne i sistemske posljedice.
Lokalne posljedice
Lokalne posljedice infektivnog endokarditisa uključuju.
-
Stvaranje apscesa miokarda uz razaranje tkiva, ponekad s poremećajima provođenja (obično kad je apsces smješten nisko u septumu).
-
Naglo se može razviti teška insuficijencija zalistaka, uzrokujući srčano zatajenje i smrt (obično kod lezija mitralnog i aortnog zalistka).
-
Aortitis, koji može nastati kontinuiranim širenjem infekcije.
Infekcije umjetnih zalistaka često progrediraju u apscese prstena zaliska, opstrukciju zalistka vegetacijama, apscese u miokardu te mikotične aneurizme koje se manifestiraju opstrukcijom zalistka, popuštanjem šavova i poremećajima provođenja.
Sistemske posljedice
Sistemske posljedice su primarno posljedica slijedećeg
Lezije locirane u desnoj strani srca tipično uzrokuju septičke plućne embolizacije, koje mogu završiti infarktom ili upalom pluća te empijemom. Lezije u lijevoj strani srca mogu embolizirati u bilo koji organ, osobito u bubrege, slezenu i središnji živčani sustav. Mikotične aneurizme se mogu razviti u bilo kojoj većoj arteriji. Česte su retinalne i kožne embolizacije. Difuzni glomerulonefritis može nastati zbog odlaganja imunih kompleksa.
Klasifikacija
Infektivni endokarditis može imati indolentni, subakutni tijek, ili akutni, galopirajući tijek s velikim potencijalom za brz razvoj srčanog popuštanja.
Subakutni bakterijski endokarditis (SBE), premda agresivan, obično se razvija neprimjetno i napreduje polako (tjednima ili mjesecima). Često se ne može naći izvor, ni ulazna vrata infekcije. SBE je najčešće uzrokovan streptokokima (osobito viridans, mikroaerofilnim, anaerobnim i neenterokoknom skupinom D streptokoka i enterokokima) i rjeđe S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (ranije, Streptococcus defectivus), Granulicatella sp, i "izbirljivim" Haemophilus sp. (eng. fastidious) SBE često nastaje na promjenjenim zaliscima, nakon asimptomatske bakterijemije zbog periodontalne, GI ili GU infekcije.
Akutni bakterijski endokarditis(ABE) obično nastaje iznenadno i napreduje brzo (kroz nekoliko dana). Izvor infekcije ili ulazna vrata infekcije su obično jasni. Ako je uzročnik osobito virulentan ili je izloženost bakterijama obimna, ABE može zahvatiti i zdrave zaliske. Najčešće je uzrokovan S. aureusom, hemolitičkim streptokokom grupe A, pneumokokom ili gonokokom.
Endokarditis umjetnih zalistaka(PVE) razvija se u 2–3% bolesnika unutar 1 god. nakon zamjene zalistka i u 0,5%/god. nakon toga. Češći je nakon zamjene aortnog nego mitralnog zalistka, a podjednako zahvaća mehaničke i biološke zalistke. Infekcije koje se razviju rano nakon kirurškog zahvata (<2 mjeseca) najčešće su posljedica kontaminacije prilikom zahvata bakterijama rezistentnim na antibiotike (npr. S. epidermidis, difteroidi, koliformni bacili, Candida spp., Aspergillus spp.). Infekcije s kasnim početkom uzrokovane su uglavnom kontaminacijom s organizmima niske virulencije tijekom operacije ili tijekom prolaznih asimptomatskih bakterijemija, najčešće sa streptokokima; S. epidermidis; dipfteroidima; "izbirljivim" gram-negativnim bacilima, Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, i Cardiobacterium hominis.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ovise o klasifikaciji, ali su nespecifični.
Subakutni bakterijski endokarditis
U početku, simptomi SBE su nejasni: blago povišena temperatura (<39° C), noćno znojenje, ubrzano zamaranje, malaksalost i gubitak težine. Mogu se javiti zimica i bolovi u zglobovima. Simptomi i znakovi insuficijencije zalistaka mogu biti prvi trag. U početku, ≤15% bolesnika ima vrućicu ili šum na srcu, ali u konačnici svi razviju oboje. Fizikalni pregled može biti uredan, ili otkriva bljedilo, povišenu temperaturu, promjenu već postojećeg šuma ili pojavu novog regurgitirajućeg šuma i tahikardije.
