Nuspojave su česte kod pacijenata koji primaju bilo kakvu terapiju protiv raka, posebno citopenije, gastrointestinalni učinci, i sindromi lize tumora i otpuštanja citokina. Pacijenti također mogu imati štetne učinke koji su posljedica raka (npr. depresija, bol). Uspješno zbrinjavanje tih nuspojava je nužno jer poboljšava njihovu kvalitetu života (vidi također Pregled onkološke terapije).
Citopenije
Smanjene koncentracije crvenih krvnih stanica (RBC), bijelih krvnih stanica (WBC), osobito granulocita i trombocita u krvi rezultat su različitih sustavnih terapija raka, osobito konvencionalnih lijekova za kemoterapiju i terapije zračenjem.
Anemija
Smanjen broj eritrocita je čest u pacijenata s rakom. Smanjenje eritrocita rezultat je izravnog učinka raka (osobito kod raka krvi i koštane srži kao što su leukemije, limfomi i multipli mijelom) i učinaka terapije raka, osobito konvencionalnih lijekova protiv raka (kemoterapije). Često anemija ne zahtijeva terapiju. Neki pacijenti, osobito oni s komorbiditetima kao što je arteriosklerotična kardiovaskularna bolest, mogu imati koristi od transfuzije eritrocita. Drugi mogu imati koristi od primanja rekombinantnog eritropoetina, koji može zamijeniti transfuzije eritrocita. Neki podaci upućuju na to da uporaba eritropoetina može imati negativne učinke na prognozu raka i da je protrombotična. Smjernice o transfuziji eritrocita i uporabi eritropoetina su dostupne, ali preporuke su kontroverzne (1).
Trombocitopenija
Smanjena koncentracija trombocita česta je u bolesnika s rakom. Smanjenje trombocita rezultat je izravnog učinka raka (osobito raka krvi i koštane srži kao što su leukemije, limfomi i multipli mijelom) i učinaka terapije raka, osobito konvencionalnih lijekova za kemoterapiju. Rizik od krvarenja obrnuto je proporcionalan broju trombocita (vidi tablicu Broj trombocita i rizik od krvarenja). Koncentracija trombocita < 10,000/microL (10 × 109/L) je opasna i zahtijeva transfuziju trombocita. Korišteni su molekularno klonirani hormoni, poput eltrombopaga i avatrombopaga, koji potiču megakariocite na stvaranje trombocita.
Transfuzije E sa smanjenim brojem L preveniraju aloimunizaciju na Tr i daju se bolesnicima koji će vjerojatno trebati transfuzije Tr pri uzastopnim ciklusima kemoterapije, kao i kandidatima za presađivanje koštane srži ili matičnih stanica. Deplecija leukocita smanjuje vjerojatnost dobivanja citomegalovirusne infekcije.
Neutropenija
Smanjena koncentracija granulocita česta je u bolesnika s rakom. Neutropenija se smatra smanjenjem broja neutrofila u krvi na < 1500/mcL (< 1,5 × 109/L) u bijelih pacijenata i < 1200/mcL (< 1,2 × 109/L) kod ljudi afričkog podrijetla (vidi također Neutropenija). Smanjenje granulocita rezultat je izravnog učinka raka (osobito raka krvi i koštane srži kao što su leukemije, limfomi i multipli mijelom) i učinaka terapije raka, osobito konvencionalnih lijekova za kemoterapiju. Rizik od infekcije obrnuto je proporcionalan broju granulocita. Koncentracija granulocita < 500/mikrol (0,5 × 109/L) značajno povećava rizik od infekcije. Važne su mjere zaštite od infekcije, uključujući nošenje maske, pranje ruku i zaštitnu izolaciju. Ponekad se koriste sobe s laminarnim protokom zraka (LAF), ali se nisu pokazale učinkovitima. Oralni neapsorbirajući antibiotici se nekad daju profilaktični. Kada se očekuje produženi interval niskih granulocita, ponekad se daju profilaktički antifungici i antivirusni lijekovi, uključujući lijekove za sprječavanje Pneumocystis jirovecii. U bolesnika s rakom koji primaju kemoterapiju i kod kojih postoji očekivana incidencija febrilne neutropenije > 20 %, profilaktički mijeloidni faktori rasta kao što su filgrastrim, sargramostim ili pegfilgastrim daju se uz kemoterapiju (2, 3).
