Konstipacija je odgovorna za do 5% pedijatrijskih posjeta ordinaciji. Ona se definira kao odgoda ili poteškoća u defekaciji.
Uobičajena učestalost i konzistencija stolica varira ovisno o dobi djeteta i prehrani; također postoji znatna varijacija od djeteta do djeteta.
Većina (90%) normalne novorođenčadi prazni mekonij u prva 24 sata života. Tijekom prvog tjedna života, dojenče ima u prosjeku 4 do 8 stolica / dan; dojena djeca obično imaju više stolica nego ona koja se hrane mliječnim formulama. Tijekom prvih nekoliko mjeseci života, dojenčad ima u prosjeku 3 stolice / dan, za razliku od oko 2 stolice / dan u dojenčadi hranjene adaptiranim dojenačkim mliječnim pripravcima ("formulama"). Do dobi od 2 god., broj stolica se smanji na oko <2 / dan. Nakon dobi od 4 god., taj broj je malo iznad 1 / dan.
Općenito, znakovi napora (npr. napinjanje) u mlađeg dojenčeta ne ukazuju na konstipaciju. U dojenčadi se postupno razvijaju mišići koji pomažu u peristaltici crijeva.
Etiologija
Konstipacija se u djece dijeli u 2 glavne vrste:
-
Organska (5%)
-
Funkcionalna (95%)
Organska
Organski uzroci konstipacije uključuju određene strukturne, neurološke, toksične / metaboličke ili crijevne poremećaje. Oni su rijetki, ali ih je važno prepoznati (vidi tablicu).
Najčešći organski uzrok je
Ostali organski uzroci koji se mogu manifestirati u novorođenačkom razdoblju ili kasnije uključuju
Funkcionalna
Funkcionalna konstipacija je poteškoća pražnjenja stolice zbog razloga koji nisu organski.
Djeca su sklona razviti funkcionalnu konstipaciju tijekom 3 razdoblja:
Svaki od ovih događaja ima potencijal da pretvori defekaciju u neugodno iskustvo.
Djeca mogu odlagati pražnjenje crijeva jer su stolice tvrde i neugodne za prazniti ili zato što ne žele prekinuti igru. Da bi se izbjeglo pražnjenje stolice, djeca mogu stiskati vanjske mišiće sfinktera, gurajući stolicu naviše u rektalnom području. Ako se ovo ponašanje ponavlja, rektum se rasteže da stvori mjesta zadržanoj stolici. Poriv za pražnjenje stolice se smanjuje, a stolica postaje sve tvrđa, što dovodi do začaranog kruga bolne defekacije i pogoršanja konstipacije. Povremeno, mekana stolica se prazni oko zadržane stolice i dovodi do inkontinencije stolice (enkopreza).
U starije djece, prehrana s niskim udjelom vlakana i bogata mliječnim proizvodima može dovesti do tvrde stolice koju je neugodno prazniti i može uzrokovati analne fisure. Analne fisure uzrokuju bol tijekom pražnjenja stolice, što dovodi do sličnog začaranog kruga odgađanja pražnjenja crijeva, rezultirajući u tvrđim stolicama koje je još bolnije prazniti.
Stres, želja za kontrolom, i seksualno zlostavljanje su također neki od funkcionalnih uzroka zadržavanja stolice i posljedične konstipacije.
Organski uzroci konstipacije u dojenčadi i djece
|
Uzrok
|
Upućujući nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* API (indeks analnog položaja) se izračunava na sljedeći način:
-
Djevojčice: Udaljenost od anusa do spolovila / udaljenost od trtice do spolovila (normalna srednja vrijednost ± SD 0,45 ± 0,08)
-
Dječaci: Udaljenost od anusa do skrotuma / udaljenost od trtice do skrotuma (normalna srednja vrijednost ± SD 0,54 ± 0,07)
|
|
SD = standardna devijacija.