Embolizacije u mrežnici uzrokuju okrugle ili ovalne hemoragične retinalne lezije s malim bijelim centrom (Rothove točke). Kožne manifestacije uključuju petehije (na gornjem dijelu trupa, konjunktivama, sluznicama i distalnim dijelovima udova), bolne eritematozne supkutane čvoriće na vršcima prstiju (Oslerovi čvorići), bezbolne hemoragične makule na dlanovima i stopalima (Janewayove lezije) te iverasta krvarenja ispod noktiju. Oko 35% bolesnika ima simptome zahvaćanja CNS–a, uključujući prolazne ishemične atake, moždani udar, toksičnu encefalopatiju, i, ako dođe do rupture mikotične aneurizme, apscesa mozga i subarahnoidalnog krvarenja. Embolija bubrega može izazvati lumbalnu bol, i rijetko, makrohematuriju. Embolija slezene može prouzročiti bol u gornjem lijevom kvadrantu. Dugotrajnija infekcija može dovesti do splenomegalije i batičastih prstiju na šakama i stopalima.
Kožne manifestacije infektivnog endokarditisaKonjuktivalno krvarenje u infektivnom endokarditisu
Akutni bakterijski endokarditis i endokarditis umjetnog zalistka
Simptomi i znakovi ABE slični su onima u SBE, ali je tijek bolesti mnogo brži. Povišena temperatura je gotovo uvijek prisutna već u početku, a bolesnici izgledaju akutno ugroženi; ponekad se razvija septički šok. U početku se šum na srcu može čuti u oko 50–80% bolesnika a u konačnici i u >90%. Iako rijetko, može se razviti gnojni meningitis.
Desnostrani endokarditis
Septični plućni embolusi mogu izazvati kašalj, pleuralnu bol, ponekad i hemoptize. Šum trikuspidalne regurgitacije je tipičan.
Dijagnoza
Budući da su simptomi i znakovi nespecifični i varijabilni te se mogu razviti potajno, uvijek treba misliti i na endokarditis. Na endokarditis treba posumnjati u bolesnika s povišenom temperaturom i bez očiglednog sijela infekcije, osobito ako postoji šum na srcu. Sumnja na endokarditis je opravdana ako su hemokulture pozitivne u bolesnika koji u anamnezi imaju podatak o bolesti srčanog zaliska, koji su nedavno podvrgnuti invazivnom zahvatu ili su IV ovisnici. Bolesnici s dokazanom bakterijemijom moraju se detaljno i višekratno pregledati tragajući za novonastalim srčanim šumom i znakovima embolije.
Osim pozitivnih hemokultura, nema drugih specifičnih laboratorijskih nalaza. Infekcija često dovodi do normocitne normokromne anemije, povišenog broja leukocita, povišene SE, povišene razine imunoglobulina i cirkulirajućih imunokompleksa te reumatoidnog faktora, ali ovi nalazi ne pomažu u dijagnozi. Analiza urina često pokazuje mikrohematuriju, a povremeno eritrocitne cilindre, piuriju ili bakteriuriju.
Identifikacija organizama
Ako se sumnja na endokarditis, unutar 24 h treba uzeti 3 hemokulture (svaka 20 ml krvi), a ako se sumnja na ABE, 2 kulture treba uzeti u prvih 1 do 2 h. Svaki set hemokultura treba uzeti sa zasebnog, novog mjesta venepunkcije (tj ne iz prethodno postavljenih vaskularnih katetera). Krvni kulture ne moraju biti učinjene tijekom zimice ili groznice, jer većina bolesnika ima kontinuirane bakteremije. Kad se radi o endokarditisu, a ranije nije primjenjena antibiotska terapija, obično su sve tri hemokulture pozitivne, zato što je bakterijemija stalna; barem jedna hemokultura je pozitivna u 99% slučajeva. Prijevremeno korištenje empirijske antibiotske terapije treba izbjegavati u bolesnika sa stečenom ili prirođenom promjenom zalistaka ili shuntom kako bi se izbjegao endokarditis s negativnim hemokulturama. Ako je antibiotik već ordiniran, svejedno treba uzeti hemokulture, ali one mogu biti negativne.
Kod izrade hemokultura, za pojedine organizme je potrebna inkubacija od 3 do 4 tjedna; međutim, neki komercijalni automatizirani sustavi za nadzor hemokultura mogu identificirati pozitivne kulture u roku od tjedan dana. Neki gumikroorganizmi (npr, Aspergillus sp) ne mogu proizvesti pozitivne hemokulture. Neki organizmi (npr, Coxiella burnetii, Bartonella sp, Chlamydia psittaci, Brucella sp) zahtijevaju serodijagnostiku; drugi (npr, Legionella pneumophila) zahtijevaju uzgoj na posebnim medijima ili PCR (npr, Tropheryma whippelii). Ako je nalaz hemokulture negativan, to može govoriti za supresiju zbog ranije antimikrobne terapije, infekciju organizmom koji ne raste u standardnim hemokulturama, ili govori u prilog alternativne dijagnoze (npr. neinfektivni endokarditis, atrijski miksom s embolijom, vaskulitis).