Afebrilni bolesnici s neutropenijom zahtijevaju ambulantne kontrole kako bi se detektirala povišena temperatura te ih treba podučiti da moraju izbjegavati kontakt s bolesnim ljudima i područja na kojima se nalazi veći broj ljudi (npr, šoping centri, aerodromi). Iako većina bolesnika ne zahtijeva antibiotike, bolesnicima koji su teško imunokomprimitirani se ponekad daje trimetoprim/suldametoksazol za profilaksu Pneumocystis jirovecii. Transplantiranima i drugim bolesnicima koji primaju visoke doze citostatika dolazi u obzir antivirusna profilaksa (aciklovir 800 mg oralno dva puta dnevno ili 400 mg IV svakih 12 sati) ako su serološki testovi na virus herpesa pozitivni.
Povišena temperatura > 38.5° C u dva ili više navrata u bolesnika s neutropenijom je hitno stanje. Potrebno je napraviti opsežnu procjenu mogućih izvora infekcije i napraviti hemokulture. Obično se sistemski antibiotici širokog spektra daju prije nego što su poznati rezultati kulture i terapija se po potrebi modificira. Pacijenti s perzistentnom vrućicom koja ne reagira na antibiotike često se započinju sa sustavnim antifungalnim, a ponekad i antivirusnim lijekovima. Odmah treba snimiti RTG prsnog koša, uzeti kulture krvi, sputuma, urina, stolice i svih sumnjivih kožnih promjena. Pregled se usmjerava na moguća mjesta apscediranja (npr. koža, uho, sinusi, perireaktalna regija), na kožu i sluznice glede herpetičkih promjena, na mrežnicu glede žilnih promjena u smislu infektivnih embolusa te na ulazna mjesta katetera. Treba izbjegavati rektalni pregled i rektalno mjerenje temperature. Druga dijagnostika vodi se na temelju klinički nalaza
Febrilni neutropenični bolesnici trebaju primiti antibiotike širokog spektra odabrane na temelju najvjerojatnijeg uzročnika. Tipični lijekovi koji se daju su cefepim ili ceftazidim 2 g IV svakih 8 sati odmah nakon što su uzete kulture za analizu. Ako su prisutni difuzne plućni infiltrati, sputum treba testirati na P. jirovecii, i ako je pozitivna, treba započeti odgovarajuću terapiju. Ako povišena temperatura nestane unutar 72 sata od započinjanja empirijskog antibiotika, treba ju nastaviti dok broj neutrofila nije > 500/microL (0.5 × 109/L). Ako vrućica potraje dulje, valja dodati antifungalne lijekove. Ponovna procjena za infekciju, često uključujući CT toraksa i abdomena, se radi.
Koncentracije granulocita mogu se povećati davanjem molekularno kloniranih mijeloidnih faktora rasta kao što su faktori stimulacije kolonije granulocita (G) ili granulocita/makrofaga (GM) (CSF) kao što su filgrastim, sargramostim i peg-filgrastim. Dostupne su smjernice za pravilnu upotrebu ovih lijekova (2). Odabranim neutropeničnim bolesnicima, posebno nakon visokih doza kemoterapije, počinje se davati G–CSF ili GM–CSF kako bi se skratilo razdoblje neutropenije. Doziranje G–CSF iznosi 5 μg/kg supkutano 1×/dan do 14 dana ili se daje pojedinačna doza pripravka dugog djelovanja (npr. pegfilgrastim 6 mg supkutano 1× nakon kemoterapijskog ciklusa) kako bi se ubrzao oporavak leukocita. Ovi lijekovi se ne smiju davati u prva 24 sata nakon kemoterapije, a pegfilgrastim treba odmaknuti bar 14 dana od slijedeće planirane doze citostatika. Primjena im počinje pri pojavi vrućice, sepse ili kod afebrilnih bolesnika kada broj neutrofila bude < 500/microL
Mnogi centri niskorizične bolesnike s povišenom temperaturom i neutropenijom tretiraju ambulantno s G-CSF. Takve osobe ne smiju biti hipotenzivne, poremećenog mentalnog statusa, respiracijski insuficijentne, imati nekontrolirane bolove ili imati ozbiljne komorbiditete, poput dijabetesa, srčane bolesti ili hiperkalcemije. Provode se svakodnevni kontrolni pregledi, koji često uključuju kućne posjete medicinske sestre uz infuzije antibiotika. Ponekad se antimikrobni lijekovi daju PO, poput ciprofloksacina 750 mg dvaput dnevno uz amkosicilin/klavulansku kiselinu 875 mg dvaput dnevno ili 500 mg tri puta dnevno. Ako takvi vanbolnički programi nisu dostupni, neutropenične febrilne bolesnike treba hospitalizirati.