|
|
Anatomski
|
|
Analna stenoza
|
Odgođeno pražnjenje stolice u prvih 24-48 sati života
Eksplozivne i bolne stolice
Distenzija trbuha
Nenormalan izgled ili položaj anusa
Uski analni kanal utvrđen digitalnim pregledom
|
Klinička procjena
|
|
Anteriorno pomaknut anus
|
Teška kronična konstipacija s očitim naprezanjem i boli tijekom pražnjenja crijeva
Obično nema odgovora na agresivnu uporabu omekšivača stolice
Analni otvor se ne nalazi u središtu pigmentiranog područja međice
|
Izračun API * ukazuje na prednji položaj, koji se razlikuje po spolu:
-
Djevojčice: <0,29
-
Dječaci: <0,49
|
|
Neperforirani anus
|
Distenzija trbuha
Nepražnjenje stolice
Nenormalan izgled ili položaj anusa ili nepostojanje anusa
|
Klinički pregled
|
|
Endokrini ili metabolički poremećaji
|
|
Dijabetes insipidus
|
Polidipsija
Poliurija
Pretjerano plakanje koje se smiruje uzimanjem vode
Gubitak težine
Povraćanje
|
Osmolalnost urina i seruma
Razine ADH
Serumski natrij
Ponekad Test uskraćivanja vode
|
|
Hiperkalcemija
|
Mučnina, povraćanje
Mišićna slabost
Bolovi u trbuhu
Anoreksija, gubitak tjelesne težine
Polidipsija
Poliurija
|
Serumski kalcij
|
|
hipokalijemija
|
Mišićna slabost
Poliurija, dehidracija
Anamneza zastoja rasta
Eventualno anamneza korištenja aminoglikozida, diuretika, cisplatina ili amfotericina
|
Elektrolitski panel
|
|
Hipotireoza
|
Loša prehrana
Bradikardija
Velike fontanele i hipotonija kod novorođenčadi
Nepodnošenje hladnoće, suha koža, umor, produljena žutica
|
Tireostimulirajući hormon (TSH)
Tiroksin (T4)
|
|
Oštećenja leđne moždine
|
|
Mijelomeningocela
|
Velika vidljiva lezija kralježnice pri rođenju
Oslabljeni refleksi donjih udova ili smanjeni mišićni tonus
Nedostatak analnog refleksa
|
RTG snimka lumbosakralne kralježnice
MR kralježnice
|
|
Okultna spina bifida
|
Sakralna dlakavost ili jama
|
MR kralježnice
|
|
Sapeta (zauzdana) leđna moždina
|
Promjene u hodu
Bol ili slabost donjih udova
Inkontinencija urina
Bol u leđima
|
MR kralježnice
|
|
Tumor leđne moždine ili infekcija
|
Bol u leđima
Bol ili slabost donjih udova
Oslabljeni refleksi donjih udova
Promjene u hodu
Inkontinencija urina
|
MR kralježnice
|
|
Poremećaji crijeva
|
|
Celijakija (glutenska enteropatija)
|
Pojave simptoma nakon uvođenja pšenice u prehranu (obično nakon dobi 4-6 mj.)
Nenapredovanje na težini
Ponavljajući bolovi u trbuhu
Nadutost
Proljev ili konstipacija
|
KKS
Serološki probir na celijakiju (IgA antitijela na tkivnu transglutaminazu)
Endoskopija za biopsiju duodenuma
|
|
Intolerancija proteina kravljeg mlijeka (alergija na proteine mlijeka)
|
Povraćanje
Proljev ili konstipacija
Hemotokezija
Analne fisure
Nenapredovanje na težini
|
Prestanak simptoma nakon uklanjanja proteina kravljeg mlijeka
Ponekad endoskopija ili kolonoskopija
|
|
Cistična fibroza
|
Odgođeno pražnjenje mekonija ili mekonijski ileus u novorođenčeta
Moguće ponavljajuće epizode opstrukcije tankog crijeva (ekvivalent mekonijskom ileusu) u starije djece
Nenapredovanje na težini
Ponavljajuće epizode upale pluća ili sipnje
|
Test znojenja
Genetsko testiranje
|
|
Hirschsprungova bolest
|
Odgođeno pražnjenje mekonija
Distenzija trbuha
Uski analni kanal detektiran digitorektalnim pregledom
|
Barijev klistir
Anorektalna manometrija i biopsija rektuma za potvrdu
|
|
Sindrom iritabilnog crijeva
|
Kronična i ponavljajuća bol u trbuhu
Često izmjenjivanje proljeva i konstipacije
Osjećaj nepotpunog pražnjenja
Prolaz sluzi
Nema anoreksije ili mršavljenja
|
Klinička procjena
|
|
Intestinalna pseudo-opstrukcija
|
Mučnina, povraćanje
Bolovi u trbuhu i distenzija trbuha
|
RTG snimka trbuha
Vrijeme prolaza kroz kolon
Antroduodenalna manometrija
|
|
Crijevni tumor
|
Mršavljenje
Noćno znojenje
Vrućica
Bolovi u trbuhu i / ili distenzija trbuha
Opipljive mase u trbuhu
Opstrukcija crijeva
|
MR
|
|
Cerebralna paraliza i drugi ozbiljni neurološki deficiti
|
U većini djece s cerebralnom paralizom, što uzrokuje hipotoniju crijeva i mišićnu paralizu
Hranjenje preko sonde s formulama s niskom količinom vlakana
|
Klinička procjena
|
|
Štetni učinci lijekova
|
|
Uporaba antikolinergika, antidepresiva, kemoterapeutika ili opioida
|
Upućujuća anamneza
|
Klinička procjena
|
|
Toksini
|
|
Dojenački botulizam
|
Novonastalo slabije sisanje, poteškoće hranjenja, anoreksija, slinjenje
Slabašan plač
Iritabilnost
Ptoza
Opća hipotonija i slabost
Moguća anamneza uzimanja meda prije dobi 12 mj.