Slikovne metode
Inicijalno je potrebno učiniti ehokardiografiju, radije transtorakalni (TTE) nego transezofagijski (TEE). TEE je osjetljiviji (tj u stanju otkriti vegetacija premale da bi bile vidljive na TTE).
Transezofagijsku ehokardiografiju je potrebno učiniti
u bolesnika s umjetnim zalistkom
Kad je transtorakalni ehokardiogram nedijagnostički
Kad je dijagnoza infektivnog endokarditisa utvrđena klinički (radi otkrivanja perforacija, apscesa i fistula)
CT se povremeno koristi, kada se upotrebom TEE-a ne uspije u potpunosti utvrditi paravalvularni apscesi te za otkrivanje mikotičnih aneurizmi. PET sken se sve češće koristi za dijagnozu endokarditisa koji potječe iz umjetnih i intrakardijalnih uređaja. Abnormalnosti CT-a i PET-a sada su uključene u velike kriterije u europskim smjernicama.
Dijagnostički kriteriji
Djagnoza infektivnog endokarditisa se definitivno potvrđuje nalazom mikroorganizama u histološkom ili mikrobiološkom preparatu dobivenog iz endokardnih vegetacija prilikom kardiokirurškog zahvata, embolektomije ili obdukcije. Kako vegetacije obično nisu dostupne za analizu, razvijeni su brojni klinički kriteriji za postavljanje dijagnoze. Oni uključuju revidirane Dukeove kriterije (s osjetljivošću i specifičnošću > 90%—vidi tablicu i tablicu) i izmijenjeni kriteriji Europskog kardiološkog društva (ESC) 2015. (1).
Kriteriji ESC su slični modificiranim Duke kriterijima, ali uključuju proširene rezultate slikovnog prikaza kao velike kriterije kako slijedi:
Vegetacija, apsces, pseudoaneurizma, intrakardijalna fistula, perforacija zalistka ili aneurizma, ili nova djelomična dehiscencija umjetnog zalistka utvrđena ehokardiografijom
Abnormalna aktivnost oko umjetnog zalistka (postavljenog > 3 mjeseca ranije) otkrivena PET / CT ili SPECT / CT s radioaktivno označenim leukocitima
Paravalvularne lezije utvrđene kardijalnim CT
Kriteriji ESC-a se također razlikuju od modificiranih Dukeovih malih kriterija navodeći da je dovoljno utvrditi tihe vaskularne fenomene upotrebom slikovnih metoda.
Dijagnostički kriteriji za dijagnozu infektivnog endokarditisa prema revidiranim Dukeovim kriterijimaKlinička dijagnoza | Kriteriji 1. |
Prilagođeno prema Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings; Duke Endocarditis Service. American Journal of MedicineAmerican Journal of Emergency Medicine 26:769–772, 2008. |
Definitivni endokarditis | Jedno od sljedećeg: Veliki kriteriji 1 veliki i 3 mala 5 malih
|
Mogući endokarditis | Jedno od sljedećeg: |
Dijagnoza endokarditisa je opovrgnuta | Jedno od sljedećeg: Čvrsta alternativna dijagnoza koja objašnjava nalaze infektivnog endokarditisa Rješenje simptoma i znakova nakon ≤ 4 d antimikrobne terapije Bez patološke potvrde infektivnog endokarditisa tijekom operacije ili obdukcije Neispunjavanje kliničkih kriterija za mogući endokarditis
|
Revidirani Dukeovi klinički kriteriji za dijagnozu infektivnog endokarditisaPodaci iz Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings; Duke Endocarditis Service. American Journal of MedicineAmerican Journal of Medicine 96 (3):200–209, 1994; Li JS, Sexton DJ-a, Mick N, et al: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious DiseasesClinical Infectious Diseases 30:633–638, 2000. |
Veliki kriteriji Dvije pozitivne hemokulture s mikroorganizmom tipičnim za endokarditis uzete s razmakom >12h Sva 3 ili većina od 4 ili više pozitivnih hemokultura (s najmanje 1 h između prve i posljednje hemokulture) za organizme koji su u skladu s endokarditisom Serološki dokaz Coxiellae burnetii (IgG titar > 1:800) ili jedna hemokultura pozitivna na Coxiella burnetii Ehokardiografski dokaz zahvaćanja endokarda: Oscilirajuća intrakardijalna masa na srčanom zalistku, na potpornim strukturama, na putu mlaza regurgitacije ili na ugrađenom materijalu bez drugog anatomskog objašnjenja Srčani apsces Novo rašivanje umjetnog zalistka Nova regurgitacija
|
|---|
Mali kriteriji Predisponirani poremećaj srca IV zlouporaba droga Febrilitet (≥ 38,5 ° C) †Vaskularni fenomeni: Imunološki fenomeni: Glomerulonefritis Oslerovi čvorići Rothove pjege Reumatoidni faktor
Mikrobiološki dokaz infekcije sukladan s velikim kriterijima, ali bez ispunjavanja svih uvjeta Serološki dokaz infekcije mikroorganizmima sukladnim s endokarditisom |
|---|
Literatura
1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: ESC 2015. Smjernice za liječenje infektivnog endokarditisa: Radna skupina za liječenje infektivnog endokarditisa Europskog kardiološkog društva (ESC). Potvrdili: Europsko udruženje za kardio-torakalnu kirurgiju (EACTS), Europsko udruženje za nuklearnu medicinu (EANM). Eur Heart JEur Heart J 37(1): 67-119, 2016.