Apsolutni broj neutrofila
Citopenija reference
-
1. Bohlius J, Bohlke K, Castelli R, et al: Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 37(15):1336–1351, 2019. doi: 10.1200/JCO.18.02142
-
2. Crawford J, Becker PS, Armitage JO, et al: Myeloid Growth Factors, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 15, 12; 10.6004/jnccn.2017.0175
-
3. Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al: Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 33(28):3199–3212, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3488
Gastrointestinalne nuspojave
Gastrointestinalni štetni učinci česti su u bolesnika s rakom. Ovi učinci mogu biti uzrokovani samim rakom, terapijom raka ili oboje.
Anoreksija
Anoreksija je česta kod pacijenata s rakom i može biti uzrokovana izravno rakom ili kao posljedica terapije(a) raka. Gubitak više od 10% idealne tjelesne težine predviđa lošu prognozu. Treba uložiti napore da se održi razumna prehrana. Ponekad je potrebna djelomična ili potpuna parenteralna prehrana (TPN). Pacijenti s kirurškim prekidom gastrointestinalnog trakta mogu trebati gastrostomu za hranjenje. Lijekovi koji mogu povećati apetit uključuju kortikosteroide, megestrol acetat, androgene steroide i dronabinol. Nejasno je da li ti lijekovi uvjerljivo smanjuju anoreksiju, poništavaju gubitak težine, poboljšavaju kvalitetu života ili produljuju preživljenje. Neki steroidi, poput testosterona, kontraindicirani su u bolesnika s rakom prostate ili jetre.
Opstipacija
Zatvor je čest kod pacijenata s rakom i često ga pogoršavaju opioidi koji se koriste za liječenje boli. Stimulativni laksativ, poput sene, 2 tablete prije spavanja (maksimalno 8 tableta po danu) ili bisakodil 5 do 15 mg prije spavanja, treba dati kad se očekuje uzastopno uzimanje opioida. Postojeća opstipacija liječi se na više načina (npr. bisakodil 5 do 15 mg oralno svakih 24 sata, mikstura magnezija 15 do 30 ml oralno prije spavanja, laktuloza 15 do 30 ml (10 do 20 g) svakih 12 do 24 sata, magnezijev citrat 195 do 300 odjednom svakih 24 sata). Kod neutropeničnih i trombocitopeničnih bolesnika treba izbjegavati čepiće i klizmu.
Proljev
Proljev je čest nakon kemoterapije, lijekova za ciljanu terapiju i terapije zračenjem, osobito ako su trbuh i/ili zdjelica uključeni u polje zračenja. Obično se liječi loperamidom od 2 do 4 mg peroralno nakon svake rijetke stolice; ili difenoksilat/atropin 2,5 mg do 5 mg oralno svakih 6 sati. Međutim, doze mogu varirati ovisno o mnogim faktorima. Bolesnici s rakom koji uzimaju antibiotike širokog spektra mogu se zaraziti Clostridioides (ranije Clostridium) difficile, koje treba testirati i liječiti vankomicinom. Bolesnici s nižim kolorektalnim karcinomom mogu imati divertirajuću kolostomiju, što komplicira liječenje proljeva.