|
Test za botulinum toksin u stolici
|
|
Toksičnost olova
|
Najvjerojatnije asimptomatski
Mogući povremeni bolovi u trbuhu, povremeno povraćanje, umor, razdražljivost
Gubitak razvojnih miljokaza
|
Razina olova u krvi
|
Procjena
Procjena se treba usredotočiti na razlikovanje funkcionalne konstipacije od konstipacije zbog organskog uzroka.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti u novorođenčadi treba utvrditi je li se uopće praznio mekonij i ako jest, kada. Za stariju dojenčad i djecu, u anamnezi treba zabilježiti početak i trajanje konstipacije, učestalost i konzistenciju stolice te početak simptoma - jesu li počeli nakon nekog određenog događaja, kao što je uvođenje određenih namirnica ili nakon stresnog događaja koji može dovesti do zadržavanja stolice (npr. početak učenja samostalnog odlaska na zahod). Važni povezani simptomi uključuju prljanje (inkontinencija stolice), nelagodu tijekom defekacije te krv na ili u stolici. Sastav prehrane, posebno količina tekućine i vlakana, treba biti zabilježena.
Pregled sustava treba pitati o simptomima koji upućuju na organski uzrok, uključujući novonastalo slabije sisanje, hipotoniju i uzimanje meda prije navršenih 12 mj. (dojenački botulizam); intoleranciju hladnoće, suhu kožu, umor, hipotoniju, produljenu novorođenačku hiperbilirubinemiju, učestalost mokrenja i prekomjernu žeđ (endokrinopatije); promjene u hodu, bol ili slabost u donjim udovima te inkontinenciju urina (poremećaji leđne moždine); noćno znojenje, vrućica, gubitak tjelesne težine (rak); povraćanje, bolovi u trbuhu, slabi rast i povremeni proljev (crijevne bolesti).
Anamneza prijašnjih bolesti treba pitati o poznatim poremećajima koji mogu uzrokovati konstipaciju, uključujući cističnu fibrozu i celijakiju. Uzimanje lijekova koji mogu uzrokovati konstipaciju ili izloženost prašini boja s olovom treba biti zabilježena. Kliničari trebaju pitati o odgođenom pražnjenju mekonija u prvih 24 do 48 sata života, kao i prethodnim epizodama konstipacije i o obiteljskoj anamnezi konstipacije.
Fizikalni pregled:
Fizikalni pregled počinje općom procjenom težine bolesti djeteta i ukupnog izgleda (uključujući kože i stanje kose). Visinu i težinu treba izmjeriti i označiti na krivuljama rasta.
Ispitivanje se treba usredotočiti na trbuh i anus, te na neurološki status.
Pri pregledu trbuha obratiti pažnju na distenziju, auskultirati peristaltiku te palpirati za mase i napetost. Anus se pregleda za fisure (pazeći da se previše ne širi i da se pritom ne izazovu fisure). Digitorektalni pregled se vrši nježno da se provjeriti konzistencija stolice i da se uzme uzorak za testiranje okultne krvi. Rektalni pregled treba utvrditi napetost rektalnog otvora te prisustvo ili nepostojanje stolice u ampuli rektuma. Pregled uključuje ispitivanje položaja anusa i prisutnosti dlakavosti ili jamice u području sakruma.
U dojenčadi, neurološki pregled se fokusira na tonus i snagu mišića. U starije djece, fokus je na načinu hoda, dubokim tetivnim refleksima i znakovima slabosti donjih udova.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Odgođeno pražnjenje mekonija (> 24 do 48 sati nakon rođenja)
-
Hipotonija i slabije sisanje (upućuje na dojenački botulizam)
-
Nenormalan hod i duboki tetivni refleksi (upućuje na zahvaćenost leđne moždine)
Interpretacija nalaza
Primarni nalaz koji ukazuje na organski uzrok u novorođenčadi je konstipacija od rođenja; za one koji su imali normalno pražnjenje crijeva je malo vjerojatno da će imati značajan strukturni poremećaj.