Prognoza
Neliječen, infektivni endokarditis uvijek završava fatalno. Čak i uz liječenje, smrtnost je češća i prognoza je općenito lošija u starijih osoba i u osoba s
Infekcijom rezistentnim mikroorganizmima
Poremećajem u podlozi bolesti
Dugim kašnjenjem u započinjanju liječenja
Zahvaćenošću aortnog ili više zalistaka
Velikim vegetacijama
Polimikrobnom bakterijemijom
Infekcijom umjetnih zalistaka
Mikotičnim aneurizmama
Apscesom prstena zalistka
Velikim emboličkim događajem
Septički šok je vjerojatniji u bolesnika sa šećernom bolešću, akutnom insuficijencijom bubrega, infekcijom sa S. aureusom, vegetacijom veličine > 15 mm i znakovima ustrajne infekcije. Smrtnost od endokarditisa uzrokovanog viridans streptokokima bez velikih komplikacija iznosi <10% ali je gotovo 100% ako je uzročnik endokarditisa Aspergillus, a nakon kirurške implantacije umjetnog zaliska.
Prognoza je bolja kod desnostranog nego kod ljevostranog endokarditisa, jer se disfunkcija trikuspidalnog zaliska bolje podnosi, izostaju sistemske embolije, a desnostrani endokarditis uzrokovan S. aureus bolje reagira na antimikrobnu terapiju.
Liječenje
IV antibiotici (na temelju organizma i osjetljivosti)
Ponekad debridman, plastika ili zamjena zalistka
Stomatološka procjena i liječenje (radi minimiziranja oralnih izvora bakterijemije)
Uklanjanje potencijalnog izvora bakterijemije (npr. interni kateteri, uređaji)
Liječenje se temelji na produljenoj terapiji antibioticima (1).. Kirurški zahvat je ponekad nužan kod mehaničkih komplikacija ili rezistentnih mikroorganizama. Antibiotike treba dati parenteralno. Kako se terapija mora davati 2 do 8 tjedana, često se intravenska terapija provodi kod kuće.
Potrebno je zbrinuti sva jasna izvorišta bakterijemije: nekrektomijom, drenažom apscesa, uklanjanjem stranog tijela i inficiranih naprava. Osobe s infektivnim endokarditisom trebaju obaviti stomatološki pregled i liječenje zbog bolesti usne šupljine koje mogu uzrokovati bakterijemije i posljedični endokarditis. Postojeći IV kateteri (posebice centralni venski kateteri) se moraju zamijeniti. Ako u bolesnika s novopostavljenim centralnim venskim kateterom endokarditis perzistira, i on se mora ukloniti. Mikroorganizmi unutar biofilma nalijepljenog na kateter i druge naprave, obično ne reagiraju na antimikrobnu terapiju, što dovodi do neuspješnosti terapije ili recidiva bolesti. Ako se umjesto intermitentnih bolusa koristi kontinuirana infuzija, ona se ne bi smjela prekidati u dužem vremenskom periodu.
Protokoli antibiotske terapije
Lijekovi i doziranje ovise o vrsti mikoroorganizma i osjetljivosti na antibiotike. (za tipične protokole, vidi tablicu).