Lezije u ustima
Oštećenja u ustima poput upale i čireva česta su kod pacijenata koji primaju lijekove za kemoterapiju i/ili terapiju zračenjem. Ponekad su te lezije komplicirane infekcijom, često s Candida albicans. Kandidijaza se obično liječi nistatinom.
Oralna kandidijaza liječi se suspenzijom nistatina, 4 do 6 ml (400,000 do 600,000 jedinica) 4 puta na dan, pastilama klotrimazola 10 mg 4 puta na dan, ili flukonazolom 100 mg oralno jednom na dan.
Radijacijski mukozitis uzrokuje bolove i otežava peroralno uzimanje hrane i lijekova pa vodi u malnutriciju i mršavljenje. Korisna su ispiranja ustiju analgeticima i lokalnim anesteticima (2% viskozni lidokain, 5 do 10 ml svaka 2 sata ili slični komercijalni pripravci) prije jela, lagana dijeta bez limuna i drugih agruma uz izbjegavanje ekstremnih temperatura obroka. Ukoliko to ne uspijeva, dolazi u obzir prehrana putem sonde, ako tanko crijevo nije oštećeno. Za teški mukozitis s proljevom i crijevnom disfunkcijom ponekad je potrebna parenteralna prehrana.
Mučnina, povraćanje;
Mučnina i povraćanje česti su kod bolesnika s rakom bez obzira na to primaju li terapiju protiv raka ili ne i smanjuju kvalitetu života. Varijable koje predviđaju vjerojatnost izazivanja mučnine i povraćanja kao posljedica lijekova protiv raka su
Neki lijekovi za kemoterapiju mogu izazvati mučninu i povraćanje, uključujući lijekove koji sadrže platinu kao što su cisplatin i oksaliplatin. Pacijenti liječeni drugim modalitetima raka, uključujući terapiju zračenjem, hormone, lijekove za ciljanu terapiju i imunološku terapiju također mogu imati mučninu i povraćati. Nekoliko je lijekova učinkovito u kontroli i/ili sprječavanju mučnine i povraćanja:
-
Antagonisti serotoninskih receptora su najučinkovitiji lijekovi, ali su i najskuplji. Osim glavobolje i ortostatske hipotenzije lijekovi poput granisetrona ili ondansetrona nemaju drugih nuspojava. Ondansetron se daje u dozi od 0,15 mg/kg, a granisetron 10 μg/kg IV 30 minuta prije kemoterapije. Ondansetron se može po potrebi ponoviti 4 do 8 sati nakon prve doze. Učinkovitost na jako emetogene lijekove, kao što su lijekovi koji sadrže platinu, povećava se dodavanjem deksametazona 8 mg IV 30 minuta prije kemoterapije potom 4 mg IV svakih 8 sati
-
Antagonist substance P/neurokinin-1 aprepitant može smanjiti mučninu i povraćanje koje nastaje kao posljedica visoko emetogene kemoterapije. Daje se 1. dan 125 mg oralno 1 sat ranije, a 2. i 3. dan 80 mg oralno, opet 1 sat prije kemoterapije.
-
Drugi poznati antiemetici, poput fenotijazina (npr. proklorperazin 10 mg IV svakih 8 sati, prometazin 12,5–25 mg oralno ili IV svakih 8 sati) i metoklopramida 10 mg oralno ili IV 30 minuta prije kemoterapije uz ponavljanje na svakih 6 do 8 sati po potrebi), predstavljaju alternativu za bolesnike s blagim ili umjerenim mučninama i povraćanjem.