U starije djece, na organski uzrok upućuju konstitucijski simptomi (mršavljenje, vrućica ili povraćanje), slabiji rast (smanjenje percentile na krivulji rasta), opći bolestan izgled, kao i sve žarišne abnormalnosti koje se otkriju tijekom pregleda (vidi tablicu). Dijete koje dobro izgleda i nema nikakvih drugih tegoba osim konstipacije, koji ne uzima nikakve lijekove koji dovode do konstipacije i čiji je pregled normalan vjerojatno ima funkcionalni poremećaj.
Prošireni rektum ispunjen stolicom ili postojanje analne fisure je u skladu s funkcionalnom konstipacijom u inače normalnog djeteta. Konstipacija koja je počela nakon uzimanja lijekova koji izazivaju konstipaciju ili koja koincidira s promjenama prehrane se može pripisati tom lijeku ili hrani. Namirnice za koje se zna da mogu izazvati konstipaciju uključuju mliječne proizvode (npr. mlijeko, sir, jogurt), škrob i prerađene namirnice koje ne sadrže vlakna. Međutim, ako pritužbe oko konstipacije počnu nakon uzimanja pšenice, treba uzeti u obzir celijakiju. Anamnestički podatak novog stresa (npr. novog brata ili sestre) ili drugi potencijalni uzrok ponašanja sa zadržavanjem stolice, a s normalnim fizikalnim nalazom, podupire funkcionalnu etiologiju.
Pretrage
Za pacijente čija je anamneza u suglasju s funkcionalnom konstipacijom, ne treba raditi pretrage osim ako nema odgovora na konvencionalno liječenje konstipacije. RTG snimku trbuha treba učiniti ako pacijenti ne odgovaraju na liječenje ili se sumnja na organski uzrok. Pretrage za organske uzroke treba učiniti na temelju anamneze i fizikalnog pregleda (vidi tablicu):
Liječenje
Specifične organske uzroke konstipacije treba liječiti.
Funkcionalnu konstipaciju je najbolje u početku liječiti
-
Promjenom prehrane
-
Modifikacijom ponašanja
Promjene u prehrani uključuju dodavanje soka od šljive formuli za dojenčad; povećanje voća, povrća i drugih izvora vlakana za stariju dojenčad i djecu; povećanje unosa vode; smanjuje količine hrane koja izaziva konstipaciju (npr. mlijeko, sir).
Modifikacija ponašanja za stariju djecu uključuje poticanje redovitog pražnjenja stolice nakon obroka, ako su već naučili sami ići na zahod, uz stalno ohrabrenje. Za djecu koja su u procesu učenja samostalnog odlaska na zahod, ponekad je dobro dati im odmor od tog učenja dok briga oko konstipacije ne prođe.
Konstipacija koja je tvrdokorna se liječi dezimpakcijom crijeva i održavanjem redovite prehrane i rutine pražnjenja crijeva. Dezimpakcija se može vršiti oralnim ili rektalnim sredstvima. Oralna sredstva uključuju uzimanje velike količine tekućine. Rektalna sredstva se mogu smatrati invazivnima i može ih se teško dati. Obje metode mogu obavljati roditelji pod liječničkim nadzorom; međutim, dezimpakcija ponekad zahtijeva hospitalizaciju ako je ambulantno liječenje neuspješno. Obično, dojenčad ne zahtijevaju ekstremne mjere, ali ako je intervencija potrebna, glicerinski čepić je obično adekvatan. Za održavanje zdravih crijeva, neka djeca mogu zahtijevati uzimanje preparata s dodatcima dijetalnih vlakana. Ovi dodaci zahtijevaju uzimanje 1-2 litre vode / dan kako bi bili učinkoviti (vidi tablicu).
Liječenje konstipacije
|
Vrsta liječenja
|
Sredstvo
|
Doza
|
Odabrani neželjeni učinci
|
|
* Brojni komercijalni proizvodi i pripravci su dostupni u različitim koncentracijama, tako da se doze određuju ovisno o gramima vlakana.