Iako je većina pacijenata dovoljno stabilna da čeka rezultate kulture, empirijska antibiotska terapija prije identifikacije organizma može biti potrebna kod ozbiljno bolesnih pacijenata. Antibiotici se ne smiju davati dok se ne uzmu uzorci za odgovarajuće hemokulture (2 ili 3 uzorka s različitih mjesta tijekom 1 h). Antibiotici bi trebali biti širokog spektra da bi se obuhvatili svih potencijalni mikroorganizami, uključujući osjetljive i otporne stafilokoke, streptokoke i enterokoke. Empirijski protokoli antibiotikskog liječenja trebaju odražavati lokalne obrasce infekcija i rezistenciju na antibiotike; međutim, tipični primjeri širokog spektra pokrivenosti antibioticima mogu uključivati
Nativni zalistci: vankomicin 15 do 20 mg/kg IV q 8 do 12 sati (ne smije prelaziti 2 g po dozi)
Umjetni zalistak: vankomicin 15 do 20 mg/kg IV q 8 do 12 sati (ne smije prelaziti 2 g po dozi) plus gentamicin 1 mg / kg q 8 h plus ili cefepim 2 g IV q 8 h ili imipenem 1 g IV do 8 h (maksimalna doza 4 g/dan)
Što je prije moguće, empirijski protokol liječenja treba prilagoditi temeljem rezultata hemokulture.
Antibiotski protokoli za endokarditis u Sjedinjenim Američkim DržavamaVrsta | Lijek i doziranje za odrasle | Lijek i doziranje za odrasle alergične na penicilin |
*Utemeljeno na idealnoj, a ne na stvarnoj težini pretilih bolesnika. |
†† Ako je doza vankomicina >2 g/24 h, potrebno je kontrolirati koncentraciju lijeka u serumu. |
XX |
|
‡ HACEK mikroorganizmi: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i Kingella kingae. |
NVE = endokarditis nativnog zalistka; PVE = endokarditis umjetnog zalistka. |
Prilagođeno iz Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS i ostali: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications; A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. CirculationCirculation 132 (15):1435–1486, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296. |
Streptokoki osjetljivi na penicilin (penicilin G MIC ≤ 0,1 ug / mL) | Za NVE: Penicilin G 12–18 milijuna jedinica na dan IV u kontinuiranoj infuziji ili 2–3 milijuna jedinica svaka 4 h kroz 4 tjedna ili, ako se daje istodobno s gentamicinom 3 mg/kg* IV (do 80 mg) jednom dnevno, kroz 2 tjedna Za PVE: Penicilin G 24 milijuna jedinica na dan IV kontinuirano ili 4 milijuna jedinica svaka 4 h kroz 6 tjedana ili, ako se daje istodobno gentamicin 3 mg/kg * IV ili IM (do 80 mg), kroz 2 tjedna | Ceftriakson 2 g jednom na dan IV ili IM kroz 4 tjedna za NVE (6 tedana za PVE) ili, ako se daje istodobno s gentamicinom 3 mg/kg* IV (do 80 mg), kroz 2 tjedna ako nema podataka o anafilaksiji na penicilin ili Vankomicin† 15 mg/kg IV svakih 12 h kroz 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE) |
Streptokoki rezistentni na penicilin (penicilin G MIC >0,1 ug / mL) | Za NVE: gentamicin 3 mg/kg * IV ili IM jednom dnevno kroz 2 tjedna plus penicilin G 24 milijuna jedinica na dan IV kontinuirano ili 4 milijuna jedinica svaka 4 h kroz 4 tjedna Za PVE: gentamicin 3 mg/kg * IV ili IM jednom dnevno kroz 2 tjedna plus penicilin G 24 milijuna jedinica na dan IV kontinuirano ili 4 milijuna jedinica svaka 4 h ili ceftriakson 2 g jednom na dan IV ili IM kroz 6 tjedana‡ | vankomicin† 15 mg/kg IV svakih 12 h kroz 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE) |
Enterokoki | Za NVE i PVE: ampicilin 2 g IV svaka 4 h plus ceftriakson 2 g IV svakih 12 h kroz 6 tjedana | Za NVE i PVE: vankomicin 15 mg/kg svakih 12 h IV plus gentamicin 3 mg/kg IV ili IM jednom dnevno ili gentamicin 1 mg/kg IV ili IM svakih 8 h kroz 6 tjedana ili Za NVE i PVE: Linezolid 600 mg peroralno ili IV svakih 12 h kroz 6-8 tjedana ili Za NVE i PVE: Daptomicin 10-12 mg/kg jednom dnevno IV kroz 6-8 tjedana |