-
Dronabinol (Δ-9-tetrahydrokanabinol [THC]) je alternativno liječenje mučnine i povraćanja uzrokovano kemoterapijom. THC je glavni psihoaktivni sastojak marihuane. Mehanizam antiemetskog učinka je nepoznat, ali se zna da se kanabinoidi vežu na opioidne receptore u prozencefalonu pa mogu posredno inhibirati centar za povraćanje. Dronabinol se daje u dozama od 5 mg/m2 oralno 1 do 3 sata prije kemoterapije s ponavljajućim dozama svaka 2 do 4 sata nakon početka kemoterapije (maksimum 4 td 6 doze/dan). Biološka valjanost mu je međutim varijabilna, ne suzbija nuspojave spojeva platine, a ima i dosta vlastitih nuspojava (npr. pospanost, ortostatska hipotenzija, suha usta, promjene raspoloženja, poremećaji vida i osjećaja vremena). Pušenje marihuane može biti učinkovitije. Marihuana u tu svrhu može se dobiti legalno u nekim državama, iako savezni zakon zabranjuje njenu uporabu. Koristi se rjeđe zbog prepreka u dostupnosti i zato što mnogi pacijenti ne podnose pušenje.
-
Benzodiazepini, poput lorazepama 1 do 2 mg oralno ili IV dani 10 do 20 minuta prije kemoterapije s ponavljajućim dozama svakih 4 do 6 sata po potrebi, ponekad pomažu kod refraktorne ili anticipatorne mučnine i povraćanja.
Bolovi
Bol, uključujući kronični i/ili neuropatska bol, čest je u bolesnika s rakom i treba ga predvidjeti i agresivno liječiti.
Bol se često nedovoljno liječi, iz nekoliko razloga, uključujući
-
Nespremnost pacijenta da s liječnikom razgovara o boli
-
Nespremnost liječnika da razgovara o boli
-
Strah od ovisnosti o opioidima
Ništa od navedenog nije razuman razlog da se ne postigne odgovarajuća kontrola boli kod bolesnika s rakom.
Liječenje boli može uključivati aspirin, acetaminofen ili ibuprofen.. Međutim, ti su lijekovi često neučinkoviti u kontroli boli raka, pa mogu biti potrebni opioidi, uključujući morfin, oksikodon, hidromorfon, fentanil, metadon i oksimorfon. Odgovarajuća doza i raspored ovih lijekova ključni su za odgovarajuću kontrolu boli (vidi tablicu Opioidni analgetici). Često bolesnik s rakom najbolje prosuđuje kada su potrebni analgetici. Anestezija kontrolirana od strane pacijenta (PCA) pomoću ugrađene pumpe omogućuje pacijentu da upravlja dozom i vremenom primjene analgetika.
Davanje analgetika iz različitih terapijskih razreda omogućava bolju kontrolu tegoba i manje nuspojava od monoterapije. Aspirin i nesteroidne antireumatike (NSAIR) treba izbjegavati kod osoba s trombocitopenijom.
Neuropatska bol se može tretirati s gabapentinom; potrebna doza je visoka (do 1200 mg oralno 3 puta na dan), ali se počinje s nižom dozom (npr 300 mg 3 puta na dan) koja se potom povećava kroz nekoliko tjedana. Alternativno se može pokušati s tricikličkim antidepresivom (npr nortriptilin od 25 do 75 mg oralno prije spavanja). Doze se mogu u velikoj mjeri razlikovati između pacijenata.
Opioidi su glavno uporište kontrole boli kod bolesnika s rakom i često se premalo koriste. Lijekove protiv bolova treba davati u dozama i rasporedima kojima se postiže ciljna razina kontrole boli. Prečesto ljudi s rakom ne dobivaju odgovarajuću kontrolu boli.
Drugi pristupi mogu biti potrebni za kontrolu boli u posebnim okolnostima. Radioterapija je često potrebna za bol u kostima. Blokada živaca i operacija mogu se učiniti kako bi se prekinuli živčani putovi.
Depresija
Depresija se često previdi. Može se pojaviti kao reakcija na bolest (samih tegoba i mogućih posljedica), neželjenih učinaka tretmana ili oboje. Bolesnici koji dobivaju interferon mogu razviti depresiju kao nuspojavu liječenja. Također, alopecija kao posljedica radioterapija ili kemoterapije također može doprinjeti razvoju depresije. Iskrena rasprava o strahovima pacijenta često može smanjiti anksioznost. Liječenje depresije lijekovima i/ili psihoterapijom često mogu biti učinkoviti.
