Placenta accreta je posteljica koja je abnormalno srasla sa stijenkom maternice, što izaziva zakašnjeli porod posteljice. Funkcije posteljice je očuvana i normalna, međutim, posteljične resice urastaju u miometrij, tj. prelaze granicu normale (tzv. Nitabuchov sloj). U takvim se slučajevima nakon ručnog odljuštenja posteljice javlja masivno poslijeporođajno krvarenje. Prenatalno se može dijagnosticirati ultrazvukom. Jedina adekvatna terapija izbora je peripartalna histerektomija.
Kod urasle posteljice, posteljične resice nisu zadržane decidualnim stanicama kao kod normalnih stanja, već su urasle u miometrij.
Povezani poremećaji uključuju
Sve tri abnormalnosti uzrokuju slične probleme.
Etiologija
Glavni čimbenik rizika za uraslu posteljicu je
U SAD-u, placenta accreta se najčešće javlja u žena koje su imale
Učestalost placente accrete povećao se s oko 1 / 30.000 u 1950., na oko 1/500 do 2000. 1980-ih i 1990-ih godina, te do 3/1000 od 2000-ih; prevalencija ostaje u rasponu od oko 2/1000. Rizik kod žena koje imaju placentu previju raste od oko 10%, ako su imale jedan carski rez na > 60% ako su imali > 4 dovršenih trudnoća carskim rezom. Za žene bez placente previje, prethodni carski rez diskretno povisuje rizik (<1% za do ukupno 4 prethodna carska reza).
Drugi čimbenici rizika su:
-
dob majke > 35 godina
-
višerodilje (rizik se povećava povećanjem pariteta)
-
submukozni fibroidi
-
prethodne operacije na maternici, uključujući miomektomiju
-
lezije endometrija (kao npr. Ashermanov sindrom)
Simptomi i znakovi
Obično, vaginalno krvarenje je obilno tijekom ručnog odvajanja posteljice nakon poroda fetusa. Međutim, krvarenje može biti minimalno ili odsutno dok posteljica nije porođena unutar 30 minuta od rođenja fetusa.
Dijagnostika
Detaljna ultrazvučna procjena uteroplacentarne cirkulacije (transvaginalno ili abdominalnom sondom) je od izrazite važnosti kod visokorizičnih žena; može se vršiti periodično, počevši s 20 do 24 tjedna gestacije. Ako je ultrazvuk u B-modu nedovoljan, MR ili Doppler analiza mogu biti korisne u konačnoj dijagnostici.
Tijekom poroda, na uraslu posteljicu ćemo posumnjati ako:
-
Posteljica nije porođena u roku od 30 minuta od rođenog djeteta.
-
su pokušaji ručnog uklanjanja neuspješni.
-
smo trakcijom za posteljicu uzrokovali obilno krvarenje.
U takvim slučajevima, potrebna je laparotomija uz pripremu za gubitak velike količine krvi.
Liječenje
Najvažnije je biti spreman za eventualni porod. Najsigurniji postupak je histerektomija, ali ako je očuvanje maternice važno, a krvarenje nije obilno, ponekad se maternicu može očuvati resekcijom abnormalnog mjesta (ponajprije ako je posteljica prirasla tek žarišno).
Ako se napravi histerektomija (za što je potreban iskusan kirurg), incizija u području fundusa uz trenutno podvezivanje pupkovine po porodu djeteta će smanjiti ukupan gubitak krvi. Histerektomija se radi in situ. Balon okluzija aorte ili unutarnjih ilijačnih arterija mogu se obaviti prijeoperacijski. ali zahtijeva iskusnog i spretnog angiografa i mogu dovesti do ozbiljnih tromboembolijskih komplikacija.
Rijetko (npr, kada je posteljica accreta je žarišna, u fundusu ili straga), možemo pokušati sačuvati maternicu, ali samo ako akutno krvarenje je odsutno; na primjer, maternica može ostati na mjestu, a visoke doze metotreksata mogu se dati kako bi se posteljica otopila (eliminirala). Na primjer, maternica se može ostaviti na mjestu, a može se dati visoka doza metotreksata kako bi se otopila posteljica; ovaj se postupak provodi samo u određenim centrima. Ponekad se mogu koristiti embolizacija uterine arterije, ligatura arterije ili balon tamponada.
Ključne točke
-
U SAD-u, placenta accreta je sve učestalija, javlja se najčešće u žena koje imaju placentu previju i imale carski rez u prethodnoj trudnoći.
-
Potrebno je razmisliti o periodičnim ultrazvučnim pretragama koje su starije od 35 godina ili su multipare (posebno ako su imale placentu previju ili carski rez u prethodnoj trudnoći), ako imaju submukozne fibroide ili endometralne lezije, ili su imale prethodnu operaciju na maternici.
-
Na uraslu posteljicu ćemo posumnjati ako posteljica nije porođena u roku od 30 minuta od djetetovog rođenja, ako pokušaji ručnog uklanjanja ne mogu dovesti do odljuštenja, ili ako trakcija za posteljicu uzrokuje veliki gubitak krvi.
-
Kod dijagnoze placente accrete potrebno je napraviti histerektomiju s 34 tjedna, osim ako žena istu odbije.