Stafilokoki osjetljivi na oksacilin | Za NVE: oksacilin ili nafcilin 2 g IV svaka 4 h kroz 6 tjedana Za PVE: oksacilin ili nafcilin 2 g IV svaka 4 h kroz 6–8 tjedana plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 h kroz 2 tjedna plus rifampin 300 mg IV ili peroralno svakih 8 h kroz 6–8 tjedana | Cefazolin 2 g IV svakih 8 h ako ne postoji anafilaksija na peniciline kroz 6 tjedana za NVE (6–8 tjedana za PVE) ili vankomicin† 15 mg/kg IV svakih 12 h kroz 4 tjedna za NVE (6–8 tjedana za PVE) ili Za desnostrani NVE: Daptomicin 6 mg/kg jednom na dan IV kroz 6 tjedana |
Stafilokoki rezistentni na oksacilin | Vankomicin† 15 mg/kg IV svakih 12 h sam za NVE (6-8 tjedana za PVE), plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 h kroz 2 tjedna plus rifampin 300 mg peroralno svakih 8 h kroz 6–8 tjedana za PVE ili Za desnostrani NVE: Daptomicin 6 mg/kg jednom na dan IV kroz 6 tjedana | — |
HACEK mikroorganizmi‡ | Ceftriakson 2 g jednom na dan IV ili IM kroz 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE) ili Ampicilin 2 g IV svaka 4 h kroz 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE) ili Ciprofloksacin 1000 mg jednom na dan peroralno ili 400 mg svakih 12 h IV kroz 4 tjedna za NVE (6 tjedana za PVE) | Ceftriakson 2 g jednom na dan IV kroz 4 tjedna (6 tjedana za PVE) ako nema anamnestičkih podataka o anafilaktičkoj reakciji na penicilin |
Nekoliformni bacili | β−laktamski antibiotik dokazane osjetljivosti (npr. ceftriakson 2 g IV svakih 12–24 h ili ceftazidim 2 g IV svakih 8 h) plus aminoglikozid (npr. gentamicin 2 mg/kg* IV svakih 8 h) kroz 6 tjedana | — |
Intravenski ovisnici često surađuju u liječenju, skloni su zloupotrebljavati IV puteve te često ranije samovoljno napuštanju bolnice. U takvih se bolesnika preferira kratkotrajna IV ili (manje preporučljivo) oralna terapija . Za desnostrani endokarditis uzrokovan S. aureusom osjetljivim na meticilin (MSSA), učinkoviti su nafcilin 2 g IV svaka 4 h plus gentamicin 1 mg/kg IV svakih 8 h kroz 2 tjedna, kao i četverotjedni oralni protokol s ciprofloksacinom 750 mg peroralno bid plus rifampin 300 mg peroralno bid. Lijevostrani endokarditis ne reagira na dvotjednu terapiju.
Kardiokirurška korekcija zaliska:
Operacija (debridman, plastika ili zamjena zalistka) ponekad je potrebna za liječenje infektivnog endokarditisa (2). Kirurški zahvat je obično indiciran kod
Bolesnika sa zatajenjem srca (osobito oni s umjetnim, aortnim ili mitralnim endokarditisom, te onima s plućnim edemom ili kardiogenim šokom)
Bolesnika s nekontroliranom infekcijom (osobe s upornom infekcijom, infekcija gljivičnim ili rezistentnim organizmima, rekurentni endokarditis umjetnog zalistka ili endokarditis kompliciran blokovima provođenja, apscesom, aneurizmom, fistulom ili rastućom vegetacijom)
Bolesnika s rizikom za emboliju (osobito oni s umjetnim, aortnim ili mitralnim endokarditisom i velikim vegetacijama [u Sjedinjenim Američkim Državama definiranim kao> 10 mm] ili onima s rekurentnom embolijom)
Određivanje optimalnog vremena za kirurško liječenje zahtjeva kliničku procjenu iskusnog tima. Ako se srčano popuštanje pogoršava, a prouzročeno je oštećenjem koje se može korigirati (osobito ako je uzročnik S. aureus, gram–negativni bacil ili gljiva), kirurški zahvat može biti nužan nakon samo 24 do 72 h od započinjanja antibiotske terapije. U bolesnika s umjetnim zalistkom, kirurški zahvat je nužan ako se TEE-om utvrdi popuštanje šavova na paravalvularnom apscesu, ako disfunkcija zaliska pogoršava srčano popuštanje, kad se registriraju recidivirajuće embolije ili kad je uzročnik infekcije rezistentan.
Desnostrani endokarditis se uobičajeno liječi medikamentno. Ako je potrebno kirurško liječenje (zbog popuštanja srca ili nedostatka terapijskog odgovora), povoljnije je učiniti plastiku zalistka nego zamjenu, kako bi se izbjegla buduća infekcija umjetnih zalistaka zbog eventualne kontinuirane upotrebe droga.
Kirurgija se obično odgađa mjesec dana nakon intrakranijalnog krvarenja ili većeg ishemijskog moždanog udara.