Liza tumora i sindromi otpuštanja citokina
Sindrom lize tumora
Sindrom lize tumora nastaje zbog brze smrti stanica raka, što je posljedica citotoksičnog djelovanja droge i neke vrste imunološka terapija (npr. liječenje CAR-T-stanicama), oslobađa unutarstanične komponente u krvotok, osobito nukleinske kiseline (koje se razgrađuju u mokraćnu kiselinu, uzrokujući hiperurikemija), fosfat i kalij. Mokraćna kiselina može se taložiti u bubrežnim tubulima i uzrokovati akutna ozljeda bubrega (vidi također Akutna uratna nefropatija). Ovisno o produktu fosfat × kalcij, hiperfosfatemija može uzrokovati taloženje kalcijevog fosfata u bubrežnim tubulima iu srčanom provodnom sustavu; također može dovesti do hipokalcemija što može izazvati tetaniju. Hiperkalemija može uzrokovati srčane aritmije. Simptomi lize tumora uključuju letargiju, anoreksiju, mučninu, povraćanje i napadaje.
Sindrom lize tumora javlja se većinom u leukemijama i limomima, ali nije rijedak ni u drugim hematološkim malignitetima, a ponekad nastaje i nakon liječenja solidnih tumora. T-stanična cjepiva koja su se koristila za liječenje B-staničnih leukemija mogu precipitirati životno ugrožavajuću lizu tumora i otpuštanje citokina danima do tjednima nakon cjepiva.
Dijagnostički kriterijiza sindrom lize tumore uključuju
Liječenje sindroma lize tumora alopurinolom 200 to 400 mg/m2 jednom dnevno, maksimalno 600 mg/dan, te običnom fiziološkom otopinom IV s ciljem diureze > 2 L/dan treba započeti s pomnim laboratorijskim praćenjem i srčanim monitoringom. Premda se neki zalažu za davanje NaHCO3 IV da bi se alkaliziranjem mokraće povećala topivost mokraćne kiseline, tako može doći do odlaganja Ca3(PO4)2 u bolesnika s hiperfosfatemijom, pa treba izbjegavati pH >7 Liječenje hiperkalijemije daje se ovisno o razini kalija u serumu i može uključivati oralne lijekove za snižavanje kalija, IV kalcij te IV glukozu i inzulin. Liječenje hipokalcijemije je s IV kalcijem, ali budući da to može uzrokovati povećanu precipitaciju kalcijevog fosfata, kalcij se ne smije davati za asimptomatsku hipokalcemiju osim ako se hiperfosfatemija ne ispravi. Simptomatski pacijenti s hipokalcijemijom (npr. s aritmijama, tetanijom) trebaju primati IV kalcij bez obzira na razinu fosfata u serumu.
Prevencija sindroma lize tumora je poželjno. Često je moguće predvidjeti razvoj sindroma lize tumora (npr. kod liječenja raka s brzom promjenom stanica) i dati velike količine tekućine i alopurinola ili rasburikaze prije početka kemoterapije, a ponekad i prije imunološke terapije (kao što su bispecifična monoklonska protutijela ili CAR -T-stanice) za zaštitu bubrega od oštećenja mokraćnom kiselinom. Pacijenti trebaju dobivati obilnu IV hidraciju kako bi se uspostavila diureza od najmanje 100 mL/sat prije liječenja. Pacijenti trebaju primiti alopurinol najmanje 2 dana prije i za vrijeme kemoterapije; za pacijente s opsežnim tumorskim procesom, ovaj režim se nastavlja još 10 do 14 dana nakon terapije. Razburikaza je enzim koji oksidira uremičnu kiselinu u alantoin (bolje topljivu molekulu) i daje se 0,15–0,2 mg/kg IV kroz 30 minuta jednom na dan tijekom 5 do 7 dana, a tipično se počinje 4 do 24 sata prije prve doze citostatika. Nuspojave rasburikaze su anafilaksija, hemoliza, hemoglobinurija i methemoglobinemija.