|
|
Dezimpakcija
|
|
Oralno
|
Oralno mineralno ulje u visokoj dozi (ne smije se koristiti kod djece <1 god. ili u djece s neurološkim oštećenjem kako bi se izbjegla aspiracija)
|
15-20 ml / godini starosti (maksimalno 240 ml / dan) tijekom 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
Inkontinencija stolice, malapsorpcija vitamina topljivih u mastima (ako se liječenje ponavlja)
|
|
Oralna otopina polietilen glikola i elektrolita
|
25 mL / kg / h (maksimalno 1000 ml / h) putem nazogastrične sonde dok se stolica pojavi ili 20 ml / kg / h kroz 4 sata / dan
|
Mučnina, povraćanje, grčevi, nadutost
|
|
Oralni polietilen glikol bez elektrolita
|
1-1,5 g / kg otopljen u 10 ml / kg vode jednom dnevno tijekom 3 dana
|
Inkontinencija stolice
|
|
Rektalni
|
Glicerinski čepići
|
Dojenčad i starija djeca: 1 / 2-1 čepić jednom dnevno kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
Nijedan
|
|
Klistir mineralnim uljem
|
2-11 god: 65 ml jednom dnevno kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
≥ 12 god: 130 ml jednom dnevno kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
Inkontinencija stolice, mehanička trauma
|
|
Rektalna klizma fosfat-natrijem
|
2-4 god: 33 ml jednom dnevno kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
5-11 god: 65 ml jednom dnevno kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
≥ 12 god: 130 ml jednom dnevno kroz 3 dana ili dok se ne pojavi stolica
|
Mehanička trauma, hiperfosfatemija
|
|
Sredstva za održavanje
|
|
Oralni osmotski i lubrikantni laksativi
|
Laktuloza (70% otopina)
|
1 ml / kg jednom / dan ili u dvije doze (maksimalno 60 mL / dan)
|
Grčevi u trbuhu, vjetrovi
|
|
Magnezijev hidroksid (400 mg / 5 ml otopine)
|
1-2 mL / kg jednom dnevno
|
Ako se prekomjerno dozira, postoji rizik za hipermagnezijemiju, hipofosfatemiju ili sekundarnu hipokalcemiju
|
|
Mineralna ulja
|
1-3 mL / kg jednom dnevno
|
Inkontinencija stolice
|
|
Polietilen glikol 3350 prašak otopljen u vodi
|
1-18 mj: 1 žličica praška u 60 ml vode jednom dnevno
> 18 mj-3 god: 1/2 paketa praška (8,5 g) u 120 ml vode jednom dnevno
≥ 3 god: 1 paket (17 g) u 240 ml vode jednom dnevno
|
Inkontinencija stolice
|
|
Oralni stimulacijski laksativi (koji će se koristiti ograničeno vrijeme)
|
Bisakodil (tablete 5 mg)
|
2-11 god: 1-2 tablete jednom dnevno
≥ 12 god: 1-3 tablete jednom dnevno
|
Inkontinencija stolice, hipokalemija, grčevi u trbuhu
|
|
Senna sirup: 8,8 mg senosida / 5 ml
Senna tablete: 8,6 mg senosida / tableta
|
> 1 god: 1,25 ml jednom dnevno ili do 2,25 ml u dvije doze
2-5 god: 2,5 ml jednom dnevno ili do 3,75 ml u dvije doze
6-11 god: 5 ml jednom dnevno ili do 7,5 ml u dvije doze
≥ 12 god: 1 tableta jednom dnevno ili do 2 tablete u dvije doze
|
Grč u trbuhu, melanoza
|
|
Dodaci prehrani za održavanje
|
|
Dodaci s prehrambenim vlaknima
|
Metilceluloza
|
< 6 godina: 0,5-1 g jednom dnevno
6-11 god: 1 g 1-3 puta / dan
≥ 12 god: 2 g 1-3 puta / dan
|
Manja učestalost vjetrova nego kod primjene ostalih vlaknastih sredstava
|
|
psyllium *
|
6-11 god: 1,25-15 g 1-3 puta / dan
≥ 12 god: 2,5-30 g 1-3 puta / dan
|
Nadutost, vjetrovi
|
|
Voćni sokovi sa sorbitolom (npr. šljiva, kruška, jabuka)
|
Dojenčad i starija djeca: 30 do 120 ml dnevno
|
Vjetrovi
|
|
Pšenični dekstrin *
|
2-20 god: 5 g + 1 g po svakoj godini starosti jednom dnevno
|
Nadutost, vjetrovi
|
Ključne točke
-
Funkcionalna konstipacija je odgovorna za oko 95% slučajeva.
-
Organski uzroci su rijetki, ali ih treba uzeti u obzir.
-
Odgođeno pražnjenje mekonija za > 24 do 48 sati nakon rođenja pojačava sumnju na strukturne poremećaje, posebno Hirschsprungovu bolest.
-
Rana intervencija s promjenama prehrane i ponašanja može uspješno liječiti funkcionalnu konstipaciju.