Terapijski odgovor
Nakon započinjanja terapije, bolesnici sa streptokoknim endokarditisom osjetljivim na penicilin, odmah se osjećaju bolje, a vrućica pada u roku od 3 do 7 dana. Temperatura može ostati povišena i iz drugih razloga, a ne samo zbog perzistentne infekcije (alergija na lijek, flebitis, infarkt organa embolusom). Bolesnici sa stafilokoknim endokarditisom sporije reagiraju na terapiju. Smanjenje veličine vegetacije može se pratiti na serijskim ehokardiografijama. Ehokardiografiju treba učiniti po završetku terapije kako bi se utvrdila nova polazišna osnova morfologije zalistka (uključujući sterilnu vegetaciju) i razina insuficijencije.
Relaps se obično događa unutar 4 tjedna. Ponovna antibiotska terapija može biti učinkovita, ali ponekad je potreban i kirurški zahvat. U bolesnika s umjetnim zaliscima, recidiv bolesti nakon više od 6 tjedana prije je rezultat nove infekcije, nego relapsa. Čak i nakon uspješno provedene antimikrobne terapije može doći do embolizacije sterilnim trombom i rupture zaliska i godinu dana nakon liječenja. Rizik od recidiva je značajan, stoga se preporuča trajna doživotna dentalna i kožna higijena. Bolesnicima koji iz bilo kojeg razloga zahtijevaju liječenje antibiotikom, treba uzeti najmanje 3 seta hemokultura prije početka primjene antibiotika.
Literatura
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. CirculationCirculation 132:1435–1486, 2015.
2. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et alCahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.
Prevencija
Preporučuje se rreventivni stomatološki pregled i liječenje prije operacija zalistaka ili korekcije kongenitalnih srčanih oštećenja.
Mjere za smanjenje bakterijemija uzrokovanih zdravstvenom skrbi imaju za cilj suzbijanje rastuće incidencije jatrogenih bakterijemija i posljedičnih endokarditisa.
Dentalna i kožna higijena preporučuje se općoj populaciji, a poglavito bolesnicima sa srednjim (oni s bolešću nativnog zalistka) i visokim rizikom.
Bolesnici visokog rizika
The American Heart Association (AHA) preporučuje antimikrobnu profilaksu u bolesnika s visokim rizikom od lošeg ishoda infektivnog endokarditisa (vidi AHA Guidelines). To su bolesnici s
Umjetnim zaliscima, uključujući transkateterski implantirane zalistke
Popravakom srčanih zalistaka u kojem su korišteni umjetni materijali (npr. anuloplastični prstenovi, korde)
Ranijim infektivnim endokarditisom
Određenim prirođenim bolestima srca (PBS): nekorigiranim cijanotičnim manama (uključujući palijativne shuntove i kanale), potpuno korigiranim PBS u prvih 6 mjeseci nakon operacije, ako je korišten protetski materijal ili uređaj, korigiranim PBS sa zaostalim defektima na ili u blizini mjesta korekcije
Boelestima zalistaka transplantiranog srca
Protokoli za profilaksu ESC-a su opisani u referenci 1
Procedure koje zahtjevaju antibiotsku profilaksu
Postupci tijekom kojih je potrebna profilaksa u bolesnika s visokim rizikom su oralni-stomatološki zahvati s manipulacijom gingive ili periapikalnog područja zuba ili zahvati s perforacijom sluznice usne šupljine. Ostali uključuju postupke na dišnom sustavu tijekom kojih se zarezuje sluznica, vaginalni porod kod nekih visokorizičnih bolesnika (bolesnici s umjetnim srčanim zalistkom ili umjetnim materijalom koji se koristi za plastiku srčanih zalistaka i u bolesnika s nekorigiranim ili cijanotičnim srčanim manama s palijativnim kirurškim liječenjem) i GI, GU ili muskuloskeletne postupke koji uključuju područje s definiranom infekcijom (vidi tablicu). Smjernice za profilaksu endokarditisa razlikuju se geografski.