Dostupne su smjernice za procjenu i liječenje sindroma lize tumora (1, 2).
Sindrom otpuštanja citokina
Sindrom otpuštanja citokina (CRS) povezan je s sindromom lize tumora, ali se razlikuje od njega. Sindrom otpuštanja citokina javlja se kada se aktivira veliki broj imunoloških stanica i otpuštaju upalne citokine, uključujući interleukin (IL)-6 i interferon gama. To je česta komplikacija imunoterapije kaoo što su bispecifična monoklonska protutijela i CAR-T stanice.
Klinička obilježja uključuju groznicu, umor, gubitak apetita, bol u mišićima i zglobovima, mučninu, povraćanje, proljev, osip i glavobolju. Tahikardija, tahipneja, hipotenzija, tremor, gubitak koordinacije, epileptički napadaj i delirij se također mogu dogoditi.
Tipična obilježja uključuju
-
Hipoksija
-
Širok tlak pulsa
-
Povećanje ili smanjenje srčanog učinka
-
Povećan dušik uree u krvi (BUN), D-dimer, jetreni enzimi i bilirubin
-
Niska razina fibrinogena
Stupnjevanje sindroma otpuštanja citokina (3) je sljedeće:
-
Stupanj 1: Simptomi (npr. vrućica, mučnina, umor, glavobolja, mialgije, malaksalost) nisu opasni po život i zahtijevaju samo simptomatsko liječenje.
-
Stupanj 2: Simptomi zahtijevaju i reagiraju na umjerenu intervenciju s dodatkom kisika do 40% FiO2, ili hipotenzija koja reagira na tekućine ili niske doze vazopresora, ili toksičnost organa 2. stupnja.
-
Stupanj 3: Simptomi zahtijevaju i reagiraju na agresivnu intervenciju s dodatkom kisika ≥ 40% FiO2, ili hipotenzija zahtijeva visoke doze ili višestruke vazopresore, ili toksičnost organa 3. stupnja, ili transaminitis 4. stupnja.
-
Stupanj 4: Simptomi su opasni po život, uključujući potrebu za potporom ventilatora ili ukazuju na toksičnost organa stupnja 4 (isključujući transaminitis).
-
Razred 5: Smrt
Terapija CRS-a niskog stupnja je potporna. Umjereni stupanj CRS-a zahtijeva terapiju kisikom, tekućine i jedan ili više antihipotenzivnih lijekova za povišenje krvnog tlaka. CRS srednjeg i teškog stupnja (tj. stupnja 3 i 4) liječi se lijekovima za supresiju imuniteta kao što su kortikosteroidi. Tocilizumab, anti-interleukin-6 (IL-)6 monoklonsko antitijelo, također se koristi u teškim CRS-u.
Sindrom neurotoksičnosti povezan s imunološkim efektorskim stanicama (ICANS) je neuropsihijatrijski sindrom koji se može pojaviti kod nekih pacijenata s rakom koji se liječe imunološkom terapijom. Također je povezan s toksičnošću posredovanom citokinima i nazvan je sindrom encefalopatije oslobađanja citokina (CRES). Simptomi uključuju zbunjenost, smanjenu razinu svijesti, poremećaj pažnje, letargiju, promjene mentalnog statusa, delirij, vrtoglavicu, grčeve mišića i slabost mišića (1).
Blaga neurotoksičnost se liječi suportivno. Jača neurotoksičnost liječi se deksametazonom ili metilprednizolonom. Bolesnici s teškom neurotoksičnosti zaprimaju se u jedinicu intenzivnog liječenja.
Sindrom lize tumora i sindrom otpuštanja citokina, reference
-
1. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al: Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br J Haematol 149(4):578–586, 2010. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x
-
2. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 26(16):2767–2778, 2008. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0177
-
3. Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al: ASTCT consensus grading for cytokine release syndrome and neurologic toxicity associated with immune effector cells. Biol transplantacija krvne srži 25(4):625-638, 2019. doi: 10.1016/j.bbmt.2018.12.758