Placenta accreta je posteljica koja je abnormalno srasla sa stijenkom maternice, što dovodi do odgođenog rađanja posteljice. Funkcije posteljice su očuvane, ali je invazija torfoblatsa preduboka i prelazi fiziološku granicu (tzv. Nitabuchov sloj). U takvim se slučajevima nakon manualne lize posteljice javlja masivno postpartalno krvarenje. PAS se može prenatalno dijagnosticirati ultrazvukom. Liječenje se obično svodi na elektivni carski rez s histerektomijom.
Kod urasle posteljice, posteljične resice prodiru dublje od decidue i urastaju do miometrija.
Preostali članovi PAS-a su:
Sve tri abnormalnosti uzrokuju slične probleme.
Etiologija
Glavni čimbenik rizika za uraslu posteljicu je
U SAD-u, placenta accreta najčešće se javlja u žena koje su imale
Učestalost PAS-a je u porastu. Povijesno je kretanje incidencije izgledalo ovako:
Rizik kod žena koje imaju placentu previju raste od oko 10%, ako su imale jedan carski rez na > 60% ako su imali > 4 dovršenih trudnoća carskim rezom. Za žene bez placente previje, prethodni carski rez tek diskretno povisuje rizik (<1% za do ukupno 4 prethodna carska reza).
Drugi čimbenici rizika su:
-
dob majke > 35 godina
-
višerodilje (rizik se povećava povećanjem pariteta)
-
submukozni miomi
-
prethodne operacije na maternici, uključujući miomektomiju
-
lezije endometrija (kao npr. Ashermanov sindrom)
Literatura
-
1. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
Simptomi i znakovi
Kod PAS-a, nakon porođaja fetusa najčešće dolazi do profuznog vaginalnog krvarenja tijekom manualne lize posteljice. S druge strane, krvarenje može biti minimalno ili odsutno, a da se posteljica pritom ne porodi unutar 30 minuta od porođaja fetusa.
Dijagnostika
Detaljna ultrazvučna procjena uteroplacentarne cirkulacije (transvaginalno ili abdominalnom sondom) od izrazite je važnosti kod visokorizičnih žena i može se vršiti periodično, počevši između 20 i 24 tjedna gestacije. Ako je ultrazvuk u B-modu (2D, "siva skala") nedovoljan, MR ili Dopplerska analiza mogu potencijalno biti od koristi pri postavljanju dijagnoze.
Tijekom poroda, na uraslu ćemo posteljicu posumnjati ako:
-
posteljica nije porođena u roku od 30 minuta od rođenja djeteta.
-
se tijekom pokušaja manualne lize posteljice ne nalazi jasna separacijska linija
-
smo samo trakcijom za pupkovinu uzrokovali obilno krvarenje.
U takvim situacijama potrebno je učiniti laparotomiju i alarmirati čitav tim jer se očekuje obilno intraoperativno krvarenje .
Liječenje
Ako se sumnja na PAS, kliničari bi trebali razmotriti upućivanje žene u centar koji ima iskustva u liječenju ovog poremećaja.
Najvažnije je biti spreman za eventualni porod. Obično se, ako je žena suglasna, učini peripartalna histerektomija s 34 tjedna trudnoće. Takav pristup najbolje balansira između maternalnih i fetalnih rizika.
Ako se napravi histerektomija (za što je potreban iskusan zdjelični kirurg), incizija u području fundusa uz promptno podvezivanje pupkovine po porodu djeteta može doprinijeti smanjenju ukupnog gubitka krvi. Histerektomija se radi in situ. Okluzija aorte ili unutarnjih ilijačnih arterija balonom može se učiniti prijeoperacijski, ali zahtijeva iskusnog interventnog radiologa i povećava rizik od teških tromboembolijskih komplikacija.
Rijetko (npr. kod fokalne placente accrete u fundusu ili straga), može se pokušati sačuvati maternicu, ali samo ako nema obilnog akutnog krvarenja. Primjerice, maternica se može prezervirati uz visoke doze metotreksata koje dovode do postepene degradacije posteljice - takav se pristup koristi samo u pojedinim centrima. Ponekad se radi i embolizacija uterinih arterija, podvezivanje arterije uterine ili tamponada.
Ključne točke
-
Placenta accreta sve je učestalija u SAD-u i javlja se najčešće u žena koje imaju placentu previju i koje su imale carski rez u prethodnoj trudnoći.
-
Periodično UZV praćenje moglo bi biti od koristi kod žena starijih od 35 godina, multipara (posebice ako su imale placentu previju ili carski rez u prethodnoj trudnoći), kod žena sa submukoznim miomima ili lezijama endometrija te kod žena s prethodnim zahvatima na maternici.
-
Na uraslu posteljicu ćemo posumnjati ako posteljica nije porođena u roku od 30 minuta od rođenja djeteta, ako se pri pokušaju manualne lize posteljice ne nalazi jasna separacijska ravnina ili ako trakcija za pupkovinu dovede do obilnog krvarenja.
-
Kod dijagnoze placente accrete potrebno je napraviti histerektomiju s 34 tjedna, osim ako žena istu odbije.
-
Razmislite o upućivanju u centar s iskustvom u liječenju placente accrete.