Postupci koji zahtijevaju antimikrobnu profilaksu endokarditis u visokorizičnih bolesnika u Sjedinjenim Američkim Državama*Primjeri oralnih-stomatoloških zahvata koji ne zahtijevaju profilaksu su injiciranje anestetika kroz neinficiranu sluznicu i postavljanje ortodontskih bravica. |
Podaci iz Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. CirculationCirculation 116 (15):1736–1754, 2007 and Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al: ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;118(23):e714. |
Vrsta | Primjeri |
|---|
Oralni-stomatološki * | Vađenje zuba Stomatološka ugradnja implantata ili ponovna implantacija iščupanog zuba Parodontalne procedure, uključujući i operacije, skaliranje, poliranje korijena i sondiranje Profilaktično čišćenje zubi ili implantati, u kojim slučajevima se očekuje krvarenje Instrumentacija korijena zuba ili kirurški zahvat ispod vrha korijena |
Dišni sustav | Bronhoskopija ako planira zarezivanje sluznice Zahvat tijekom etablirane infekcije Tonzilektomija, adenoidektomija ili oboje |
Vaginalni porod | n / a |
GI trakt | Ništa, osim u slučaju obavljanja postupka tijekom potvrđene infekcije |
GU trakt | Ništa, osim u slučaju obavljanja postupka tijekom potvrđene infekcije (npr. cistoskopija tijekom poznatog enterokokne infekcije mokraćnog sustava) |
mišićno-koštani sustav | Ništa, ako postupak ne zahvaća inficirano tkivo |
Koža | Ništa, ako postupak ne zahvaća inficirano tkivo |
Protokoli antibiotske profilakse
Za većinu bolesnika i postupaka, dovoljna je jednokratna doza kratko prije zahvata. Za oralne-stomatološke i zahvate na respiratornom sustavu koristi se lijek učinkovit protiv viridans skupine streptokoka (vidi tablicu) Za vaginalni porod, dati ampicilin 2 g IV ili IM plus gentamicin 1,5 mg/kg (maksimalno 120 mg) IV unutar 30 minuta prije porođaja, nakon čega slijedi ampicilin 1 g IV ili IM (ili amoksicilin 1 g [kao trihidrat] peroralno) 6 sati kasnije.
Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom oralnog-stomatološkog ili zahvata na respiratornom sustavu *put | Lijek i Doziranje u odraslih (i djece) | Lijek i Doziranje u odraslih (i djece) alergičnih na penicilin |
*Za pacijente bez aktivne infekcije. |
Prilagođeno iz Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. CirculationCirculation 116(15):1736–1754, 2007. |
Oralno (1 h prije procedure) | Amoksicilin 2 g (50 mg/kg) po | Klindamicin 600 mg (20 mg/kg) po ili Cefaleksin ili cefadroksil 2 g (50 mg/kg) po ili Azitromicin ili klaritromicin 500 mg (15 mg/kg) po |
Parenteralno (daje se 30 minuta prije postupka) | Ampicilin 2 g (50 mg / kg) IM ili IV | Klindamicin 600 mg (20 mg/kg) IV ili Cefazolin 1 g (25 mg/kg) IM ili IV |
Za GI, GU i zahvate na mišićno-koštanom sustavu na područjima koja uključuju zaraženo tkivo, antibiotike je potrebno odabrati na temelju uzročnog mikroorganizma i njegove osjetljivosti. Ako je prisutna infekcija, ali uzročnih nije identificiran, antibiotici za profilaksu GI i GU zahvata treba biti učinkovit protiv enterokoka (npr amoksicilin ili ampicilin, ili vankomicin za bolesnike alergične na penicilin). Antibiotici za profilaksa postupaka na koži i mišićnom tkivu treba biti djelotvoran protiv stafilokoka i beta-hemolitičkih streptokoka (npr. cefalosporin ili vankomicin ili klindamicin ako je moguća infekcija sa stafilokokima otpornim na meticilin).
Literatura
1. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et alPodaci iz Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.
Ključne poruke
Endokarditis nastaje uglavnom kada postoji predisponirajuća promjena endokarda, jer je zdravo srce relativno otporno na infekcije.
Predisponirajuće srčane abnormalnosti su kongenitalne srčane mane, reumatska bolest srca, bikuspidalna ili kalcificirana aortna valvula, prolaps mitralnog zaliska, hipertrofična kardiomiopatija, raniji endokarditis i intrakardijalni uređaji.
Lokalne srčane posljedice su apsces miokarda, abnormalnosti provodnog sustava i iznenadna, teška valvularna regurgitacija.
Sustavne posljedice uključuju imunološke pojave (primjerice, glomerulonefritis) i septičke embolizacije, što može zahvatiti bilo koji organ, poglavito pluća (u desnostranom endokarditisu), bubreg, slezenu, CNS, kožu i mrežnicu (u ljevostranom endokarditisu).
Učiniti hemokulture i dijagnosticirajte koristeći kliničke kriterije po Dukeu ili po Europskom kardiološkom društvu.
Liječite produljenim ciklusom antimikrobne terapije; operacija može biti potrebna u slučaju mehaničkih komplikacija ili rezistentnih mikroorganizama.
Dajte antimikrobnu profilaksu u bolesnika s visokim rizikom za loš ishod u slučaju infektivnog endokarditisa, uključujući bolesnike s umjetnim srčanim zalistkom, ranijim infektivnim endokarditisom, određenim prirođenim bolestima srca ili u primatelja transplantata srca s bolesti zalistka.